ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Общие принципы. Госпитализации подлежат все больные ВГ, независимо от тяжести течения их, в целях предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Сложность этиологической расшифровки ВГ только на основании клиники в амбулаторных условиях, непредсказуемость течения, возникающие часто трудности при дифференциации ВГ с желтухами другой этиологии, отсутствие опыта у участковых врачей в лечении больных ВГ увеличивают риск неблагоприятных ис

ходов и являются достаточным основанием для направления в стационар всех больных ВГ.

B стационаре желательно обеспечить раздельное размещение больных ВГ различной этиологии, учитывая возможность суперинфицирования.

При лечении больных следует руководствоваться следующими принципами:

— при назначении лечебных средств необходимо строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний (возможно взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний);

— количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и токсического действия на пораженную печень. Назначают лишь жизненно необходимые препараты. Полностью исключают гепатотоксич- ные средства. Полипрагмазия при ВГ увеличивает вероятность токсических и аллергических осложнений, неблагоприятных исходов;

— лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в период разгара острого ВГ следует проводить лишь при наличии их обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения;

— соблюдать незыблемый принцип индивидуального подхода к выбору лекарственных средств;

— обязательно учитывать этиологию ВГ, так как существуют различия во взаимодействии гепатотропных вирусов с различными лекарственными препаратами.

Режим и диета. Больные должны соблюдать постельный режим при любой тяжести течения болезни вплоть до мочевого криза. При тяжелом течении ВГ назначают строгий постельный режим. Расширение режима начинают с наступления мочевого криза —полупостельный, палатный, свободный в пределах стационара. Если имеются для этого условия, отдельным категориям больных (с холестатической формой, затянувшейся реконвалесценцией) разрешают строго индивидуально более свободный режим: кратковременные прогулки (по 30—60 мин) в пределах территории стационара.

Больному, находящемуся на лечении, необходимо обеспечить не только физический, но и психический покой в течение всего периода пребывания в стационаре.

Больной должен соблюдать диету ( № 5a, 5) в зависимости от периода болезни и тяжести ее течения. Ho в последнее время появилось немало сторонников того, что при ВГ нет необходимости в жестком соблюдении диеты, поскольку печень не является строго диетозависимым органом. Значительно в большей степени соблюдать диету заставляет нарушение функции других органов и систем, развивающееся у больных ВГ, наличие у больных хронической патологии. Диета должна учитывать характер сопутствующих заболеваний (особенно при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, почечной недостаточности, холецистита). B любом случае необходимо обеспечить больному не менее 2000 ккал/сут, или 8374 кДж/сут, так как иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такое количество калорий за счет белков (1,5—2 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8—1,8 г/кг массы тела в сутки), углеводов (4—5 г/кг массы тела в сутки). Половина получаемых с пищей белков должна быть растительного происхождения. Необходимое количество витаминов обеспечивается свежими фруктами, соками и овощами.

Лишь при тяжелом течении ВГ, сопровождающемся неукротимой рвотой, и при развитии у больного ОПЭ II—III степени можно на короткое время (2—5 дней) отказаться от естественного питания, а необходимую энергетическую потребность обеспечить внутривенным введением аминокислотных смесей, растворов глюкозы, фруктозы.

Больной должен получать жидкость в количестве до 40—50 мл/кг массы тела в сутки с обязательным контролем водного баланса, особенно при тяжелом течении и отечно-асцитической форме. B двух последних случаях необходимо временно из рациона исключить соль, обеспечить контроль уровня электролитов в сыворотке крови.

B период реконвалесценции, когда явления интоксикации стихают, у больных обычно усиливается аппетит. B это время необходимо удерживать больных от избыточного приема пищи, энергетическая ценность которой не должна превышать 3000 ккал/сут, или 12560 кДж/сут, так как функциональные возможности органов дигестивной системы еще значительно снижены. Показателями этого являются возникающие после еды тяжесть в надчревной области, вздутие живота, отрыжка, слабость. При грубом нарушении диеты затягивается реконвалес- ценция и даже может наступить обострение ВГ. Препараты, содержащие пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин, мезим-форте идр.), в этих ситуациях не решают проблемы, более того, вводимые ферментные препараты могут тормозить синтез собственных.

B период реконвалесценции показано частое (5—6 раз в течение дня, строго в одно и то же время) питание, что оказывает положительное рефлекторное влияние на отток желчи. Недопустимо при не полностью восстановившемся процессе желчеотделения, остаточной непрямой би- лирубинемии (формировании постгепатитной формы синдрома Жильбера), сопутствующем панкреатите, язвенной болезни увлечение продуктами, обладающими выраженным желчегонным свойством (растительные масла, отвар шиповника, яйца с желтком, минеральные воды).

Расширение режима питания после выписки из стационара будет определять в значительной мере сам больной своей индивидуальной реакцией на пищевые нагрузки. При этом необходимо помнить, что одинаково опасны как преждевременный отказ от соблюдения диеты, так и необоснованно длительное ее соблюдение, ограничивающее поступление в организм ценных питательных веществ и создающее значительный психологический дискомфорт.

Медикаментозная терапия острых ВГ — сложная проблема. Дело в том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии (все больные ВГ с легким течением и большая часть — течением средней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении, но преодолеть сложившийся стереотип — «чем больше назначают лекарств, тем, следовательно, лучше лечат» — бывает очень сложно. Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с больным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.

Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств происходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии в ней патологического процесса.

Надежных этиотропньис средств для лечения больных ВГ пока не найдено. Натуральный человеческий а-интерферон применяют главным образом при тяжелом течении ВГ. Вводят его внутримышечно, суточная доза составляет до 4 000 000 ЕД, курс лечения 5—7 дней. Однако в отношении целесообразности назначения и эффективности а-интер- ферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении больных с гепатитами-микст. Применение рекомбинантного а-интерферо- на оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с формированием в дальнейшем резистентности к препарату. K натуральному а-интерферону, независимо от дозы препарата и длительности курса лечения, антитела не образуются. Ho в последние годы установлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной этиологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благоприятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на HCV, при ВГВ и BrG у большинства больных лишь временно снижается концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции.

B качестве противовирусных препаратов при остром ВГ предлагались видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламиви- ридин и др. Ho в последние годы их применяют все с большей осторожностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются по своей чувствительности и резистентности к противовирусным препаратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вскоре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особенно на HCV и HBV) — мутагенное. Более того, действие ряда противовирусных препаратов проявляется при проникновении их в пораженную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной PHK или ДНК. Ho при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения опухолей. B настоящее время от назначения противовирусных препаратов при ОВГ различной этиологии и тяжести течения практически отказались.

Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль принадлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.

Лечение больных острым ВГ с циклическим течением. При легком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой, обеспечением больному физического и психического покоя. Допустимо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасположенности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. C этой целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых терапевтических дозах в течение 7—10 дней. Димедрол назначать не следует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кислоту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды больные принимают в течение 5—7 дней.

Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

Даже при легком течении ВГ очень важно следить за функцией кишечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсических веществ из кишечника по системе портальной вены.

B этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры (грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озокерит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиления отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необходимости соответствующее лечение.

Bce вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС, так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксика- ционной терапии определяют степенью и видом метаболических нарушений. При компенсированном ацидозе у большинства больных достаточно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклизмы с 2—3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к уменьшению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьшению ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких методов, то приходится прибегать к введению 2—4 % раствора гидрокарбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени ацидоза).

Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста в периферической крови алкалозом, в печени определяют выраженный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинированную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы) вводят 2—4 % раствор гидрокарбоната натрия (150—200 мл 1 раз в сутки) и внутривенно — глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50—70 мл 3 % раствора хлорида калия на 300—500 мл 5 % раствора глюкозы с инсулином). Ho даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты, дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально. Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компоты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Однако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек (может возникнуть гиперкалиемия).

Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назначали гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества побочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергические реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие, необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Bce это обусловливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.

Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно назначать 5 % раствор глюкозы (с 3—4-й недели глюкозу ограничивают, учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппа

рата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Три- соль»), особенно при наличии рвоты.

Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с помощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем панкреатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными энтеросорбентами (CKH-2H, СУГС и др.) являются хорошая переносимость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме и «феномена обратной отдачи». Kypc лечения обычно длится 5—7 дней, при необходимости его повторяют.

Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроциркуляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трента- ла (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксе- вазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов — не более 7—10 дней.

Последовательность введения перечисленных препаратов, возможность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго индивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, характеризующих течение заболевания у каждого больного.

Лечение больных острым ВГ с тяжелым течением должно проводиться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсивной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и ухода.

Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетеризацию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортировкой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, частой рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного кровотечения возникает необходимость внутривенного введения препаратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения парентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.

B целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают peo- полиглюкин в количестве 200—400 мл в сутки (3—5 процедур), хотя целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще противопоказан при заболеваниях печени.

У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз. Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обосновано назначение растворов типа «Адесоль», «Квартасоль», «Лакта- соль».

Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высокая pH желудочного содержимого усиливает вероятность кровотечения. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочными растворами через назогастральный зонд. Процедура противопоказана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе кровотечения.

Тяжелое течение ВГ сопровождается нарушением синтеза альбуминов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции: возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается усвоение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая активность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный альбумин (5—10 % по 100—150 мл в сутки) или нативную плазму крови в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования HCV1 HDV, HGV, HIV).

При выраженной задержке жидкости в организме (отечно-асцитическая форма ВГ), угрозе отегш-набухания головного мозга необходимо назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вводить 40—60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура) категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. K введению лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возможности усиления дисбаланса электролитов.

Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключением приема белков per os, систематическим промыванием желудка и кишечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилактическое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микрофлору: они могут усилить дисбактериоз.

Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применения глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. За кратковременный положительный эффект, возникающий в результате их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться: усугубляются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, гипергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции, увеличивается вероятность формирования хронического гепатита. Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечисленных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного мозга, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния» может быть назначен преднизолон или дексаметазон парантерально коротким курсом — 3—5 дней. При ВГО применение глюкокортикостероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессирования патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита в фульминантную форму.

Больным ВГ очень часто лечащие врачи назначают витамины, особенно группы В. Ho сейчас уже установлено, что при остром ВГ избыток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует усилению токсических и аллергических реакций, к тому же в подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает необходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более 5—7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует возникновению холестаза.

Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода может быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен. He оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, иммуномодуляторов.

Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в условиях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное распознавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное время может стоить жизни больному.

При фульминантных формах исключительно важное значение приобретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.

Врачу постоянно приходится контролировать и оценивать степень развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших нарушений, их сочетание, сроки появления — все учитывается врачом при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функциями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррективы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез (1—3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической оксигенации.

B период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем, которые могут оказывать неблагоприятное действие — приводить к обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто причиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоденит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной системы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний сохраняется принцип максимального медикаментозного щажения печени. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спазмолитики (но-шпа). Ho при наличии признаков гипотонии желчного пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению гипотонии.

B период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препараты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы. Каждый сбор можно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сборы противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении панкреатита, язвенной болезни. He следует назначать желчегонные средства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дождаться нормализации активности АлАТ, AcAT. От слепых зондирований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.

Лечение больных острым ВГ, протекающим с холестазом. При внепеченочном холестазе лечение проводят в каждом случае с учетом конкретной причины. Поэтому всем больным с признаками холестаза должны быть проведены УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, при возможности — компьютерная томография (KT)1 при необходимости — рентгеноскопия желудка и кишечника. При ВГ любой тяжести не следует прибегать к ретроградной холецистопанкреатографии, поскольку эта диагностическая процедура в большинстве случаев сопровождается обострением процесса в печени и поджелудочной железе. Хирургическое лечение внепеченочного холестаза, возникающего на фоне ВГ, должно проводиться лишь при наличии абсолютных показаний (опухоль, стойкое нарушение оттока желчи вследствие обтурации камнем, стеноз и т.д.).

При лечении внутрипеченочного холестаза главное — режим, покой, полноценное питание с ограничением сладких блюд (они стимулируют выделение желчи, раздражают инсулярный аппарат) и других продуктов, стимулирующих желчевыделение. He следует назначать желчегонные средства и слепые зондирования в период стойкого холестаза, поскольку они могут лишь усилить боль в панкреатодуоденальной зоне, кожный зуд и, следовательно, бессонницу, дискомфорт и тревогу больного.

Очень важна нормализация сна. C этой целью можно назначать экстракт корня валерианы, небольшие дозы (не более 0,01 г на ночь) фенобарбитала. Применение гепатотоксичных снотворных противопоказано. Можно назначить спазмолитики (но-шпа) при отсутствии выраженной гипотонии желчного пузыря и желчных путей. Для уменьшения зуда, желтухи можно назначать курсами (по 7—10 дней) энтеросорбенты с перерывами между ними по 2—5 дней для оценки эффек

тивности предыдущего курса. Контролем эффективности лечения может служить содержание в крови желчной кислоты холинглицина.

He показаны не только при лечении холестатической, но и других форм ВГ Лив-52, липокаин, метионин, зиксорин (последний снят с производства из-за токсичности). Противопоказаны при холестазе глюкокортикостероиды, усугубляющие холестаз и затягивающие реконвалес- ценцию. При длительном упорном холестазе неплохой эффект можно получить иногда после плазмафереза, лимфосорбции (1—3 сеанса).

Особенности лечения больных вирусным гепатитом с затяжным течением

1. Необходимо соблюдать строгую преемственность в лечении. При формировании затяжного течения дальнейшее лечение следует проводить с учетом терапии, осуществлявшейся в острую фазу болезни. Необходимо детально проанализировать рациональность осуществленных ранее лечебных мероприятий, возможность их неблагоприятного воздействия на течение ВГ.

2. He следует активизировать медикаментозную терапию, особенно при ВГ с тяжелым течением, поскольку затяжная реконвалесценция при этом обычно закономерна и нередко заканчивается благоприятно, не приводя к хронизации. При затяжном течении ВГ принципы максимального медикаментозного щажения печени приобретают особо важное значение.

3. Необходимо исключить назначение тех препаратов, которые больной уже получал в первые дни болезни, так как возможны аллергические реакции и обострение процесса.

4. Весьма спорна целесообразность назначения иммуномодуляторов, особенно при выраженном цитолитическом синдроме и отсутствии возможности осуществлять тщательный иммунологический контроль.

5. Больные с затяжным течением нуждаются в особенно детальном обследовании для выяснения эндогенных факторов, способных оказать неблагоприятное влияние на течение болезни. При этом обследование не должно быть обременительным для больного.

6. Медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний целесообразно проводить лишь в тех случаях, когда установлена отчетливая связь их с формированием затяжного течения или сам характер этих заболеваний и их тяжесть требуют активного лечения (сахарный диабет, язвенная болезнь в стадии обострения, хронические и острые воспалительные заболевания и др.).

7. Следует избегать раннего назначения желчегонных средств, слепых зондирований при затяжном течении ВГ, особенно при выраженных билирубинемии, цитолитическом синдроме, панкреатите. B этих случаях не показано раннее расширение диеты, двигательного режима.

8. При признаках аллергизации можно применять антигистаминные препараты (не назначать те, которые больной получал ранее, исключить гепатотоксические), энтеросорбенты. Абсолютно не оправдано назначение карсила (легалона, силибора), эссенциале, цитохрома С, рибоксина.

Часто успех лечения больных ВГ с затяжным течением определяется осторожностью и терпеливостью как врача, так и самого больного.

Лечение больных хроническим вирусным гепатитом. B настоящее время существует, пожалуй, общее мнение, что основным препаратом для лечения больных хроническим ВГ является а-интерферон (человеческий или рекомбинантный). Он подавляет репликацию вируса и стимулирует продукцию эндогенного интерферона (ИФ). Существует гипотеза, что недостаточная продукция ИФ при остром ВГ является одной из причин, способствующей персистенции возбудителя и хронизации. При назначении ИФ нужно учитывать следующее.

1. ИФ действует внутриклеточно, тормозя репликацию вируса. Поэтому он эффективен лишь при наличии активности процесса (судят по наличию маркеров репликации вируса). Менее эффективен ИФ при наличии у больных хотя бы начальных признаков цирроза.

2. Перед началом лечения ИФ нужно внимательно изучить инструкцию, поскольку ИФ имеет целый ряд противопоказаний к назначению, а в ходе лечения у большинства больных в различные периоды возникают побочные реакции, поэтому врач должен оценить степень опасности возникших реакций. Лимфобластный интерферон имеет около 30 различных вариантов, различающихся по своей активности и направленности действия.

3. Полагают, что курс лечения ИФ должен быть достаточно длительным: не менее 4—6 мес при ВГВ (по 5—10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно), до 18 мес — при ВГС (по 3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), до 12 мес — при ВГО (до 10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), но HDV наиболее резистентен к ИФ. Поскольку BrG в большинстве случаев сочетается с ВГВ и ВГС, назначают такое же лечение, как при этих ВГ. Увеличение дозы не усиливает лечебного эффекта. B настоящее время эти рекомендации пересматриваются. Как оказалось, длительное (6 мес и более) применение ИФ приводит к развитию большого числа самых различных осложнений. Риск их возникновения не оправдывает ожидаемого эффекта от применения препаратов ИФ (см. п.4). Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о том, что если через 2 мес после начала интерферонотерадии не наступает явная положительная динамика, то дальнейшее продолжение этой терапии вряд ли оправдано. Поэтому в последних рекомендациях чаще предлагают более короткие курсы лечения — от 2 до 4 мес (рекомендуемые разовые дозы — от 3 до 10 млн ЕД).

4. При лечении ИФ ремиссия наступает у 25—50 % пациентов, более чем у половины из них через 6 мес после окончания курса лечения, а иногда и раньше наступает рецидив заболевания.

5. Основные причины неэффективности ИФ-терапии: различная чувствительность вирусов к ИФ, появление резистентных вирусов-му- тантов (HCV, HBV), появление антител к ИФ, высокая концентрация вирусной PHK в крови перед началом лечения, наличие у больных признаков цирроза, алкогольной болезни печени. Критерий эффективности лечения — исчезнование из крови вирусной PHK или ДНК. Неэффективна терапия, если она проводится вне обострения процесса в печени.

6. B том случае, если первый курс терапии одним ИФ оказался неудачным, следует провести второй — дополнительный, но уже комбинированный курс, при котором ИФ сочетают с другим противовирусным средством (чаще с рибавирином, его назначают по 800 мг в сутки per os). Длительность курса и дозы ИФ те же. Монотерапия рибавирином эффекта не дает, вместе с тем, такая комбинированная терапия способствует более длительной ремиссии после окончания лечения.

При тяжелом течении хронических гепатитов одним из средств спасения жизни больного может служить пересадка печени. Ho при ВГВ и ВГС такая операция может оказаться несостоятельной, поскольку возможно инфицирование пересаженного органа вирусами, сохранившимися в мононуклеарных клетках крови, в клетках других органов.

Патогенетическую терапию подбирают строго индивидуально с учетом тяжести процесса, характера внепеченочных проявлений, выраженности аутоиммунных реакций, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больного и множества других факторов. Главный принцип — не перегрузить печень медикаментами, самым тщательным образом анализировать целесообразность добавления к основной (этиотропной) терапии других лекарственных средств.

Ведутся дискуссии в отношении целесообразности назначения перед ИФ-терапией короткого (3—4 нед) цикла лечения глюкокортикостероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды, индуцируя иммуносупрессию, способствуют обострению процесса в печени, что делает последующую терапию более эффективной. Ho метод еще нуждается в проверке, у него есть немало противников.

B лечении апробировали комбинации ИФ в комплексе с дезоксихо- левой кислотой, антиоксидантами, но в результате получено даже обострение при комбинации ИФ с некоторыми препаратами.

Заслуживает внимания препарат «ЭССЕНЦИАЛЕ» из группы гепа- топротекторов. Само слово «гепатопротектор» оказывает завораживающее действие как на врача, так и на больного, поэтому такие препа- ,раты назначают часто совершенно без учета характера повреждения печеночной клетки, а отсюда — отсутствие эффекта.

Дело в том, что все активные процессы в печени выполняют гепато- циты — основная структурная единица печени. Обмен между клеткой и окружающей средой осуществляется через мембрану гепатоцита, основными компонентами которой являются фосфолипиды и белки. Повреждение мембраны, главным образом ее двойного фосфолипидного слоя, сопровождается нарушением питания клетки, нарушением деятельности печеночных ферментов, нарушением обмена между клеткой и окружающей средой. Появившиеся в мембране в результате ее повреждения «дефекты» делают клетку более уязвимой для токсических веществ и, кроме того, эти дефекты постепенно заполняются холестерином, что еще больше нарушает эластичность и функцию клетки. Это постепенно приводит к ее гибели.

Основной компонент эссенциале — фосфолипиды, которые, встраиваясь в поврежденные участки клетки, восстанавливают ее целость и функцию. Так как повреждение клетки наиболее выражено при хронических процессах, показанием к применению эссенциале могут быть именно хронические гепатиты, в том числе хронические ВГ, но не острые ВГ. Лишь если острые ВГ возникают на фоне хронической патологии печени (цирроз различной этиологии, медикаментозные гепатиты, алкогольная болезнь печени и др.), то эссенциале может быть включен в комплекс патогенетических лечебных мероприятий в период начинающейся реконвалесценции. Kypc лечения эссенциале при хроническом гепатите длится не менее 3—6 мес. Начинать лучше с комбинированного (внутривенного и перорального) введения препарата, по мере улучшения состояния больного следует переходить полностью на пероральный прием.

Мы полагаем, что хронические гепатиты — это еще terra incognita, а учитывая столь важную роль в формировании этой патологии вирусов, проблемой этой придется заниматься и инфекционистам. Ha наличие маркеров ВГ необходимо обследовать и всех больных, страдающих системными заболеваниями, аллергиями и прочими патологическими состояниями, которые могут быть проявлением хронических ВГ.

Оправдывает себя тактика, когда после выписки за реконвалесцен- том наблюдает лечащий врач стационара. Лечащий врач может более четко определить способность больного к адаптации к домашним условиям, своевременно распознавать и устранять неблагоприятные последствия болезни.

При этом необходимо помнить, что зависимость от пищи свидетельствует больше о поражении поджелудочной железы, чем печени (печень менее диетозависима). При длительно сохраняющихся диспепсических явлениях показаны соответствующее обследование дигестив- ной системы, диета и лечение в зависимости от полученных результатов.

Целесообразность раннего, сразу после выписки, санаторно-курорт

ного лечения реконвалесцентов (курорты Арзни, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.) спорна. Интенсивная физиотерапия, особенно при сохраняющемся цитоли- тическом синдроме, постгепатитной форме синдрома Жильбера, сопутствующих заболеваниях поджелудочной железы в стадии обострения или неполной ремиссии нередко приводит к ухудшению состояния реконвалесцентов.

Даже в тех случаях, когда на вышеназванные курорты направляются реконвалесценты спустя 6—8 мес после выписки, лечение должно быть предельно щадящим, а контроль за ними — постоянным. Малейшее ухудшение самочувствия или биохимических показателей должно служить основанием для немедленной отмены физиотерапии. Даже при самом благоприятном течении реконвалесценции санаторно-курортное лечение должно ограничиваться щадящим режимом, лечебным питанием, легкой гимнастикой, оздоровительным воздействием природных факторов. При этом весьма нежелательны резкие смены климата. B течение 6 мес после выписки из стационара противопоказаны прививки (их проводят только по жизненным показаниям).

B заключение следует еще раз подчеркнуть, что лечение больных ВГ — сложная и весьма ответственная задача, в полной мере выполнить которую может лишь врач, не только хорошо знающий патогенез ВГ, но и психологические особенности каждого своего пациента.