Лихорадка Ky

Лихорадка Ky — зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое коксиеллами, для которого характерны преимущественно острое доброкачественное течение с полиморфными клиническими проявлениями, лихорадкой, интоксикацией.

Синонимы: коксиеллез, Ку-риккетсиоз, лихорадка скотобоен девятой мили, среднеазиатская, квадрилатеральная лихорадка, пневмориккетсиоз, балканский грипп, австралийская болезнь, болезнь Деррика — Бернета и dp.).

Лат. — Q-febris.

Англ. — Q-fever.

Краткие исторические сведения. Еще в конце 20-х — начале 30-х годов XIX в. австралийские врачи обратили внимание на частое возникновение своеобразной патологии среди рабочих скотобоен, молочных и животноводческих ферм, получившей тогда название «лихорадка скотобоен». Однако первое описание клинической картины этой лихорадки было представлено лишь в 1937 г. австралийским врачом E. Derrick. Ему удалось в том же году выделить и возбудителя, заразив морских свинок кровью больных людей. Ha основании изучения свойств выделенного микроорганизма австралийские исследователи F. Burnet и M. Freeman отнесли его к виду риккетсий (1937 r.), они же установили, что основным источником инфекции на Австралийском континенте являются овцы. Отдавая должное заслугам своих коллег, E. Derrick дал новому возбудителю название «R. bumetii». Продолжая изучать эту патологию, он отметил полиморфизм, нечеткость клинической картины болезни, в связи с чем в 1939 г. и предложил новое название ее, отражающее особенности клиники — «лихорадка Ку» (от англ, query — q— неясный, непонятный; fever — лихорадка).

Как выяснилось, эта патология встречается не только на Австралийском континенте. Еще в 1938 г. о подобных заболеваниях в США сообщали G. Davis и H. Сох. Тогда же они выделили возбудителя из организма местных клещей.

Более детальное изучение свойств этого микроорганизма позволило выявить ряд особенностей, отличающих его от других риккетсий, поэтому в последующем он был назван «Coxiella burnetii» (в честь H.

Дальнейшие исследования позволили выявить случаи заболевания лихорадкой Ky и в Европе— сначала на Балканах и в Греции

17 — 2-3077

(1943 и 1944 гг. соответственно), а затем и в других регионах не только Европы, но и всех континентов.

Актуальность. Лихорадка Ky считается одним из самых распространенных заболеваний риккетсиозной этиологии. Пожалуй, только северные регионы с холодным климатом свободны от нее. И тем не менее эта патология является одной из наименее изученных в группе риккетсиозов, что обусловлено относительно благоприятным течением и полиморфизмом клинических СИМПТОМОВ, B связи с чем она часто проходит под маской других заболеваний. A относительно благоприятное течение с редкими случаями хронизации и летальных исходов «позволяют» отложить изучение этой патологии «до лучших времен», так как все внимание сосредоточивается на более насущных проблемах — СПИДе, туберкулезе, геморрагических лихорадках, вирусных гепатитах и т. д. Как следствие — слабое знание практическими врачами Ку-риккетсиоза, особенностей его диагностики, профилактики, много спорных вопросов, касающихся лечебной тактики, мало сведений об отдаленных исходах этого заболевания и т. д. Отсутствуют достоверные сведения о распространенности Ку-риккетсиоза, так как не везде данная патология подлежит регистрации.

Ho вряд ли эта инфекция заслуживает такого невнимания. Множество источников инфекции, путей распространения ее, устойчивость возбудителя во внешней среде, легкость инфицирования и сложность клинической диагностики не могут не учитываться как отягощающие факторы. Она представляет серьезную, нередко смертельную опасность для людей, перенесших операцию на клапанах сердца, сосудах, при бактериальных эндокардитах. И, наконец, имеются уже отдельные сообщения об отягощающем влиянии ее на течение СПИДа и других заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом.

Лихорадка Ky не может не представлять интереса для Украины, поскольку природные очаги ее выявлены во многих областях и регионах, прежде всего в Крыму, Днепропетровской области, в Прикарпатье и др., где инфицированность выявляется у 18—23 % обследованных людей.

Этиология. Возбудитель лихорадки Ky Coxiella burnetii относится к роду Coxiella семейства Rickettsiaceae. Это пока единственный представитель рода Coxiella.

С. burnetii — грамотрицательный неподвижный полиморфный микроорганизм, который может обнаруживаться в виде палочек, кокков, нитей. Палочковидные формы имеют размеры 0,25—0,5 (1,5) мкм. Может образовывать фильтрующиеся формы, которые проходят через фильтры с величиной пор до 0,7 mp.

Как и все риккетсии, коксиеллы размножаются внутриклеточ- но, но туда, в отличие от других риккетсий, они проникают пассивно, сначала адсорбируясь на поверхности клетки, затем втягиваясь внутрь нее с последующим отшнуровыванием вакуоли, в которой и происходит размножение их бинарным делением. Постепенно вакуоли почти полностью заполняются коксиеллами, клетка увеличивается в размерах, метаболизм ее нарушается, стенка истончается, а затем и разрушается, и коксиеллы, освобождаясь, попадают в межклеточное пространство, откуда проникают в новые клетки, инфицируя их.

С. burnetii имеют еще ряд свойств, отличающих их от других риккетсий:

— размножение коксиелл происходит в фаголизосомах фагоцитирующих клеток, так как именно в них создаются наиболее благоприятные для метаболизма риккетсий условия (в том числе pH);

— они способны образовывать, наряду с более крупными вегетативными, покоящиеся (споровые) клетки, которые, как полагают, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям прежде всего за счет утолщения и уплотнения клеточной оболочки;

— во внешней среде коксиеллы значительно более устойчивы, чем другие риккетсии. B высохшей моче и крови инфицированных животных они сохраняют вирулентность в течение нескольких недель, в высохших испражнениях клещей — до 1 года. Более 1 года они остаются жизнеспособными на шерсти при температуре 4—6 °С, в водопроводной воде при низкой и комнатной температуре — до 5—6 мес. He уничтожает их пастеризация.

— у коксиелл выявлен феномен фазовой вариации (антигенная фазовая изменчивость), отсутствующий у других риккетсий. Фаза I, обнаруживаемая у свежевыделенных риккетсий, обладает большей резистентностью, вирулентностью и иммуно- генностью, чем фаза II. B результате многократных пассажей в желточном мешке куриных эмбрионов фаза I переходит в фазу II, в свою очередь пассажи (единичные) через морскую свинку

17*

Рис. 14

Феномен фазовой вариации С. burnetii

возвращают риккетсиям агрессивность, способствуя переходу фазы II в фазу I (рис. 14).

Антиген фазы I вызывает образование антител и против фазы II, тогда как антиген фазы II — только против этой фазы. Объясняют это явление тем, что фаза I содержит скрытый антиген фазы II. Определение антител раздельно к фазам I и II может быть использовано для уточнения остроты процесса.

Между фазами I и II нет морфологических различий, но они отличаются по содержанию глюкозы в липополисахаридах, плотности, способности окрашиваться. Коксиеллы II фазы могут использоваться для приготовления живой вакцины;

— у коксиелл обнаружены плазмиды (всего 6 разных типов плазмид) — клеточные элементы, несущие генетическую информацию и функционирующие независимо от генетического аппарата клетки хозяина. Функция плазмидукоксиелл изучена еще недостаточно, но существуют гипотезы, что они принимают участие в фазовой конверсии, а также, что одни из них ассоциируются с острой, другие — с хронической инфекцией; эти теории проверяются;

— у коксиелл отсутствуют общие антигены с другими риккетсиями и Proteus ОХ-19, благодаря чему перекрестные реакции отсутствуют;

— коксиеллы способны проникать в организм различными путями, при этом трансмиссивный путь заражения для человека практического значения не имеет;

— существуют различия в отношении к антибиотикам: они слабо чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда;

— коксиеллы не вызывают панваскулита.

Токсические свойства коксиелл обусловлены наличием в наружном слое оболочки фазы I липополисахарида, имеющего свойства эндотоксина (фактор вирулентности). Большей вирулентностью обладают штаммы, выделенные от диких животных и членистоногих; от больных людей и сельскохозяйственных животных выделяют обычно маловирулентные штаммы.

B настоящее время выделены 6 штаммов коксиелл (Hamilton, Vassa, Rosche, Biotzere, Corazon1 Dod). Европейские штаммы отличаются от североамериканских по степени вирулентности, но не по антигенным свойствам.

Выращивать коксиеллы можно только на клеточных средах (чаще всего — в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов). Из лабораторных животных наиболее чувствительны морские свинки (клиника будет зависеть от дозы и вирулентности возбудителя, способа его введения). B меньшей степени чувствительны белые мыши, крысы и кролики.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются многие виды диких и домашних животных (у них инфекция часто протекает бессимптомно), а также птицы и членистоногие (около 70 видов клещей).

B зависимости от основного резервуара инфекции формируются два основных типа очагов:

— природные, в которых источником инфекции являются дикие животные, птицы и клещи, а распространение ее осуществляется среди восприимчивых к ней организмов (в каждом регионе и тем более на каждом континенте это свои виды); человек может быть случайно вовлечен в данный процесс;

— антропургические, где источник инфекции — домашние животные и птицы, а человек, находясь постоянно в близком контакте с ними, также подвергается риску инфицирования.

B лесных природных очагах основным источником инфекции являются грызуны (лесные мыши, полевки, кроты и др.), в степных — суслики, тушканчики, лисы и др. Ho и в лесных, и в степных очагах в распространении инфекции среди животных основная роль принадлежит клещам, для которых все эти животные являются прокормителями. B кишечнике клеща коксиеллы активно размножаются, накапливаясь в большом количестве не только в кишечнике, но и в других тканях.

B антропургических очагах основным источником инфекции являются домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот (коровы, козы), овцы, лошади, олени, свиньи и т.д. У них инфекция может протекать бессимптомно, что, безусловно увеличивает риск инфицирования находящихся рядом людей, тем более, что они, как и дикие животные, выделяют коксиеллы с фекалиями и мочой, носовой слизыо, заражая таким образом окружающие предметы, пищу, водоемы. Очень важным фактом является то, что в большом количестве коксиеллы содержатся в молоке И B околоплодной жидкости инфицированных животных.

Больной человек в распространении инфекции существенной роли не играет. Однако наличие коксиелл в молоке кормящей матери создает условия для инфицирования ребенка, а в мокроте и околоплодной жидкости — для инфицирования окружающих и прежде всего акушеров. Ho такие случаи заражения все же очень редки.

Высокая устойчивость коксиелл во внешней среде, содержание их в больших количествах в выделениях и биологических жидкостях больных животных и птиц формируют и множественные пути распространения инфекции среди людей:

— ингаляционный путь заражения — один из наиболее частых (отсюда одно из названий болезни — «пневмориккетсиоз»). Поскольку коксиеллы длительно сохраняются в высушенном состоянии, они могут обнаруживаться в пыли при работе с инфицированными соломой, шерстью, пухом, хлопком, мехом;

— длительное выживание коксиелл в воде, сыром молоке и молочных продуктах создает условия для алиментарного пути инфицирования;

— так как коксиеллы могут находиться в различных органах инфицированных животных, велика вероятность заражения при разделке туш таких животных, снятии шкур; доказано, что коксиеллы способны проникать при этом в организм человека контактным путем и не только через поврежденные ткани, но и неповрежденные (особенно — через слизистую оболочку; конъюнктиву). Заражение возможно даже при купании в водоеме, загрязненном выделениями инфицированных животных;

— хотя и редко, но может реализовываться трансмиссивный пут с участием иксодовых клещей;

— описаны отдельные случаи трансфузионного пути заражения — инфицированной донорской кровыо.

Восприимчивы к инфекции люди всех возрастов, но не каждый случай инфицирования приводит к развитию болезни.

Основные группы риска — работники животноводческих и молочных ферм, мясоперерабатывающих предприятий, молокозаводов, меховых и хлопкоперерабатывающих предприятий. Сельские жители болеют чаще. Возможность выживания коксиелл в материале, транспортирующемся на большие расстояния, создает условия для инфицирования людей в неэндемичных регионах.

Для лихорадки Кухарактерна весенне-летняя сезонность, что связано с периодом массового отела скота и максимальной активностью клещей.

Классификация. Существует множество классификаций Ку-рик- кетсиоза, в основу большинства из них положен органный или син- дромальный принцип. Так, различные авторы выделяют следующие формы: пневмоническую, септическую, гриппоподобную, нервную, тифоподобную, легочную, менингеальную, бруцеллезоподобную и т. д. Учитывая то, что лихорадка Ky протекает обычно с полиор- ганными поражениями, обычно трудно бывает выделить какую-то монопатологию, отсюда — возможность различной интерпретации и классификационной характеристики одной и той же клинической картины, несопоставимость результатов, полученных различными клиницистами.

Наиболее удачной остается, на наш взгляд, классификация, предложенная K.M. Лобаном (1987), представленная в табл. 8.

Таблица 8. КлиническаяклассификациялихорадкиКу

Таким образом, в соответствии с данной классификацией основными показателями, которые следует отражать в диагнозе, являются острота и тяжесть процесса.

Весьма близка к классификации K.M. Лобана и классификация, предложенная T.J. Marrie (2000), где также целесообразным считает

ся выделение таких основных форм течения инфекции, как острая и хроническая. Однако T.J. Marrie не отходит полностью от органного принципа, выделяя:

— при острой форме

• самолимитирующуюся лихорадочную болезнь;

• пневмонию;

— при хронической форме

• эндокардит;

• гепатит;

• остеомиелит;

• неврологические проявления (энцефалит, асептический менингит, деменцию, экстрапирамидную болезнь).

Ha наш взгляд, эта классификация интересна прежде всего тем, что четко ставит на свои места определенные органные поражения: их наличие — доказательство хронической формы лихорадки Ky.

B настоящее время в большинстве зарубежных классификаций отдельно рассматривается течение заболеваний у лиц с иммуносупрессией. Это учтено и в классификации T.J. Marrie (лихорадка Kyy иммуносупрессивных лиц).

Примерная формулировка диагноза. 1. Острая лихорадка Kyr среднетяжелое течение.

2. Хроническая лихорадка Ky, эндокардит, тяжелое течение.

Патогенез. Клиническая картина, развивающаяся после заражения С. burnetii, зависит в значительной мере от способа проникновения возбудителя в организм, его дозы, вирулентности штамма и, конечно, реактивности макроорганизма. Ho если раньше считали пневмонию наиболее типичным и постоянным проявлением Ку-рик- кетсиоза, то в настоящее время появились доказательства того, что даже при аэрогенном пути заражения поражения легких развиваются не более чем у 50 % инфицированных.

Независимо от способа заражения местная реакция (первичный аффект) в месте внедрения возбудителей при лихорадке Ky отсутствует. Лимфогенно возбудители проникают в кровяное русло, где обнаруживаются уже через несколько часов после заражения (первичная, или малая, риккетсиемия), и разносятся по всему организму, избирательно фиксируясь в клетках РЭС (гематогенная диссе- минация). Наибольшее количество коксиелл оседает в ткани печени, селезенки, костного мозга. Активное размножение их происходит в фаголизосомах макрофагов (структурах, предназначенных для раз- рушениячужеродныхантигенов), ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера), печени, гистиоцитах. Особенностьюлихорадки Ky, отличающей ее от других риккетсиозов, является большая тропностъ к клеткам РЭС, а не к эндотелию кровеносных сосудов, в связи с чем не формируются васкулит и тем более — панваскулит. Для Ку-рик- кетсиоза характерно развитие доброкачественного ретикулоэндоте- лиоза, при котором в печени, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах образуются гранулемы, содержащие макрофаги, лимфоциты, моноциты, плазматические, а также многоядерные гигантские клетки.

Гибель части коксиелл, выходящих из клеток, где они размножались, сопровождается формированием защитных антител и сенсибилизацией организма (в этом процессе участвует одна и та же субстанция). Чем длительнее протекает процесс, тем более выражена сенсибилизация (проявляется в ГЗТ).

Массовый выход коксиелл в кровяное русло из очагов размножения (большая риккетсиемия), гибель значительной части их сопровождаются появлением в крови эндотоксической субстанции (липо- полисахарида), что приводит к развитию общеинтоксикационного синдрома и началу болезни. Особенности дальнейшего развития болезни зависят от того, насколько быстро будет происходить активация неспецифических и формирование специфических защитных реакций в организме и освобождение его от возбудителей (основные факторы, способствующие этому, — специфические защитные антитела, прежде всего комплементсвязывающие и агглютинины, а также интерферон и активированные макрофаги).

После перенесенного заболевания антитела обнаруживаются еще в течение нескольких лет (чаще 2—3 года). Длительно сохраняющиеся антитела защищают от повторного заражения, но свидетельствуют не о полной завершенности инфекционного процесса в организме (нестерильный иммунитет).

Ha рис. 15 представлены основные этапы развития патологического процесса при лихорадке Ky.

B патогенезе лихорадки Ky еще много неясного, так как преимущественно доброкачественное течение болезни не дает возможности глубоко изучить прижизненные изменения, которые развиваются в различных органах на ее фоне. Te изменения, о которых сообщается в научных публикациях, основываются главным образом либо на исследовании органов умерших (а это в основном случаи хронического Ку-риккетсиоза, существенно отличающегося от острого), либо на результатах пункционных биопсий.

При остром Ку-риккетсиозе изменения в органах обусловлены главным образом действием токсических факторов коксиелл, нарушением местной гемодинамики (возможны периваскулиты, фибринозный выпот и точечные геморрагии в области сосудов). B миокарде могут возникать изменения, характерные для «инфекционного сердца», носящие быстропроходящий характер. B легких чаще возникают изменения по типу интерстициальной пневмонии, хотя возможны и очаговые изменения. Поражение ЦНС носит преиму-

Рис. 15

Схема патогенеза лихорадки Ky:

-------- >. особенности патогенеза при слабом иммунном ответе

щественно функциональный характер, нередко вовлекаются в процесс симпатический отдел нервной системы, солнечное сплетение. Изменения в печени при остром процессе обычно не касаются гепа- тоцитов и обусловлены в большей степени отеком паренхимы, хотя описаны случаи коксиеллезных гепатитов даже с фульминантным течением.

Значительно более выраженные изменения в различных органах формируются при хроническом процессе (эндокардит, гепатит, энцефалит и др.). Ho существуют достаточно убедительные доказательства того, что такие поражения возможны только на фоне имеющихся органических поражений (бактериальный эндокардит, вирусный гепатит и т. д.), что позволяет их рассматривать как микст- патологию.

B табл. 9 приведены наиболее типичные проявления лихорадки Ky и их наиболее вероятный генез.

T а б л и ц а 9. Генез отдельных проявлений лихорадки Ky

Продолжениетабл. 9

Клиника. Инкубационный период зависит от дозы возбудителей и способа их проникновения в организм, поэтому колеблется в довольно широких пределах — от 3 до 39 дней (чаще 12—20).

B течении болезни выделяют 3 периода:

— начальный (первые 3 дня);

— разгара (последующие 3—8 дней);

— реконвалесценции (может затягиваться на месяцы и годы, приобретая затяжное и даже хроническое течение).

Начальный период. Начинаться заболевание может остро или постепенно. Постепенное начало встречается редко, при этом в течение нескольких дней (2—3) больного беспокоят недомогание, познабливание, повышенная потливость, слабость, возможен субфебрилитет. Если на этом фоне начинают терапию, то состояние больного может быстро нормализоваться, и причина «недомогания» остается неясной. B остальных же случаях спустя 2—3 дня резко повышается температура тела и клиника развивается далее так же, как и в случаях с острым началом.

Ho значительно чаще (75—90 %) заболевание начинается остро, внезапно, с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела, достигающей нередко к концу 1-х суток 39—40 °С . Уже с первых дней обращает на себя внимание большой полиморфизм жалоб. Больных беспокоят упорная головная боль, боль в глазных яблоках и при движении глаз, бессонница, боль в мышцах и суставах, в пояснице, а нередко и в животе без четкой локализации. Одновременно появляются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Бывает послабление стула, но возможны и запоры.

При осмотре больных в первые дни выявляют гиперемию кожи лица, шеи, инъекцию сосудов склер, нередко — herpes labialis. Язык влажный, умеренно гиперемирована слизистая оболочка ротоглотки. АД нерезко снижено, отмечается относительная брадикардия.

B легких в первые дни изменения не выявляются даже при аэрогенном способе заражения, хотя сухой кашель уже может появиться. Мышцы живота могут быть напряжены из-за боли в животе, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Уже в первые дни возможно изменение поведения больных — они становятся адина- мичными или беспокойными, неохотно отвечают на вопросы, внимание их быстро истощается, настроение подавлено.

Период разгара. Bce перечисленные явления нарастают. Спустя несколько дней уже выявляется развернутая клиника. У больных не только сохраняются прежнир жалобы и клинические симптомы, но и появляются новые. Интоксикация усиливается, что в отдельных случаях может даже сопровождаться развитием тифозного статуса.

C 6—8-го дня болезни у части больных (5—20 %) появляется необильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, которая обычно через несколько дней исчезает без следа, но возможны «подсыпания». Сохраняется гиперемия ротоглотки, возможно увеличение и разрыхленность миндалин, но без налетов, гнойных пробок. Язык обложен сероватым налетом, в отдельных случаях он бывает утолщенным, с отпечатками зубов, нередко его покрывает коричневатый налет (как при брюшном тифе). Нарушение функции кишечника (запоры или умеренное послабление стула) может сохраняться в течение всего лихорадочного периода. Боль в животе бывает настолько интенсивной, что симулирует картину острого живота.

Брадикардия обычно сохраняется в течение всего лихорадочного периода, но на фоне развивающегося миокардита возможно появление тахикардии, приглушенности сердечных тонов, изменений ЭКГ.

Кашель — симптом непостоянный. Считают, что поражение легких возникает только при аэрогенном способе заражения, хотя не каждое аэрогенное заражение сопровождается развитием легочной патологии. Однако при ее возникновении у больных в разгар болезни кашель становится более отчетливым, он бывает сухим или с мокротой, может сопровождаться стеснением или болью в груди, одышкой. При аускультации выслушиваются сухие или скудные влажные хрипы. Ho нередко поражение легких протекает без четкой клинической симптоматики, и патология может определяться лишь при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить наиболее типичные для лихорадки Ky изменения — усиление легочного рисунка в прикорневой зоне с уплотнением и расширением корней легких, увеличение паратрахеальных и трахеоброн- хиальныхлимфатическихузлов, появление округлых воспалительных инфильтратов (небольших или крупных, облаковидных йли плотных, одиночных или нескольких). Локализуются они преимущественно в нижних отделах легкого. Характерным для лихорадки Ky считается также появление тяжей, идущих от воспалительных инфильтратов к корням легких. B довольно редких случаях изменения в ткани легких могут сочетаться с экссудативным плевритом.

B этот же период практически у всех больных выявляется гепа- толиенальный синдром, но желтуха (даже нерезко выраженная) бывает редко. Нарушения функции печени обычно весьма умеренные и выявляются главным образом при специальном биохимическом исследовании сыворотки крови. Ho в отдельных, хотя и редких случаях, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет, развивается истинный гепатит, который может протекать бурно (фульминантно).

B разгар болезни особенно отчетливо проявляются признаки поражения ЦНС, преимущественно токсического генеза: выражена головная боль, которая не снимается анальгетиками и салицилата- ми и стихает только с падением температуры тела. Прогрессирует астенический синдром, а у части больных появляются плекситы, невралгии (чаще невралгия тройничного нерва), умеренно выраженные радикулалгии и даже менингеальные симптомы. Возможно развитие бреда, мышечного тремора.

Почки обычно не вовлекаются в патологический процесс, изменения ограничиваются лихорадочной альбуминурией. Ho в отдельных случаях возможно развитие интерстициального нефрита.

Лихорадка в течение всего периода болезни не имеет каких-либо признаков, характерных именно для Ку-риккетсиоза: она может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей идаже гек- тической, изменяясь несколько раз в течение суток. Каждое падение температуры тела сопровождается обильным потом, тем более обильным, чем значительнее перепады ее; резкое падение температуры тела может сопровождаться профузным потом. Очередное повышение температуры сочетается с ознобом.

Длительность лихорадки при Ку-риккетсиозе — 2—5 нед и более (при затяжных формах), чаще— 2—2,5 нед. Она значительно укорачивается при применении адекватной этиотропной терапии. Снижается температура обычно литически, а при лечении — ускоренным лизисом или даже критически (рис. 16).

Стойкая нормализация температуры может наступить не сразу: иногда бывает субфебрилитет в течение нескольких дней или даже подъем ее до 38—39 °С на фоне рецидива, который чаще возникает на 5—8-й день нормальной температуры. Предвестниками такого рецидива могут быть ознобы, появляющиеся у больных в разное время суток уже в период реконвалесценции. Обычно бывает не более 2—3 рецидивов. У больных, у которых возникли рецидивы,

Рис. 16

Лихорадка Ky, течение средней тяжести

более медленно протекает восстановительный период, длительно сохраняются нарушения психоэмоциональной сферы.

Период реконвалесценции начинается с момента нормализации температуры тела, но нередко выраженность клинической симптоматики начинает уменьшаться уже на фоне снижения ее. Для лихорадки Ky характерно медленное восстановление морфологических структур в пораженных органах. Так, изменения в легких (хотя и постепенно убывающие), увеличение печени и селезенки сохраняются обычно еще в течение нескольких недель после нормализации температуры, т. e. выявляются к моменту выписки больного из стационара. Длительно, иногда месяцы, сохраняются астенизация, бессонница.

Аихорадка Ky может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Основные различия между ними представлены в табл. 10.

T а o л и ц а 10. Основные клинические показатели, характеризующие тяжесть течения острой лихорадки Ky

Продолжениетабл. 10

Четких критериев, позволяющих прогнозировать возможность перехода острой лихорадки Ky в затяжную (подострую) или хроническую, нет; хронизацией могут заканчиваться как легко, так и тяжело протекающие формы заболевания. Длительность подострого течения болезни — 1,5—2 мес, хронического — до 1 года и более.

Хронические формы лихорадки Ky протекают чаще всего в виде отчетливых органных поражений — эндокардита, гепатита, менин- гоэнцефалита, остеомиелита.

Эндокардит может быть первичным проявлением хронического Ку-риккетсиоза. Чаще он выявляется у детей. Ho считают, что при Ку-риккетсиозе специфическое поражение клапанов развивается лишь на неблагоприятном фоне, прежде всего при наличии бактериального эндокардита, ревматизма. При этом на клапанах сердца возникают вегетации, характерные для Ку-риккетсиоза, содержащие С. burnetii и структурно отличающиеся от бактериальных. Кокси- еллезные эндокардиты протекают тяжело, с высокой летальностью,

часто сочетаются с коксиеллезными гепатитами (при этом патология печени выявляется иногда случайно при углубленном обследовании больных).

При хронических формах лихорадки Ky нередко обнаруживается поражение печени и как самостоятельная патология. Прежде всего, это — хронический гранулематозный гепатит, который может не проявляться желтухой и диагностируется главным образом при исследовании пунктатов печени; он может сопровождаться стойкой лихорадкой, формируя синдром длительной лихорадки неясного ге- неза. Коксиеллезный гепатит в отдельных случаях может клинически практически ничем не отличаться от проявлений гепатита другой этиологии. Однако такие хронические гепатиты не сопровождаются развитием фиброза и цирроза печени.

При хроническом течении Ку-риккетсиоза возможно поражение ЦНС, однако в большинстве случаев они не сопровождаются такими грубыми и стойкими нарушениями, как при бактериальных или вирусных инфекциях. Могут возникать асептический менингит и энцефалит. B отдельных, очень редких случаях энцефалит может сопровождаться развитием коматозного состояния, но чаще он протекает благоприятно.

Возможно поражение костного мозга (чаще у детей) с развитием в нем некротических изменений, наиболее частым проявлением которых является тромбоцитопения. Однако и этот процесс носит обратимый характер.

Осложнения. При своевременно начатом лечении острого Ку- риккетсиоза осложнения, тем более угрожающие жизни больного, возникают редко, главным образом при тяжелом течении заболевания и обусловлены бывают преимущественно вторичной инфекцией (пневмония, плеврит, абсцессы легких, пиелонефрит, тромбофлебит, панкреатит, орхит). Вторичная инфекция может стать и причиной затяжного течения и даже хронизации.

При длительном персистировании коксиелл возможно развитие также и коронарита, миокардита, тромбангиита и тромбофлебита, артрита, болезни Рейно.

При хроническом процессе отчетливее выявляются и длительнее сохраняются признаки поражения нервной системы — астени- зация, нервно-психические заболевания, межреберная невралгия, очаговая микросимптоматика.

Исходы. При своевременно начатом лечении заболевание практически всегда заканчивается выздоровлением. Ho особенностью лихорадки Ky является то, что несмотря на доброкачественность течения разрешение воспалительного очага идет медленно: изменения в легких, постепенно исчезающие, могут выявляться еще несколько недель и даже месяцев после выписки из стационара. Медленно

проходит и столь характерный для лихорадки Ky астеновегетатив- ный синдром — при тяжелом течении больные еще несколько месяцев могут оставаться нетрудоспособными или ограниченно трудоспособными.

При тяжелом течении, особенно протекающем в форме микст-патологии и тем более при отсутствии полноценного лечения, исходы могут быть непредсказуемыми, вплоть до летальных. Ho не всегда удается в таких случаях решить, за счет какой патологии возникают такие исходы. Bo всяком случае, нельзя забывать, что при тяжелом течении Ку-риккетсиоза необходимо углубленное обследование для выявления дополнительного отягощающего фактора, в том числе и возможной сопутствующей инфекционной патологии, тем более, что Ку-риккетсиоз провоцирует активацию хронических процессов у больного.

Как отмечалось ранее, летальные случаи крайне редки, регистрируются они главным образом при развитии коксиеллезного эндокардита, тромбоэмболии у больных, не получавших вообще полноценную этиотропную терапию или не получивших ее своевременно. Обсуждается возможная связь с Ку-риккетсиозом атеросклероза.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество эритроцитов и гемоглобин чаще остаются нормальными, хотя при затяжном течении возможно развитие небольшой нормохромной анемии, а при хроническом — даже с анизоцитозом и пойкилоцитозом. Заболевание чаще протекает с лейкопенией (лейкоцитоз должен насторожить врача в плане возможной сопутствующей инфекции). Для формулы крови характерны лимфо- и моноцитоз, нейтропения со сдвигом влево. СОЭ остается чаще нормальной, хотя может быть нерезко увеличена. При поражении костного мозга на фоне некротических изменений могут выявляться, кроме лейкопении, также тромбоцитопения и транзи- торная гипопластическая анемия.

При исследовании мочи на высоте лихорадки можно выявить лихорадочную альбуминурию, возможно появление эритроцитов в незначительном количестве (микрогематурия).

B ликворе изменения выявляют нечасто, даже при наличии менингеального синдрома. При менингите бывают лимфоцитарный цитоз (число клеток от 30 до 1500), слегка повышенный белок; содержание глюкозы остается нормальным, могут обнаруживаться риккетсии Бернета. Ho чаще результаты исследования ликвора свидетельствуют о наличии у больного не менингита, а менингизма.

Биохимические методы исследования. Несмотря на то что явные клинические проявления, свидетельствующие о значительной патологии печени, у больных чаще отсутствуют, можно выявить нарушения белковообразующей (гипергаммаглобулинемия), антитоксической и холестеринобразующей функций печени. Изменения (особенно снижение уровня протромбина) могут сохраняться более длительно, чем клинические проявления болезни (до 1,5—2 мес). Умеренно повышается активность ферментов цитолиза — АлАТ и AcAT.

Инструментальные методы исследования. ЭКГ — обязательный компонент обследования больных. B случаях затяжного и тем более хронического течения объем диагностических процедур расширяют (ФКГ, эхокардиография, кардиоскопия идр.), привлекая к наблюдению врача-кардиолога.

УЗИ позволяет контролировать размеры и характер изменений в печени, селезенке, поджелудочной железе.

Рентгенография, произведенная в динамике, позволяет определить характер изменений в легких и их особенности, что важно в дифференциальной диагностике с бактериальной пневмонией и туберкулезом (см. Дифференциальныйдиагноз).

Специфическая диагностика. R. burnetii могут быть выделены из крови больного в течение всего лихорадочного периода или из ликвора (при наличии менингита), а также из мокроты (при наличии пневмонии), из околоплодной жидкости и даже из молока. Ho наиболее реально выделение коксиелл из крови больного путем заражения ею внутрибрюшинно морских свинок (2—3 мл). B крови или селезенке зараженных животных затем обнаруживают возбудителей, которых идентифицируют по морфологическим признакам, особенностям внутриклеточного расположения и размножения, а также серологически.

Обнаружение С. burnetii в биологических субстратах человека (в том числе крови), а также растворимых антигенов коксиелл можно производить с помощью специальной диагностической тест-системы на основе ИФМ, она эффективна в отношении I и II фаз возбудителя.

B настоящее время уже имеются тест-системы для обнаружения ДНК коксиелл в биологических жидкостях методом ПЦР.

Серологические методы исследования. Для подтверждения диагноза используются различные методики — PA, PCK1 РПГА, ELISA и другие, но диагностические возможности и, следовательно, ценность их неодинаковы.

PA становится положительной уже с конца 1-й — начала 2-й недели, но может и значительно запаздывать, становясь положительной лишь на 3—4-й неделе. Диагностическими считаются даже невысокие титры (1:8—1:16), но исследование обязательно следует производить в динамике, поскольку такие титры могут длительно (несколько месяцев и даже лет) выявляться у реконвалесцентов. Поэтому нарастание титра антител не менее чем в 4 раза в сыворотке крови, взятой с интервалом в 3—4 нед, — обязательное условие верификации ост

роты процесса. СтавятРА в макро- и микромодификации (последняя не только экономнее, но и чувствительнее).

PCK обнаруживает наличие комплементсвязывающих антител к различным фазам антигенов, поэтому может использоваться как для подтверждения диагноза, так и для уточнения давности процесса. Раньше, уже с 7—9-го дня, появляются антитела к антигену II фазы, поэтому положительная реакция в эти сроки только с антигеном II фазы — показатель остроты процесса. B ближайшие недели титры антител к антигену I и II фаз нарастают, но все-таки при остром процессе титры к I фазе будут ниже. Высокая концетрация антител I фазы — показатель хронической инфекции (наличие эндокардита или гранулематозного гепатита).

Имеются сообщения о том, что PCK может давать перекрестные реакции с сыворотками крови больных брюшным тифом и орнито- зом.

РНИФ становится положительной раньше, чем РСК. Достоинством реакции является способность определять антитела различных классов (IgM, IgG), что также может использоваться для уточнения остроты процесса. Однако к оценке полученных данных следует подходить с определенной осторожностью, поскольку наличие IgM не всегда может служить показателем остроты процесса (они могут до 2 лет обнаруживаться в крови).

Значительно более точные данные позволяет получить одновременное использование PCK и РНИФ. Так как соответствующие антитела появляются в разные сроки, выявляют разные компоненты антител по характеру и длительности циркуляции. Параллельная постановка в динамике этих реакций позволяет почти в 100 % случаев верифицировать диагноз и остроту процесса у больного Ку-рик- кетсиозом.

Аллергологическаядиагностика. Для выявления сенсибилизации к антигенам коксиелл можно ставить внутрикожную аллергическую пробу — 0,1 мл диагностикума из коксиелл Бернета вводят внутри- кожно, оценивая местную и общую реакцию через 24 и 48 ч. Однако возможность получения ложноположительных неспецифических реакций ограничивает применение этого метода.

Критерии диагноза. O наличии лихорадки Ky у больного следует думать при наличии:

— соответствующего эпидемиологического анамнеза (проживание в эндемичном регионе, привычка употреблять в пищу сырое молоко, молочные продукты от необследованного животного и т. д.);

— острого, внезапного начала с сильной мышечной болью и потами, нередко профузными;

— увеличения печени и селезенки;

— перепадов температуры тела в течение дня, сопровождающихся ознобами, потливостью тем более выраженными, чем значительнее эти перепады;

— относительной брадикардии;

— скудных физикальных изменений в легких при наличии характерной рентгенологической картины (см. клинику);

— лейкопении с лимфоцитозом.

Следует обратить внимание на то, что из-за большого полиморфизма клинических проявлений Ку-риккетсиоза диагноз, поставленный лишь на основании клинических данных, не может считаться достоверным, обязательно необходимо его специфическое подтверждение. Абсолютным доказательством является только выделение коксиелл Бернета из организма больного.

Дифференциальный диагноз. Уже в тех названиях клинических форм, которые часто используются в различных классификациях для характеристики клинического течения лихорадки Ky (гриппозная, бруцеллезоподобная, тифоподобная, легочная, нервная, менингеальная, пневмоническая и т. д.), заложены сведения об основных заболеваниях, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Острота начала, высокая лихорадка, головная и мышечная боль, гиперемия кожи, наличие в ряде случаев катаральных явлений могут в первые дни давать сходство с гриппом. Основные отличия гриппа:

— высокая контагиозность, четкая сезонность;

— выраженный трахеобронхит;

— кратковременная лихорадка постоянного типа, отсутствие рецидивов;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— тахикардия с первых дней.

Брюшной тиф может иметь сходство с лихорадкой Ky из-за наличия резкой головной боли, бессонницы, гепатолиенального синдрома, брадикардии, а у некоторых больных Ку-риккетсиозом к томуже бывают вздутие живота, характерный язык, положительный синдром Падалки и даже тифозный статус. Отличают брюшной тиф:

— постепенное начало, более длительное течение;

— отсутствие потливости, перепадов температуры;

— бледность кожных покровов;

— наличие розеолезной сыпи (но помнить, что она бывает, хотя и редко, и у больных Ку-риккетсиозом), сроки ее появления;

— частое развитие у нелеченых тифозного статуса;

— возможность таких осложнений, как перфорации кишечникаи кровотечения.

Сыпной тиф в отличие от Ку-риккетсиоза:

— передается при наличии вшей (антисанитарные условия, педикулез дают основание думать прежде всего о сыпном тифе);

— протекает без значительных колебаний температуры тела, потливости, возможны лишь 2 «вреза» на 4-й и 8-й дни болезни;

— сопровождается постоянным признаком — сыпью, являющейся проявлением системного эндомезоваскулита;

— с 1-го дня сопровождается тахикардией, аритмией;

— закономерно протекает с поражением ЦНС, характеризующемся преимущественно бредом, возбуждением, беспокойством;

— протекает с умеренным лейкоцитозом с первых дней болезни.

Более подробный дифференциальный диагноз лихорадки Ky с

сыпным тифом и другими риккетсиозами приведен в разделе «Рик- кетсиозы», том 2.

Бруцеллез сходен с лихорадкой Ky по способу заражения, характеру лихорадки, перепады которой сопровождаются профузным потом, по наличию увеличенных печени и селезенки, брадикардии, лейкопении, а при аэрогенном пути заражения бруцеллами также возможно развитие пневмоний с вялым течением. Основные отличия бруцеллеза:

— отсутствие, несмотря на лихорадку, выраженного токсикоза, в связи с чем лихорадящие больные сохраняют даже работоспособность (тифозный статус не развивается даже при высокой лихорадке);

— генерализованная лимфаденопатия;

— поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты, бурситы) с формирующейся в последующем деформацией суставов;

— частое развитие сакроилеита;

— очень редкое поражение ЦНС по типу менингита, энцефалита;

— возможность поражения глаз различного характера и степени тяжести, вплоть до полной слепоты, в результате атрофии зрительного нерва;

— частое вовлечение в процесс половой сферы не только у мужчин, HO и у женщин.

При сепсисе, как и при лихорадке Ky, бывает лихорадка различного характера, в том числе и гектическая, сопровождающаяся ознобами и профузными потами, могут наблюдаться диспептические явления, закономерно увеличение печени и селезенки, возможно вовлечение в процесс легких и сердца. Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями бывает очень сложен, но иногда могут помочь такие особенности сепсиса:

— отсутствие четкого эпидемиологического анамнеза;

— наличие очагов инфекции (удается выявить далеко не всегда);

— чаще бывает бледность кожных покровов;

— преимущественно возникает тахикардия, нередко глухость тонов сердца выявляется с первых дней болезни;

— характерны лейкоцитоз (иногда — гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ, нередко — анемия.

Лептоспироз нередко регистрируется в тех же регионах, что и лихорадка Ky, сходны и некоторые пути проникновения инфекции B организм, условия заражения. Сходство клинической картины заключается в остроте развития болезни, выраженных миалгиях, быстром появлении гепатолиенального синдрома; желтуха возможна при обеих болезнях. Отличают лептоспироз:

— более кратковременная волна лихорадки, преимущественно постоянного типа;

— закономерное поражение почек различной степени тяжести (вплоть до ОПН);

— возможность развития ДВС-синдрома с массивными кровотечениями;

— нередко — петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках;

— лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ, анемия;

— при тяжелых формах — почти закономерное развитие желтухи.

При проведении дифференциального диагноза Ку-риккетсиоза с менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии (бактериальными, вирусными) учитывают характер изменений в ликворе (в том числе клеточный состав), наличие и характер измененийв других органах (в сердце, печени, легких). Полиорганность выявляемых поражений в сочетании с небольшими изменениями в ликворе потребует проведения специальных исследований для исключения лихорадки Ky.

Бактериальные пневмонии от пневмориккетсиоза отличают:

— кашель (чаще с мокротой);

— отсутствие резких перепадов температуры тела, потливости;

— достаточно четкие аускультативные данные (влажные крепи- тирующие и мелкопузырчатые хрипы);

— рентгенологические данные — наличие теней различной локализации с более интенсивным затемнением легочной ткани; не характерно наличие «тяжей», идущих от зоны пораженияк корням легких;

— наличие лейкоцитоза, увеличенной СОЭ;

— отсутствие гепатолиенального симптома;

— хороший и быстрый эффект от лечения антибиотиками.

Острое начало с озноба, повышения температуры тела, общей

интоксикации, мышечной боли, гепатолиенальный синдром, изме

нения в легких, возможность рецидивов; длительная последующая астенизация делают весьма сходными клинику орнитоза и коксиел- леза. Основные отличия орнитоза:

— температура тела чаще постоянная или ремиттирующая; лихорадка неправильного типа с ознобами и профузными потами не характерна;

— бледность или даже цианоз кожных покровов;

— возможность развития дыхательной недостаточности;

— значительно увеличенная СОЭ в сочетании с лейкопенией.

При наличии увеличенных лимфатических узлов в области ворот

легких у больного Ку-риккетсиозом возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с туберкулезом, который отличают:

— чаще постепенное начало с длительного субфебрилитета;

— умеренно выраженные явления общей интоксикации (часто не соответствуют в начальный период высоте лихорадки);

— локализация очагов поражений преимущественно в области верхушек легких;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— соответствие пульса температуре тела;

— возможность примеси крови в мокроте;

— эффект от лечения туберкулостатиками.

Как уже отмечалось, эндокардитявляется одним из наиболее постоянных проявлений хронической лихорадки Ky. Основным отличием бактериального эндокардита является повышение в сыворотке крови больного уровня иммуноглобулинов всех классов (M, G1 А), тогда как при коксиеллезном эндокардите отмечено лишь повышение уровня IgM; кроме того, положительный лечебный эффект может быть получен от применения обычных антибиотиков (например, группы пенициллина). При выявлении вегетаций на клапанах при эхокардиоскопии целесообразно проводить исследование на наличие маркеров Ку-риккетсиоза, особенно если заболевание характеризуется упорными проявлениями и сочетается с клиникой гепатита.

При развитии желтухи может возникнуть необходимость дифференциации Ку-риккетсиоза от острыхвирусныхгепатитов, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, C1 D и т. д.). Сходство усиливают выраженный гепатолиенальный синдром, брадикардия, повышение активности цитолитических ферментов, лейкопения с лимфоци- тозом. Основные отличия их от Ку-риккетсиозов:

— лихорадка не характерна, она возможна (кратковременная) лишь при некоторых ВГ преимущественно в преджелтушный период;

— пневмонии, эндокардиты не типичны;

— мышечная боль весьма умеренная или вообще отсутствует;

— меньше выражен общеинтоксикационный синдром;

— отсутствует полиорганность поражений.

Лечение. Госпитализация больных целесообразна для уточнения диагноза, клинической формы и давности процесса, наличия и характера осложнений. При неосложненных формах, хорошей переносимости назначенных препаратов, возможности осуществлять регулярный контроль за течением болезни можно в дальнейшем продолжить лечение амбулаторно. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелым течением болезни, наличием различных осложнений, прежде всего со стороны сердца.

Режим должен соответствовать тяжести состояния и физическим возможностям больного. Диета необходима витаминизированная, сбалансированная по составу жиров, белков, углеводов, но в жестких ограничениях обычно нет необходимости.

Этиотропная терапия. До настоящего времени многие вопросы, связанные с выбором наиболее эффективных средств и методов лечения, остаются спорными и не до конца изученными. Это касается как выбора антибактериальных препаратов, так идлительности курса лечения. Ho все же большинство специалистов сходятся во мнении, что эти факторы будут определяться остротой процесса, характером повреждений и реакцией организма на проводимую терапию.

До настоящего времени при острых формах Ку-риккетсиоза предпочтение отдавалось антибиотикам тетрациклинового ряда, обладающим коксиеллоцидным действием. Тетрациклин в дозе до 2 г в сутки назначают на срок не менее 7—10 дней (по некоторым данным, во избежание рецидивов не целесообразно лечение прерывать ранее 10-го дня нормальной температуры). Однако появились сообщения о более высокой эффективности препаратов хинолоно- вого ряда (дифлоксацин, ципрофлоксан) и рифампицина в обычных дозах. Оказались неэффективными гентамицин, стрептомицин, по- лимиксин В, пенициллин G и ряддругих антибиотиков. Нет единого мнения в отношении эритромицина: одни клиницисты отмечают его достаточный эффект и даже считают препаратом выбора при лечении беременных, другие — отмечают слабую эффективносить препарата даже в случае повышения дозы до 4 г в сутки.

При лечении хронических форм и прежде всего наиболее тяжелых, протекающих с поражением эндокарда, предпочтение отдается комбинации доксициклина с другими антибиотиками, усиливающими его действие (ципрофлоксацин, рифампицин, офлоксацин идр.). При этом курс лечения продолжается неопределенно долго, при необходимости несколько месяцев и даже до 2 лет. B ходе лечения может потребоваться изменение комбинации препаратов, главным образом за счет дополнительного антибиотика. Показано,

что при сочетании доксициклина с хлороквином или амантадином (обычные дозы) не только усиливается бактерицидное действие доксициклина, но и нарушается процесс внутриклеточного размножения коксиелл за счет повышения алколинизации в фаголизосомах пораженных клеток. При лечении коксиеллезных менингитов должна учитываться способность препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер.

Большинство препаратов может вводиться как внутрь, так и внутримышечно. Способ введения определяется тяжестью состояния больного, условиями, в которых проводится его лечение (дома ИЛИ B стационаре).

Патогенетическая терапия. Поскольку при Ку-риккетсиозе развиваются очаги воспаления в различных паренхиматозных органах, оправдано применение таких противовоспалительных препаратов, повышающих эффективность этиотропного лечения, как амидопирин, бутадион, реопирин. Отношение к кортикостероидам более сдержанное и неоднозначное: их рекомендуют применять как коротким циклом (до 5—10 дней), так и длительно — в течение нескольких месяцев и даже лет (в сочетании с антибактериальной терапией на фоне эндокардита); дозы индивидуальные.

Длительное лечение антибиотиками может потребовать назначения противокандидозных препаратов, повышенных доз витаминов (лучше с пищевыми продуктами). По показаниям при необходимости назначают сердечные и сосудистые препараты.

Дезинтоксикационная терапия может осуществляться как парентерально при тяжелом течении (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и т. д.), так и перорально обычными соками, витаминизированным чаем, водой. Переливание крови и ее компонентов как стимулирующих средств считается неоправданным, потому что велик риск дополнительного инфицирования пациента.

B заключение следует отметить, что при лихорадке Ky1 как и при других заболеваниях, протекающих с полиорганными поражениями, обычно подбирается строго индивидуальная патогенетическая терапия, объем и характер которой зависят прежде всего от преимущественной локализации патологического процесса.

Порядок выписки из стационара реконвалесцентов не регламентирован, критерием служит прежде всего общее состояние больного, тем более, что изменения в легких, гепатолиенальный синдром, очаговые неврологические симптомы могут сохраняться еще длительно и после нормализации температуры тела.

Вопрос о возможности реконвалесцента приступить к трудовой деятельности решает лечащий врач, он же определяет целесообразность и длительность наблюдения за ним различными специалистами (кардиолог, пульмонолог, невропатолог).

Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении комплекса ветеринарных и санитарно-гигиенических мероприятий. Необходимы выявление больных животных, тщательный контроль за здоровьем их на мясо-молочных фермах и комбинатах; отказ от употребления в пищу сырого молока и молочных продуктов, безопасность которых не гарантирована; контроль за качеством молочных и мясных продуктов, поступающих на рынки. Важное значение приобретают дезинсектицидные мероприятия — уничтожение на- секомых-переносчиков (клещей).

Безопасность работы персонала на мясо-молочных фермах и комбинатах в значительной мере обеспечивается ношением специальной одежды (халаты, резиновые перчатки и сапоги, нарукавники) и при необходимости — респираторов.

Специфическаяпрофилактика проводится только по эпидемическим показаниям лицам из групп риска (ветеринары, животноводы, рабочие ферм, молоко- и мясокомбинатов) живой кокциеллезной вакциной из штамма М-44. Вакцина наносится накожно на скарифицированный учаСток. Достаточно напряженный защитный уровень антител определяется при этом почти у 90 % привитых спустя даже 1—2 года. Ревакцинацию при необходимости осуществляют через 2 года после предварительного обследования на наличие компле- ментсвязывающих антител.