Лучевые методы диагностики гельминтозов

Анизакидоз

Рентгенография желудка (с двойным контрастированием): могут обнаруживаться мелкие, извитые, тонкие, четко очерченные цилиндры в столбе бария (рис.66-1).

Рисунок 66-1

Острый желудочный анизакидоз.

на рентгенограммах

Аскаридоз

l- Рентгенография грудной клетки:

Миграционная стадия: чаще всего наблюдаются «мигрирующие пневмонии» (симптомокомплекс Лёффлера (см. рис.34-2) - единичные или множественные эозинофильные инфильтраты, «пушистые», непостоянные, слабо очерченные; изредка находят плеврит, погибших личинок, аспирированные яйца формируют гранулематозные узлы, выявляются на рентгенограммах как очаговые тени.

Взрослые особи: на рентгенограммах выглядят как цилиндрические тени, контурированные, без воздуха, в трахее, пищеводе, бронхах; также обнаруживаются обструкция; ателектазы; пневмонии и абсцессы.

2. Рентгенография брюшной полости (без бария): находят большие, одиночные или множественные цилиндрические тени, четко очерченные, без воздуха, в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях. B кишечнике - иногда выявляют обструкцию или перфорацию, признаки, характерные для перитонита, аппендицита, заворота кишок, на рентгенограммах иногда выявляют панкреатит, псевдокисты; кальцификаты в желчевыводящих путях.

3. Рентгенография брюшной полости (с барием): видят цилиндричес

кие пустоты в столбе бария в пищеводе, желудке или кишечнике,

часто разделенные пополам в продольном направлении (за счет скопления бария в кишечнике паразита); панкреатит; псевдокисты.

4. Холангиография: на рентгенограммах определяются цилиндриче

ские пустоты в столбе контрастного вещества (см. рис.34-3).

5. КТ/УЗИ органов брюшной полости: взрослые аскариды видны в желчных протоках, могут быть обнаружены панкреатит, псевдокисты и абсцессы.

Диоктофимоз

1. Рентгенография мочевыводящих путей: в тяжелых случаях обнаруживается обструкция мочеточников, чаще односторонняя (с правой стороны).

2. Экскреторная урография: выявляется обструкция мочеточников,

чаще односторонняя (с правой стороны), гидронефроз, гидро- уретер.

Дирофиляриоз легких

Рентгенография грудной клетки: чаще имеет место картина инфаркта легкого или обнаруживаются небольшого размера узлы, напоминающие «монеты», обычно одиночные.

Дракункулез

Рентгенография конечностей: могут быть найдены интактные или фрагментарные линейные кальцинированные тени, соответствующие по размерам взрослым особям (см. рис.39-2). Иногда картина деструктивного артрита.

Клонорхоз

1. Рентгенография органов брюшной полости (без бария): определя

ется гепатомегалия, особенно при тяжелой инвазии или в связи с обнаруженной холангиокарциномой.

2. Холангиография: характерно помутнение протоков, содержащих серповидной формы дефекты (особи паразитов) в расширенных протоках, искривление желчевыводящего тракта с наличием или отсутствием камней (рис.66-2).

3. Сцинтиграфия печени: могут выявляться абсцессы, развившиеся из восходящих холангитов.

4. КТУУЗИ органов брюшной полости: могут выявляться абсцессы, развившиеся из восходящих холангитов; утолщенные, неровные, плотные стенки желчного пузыря, расширение желчных и вирсун- гова протоков, мелкие «песчинки» - взрослые особи паразита.

Рисунок 66-2

Клонорхоз. Т-туннелеобразная холангио- грамма - расширенные желчные протоки, заполненные трематодами

Описторхоз

1. Рентгенография органов брюшной полости (без бария): определя

ется гепатомегалия, особенно при тяжелой инвазии или в связи с обнаруженной холангиокарциномой.

2. Холангиография: характерны расширенные желчные протоки, ис

кривление, дезорганизация желчевыводящего тракта с наличием камней или без них.

3. Сцинтиграфия печени: могут выявляться абсцессы, развившиеся из восходящих холангитов.

4. КТ/УЗИ органов брюшной полости: могут выявляться абсцессы, развившиеся из восходящих холангитов.

Парагонимоз легочный

Рентгенография грудной клетки:

Мигрирующие личинки: чаще всего находят инфильтраты в нижнезадних отделах легких, при интенсивной инвазии - даже в средних и верхних отделах, за исключением верхушек, см. рис.5- 2; иногда выявляют плевральный выпот, пневмоторакс. Может быть высокое расположение купола диафрагмы, ограничение его подвижности.

Взрослые особи: характерны узловые инфильтраты или кисты с просветлениями в задненижних и средних отделах, правильной кольцевидной или овальной формы, до 4 см в диаметре (см.

рис.47-3); могут обнаруживаться плевральный выпот (см. рис.47- 2); эмпиема и пневмоторакс. Кисты часто группируются, напоминая гроздь винограда. B хроническую стадию описывают множественные сгруппированные округлые тени с полулунной непрозрачной каемкой («солнечная корона при затмении»), а также паразитарные ходы в виде извитых линий, соединяющихся с близлежащей кистой. B зарубцевавшихся кистах откладываются соли кальция, что напоминает петрификаты при туберкулезе.

Парагонимоз личиночный

Ha ранней стадии характерен симптомокомплекс Лёффлера.

Ha поздней стадии часто видят двусторонние плевриты, могут выявляться признаки фибринозного или экссудативного перикардита.

Стронгилоидоз

1. Рентгенография грудной клетки: в острую стадию чаще выявляются «мигрирующие» пневмонии (симптомокомплекс Лёффлера). Изменения варьируют от милиарных узелков до альвеолярных инфильтратов, в зависимости от выраженности инвазии и иммунного статуса пациента.

2. Рентгенография органов брюшной полости (контрастирование с барием): тонкий кишечник раздражен и спазмирован; клапаны с шероховатостью, заострены, стенки их утолщены; барий выделяется быстро и выпадает в хлопьевидный осадок; при тяжелой инвазии - динамическая непроходимость с множественной дилятацией, ригидностью петель кишечника; обращает на себя внимание сморщенный желудок с утолщенным, вытянутым, узким антральным и пилорическим отделом; типичны атрофия стенок желудка и проксимального отдела тонкого кишечника, петли кишечника изолированы, сфинктер Одди развернут (рис.66-3).

Токсокароз

1. Рентгенография грудной клетки: видны отек, утолщение межальвеолярных перегородок; не редкостью является появление летучих инфильтратов; затемнения бывают единичные и множественные, слабой или средней интенсивности, округлой формы, расположены по периферии легкого. Инфильтраты через 7-8 дней рассасываются, в редких случаях они сохраняются 3-4 недели. Ha месте инфильтрата в течение 3-4 дней может оставаться усиление легочного рисунка. B случае персистирования и рецидивирова- ния легочных инфильтратов в течение более 4 недель ставится диагноз - хроническая эозинофильная пневмония.

Рисунок 66-3

Рентгенограмма тонкого кишечника (контрастирование с барием) больного со стронгилои- дозом. Видны черенкообразная деформация 12-перстной кишки и утолщение слизистой тощей кишки. Кишечник раздражен, слазмирован

2. УЗИ органов брюшной полости: определяются множественные ги- поэхогенные участки. B первые 4 недели изменения при УЗИ могут не выявляться. Постепенно поражения увеличиваются в размере и видны гипоэхогенные участки, количество которых увеличивается по мере прогрессирования заболевания (рис.66-4). Через 8- 10 недель отмечается отдельная гиперэхогенность этих поражений, усиливающаяся после лечения. Наличие гиперэхогенных тяжей, проходящих через гипоэхогенные участки - характерный признак токсокароза, связанный с формированием гранулемы. Появление гиперэхогенных участков, возможно, отражает процесс выздоровления. Эти участки могут сохраняться до 2 лет. Трихинеллез

1. Рентгенография грудной клетки: характерны летучие эозинофильные инфильтраты с признаками бронхиальной обструкции и вовлечением в процесс плевры; могут обнаруживаться пневмониты; кар- диомегалия; перикардиальный выпот, сердечная недостаточность.

2. УЗИ сердца: при тяжелой инвазии могут выявляться признаки пе

рикардиального выпота.

Фасциолез

1. Рентгенография органов брюшной полости (без бария): чаще все

го наблюдается гепатомегалия.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: при ее

проведении выявляют расширение желчевыводящих протоков, патологическое скопление контраста в пораженных отделах печени, рис.66-5. Иногда паразиты могут обнаруживаться в панкреатическом протоке.

Рисунок 66-5

Ретроградная холангиопанкреато- графия - патологическое скопление контраста в правой доле печени у больного с фасциолезом

3. УЗИ органов брюшной полости: обнаруживают гепатомегалию; могут визуализироваться взрослые особи паразита.

4. Сцинтиграфия печени: пониженное поглощение радиоизотопов в

пораженных участках печеночной паренхимы.

5. KT органов брюшной полости с увеличением: могут обнаруживаться ходы, проделанные мигрирующими в печеночной паренхиме паразитами, расширение желчевыводящих протоков.

Филяриидозы

1. Рентгенография грудной клетки: характерна тропическая эозинофильная пневмония (см. рис.5-6); могут наблюдаться множественные мелкие (до 5 мм в диаметре) нечетко очерченные узелки, обогащенный легочный рисунок.

2. Рентгенография конечностей: при элефантиазе обнаруживают утолщение мягких тканей с уменьшением тканевых поверхностей.

3. Лимфоангиография: наблюдается повышенное число суженных, извитых, варикозных основных и коллатеральных лимфатических сосудов; поток лимфы обычно ускорен; может иметь место ретроградный лимфоток в кожные и почечные сосуды; встречается рефлюкс в околочашечковые и чашечковые сосуды почек, в сосуды мочеточников и мочевого пузыря (рис.66-6); могут визуализироваться лимфатические сосуды до уровня безымянных вен.

Ценуроз

1. Рентгенография черепа: имеются признаки повышенного черепного давления.

Рисунок 66-6

Филяриидоз. Двусторонняя лим- фограмма нижних конечностей больного - расширенные и извилистые варикозные лимфатические сосуды, расширение и искривление бедренных, паховых и рет- роперитонеальных лимфоузлов.

2. Вентрикулография: в некоторых случаях обнаруживается гидроцефалия желудочков мозга.

Цистицеркоз

1. Рентгенография грудной клетки: характерны кисты (множественные или одиночные), частично или полностью кальцифицированные, различного диаметра (3 x 8 мм и более), от круглых до эллипсовидных - в легких (см. рис.5-4), в диафрагме, в мышцах, обычно ориентированные вдоль длинника костей, параллельно мышечным плоскостям (см. рис.50-3).

2. Рентгенография черепа: выявляются одиночные или множественные кисты в мозге, частично или полностью обызвествленные, различного размера - от 3-4 мм до довольно крупных.

3. Миелограмма: спинномозговой канал - могут обнаруживаться внутримозговые, экстрамедуллярные дефекты заполнения контраста; обструкция; арахноидит.

4. Пневмоэнцефалография: определяются некальцифицированные кисты в желудочковой системе головного мозга; обструкция и дилятация желудочковой системы; атрофия коры.

5. KT/MPT головного мозга: могут быть обнаружены кальцифицированные и некальцифицированные кисты и «гроздевидные» формы внутри и/или вокруг мозговой ткани (см. рис.8-1); места поражения и менингеальная оболочка визуализируются ярче с инъекцией контраста; обструкция большого затылочного отверстия способствует дилятации желудочков.

Шистосомозы

1. Рентгенография грудной клетки:

Миграционная стадия - характерно усиление легочного рисунка, умеренное увеличение лимфатических узлов корня.

Хроническая стадия (больше характерна для S.mansoni, SJapon- icum): обнаруживается легочный фиброз; реже видны диффузные узловые интерстициальные изменения; характерна картина, напоминающая милиарный туберкулез; на поздних этапах типичны cor pulmonale с дилятацией легочной артерии (см. рис.7-3), которая приводит к ее аневризме, гипертрофии правого желудочка, кардиомега- лии и сердечной недостаточности.

2. Рентгенография органов брюшной полости (без бария): при инва

зии S.mansoni и S.haematobium обнаруживается асцит, гепато- спленомегалия.

3. Рентгенография органов брюшной полости (с барием): S.mansoni,

SJaponicum - в острую стадию в кишечнике - отек, гранулемы, игольчатость слизистой, спазмированность кишечника, снижение кишечного калибра; в хроническую стадию - спастичность кишечника; подчеркнутая нерегулярность; снижение гаустр; утолщение кишечной стенки; стеноз и формирование стриктур; ригидность и укорочение кишечника; обструкция, втяжение; полипозный процесс.

4. Сцинтиграфия печени и KT органов брюшной полости: выявляются бильгарциомы; гранулематозные инфильтраты и абсцессы; крапчатость поглощенного излучения; в печени - гепатосплено- мегалия, симулирующая цирроз Лаэннека.

5. УЗИ органов брюшной полости: для инвазий S.mansoni, SJaponicum

характерен перипортальный фиброз (рис.66-7); портальная гипертензия может быть установлена по размеру портальной вены.

Рисунок 66-7

УЗИ печени с характерным для инвазии S.mansoni перипортальным фиброзом

Рисунок 66-8

Спленопортограмма. Резкое расширение селезеночной и портальной вен с «редукцией» сосудов печени при фиброзе и портальной гипертензии, обусловленных S.man- soni (ориг. А.А.Кутина)

6. Ангиограмы: S.mansoni, SJaponicunt -на спленопортограмме обнаруживается повышенное венозное давление и расширение, искривление портальной венозной системы (рис.66-8).

7. Миелограмма: спинномозговой канал (обычно S.mansoni) - могут

быть найдены вторичные внутримозговые и субдуральные или эпидуральные массивные поражения; арахноидит.

8. KT головного мозга: обнаруживаются внутримозговые гранулемы.

9. Рентгенография мочевыделительной системы: для S.haematobium

характерна кальцификация (полная или частичная) мочевого пузыря.

10. Внутривенная и ретроградная пиелография: а) в мочеточниках выявляется двусторонняя (часто ассиметричная) частичная уретровезикулярная обструкция; обнаруживают стриктуры мочеточников, их сегментацию и атоническую дилятацию расположенных выше мочевыводящих путей, способствующие гидроуретеру; характерны также полипы; гидронефроз; почечные камни (рис.66-9); б) в мочевом пузыре имеет место нерегулярность слизистой; обструкция уретеровезикулярных соединений; находят полипы; опухоли; в поздних стадиях характерна кальцификация пузырной стенки; сокращение пузыря обычно сохранено, несмотря на кальцификацию; рентгенологическая картина отличается необычайно четкими контурами мочевого тракта, мочевой пузырь в таких случаях напоминает «голову плода» (рис.66-10).

11. Сцинтиграфия и KT почек: характерны гидронефроз и гидро- уретер.

Рисунок 66-9

Тяжелая обструкция мочевыделительной системы, вызванная хронической инвазией S.haematobium. Двусторонний гидронефроз и гидроуретер

Рисунок 66-10

«Голова плода» - кальцификация мочевого пузыря (указана стрелками) у больного с хронической инвазией S.haematobium

Эхинококкоз

1. Рентгенография черепа: видны четко отграниченные, круглые или овальные, одиночные или множественные тени в мозге (см. рис.8-3).

2. Рентгенография грудной клетки: выявляются овальные или реже круглые, одиночные или множественные, гомогенные, более или менее интенсивные тени с четко отграниченными краями, в легких (см. рис.5-3). Интенсивность необызвествленной кисты зависит от ее размера: кисты малого размера могут не определяться на рентгенограммах. Структура тени обычно однородная. B легких скопление воздуха между хитиновой оболочкой паразита и фиброзной капсулой самой кисты вызывает серповидный и парциальный коллапс паразитарной мембраны - этот феномен получил следующие названия: а) «воздушный мениск» или «симптом расщепления»; б) «киста в кисте» или «двойная арка»; в) «плавающая в воде лилия» (рис.66-11). При прорыве кисты в бронх появляется горизонтальный уровень жидкости и газовый пузырь над ней. B случае прорыва кисты в плевральную полость - обнаруживается экссудативный плеврит, в дальнейшем - плевральные наложения.

Рисунок 66-11

Классические признаки прорвавшейся эхинококковой кисты легких в бронхи и плевральную полость:

1 - «симптом расщепления»;

2 - «киста в кисте» или «двойная арка»;

3 — «плавающая водяная лилия»

1. Рентгенография органов брюшной полости: характерны четко от

граниченные, круглые или овальные, одиночные или множественные тени в брюшной полости - чаще всего в печени, в селезенке. Имеется линейная, прерывистая или аморфная кальцификация (частичная или полная); в печени кисты обычно визуализируются, если их стенки кальцифицированы; могут обнаруживаться кальцифицированные дочерние кисты. При прорыве кист могут обнаруживаться скопления причудливой массы, которые вызывают увеличение (в частности, гепатомегалию), сжатие, смещение, искривление, разрушение, обструкцию близлежащих органов.

2. Рентгенография конечностей: характерны четко отграниченные, круглые или овальные, одиночные или множественные тени B костях (см. рис.49-2). Могут быть склеротические изменения, иногда патологические переломы.

3. Внутривенная урография: в почках обнаруживают плотные массы, связанные или несвязанные между собой; обструкцию чашеч- но-лоханочной системы.

4. Холангиография: характерны смещение, искривление, обструкция

желчных протоков, которые могут быть соединены C кистой.

5. Ангиография: описывают смещение, растяжение, сдавление прилежащих артерий.

6. Миелограмма: типична обструкция спинномозгового канала.

7. Сцинтиграфия печени: видна хорошо очерченная зона радиоизотопного поглощения.

8. КТЛ^ЗИ органов брюшной полости: выявляется септированная киста с периферической кальцификацией или без нее (рис.66-12, 66-13). Яркое свечение ободка, центр - «холодный». Могут выявляться и некальцифицированные кисты.

Рисунок 66-13

Компьютерная томограмма эхинококковой кисты селезенки

Рисунок 66-12

Септированная эхинококковая киста. УЗ-картина

66.2. Лучевые методы в диагностике протозоозов

Амебиаз

1. Рентгенография грудной клетки; при поражении печени характер

ны подъем правого купола диафрагмы с ригидностью ее стенок (рис.66-14); может быть обнаружена пневмония, плевральный выпот, иногда выявляют амебные абсцессы, эмпиему плевры (см. рис.5-5), фистулы, обычно справа; в некоторых случаях находят перикардиальный выпот.

2. Рентгенография органов брюшной полости (с барием): стенки сиг

мовидной и прямой кишки очерчены смутно вследствие отека и наличия разного калибра «фляжкообразных язв на слизистой толстого кишечника; толстая кишка раздражена и спазмирована; xa-

Рисунок 66-14

Амебный абсцесс печени. Выпот в правой плевральной полости над высоко стоящей диафрагмой может свидетельствовать об развившемся транссудате на фоне непро- рвавшегося абсцесса, либо о прорыве абсцесса печени в плевральную полость

рактерны ригидность, стеноз и деформация толстого кишечника; илеоцекальный клапан развернут; края утолщены; терминальный илеус редко вовлекается; могут быть найдены амебомы, вызывающие сужение и/или массивные дефекты наполнения, симулирующие опухоли толстого кишечника (см. рис.16-2); иногда наблюдается перфорация кишечника с перитонитом в результате изъязвления (рис.66-15).

3. Сцинтиграфия печени: амебные абсцессы обнаруживаются по сни

женному поглощению радиоизотопов (рис.66-16), ободок абсцессов показывает повышенное поглощение, центр - остается «холодным».

4. УЗИ органов брюшной полости: абсцессы имеют яркую зону с не

которым внутренним эхом.

5. KT органов брюшной полости: абсцессы печени, селезенки имеют

ослабленную зону поглощения, ободок вокруг абсцесса усиливается инъекцией контрастного вещества.

Балантидиаз

Рентгенография органов брюшной полости (с барием): стенки сигмовидной и прямой кишки очерчены смутно вследствие отека и наличия глубоких «фляжкообразных» язв на слизистой толстого кишечника; толстая кишка раздражена и спазмирована; наблюдается ригидность, стеноз и деформация стенок кишечника.

Висцеральный лейшманиоз

Рентгенография органов брюшной полости: в поздней стадии характерна гепатоспленомегалия.

Лямблиоз

Рентгенография органов брюшной полости (с барием): в хронической стадии обнаруживается раздражение 12-перстной и тонкой кишки, спазмированность, нерегулярность стенок; видно утолщение клапанов; повышенная секреция может способствовать фрагментации и быстрому пассажу бария (рис.66-17).

Сцинтиграмма. Амебный абсцесс печени. Большой дефект в передневерхней части правой доли печени

Рисунок 66-16

Перитонит на фоне перфорации амебных язв. Множественные тонко- и толстокишечные уровни жидкости, вызванные тяжелой паралитической кишечной непроходимостью, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости

Рисунок 66-15

Рисунок 66-17

Лямблиоз. Рентгенография тонкого кишечника с барием. Видна раздутая слизистая, искривление и фрагментированность столба бария

Малярия

1. Рентгенография грудной клетки: могут определяться пневмония; плевральный выпот. Острый отек легких - угрожающий признак!

2. Рентгенография органов брюшной полости: обнаруживается гепа-

тоспленомегалия.

Пневмоцистоз

Рентгенография грудной клетки: характерны усиленный, обогащенный и деформированный легочный рисунок (см. рис.27-1); диффузная сетчато-узелковая диссеминация, напоминающая «ватные легкие», «легкие сквозь вуаль», «хлопья снега» (см. рис.27-3); не редкость выявление осложнений - спонтанный пневмоторакс, пневмо- медиастинум. Подобные изменения обнаруживаются менее чем у половины больных. У пациентов со СПИДом описаны редкие находки: инфильтрат в верхних отделах легких; сегментарная или долевая инфильтрация; милиарная диссеминация; плеврит; «кистозоподоб- ные» образования.

Токсоплазмоз

1. Рентгенография черепа: при врожденном токсоплазмозе характер

ны микроцефалия или гидроцефалия; разделение швов; кальци- фикаты в коре, базальных ганглиях, таламусе (см. рис.29-1); могут быть подчеркнуты желудочки мозга.

2. Рентгенография грудной клетки: характерна интерстициальная пневмония - «ватные легкие», «легкие сквозь вуаль», «хлопья снега».

3. Рентгенография органов брюшной полости: обнаруживается гепа-

тоспленомегалия.

4. Пневмоэнцефалография/КТ головного мозга: характерны дилята

ция желудочков; истончение коры; кальцификаты; разделение швов (см. рис.29-3).

66.3. Эндоскопические методы в диагностике паразитарных заболеваний

Эндоскопические методы можно проводить в качестве самостоятельных методов диагностики либо в сочетании с лучевыми методами (например, эндоскопическая бронхография или ретроградная холанги- опанкреатография и др.). B эндоскопии используют токи высокой частоты, ультразвук и лазерное излучение, применяют витальные красители (хромоэндоскопия) и т.п.

Для дальнейшего лабораторного исследования во время эндоскопии забираются те или иные жидкости (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, дуоденальное содержимое, желчь, панкреатический сок и т.п.), участок пораженного органа (биоптаты слизистой бронхов, плевры, желудка, тонкого и толстого кишечника, слизистой мочевого пузыря И Т.П.).

Кроме этого существует лечебная эндоскопия, осуществляющая эндоскопическую хирургию новообразований, полипов, изъязвлений. C помощью эндоскопической техники могут быть оказаны реанимационные мероприятия и т.п.

Широкими возможностями обладает лапароскопия - хирургическая операция, позволяющая с помощью специального эндоскопа (лапароскопа) осматривать органы брюшной полости. Она может быть использована как для диагностических целей, так и для оперативных вмешательств (например, для дренирования желчных протоков, удаления камней, наложения холецистостомы, эндоскопической криохирургии, прижигания и окклюзии свищей и др.).

Эндоскопические методы широко применяются в гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, акушерстве и гинекологии. Интерпретация визуальной эндоскопической картины внутренних органов в норме и патологии доступна лишь врачам, владеющим специфической эндоскопической техникой, поэтому ниже представлена лишь информация о возможных паразитологических находках, которые можно получить с помощью этих методов.

Наиболее широко эндоскопические методы исследования могут быть использованы в гастроэнтерологии. Для диагностики поражений желудка применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). C ее помощью в некоторых случаях удается обнаружить живые личинки аниза- кид (см. рис.52-2), выявить признаки атрофического гастрита, бледность, истонченность слизистой оболочки при хронической инвазии анкилостомами; обнаружить эрозивный гастрит с дуоденитом по типу «манной крупы» при клонорхозе.

Дополнительное селективное контрастирование водорастворимыми йодосодержащими препаратами во время проведения ЭГДС позволяет осуществлять ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), позволяющую оценить состояние большого сосочка 12-ти перстной кишки, общего желчного протока, желчных и панкреатических протоков. Иногда при этом обнаруживают патологию билиарного тракта при описторхозе, клонорхозе или фасциолезе, см. рис.66-5. B настоящее время проводят и ретроградную холангиопанкреатоскопию (РХПС), во время которой холангиопанкреатоскоп небольшого диаметра проводят по каналу дуоденоскопа.

Диагностическая колоноскопия (эндоскоп вводится в толстый кишечник) также обладает широкими диагностическими возможностями: позволяет проводить дифференциальный диагноз между новообразованиями и амебомой, при которой в биоптате слизистой обнаруживают не опухолевую ткань, а клетки гранулемы. Биопсия, осуществляемая во время колоноскопии, может оказаться полезна в плане дифференциального диагноза между амебным (рис. 66-18) или балантидийным колитом и неспецифическим язвенным колитом. При этом при протозойных инвазиях обнаруживают глубокие эрозии, «фляжкоподобные язвы». Bo время колоноскопии могут быть обнаружены полипозные разрастания, характерные для кишечных шистосомозов.

Ректороманоскопия (эндоскоп вводится в прямую и часть сигмовидной кишки) позволяет выявлять язвенный проктосигмоидит, обусловленный E.histolytica и B.coli. Для ранней стадии кишечных шистосомозов типична гиперемия слизистой оболочки, эрозии, небольшие язвы, на поздней стадии могут иметь место шистосомозные бугорки, иногда полипозные разрастания (см. рис.57-2). Bo время ректороманоскопии легко осуществима биопсия прямой кишки, позволяющая с большой достоверностью обнаружить живые и кальцифицированные яйца шистосом.

Диагностическая лапароскопия (пунктируется брюшная полость троакаром, накладывается пневмоперитонеум, вводится лапароскоп, осуществляются диагностические и лечебные вмешательства) обладает широчайшими возможностями. Лапароскопическая гепатикохолангио- графия позволяет выявлять патологию билиарной системы, характерную для трематодозов печени; колонолапароскопия дает обширную информацию о состоянии толстого кишечника.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально оценивать состояние паренхимы печени (например, при шистомозном поражении характерна коричневая окраска печени вследстЬие отложения шистосо- мозного пигмента); осуществлять биопсию того или иного участка печени (возможно обнаружение яиц или взрослых особей при фасциолезе, гепатиколезе, печеночном капилляриозе) и на основе биопсии проводить дифференциальную диагностику опухолей печени с тяжелыми паразитарными поражениями ее при многокамерном альвеококкозе (см. рис.49-3, 49-4) и фасциолезе (рис.66-19); уточнять природу цирротических изменений при шистосомозах, клонорхозе и др.

Эндофибробронхоскопия используется в основном для диагностики протозойных инфекций, таких как пневмоцистоз и токсоплазмоз. Назначение этой инвазивной процедуры диктуется необходимостью дифференцировать между собой диссеминированные поражения легких, в том числе интерстициальные, которые характерны для данных инфекций.

B ходе эндофибробронхоскопии возможно проведение трансбронхиальной биопсии (проведение биопсийных щипцов через тубус бронхоскопа с последующим извлечением биоптата пораженного участка слизистой бронхов) или бронхоальвеолярного лаважа (в ходе данной процедуры в просвет бронхов заливается определенный объем жидкости, который тут же аспирируется в специальные «стерильные ловушки»). Данный метод позволяет получить информацию о клеточном составе альвеолярного содержимого, иммунном статусе обследуемого и возможных патогенах в легких, в том числе паразитарного генеза (цисты

P.carinii, трофозоиты T.gondii). K числу случайных находок во время ЭФБС относят обнаружение личинок кишечной угрицы при гиперинвазивном синдроме или личинок аскариды во время миграционной стадии гельминтоза.

При цитологическом исследовании проводится подсчет числа клеток в лаважной жидкости, бронхоцитограмма, определение жизнеспособности альвеолярных макрофагов и изучение морфологии клеток для выявления признаков дисплазии и атипии. Цитограмма БАЛЖу здорового человека следующая: 85-90% альвеолярных макрофагов, 10-15% лимфоцитов, до 1% нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, причем 70% лимфоцитов в БАЛЖ - Т-лимфоциты, 5-10% - В-лимфоциты. Индекс T4/T8 равен 1,0-1,5, что сходно с таковым соотношением в периферической крови. B некоторых случаях обнаружение специфических оппортунистических паразитов (таких как P.carinii, T.gondii) в сочетании со снижением Т4-лимфоцитов, альвеолярных макрофагов и индекса T4/T8 может быть основанием для тщательного обследования больного на ВИЧ (особенно при наличии определенного эпидемиологического анамнеза).

Уретроцистоскопия остается одним из основных методов в урологии, помогающим осуществлять диагностику заболеваний почек, мочевых путей, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Возможности урологического эндоскопа расширены катетеризацией мочеточников с контрастированием и введением витальных красителей, что позволяет проводить ретроградную уретеропиелографию и хромоцистоскопию. Предложен специальный троакар-цистоскоп, который можно вводить в мочевой пузырь путем его надлобковой пункции. Это позволяет проводить цистоскопию в случаях стенотических поражений шейки и стриктуры уретры.

Целям паразитологической диагностики уретроцистоскопия отвечает в плане таких заболеваний как мочеполовой шистосомоз и вагинальный трихомоноз. Цистоскопическая картина мочеполового шистосомо- за весьма специфична: часто обнаруживают образования, обусловлен

ные погибшими и кальцифицированными яйцами шистосом, которые просвечивают через истонченную слизистую оболочку - «песчаные пятна» (см. рис.57-4). Bo время цистоскопии можно провести эндовезикаль- ную биопсию, которая позволяет обнаружить живые или кальцинированные яйца гельминтов. Цистоскопическая картина трихомонадного уретрита и цистита характеризуется отечностью уретрального валика, а также обнаружением обильных, пенистых, зеленоватых выделений (см. рис.19-1). Полученный по время эндоскопического забора материал может быть просмотрен и визуализирован в диагностической лаборатории, где данные возбудители могут быть идентифицированы.