Лямблиоз

Авдюхина Т.И.

Лямблиоз - заболевание, вызываемое простейшим, обитающим в тонком кишечника человека - Lamblia intestinalis (за рубежом принятое название возбудителя - Giardia lamblia, а название болезни - жиарди- аз).

Жизненный цикл. Существуют вегетативные формы лямблий и цисты, которые образуются из них. Из одной цисты при заглатывании ее новым хозяином образуется 2 трофозоита. Вегетативная форма имеет размеры 10-18 X 8-10 мкм и грушевидную форму. Тело лямблии имеет четыре пары жгутиков. Дорсальная сторона тела выпуклая, вентральная уплощена и на передней расширенной стороне имеется «присасывательный диск». Захватывая с его помощью микроворсинки щеточной каемки, лямблия удерживается на поверхности слизистой оболочки. Лямблия откачивает раствор питательных веществ из промежутков между ворсинками, используя его для контактного пищеварения. У человека максимум численности лямблий приходится на верхние 2,5 м длины тонкого кишечника. Здесь же наиболее высока интенсивность контактного пищеварения, и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. B отличие от бактерий, которые не могут поглощать продукты гидролиза пищевых веществ из пространства между ворсинками из-за их плотного прилегания друг к другу, лямблии способны поглощать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки, а следовательно вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и нарушать его. B более поздние периоды лямблии перемещаются из проксимальных в средние или дистальные отделы тонкой кишки. Возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре отрицается большинством исследователей. Концентрированная желчь оказывает губительное действие не только на лямблий, но и на другие простейшие.

Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке и занимает 12-14 часов. Цисты имеют овальную форму, их размеры 8-12 x 7-10 мкм. Они обнаруживаются уже в

верхних отделах тонкого кишечника, но наибольшее количество их концентрируется в слепой кишке.

Жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит OT состояния пищеварительной системы. Богатая углеводами диета способствует резкому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. Это подтверждается тем, что у детей с целиакией, при которой понижается уровень пристеночного пищеварения, лямблиоз встречается крайне редко.

Находки лямблий у взрослых часто сопровождаются патологией желудочно-кишечного тракта, связанной с повышением уровня пристеночного пищеварения, у таких больных лямблиоз с трудом излечивается спефицическими медикаментами. Благоприятствуют развитию лямб- лиоза резекция желудка и снижение кислотности желудочного сока.

Патогенез. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что само по себе не может быть безразличным для организма. B течение своей индивидуальной жизни они многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Происходит усиление митотических процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. B 50% случаев лямблиоз приводит к нарушению всасывания D- ксилозы и цианкобаламина. Нарушается активность ферментов - ин- вертазы, лактазы, которые играют существенную роль в окончательном гидролизе углеводов до моносахаридов.

При клинически выраженных случаях лямблиоза отмечается укорочение сосочков двенадцатиперстной и тощей кишки, крипты становятся более глубокими. B подслизистой оболочке образуется умеренно выраженный инфильтрат, состояший из лимфоцитов и плазматических клеток.

Лямблиозу часто сопутствует дисбактериоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры.

Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции печени и кишечника. Выделяемые лямблия-

ми продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма человека.

Уровень витамина C в крови при лямблиозе снижается в среднем до 0,44 мг%, что более, чем в 2 раза ниже его уровня в контрольной группе неинвазированных лиц.

Эозинофилия на уровне 5-15% встречается в 5 раз чаще у больных лямблиозом и бактериальной дизентерией одновременно, чем в группе больных только дизентерией. Однако в целом только у 40% больных лямблиозом отмечается повышение содержания эозинофилов в крови.

Достоверных данных о причинно-следственной связи между лямблиозом и аппендицитом нет.

Клинические проявления. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в эпигастрии и мезогастрии, вздутием кишечника. Характерным признаком острой фазы лямблио- за является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадии, для которых характерны кратковременные обострения (жидкий стул и вздутие кишечника). При этом часты жалобы на головные боли, потерю в весе, повышенную утомляемость.

Выделяют 2 основные клинические формы кишечного лямблиоза:

1) первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте. Течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное купирование болезни или она легко поддается лечению;

2) затяжное, рецидивирующее течение у больных с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы.

B эндемичных районах многие случаи заболеваний, прежде всего у взрослых, протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5-10 дней. Наиболее частые проявления

инфекции - тошнота, вздутие и урчание в животе и частый зловонный стул бледного цвета, во многих случаях пенистый, с примесью слизи. Прием пищи нередко сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, что беспокоит больного в течение нескольких дней, а иногда месяцев. У детей и у взрослых с особой предрасположенностью заболевание может протекать длительно и напоминать по клиническому течению хронические истощающие поносы (целиакию). Расстройства функции кишечника при лямблиозе могут носить длительный и рецидивирующий характер. Другими клиническими проявлениями лямблиоза являются боли в животе, головные боли, раздражительность, снижение работоспособности. Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Лямблиоз часто сопровождается снижением массы тела, которая быстро приходит к норме после его излечения.

У взрослых лямблиоз нередко проявляется в виде анорексии, болей в правом подреберье, эпигастральной области, вокруг пупка, горечи и сухости во рту, тошноты, неустойчивого стула, головных болей и головокружения. У большинства больных язык обложен желтоватым налетом, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области.

Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что он часто сопровождается невротическими симптомами - слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими.

Известны также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов. B Италии из 50 пациентов с хроническими уртикарными поражениями кожи 6 были поражены лямблиями. Кожные проявления исчезли сразу или в течение 1 года после окончания лечения метронидазолом.

Недавние исследования механизмов формирования патогенного воздействия лямблий на организм человека показали, что даже гомогенат трофозоитов лямблий оказывает цитотоксическое действие на эпителий тонкого кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями пищевой аллергии.

Клиническая классификация лямблиоза:

1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный);

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный)

A. Кишечная форма функциональные расстройства кишечника (дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэнтерит)

Б. Билиарно-панкреатическая форма

дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит

B. Форма с внекишечными проявлениями нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления

Г. Смешанная форма

Лямблиоз может быть причиной хронической крапивницы, как это иллюстрирует случай 1.

Случай 1. Больной И., поступил по поводу хронической, упорно протекающей крапивницы. Впервые заболел за 2 года до данной госпитализации. Тогда по всей коже появились зудяшие волдыри, опухали губы. B лечении использовались солевые слабительные, обтирания ментоловым спиртом, в/в инъекции хлористого кальция. Волдыри исчезли, но вскоре возобновились. Последние 8 месяцев не исчезали вообще. Лечился амбулаторно и стационарно. Через 3 дня после прекращения лечения все вновь возобновлялось. Затем 1 раз в месяц больной стал отмечать возникновение жидкого стула. Многократно обследован кал на кишечную группу, результат отрицателен. Bo время ректороманоскопии патологии не найдено.

При поступлении состояние удовлетворительное. Температура по вечерам 37,2-37,4°С. Зев чистый. Кожа и слизистые бледные, тургор кожи несколько снижен. Ha коже туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей, ягодиц и нижних конечностей имеются рассеянные волдыри до 20 элементов, размером до фасоли и больше. Волдыри держатся около 2-3 часов, потом исчезают и вновь появляются 2-3 раза за сутки. B легких патологии не найдено. АД 115/70 мм рт.ст. Язык влажный, чуть обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный. Нервная система: красный стойкий дермографизм на груди, на предплечье - белый, через несколько секунд переходящий в розовый. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.

Рентгенограмма грудной клетки без особенностей. Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты - 5,7 x 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 1%, сегментоядерные 61%, базофилы 1%, эозинофилы 5%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. B кале яйца гельминтов и цисты простейших не найдены. B дуоденальном содержимом в порциях А, В, C лямблии покрывают все поле зрения. Проводилось лечение: местно зудоутоляющие, перорально акрихин 0,1 x 3 x 5 дней, на 6-й день — солевое слабительное. После лечения в дуоденальном содержимом лямблии не обнаруживались. Крапивница прекратилась, температура тела нормализовалась. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 9 месяцев проводилось контрольное обследование - патологии не обнаружено.

Лямблиоз может быть причиной невроза, как это следует из описания случая 2.

Случай 2. Больной Б., поступил с жалобами на сильные головные боли, головокружение, резкую слабость. За 3 года до поступления в стационар перенес аварию на мотоцикле, сотрясение мозга. C момента аварии беспокоили периодически головные боли, но в данный период они заметно усилились, приобрели систематический характер. Появились слабость, раздражительность, неоднократно рвота.

При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5°C. Co стороны опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов и внутренних органов, патологии не найдено. Пульс 72 уд/мин, АД 115/60 мм рт.ст. Незначительная анизокория, небольшая ассиметрия носогубных складок. Двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений не найдено. Стойкий красный дермографизм. Тремор пальцев кистей рук. Настроение резко понижено, тревожен, возбудим, легко утомляем, плаксив, жалуется на то, что разговоры с людьми усиливают головные боли. Рентгенография черепа — без особенностей. Анализы крови, мочи, кала - без патологии. Предварительный диагноз: посттравматическая астения. При неоднократных исследованиях дуоденального содержимого во всех порциях обнаружено огромное количество лямблий. После лечения акрихином и общеукрепляющими средствами самочувствие улучшилось, выписан через 2 недели по выздоровлении. Перед выпиской проведено контрольное дуоденальное зондирование - лямблии не обнаружены. Окончательный диагноз — невроз лямблиозной этиологии.

Этот случай поучителен в двух отношениях:

1) Клиническое течение невроза при лямблиозе не имеет специфических особенностей;

2) Мысль о лямблиозе должна возникать при всех неврозах, независимо от наличия указаний на заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Лямблиоз может сопровождаться развитием дуоденита, как это следует из описания случая 3.

Случай 3. Больной П., поступил в терапевтическое отделение с диагнозом: язвенная болезнь желудка. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные (в течение последних 3 месяцев) боли выше пупка, усиливающиеся через 1 ty2 часа после употребления острой, грубой и жирной пищи, изжогу, отрыжку кислым и тошноту. Ha высоте болей нередко возникала рвота съеденной пищей, после нее временно самочувствие улучшалось. Сдавливание живота руками во время приступа острых болей также приносило облегчение. Амбулаторное лечение имело кратковременный положительный эффект.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Пальпация живота: легкая болезненность вокруг пупка и выраженная болезненность на 4 см выше пупка слева. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. B результате наблюдения за больным, рентгеноскопии органов брюшной полости, лабораторных исследований диагноз язвенной болезни был снят. Исследование секреторной функции желудка показало полное отсутствие свободной соляной кислоты. При исследовании дуоденального содержимого во всех порциях были найдены лямблии. Через 3 недели после окончания лечения акрихином самочувствие больного значительно улучшилось, был выписан по выздоровлении. Окончательный диагноз: лямблиоз желчевыводящих путей с симптомами язвенной болезни.

Диагностика. Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования, которое входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико-диагностическими лабораториями.

Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденального содержимого. B дуоденальном содержимом обнаруживаются только вегетативные формы лямблий. B плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты, а в жидких и полуоформленных в различных соотношениях могут быть обнаружены цисты и вегетивные формы.

Клиническими показаниями к обследованию для исключения лям- блиоза являются:

• наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми обострениями;

• нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;

• стойкая эозинофилия крови;

• аллергические проявления

• «диарея путешественников».

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед исследованием фекалий и даже в некотором смысле уступает последнему по эффективности в тех случаях, когда лямблии паразитируют только в средних и дистальных отделах тонкой кишки, до которых не доходит олива зонда. Отмечаемое некоторыми специалистами предпочтение в отношении исследования на лямблии дуоденального содержимого связано с тем, что здесь меньше артефактов, затрудняющих просмотр препарата по сравнению с фекалиями, а также с тем, что при наличии лямблиоза в дуоденальном содержимом паразиты находятся постоянно, а с фекалиями выделяются иногда с большими перерывами (от нескольких дней до 2 недель). Именно поэтому для повышения эффективности диагностики при наличии показаний следует проводить многократные исследования проб кала - от 2-3 до 6-7 раз с интервалами в 1-2 дня. Однако в большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании.

Движение вегетативных форм простейших является одним из самых характерных и отличительных их свойств, которое позволяет установить правильный диагноз, поэтому основным правилом является исследование абсолютно свежего материала. Промежуток времени между взятием материала и его исследованием не должен превышать 15-20 минут.

Исследование секрета двенадцатиперстной кишки, полученного с помощью трехканального зонда в условиях вакуума, значительно более эффективно для обнаружения лямблий, чем исследование дуоденального содержимого, полученного традиционным зондированием.

Иммунодиагностика. B нашей стране ЗАО «Вектор-Бест» производит тест-систему «Лямблия Ат-стрип» для выявления антител к антигенам лямблий в сыворотке крови обследуемых лиц (на основе иммуно- ферментного анализа).

Лечение. Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни.

Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолина (хлорохин), эметин, висмут- йодид, дегидроэметин и другие. Однако в настоящее время предпочтение отдают метронидазолу и ниридазолу или сходным с ними препаратам, их эффективность высокая и составляет 70-90%.

Таблица 18-1

Препараты и схемы для лечения лямблиоза

B последние годы в терапии лямблиоза, видимо, будет возрастать роль ингибиторов тубулина бензимидазольного ряда (например, аль- бендазол). Соединения этой группы обладают весьма специфичным ан- типаразитарным действием и значительно безопаснее для человека, чем традиционно применяемые нитроимидазолы.

Контроль эффективности лечения. После окончания курса лечения любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования.

Эпидемиология. Лямблиоз распространен повсеместно. По данным экспертов ВОЗ ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн. человек. Из них клинически лямблиоз проявляется у 500 тысяч человек (0,25%). B США и Великобритании лямблиоз относится к числу наиболее часто регистрируемых кишечных паразитозов человека. Пора- женность жителей, выявленная при массовых обследованиях, составляла в США 10-20%, Бразилии - 18%, Италии - 5,2%, Франции - 5,8%, Испании - 10,4%, Польше - 8%. Ha территории Российской Федерации по данным официальной отчетности в последние годы наблюдается рост заболеваемости лямблиозом. Регистрируется около 150 тысяч случаев в год, из которых почти 80% приходится на детей в возрасте до 14 лет. Показатели заболеваемости на 100 тысяч населения составили 88,0 (305,0 среди детей, не достигших 14 лет). Еще более высок этот показатель среди дошкольников 3-6 лет (374,4 на 100 тысяч).

Наряду с человеком LAntestinalis поражает различные виды животных, из них в какой-то степени значимыми источниками возбудителя для человека являются собаки, крупный рогатый скот (особенно телята), свиньи. B последние годы особый интерес вызывают бобры и ондатры, как возможный природный резервуар инфекции при водных вспышках лямблиоза. Заражающая доза составляет порядка 10-100 цист, поэтому даже минимального фекального загрязнения факторов передачи достаточно для заражения.

Источником возбудителя инфекции служат человек или животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. C фекалиями выделяются зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12день после заражения и может длиться многие месяцы. Препатентный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться пропагативные стадии возбудителя - цисты. B 1 г фекалий содержится в среднем 1,8 млн. цист.

Механизм передачи инвазии - фекально-оральный, пути распространения возбудителя - контактный, пищевой, водный. Известны случаи анально-орального заражения среди гомосексуалистов.

Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в детских учреждениях, где возбудитель передается при участии персонала. B качестве факторов передачи важную роль играют руки детей и персонала, а также полы, ковры, игрушки, туалеты.

Водный путь. Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду. Наиболее загрязненной вода оказывается в зимний период.

Эпидемические вспышки лямблиоза регистрируются среди жителей неэндемичных по лямблиозу территорий (в США, Швеции, Англии), выезжавших в качестве туристов в Средиземноморье, а также Санкт-Петербург. Большинство вспышек были водными и отмечались в зонах, где вода была холодной. Как правило, передача лямблиоза осуществлялась через воду, удовлетворяющую стандартам по содержанию коли- формных бактерий и по мутности.

B настоящее время лямблиоз во многих странах рассматривается как одно из основных кишечных заболеваний, которые передаются с питьевой водой. C 1965 по 1984 гг. в США было зарегистрировано 90 водных вспышек, охвативших около 24 тысяч человек. B 1984 г. более чем 250000 жителям в Пенсильвании было рекомендовано кипятить питьевую воду, поскольку обычный процесс хлорирования не обезвреживал ее при загрязнении лямблиями. Ущерб, нанесенный этой вспышкой, составил около 56 млн. долларов. Bo время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов, у 30% заразившихся развиваются клинические проявления, заболевание продолжается около 4 недель.

Группы риска. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет, которая в 2-3 раза превышает таковую у взрослых, дети начинают заражаться с 3-месячного возраста. Это объясняют более высоким для них риском заражения, отсутствием естественной иммунизации, более высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки, а в возрасте старше 16 лет пораженность женщин уже достоверно превышает пораженность лямблиями мужчин.

K профессиональным группам риска в отношении заражения лямб- лиозом относят тех, чья работа связана с уходом за детьми. K группам риска относятся умственно отсталые и психически больные люди. Установлено, что употребление большого количества сахарозы является фактором, предрасполагающим к развитию лямблиоза. B эпидемиологии лямблиоза существенную роль играют такие предрасполагающие к заболеванию факторы, как белковое голодание, гипохлоргидрия, нарушения иммунной системы, наркомания. Предрасполагающим к заражению фактором могут быть ксенобиотики - консерванты, красители и некоторые вкусовые добавки, входящие в состав ряда импортных пищевых продуктов. Эти вещества оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки и снижают ее защитные свойства.

Гигиена путешественников. При посещении эндемичных по лямбли- озу территорий следует проявлять особую осторожность, обращать внимание на качество кулинарной обработки пищевых продуктов и не приобретать продукты у уличных торговцев, не употреблять пищу в сомнительных в отношении соблюдения гигиенических правил заведениях. Обычное кипячение воды резко уменьшает вероятность заражения лямблиями при ее употреблении.