Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция — антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое менингококком и имеющее широкий диапазон клинических проявлений от бессимптомного бактерионосительства до бурно протекающих менингококкового сепсиса и менингоэнцефалита (лат.
— morbus meningococceus; англ. — meningococca/ disease).Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции — известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Ho первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. B это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий цереброспинального менингита. K середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.
B 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).
B 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.AIbrect с соавторами независимо друг от друга обосновали вероятность существования здорового носительст- ва менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. B 1909 г. C.Dopter установил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 r., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит».
Актуальность.
B настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах. Наиболее высокой заболеваемость остается на Африканском континенте, который в справках ВОЗ в 70—80-е годы фигурировал как «менингококковый пояс». B 80 % случаев первичный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию.Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить ме- нингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет за собой огромные экономические расходы.
Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью.
Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляемой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков.
Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частности, причины формирования фульминантной и хронической форм.
Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от но- сительства до фульминантной.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс- серий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29E, W-135, H, I, К, L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп А, В, С, Y.
Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. B культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки.
Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот- рицательны.
Ho некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обесцвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположи- тельным.Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili).
Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным pH, влажности, температуре. K питательной основе обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (pH 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0,5—1,5 мм. B бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности.
B биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо.
Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс.
Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тонуса сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выраженным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи- рующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при генерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению сосудов с образованием геморрагий. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином.
Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химическая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи высокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении.
Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.
Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько антигенов:
— родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды);
— видовые (изучаются);
— группоспецифические (гликопротеидный комплекс);
— типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать ce- рогруппы внутри групп.
N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбудителей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека к менингококку.
Предполагается, что главными факторами патогенности менинго
кокков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном организме формирование антимикробного и антитоксического иммунитета. Степень иммунного ответа при заражении различными менингококками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у представителей групп A и С, что связывают со значительным размером молекул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингококков группы B объясняют малым размером молекул.
Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным факторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают через 5 мин, при 100 °С — через 30 с, плохо переносят низкие температуры — при —10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная температура способствует выживанию менингококков на инфицированном белье до 12 ч.
Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менингококков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта.Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляется в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патогенность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые способствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выявлена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприятных условиях и направленная на сохранение вида. B основе L-транс- формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. K L-транс- формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, комплемент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит быстрее и чаще, чем у музейных.
Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчивости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму.
Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали применять с 1937 r., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «современные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам.
Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомице- тина сукцинату, гентамицину.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропоноз.
Источником инфекции являются больные и бактерионосители.Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения болезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из которой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель- ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизительно в течение 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период обычно значительно сокращается благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи- тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев.
Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравнозначна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных явлений и легкое течение болезни способствуют распространению инфекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за медицинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению.
Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным путем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприимчивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется высокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей среды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с больным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоплением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции.
Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в различных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококковой инфекции защищены материнскими антителами, которые полностью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. B тех случаях, когда менингококк заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте заболевания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль индивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на ко
роткое время, что способствует поддержанию напряженности иммунитета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, связанная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бактерицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специфических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), количество попавших в организм возбудителей. B период эпидемии выделяют в основном менингококки группы A («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных генерализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). B условиях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддерживается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбудитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо.
Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания регистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах.
Предвестниками спада эпидемии считают:
— отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и среди неорганизованных детей;
— увеличение числа носителей (по отношению к различным клинически выраженным формам);
— более частое выделение у инфицированных (больных и носителей) возбудителей группы В.
Классификация. Единой общепризнанной классификации менингококковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом клинических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм.
B нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация В.И.Покровского (1965).
Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классификации.
По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм.
Локализованные формы:
— менингококконосительство;
— назофарингит.
Генерализованные формы:
— менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высыпаниями).
— менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высыпаний).
Обе эти клинические формы могут протекать:
а) без метастазов во внутренних органах;
б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит, пневмония, артрит и др.).
— менингококковый менингит (менингоэнцефалит).
Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается поражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают кровоизлияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологический процесс.
Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее распознают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в крови.
— комбинированные формы (менингококковый менингоэнцефалит + менингококцемия).
Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:
— легкое,
— среднетяжелое,
— тяжелое,
— очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма).
Основные критерии тяжести течения — степень токсикоза, надпочечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессирования признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома.
По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции.
Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый назофарингит, легкое течение.
2. Менингококцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острая почечная недостаточность (при типичной форме менингококцемии слова «типичная» и «генерализованная» можно опускать).
3. Менингококцемия, артрит правого коленного сустава, тяжелое течение.
4. Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней тяжести.
Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.
B большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специфических антител в сыворотке крови в результате проникновения возбудителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количествах, не способных вызвать заболевание.
Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового на- зофарингита. Ha определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.
B основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных, и т.д.).
Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вторичных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы.
Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических повреждениях их стенки, повышении проницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных органов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возникают практически во всех органах, степень этих поражений обусловливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.
Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.
Существенная роль в развитии патологического процесса при ме- нингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.
При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме менингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать помощь. B первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. B дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов наступает их дефицит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием про- тивосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью,
Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (циркуляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Патоморфологически при этом выявляют генерализованные дистрофичес- ки-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровообращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов.
Особый интерес представляет поражение надпочечников при острейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нарушения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возникающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпочечники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выведения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик- сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый коллапс.
Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выявляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые кровоизлияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровождается понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявлениями.
Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в первые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез молниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибилизация.
Ha фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной менингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко- вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы.
Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастающей слабости сердечной деятельности.
Ha фоне дистрофических и некротических изменений в почках возможно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающейся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.
O путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмонии. Ho при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева- ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Bce это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких.
Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингококки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается довольно часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а также наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).
Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз- ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефалический барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (pili) и других компонентов бактериальной клетки. Ho гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно меньшую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожденной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.
Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менингококк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. B основе повышения внутричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосудистые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглаженность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыхания и сердечной деятельности.
По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бактерионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той группы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. Ha раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречающихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирующих антител, позже появляются группоспецифические антитела.
Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие активации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятельности секреторных антител.
При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном контакте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме- нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.
Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет, напряженность его определяется состоянием иммунной системы больного, клинической формой перенесенного заболевания, cepo- группой менингококка.
Связь между отдельными клиническими формами менингококковой инфекции представлена схематически на рис. 11.
Рис. 11
Схема патогенетической связи между локализованными и генерализованными формами менингококковой инфекции
Многообразие органных поражений, возникающих при менинго- кокцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин- гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступают обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализованным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем (рис. 12).
Рис. 12
Варианты течения менингококцемии
Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. He исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С6-компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Ho случаи рецидивирующего ме- нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.
Патогенез острой менингококковой инфекции схематически представлен на рис. 13.
Рис. 13
Схема патогенеза менингококковой инфекции (ведущие звенья)
Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного C менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, механизм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхода к назначению патогенетической терапии. B табл. 10 представлены патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наиболее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов.
Tаблица 10. Патогенез ведущих клинических симптомов при генерализованных формах менингококковой инфекции
Симптом | Патогенез |
Повышение температуры тела | Действие эндотоксина, в том числе на центр терморегуляции, увеличение количества катехоламинов |
Снижение температуры тела на пике клинических проявлений Геморрагическая сыпь | Признак ИТШ Повреждение токсином сосудов с повышением их проницаемости Бактериальные тромбы |
Обширные кровоизлияния, кровотечения Глухость сердечных тонов, нарушение ритма | Проявление ДВС-синдрома Кровоизлияния, нарушения трофики, ишемические и дистрофические изменения в мышце сердца, эндокарде, перикарде (миокардит, эндокардит, перикардит) |
Снижение АД | Снижение тонуса сосудов на фоне надпочечниковой недостаточности ИТШ Действие гистамина, ацетилхолина, катехоламинов и др. Нарушение центральной регуляции гемодинамики Нарушение функции миокарда Иногда — кровотечения на фоне ДВС-синдрома |
Одышка, цианоз | Нарушение функции дыхания в результате повреждения сосудов легких, отек легких Поражение мышцы сердца (сердечная недостаточность) Отек мозга |
Острая почечная недостаточность (олигурия, анурия) | Ha фоне ИТШ как проявление действия прере- нальных факторов Симметричный кортикальный некроз почек Токсико-аллергический нефрит Возможна рефлекторная задержка мочеиспускания_____ |
Продолжение табл. 10
_______ Симптом_____ | _________________ Патогенез________________ |
Увеличение печени | Застойное полнокровие, белковая дистрофия, |
(возможно) | очаги некроза как результат токсического воздействия |
Мозговая кома | Может быть следствием интоксикации (нарушение метаболизма белков, аминокислотный дисбаланс, гипоксия и др.) Следствие местного воспалительного процесса с развитием энцефалита |
Менингеальные знаки | Повышение внутричерепного давления за счет токсического поражения сосудов с развитием ме- нингизма Отек мозговых оболочек на фоне местного воспалительного процесса — менингита |
Патологические симпто | Проявление энцефалита (в данном случае свиде |
мы (Бабинского, Оппен- гейма и др.) | тельствует о поражении пирамидных путей) |
Очаговые симптомы | Поражение вещества мозга Поражение черепных нервов |
Расстройство дыхания | Вентрикулярный синдром (поражение дна |
+ расстройство сердеч | IV желудочка мозга) |
ной деятельности + общие клонические судороги | Отек мозга |
Клиника. Локализованные формы. Менингококконосителъство
клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выделения возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нарастанию титра специфических антител.
Менингококковый назофарингит. Клинические проявления зависят от тяжести течения.
При легком течении бывает незначительное повышение температуры (до 37—37,5 °С), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Длительность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фолликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высыпания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагностируют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удовлетворительным, редко обращаются к врачу.
При среднетяжелом течении больше выражены явления общей интоксикации, температура может достигать 38 0C. Возможны гипотензия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что среднетяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не характерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяжелое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенностью говорить о генерализации процесса. He следует забывать и о том, что сыпь — не обязательный признак менингококцемии.
При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализованными формами инфекции можно выявить предшествовавший назо- фарингит.
Генерализованные формы. Менингококцемия — одна из наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции.
Длительность инкубационного периода, как и при других формах, составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней.
Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии, артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса. Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирую- щий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может сопровождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность кожи, тахикардия, иногда — одышка.
Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая нередко появляется уже в первый день или даже в первые часы заболевания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют неправильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тяжелом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и конечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, имеющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих, приобретающих красновато-фиолетовую окраску. B особо тяжелых случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону обширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие изменения практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от
сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных раковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная.
B начальный период болезни с геморрагической сыпью могут сочетаться розеолезно-папулезные элементы, но они быстро (через 1—2 дня) исчезают бесследно.
Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболочка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть до панофтальмита, чрезвычайно редки.
He на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сыпи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладонью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. K тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией, падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи, ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) являются надежным критерием тяжести состояния больного.
B дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчезают бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп.
Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома).
Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахикардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма.
Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессированием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обусловленные кровоизлияниями или специфической менингококковой пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры.
Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха.
Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный, локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пункции получают гной. B нелеченых случаях наблюдают организацию гноя, возникают контрактуры.
Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Сознание, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении менингококцемии. Ho возможно развитие менингизма и энцефалопатии, обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, потеря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают основание думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием ме- нингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнце- фалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менинго- кокковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит). Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жизни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотерхауза—Фридериксена, ДВС-синдромом.
При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, резкий подъем температуры тела до 40 °С и выше) с первых часов сопровождается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния. Ha этом фоне быстро, иногда критически, падает температура тела до нормальной и даже субнормальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД, развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые кровотечения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, судороги, но нередко больные умирают при полном сознании от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Ha секции помимо множественных кровоизлияний во все органы часто обнаруживают массивные кровоизлияния в корковое вещество надпочечников, неповрежденная ткань в них в особо тяжелых случаях почти отсутствует. B табл. 11 представлена динамика симптомов у больных с острейшим менингококковым сепсисом при переходе из I фазы шока во II. Врач не должен допустить перехода болезни во II фазу, когда помощь может оказаться безрезультатной.
Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, когда бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющейся 2—3 ч. Такая сыпь напоминает коревую, аллергическую, нередко в этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», «экссудативный диатез», за которым следуют и соответствующие диагнозу лечебные мероприятия. B большинстве случаев, если правильный диагноз свое-
T а б л и ц a 11. Динамика клинических симптомов при острейшем менин- гококковом сепсисе
I фаза шока ^ II (торпидная) фаза шока | |
Бурное начало и развитие, резкий озноб | Ощущение холода |
Высокая температура тела | Падение температуры тела (возможно, до |
(40—41 °С) | нормы) |
Головная боль, рвота | Сильная головная боль, рвота |
Обильная геморрагическая | Обильная геморрагическая сыпь + «труп |
сыпь | ные пятна» |
Возможна гиперемия кожи | Резкая бледность, тотальный цианоз |
Гиперестезия | Анестезия |
Тахикардия | Резкая тахикардия (140 ударов в 1 мин и более) |
Тахипноэ | Резкое тахипноэ |
АД нормальное или повышено | АД снижается |
Психомоторное возбуждение | Двигательное возбуждение, судороги |
Сознание сохранено | Сознание нарушено |
Менингеальный синдром мо | Менингеальный синдром может быть вы |
жет отсутствовать | ражен и при отсутствии изменений B спинномозговой жидкости |
Смерть больных наступает в результате остановки сердца или (реже) — остановки дыхания. |
временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нарастанием клинических симптомов и соответствующей динамикой.
Атипичная менитококцемия. Генерализация менингококковой инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокардит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают, быть следствием распространения менингококка и по дыхательным путям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том, каким путем произошло обсеменение легких, практически не представляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менингококки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локализуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут поражаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обычно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают, что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует возникновению менингококковой пневмонии.
Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфекции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм галопа на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нарастают явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких.
Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо вследствие заноса в перикард менингококков. B последнем случае может развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких больных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться шум трения перикарда.
Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они возникают как при менингококковом назофарингите, так и при генерализованных формах.
Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менингококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по клинике гонококковый.
Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой температурой тела, сыпью, артритами. B крови обнаруживают менингококк. Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но уже доказано, что она может длиться несколько лет.
Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Обычно начало заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов является упорная распирающая головная боль, часто она возникает одновременно с повышением температуры, которая может достигать 39—40 0C. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая облегчения), гиперестезия. B первые часы болезни уже можно обнаружить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда выявляют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию. Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последовательно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболевания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динамика. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное состояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз. Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены поражением вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетаются. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: наруше
ние сознания, ранние парезы и параличи. B тяжелых случаях могут возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный характер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых такая поза бывает редко.
Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если патологический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка сердца.
Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; кратковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При поражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить внезапная остановка дыхания.
Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или инфильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин глухоты).
Длительность заболевания определяется прежде всего своевременностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в 1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное развитие патологических симптомов, у большинства таких больных состояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жидкость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происходит путем ферментативного растворения и всасывания его.
Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рецидивов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена.
Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование периодов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюдается у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом.
B клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблюдают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболевания: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является решение вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсическое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное.
Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих двух состояний является спинномозговая пункция.
Осложнения. Ha фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения:
— ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение мощных антибиотиков, действующих бактерицидно;
— ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих почек);
— ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кровотечения;
— острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза—Фридериксена);
— отек легких;
— инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей);
— отек мозга в результате токсического поражения ЦНС;
— панофтальмит.
B более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда возникают:
—гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как следствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится прибегать к ампутации;
— анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Своевременное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав антибиотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвижность;
— постинфекционный миокардиосклероз;
— слепота после перенесенного панофтальмита.
Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менингококками (их рассматривают как одну из клинических форм генерализованной менингококковой инфекции — менингококковый артрит, менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в результате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикардит, васкулиты, эписклерит и т.д.).
Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием:
— узловатой эритемы;
— подострого менингококкового эндокардита;
— нефрита.
B развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию не самого менингококка, а ИК.
При менингококковом менингоэнцефалите острый период может протекать с такими осложнениями:
— острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гиперпродукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидкости. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение
сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыхания, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогностически неблагоприятно поражение дыхательного центра;
— вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия и цианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на фоне остановки дыхания;
— синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричерепного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). Ha фоне признаков обезвоживания (заострившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор, иногда судороги;
— эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом лечении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал. Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с неравномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спинномозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спинномозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони- ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. Ha глазном дне — застой сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает содержание белка;
— субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. Ha фоне малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние, поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от локализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приводить к стойким парезам, психическим расстройствам;
— при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания.
B поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стационара) могут развиться:
— глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва;
— снижение интеллекта;
— гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (особенно у маленьких детей);
— эпилепсия.
При всех формах заболевания возможна активация латентной инфекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генерализованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело протекавшей, формируется длительный астенический синдром.
Исходы. При отсутствии лечения летальность при менингококцемии достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении умирают 10—20 из 100 заболевших. Среди леченых больных менингоэнце- фалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечимые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилепсия).
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.
B анализе крови при менингкокковом назофарингите может выявляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз B сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормальная или слегка увеличенная.
Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофиль- ный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия, увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбо- цитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего менингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не характерны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью процесса.
Необходимо контролировать уровень гематокрита. B начальный период на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться, свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динамике позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее простой и доступный метод).
Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией, что является плохим прогностическим признаком.
Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры. При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увеличивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров.
Анализ спинномозговой жидкости. Результаты исследования зависят от периода болезни. B первые часы болезни на фоне типичной клиники менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с невысоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Ho часто уже в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % приходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм3) цитоз сочетается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциация), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта (+ + + +).
Ha фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количество лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 B
1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков являются показанием к отмене антибиотиков.
При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давления.
При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 пробирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в общеклиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологическую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лабораторию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита).
Биохимические исследования. Учитывая полиорганность и многофакторность поражений, возникающих при генерализованных формах, объем и характер исследований определяются клинической формой и тяжестью течения процесса. Bo всех случаях целесообразно исследовать в динамике KOC и электролитный состав плазмы. При менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей системы крови, почечные тесты.
Специфическая диагностика. Выявление возбудителя и его антигенов возможно (в зависимости от клинической формы и периода болезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, перикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки.
Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработанных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин обрабатывают 1% водным раствором метиленового синего).
Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грам- отрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют для экспресс-диагностики.
Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый материал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки, плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие элективные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жидкость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате при температуре +37 0C, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость менингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ранее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже однократный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения менингококка.
После выделения возбудителя сложности возникают при необходимости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют PA.
Группоспецифический менингококковый антиген можно обнаружить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофореза, преципитации, латекс-агглютинации и др. Bce они достаточно специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителями.
B последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спинномозговой жидкости и крови не обнаруживаются.
C помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Ho необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием других биологических жидкостей по одной методике.
Серологические исследования — выявление противоменингококко- вых антител (группоспецифических в PCK1 РПГА и др.) — используют для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определяются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови производят в динамике с интервалом 7—12 дней.
Дополнительные методы диагностики — ЭЭГ, компьютерную томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике.
ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по его биоэлектрической активности, a KT особую помощь оказывает в уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объемных поражений мозга. K обследованию больного часто привлекаются другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатологи, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи.
Критерии диагноза. Диагноз менингококкового назофарингита помогают поставить следующие клинические проявления:
— двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым;
— гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»;
— умеренно выраженные явления интоксикации;
— умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофарингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка подтверждает диагноз.
Для менингококцемии характерны:
— острое начало заболевания;
— предшествовавший назофарингит (признак непостоянный);
— выраженный общеинтоксикационный синдром;
— высокая температура (до развития ИТШ);
— геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах, конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах;
— появление обширных геморрагий с некрозами (в тяжелых случаях);
— полисистемность поражений;
— возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочечниковая недостаточность;
— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.
Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпаниях.
При менингококковом менингоэнцефалите для подтверждения диагноза имеют значение:
— предшествовавший назофарингит;
— острое начало заболевания;
— упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой;
— наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный признак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по клиническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой этиологии;
— гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне- и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков;
— нейтрофильный лейкоцитоз;
— быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных дозах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.).
Дифференциальный диагноз. 1. Менингококковый назофарингит
приходится дифференцировать с различными поражениями носоглотки вирусной, бактериальной, аллергической природы.
Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденовирусами), отличают следующие признаки:
— характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, серозные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто-гнойные C первого для болезни);
— отсутствие характерных для менингококкового назофарингита гнойных «дорожек»;
— отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови.
Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:
— поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — одностороннее гнойное отделяемое из носа);
— длительное упорное течение с периодическими рецидивами;
— характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнечелюстной пазухи, возможно наличие «уровня»);
— отсутствие контагиозности.
Общими признаками для менингококкового назофарингита и диф- mepuu носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:
— отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый характер;
— местный процесс может сопровождаться образованием высыпаний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;
— на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесоватые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;
— процесс может распространяться на слизистую оболочку миндалин, нёба, гортани и т.д.;
— слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);
— отсутствует гнойная «дорожка»;
— в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.
2. Менингококцемию следует дифференцировать прежде всего с
заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксикация и сыпь.
Скарлатину от менингококцемии отличают:
— «пылающий зев», «малиновый» язык;
— обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок;
— наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, свободного от сыпи);
— ангина — частый признак;
— в мазках обнаруживают грамположительные кокки.
Для кори в отличие от менингококцемии характерны:
— наличие пятен Коплика;
— этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной сыпью на лице и туловище;
— явления трахеобронхита;
— необильное серозное отделяемое из носа;
— лейкопения.
Ветряная оспа от менингококцемии отличается прежде всего характером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно^папула^везику- ла^пустула (не всегда) икорочка). Для менингококковой инфекции пустулезные высыпания не характерны. B 1-е же сутки болезни, когда еще нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпаний на лице.
При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморфными, даже геморрагическими. Однако:
— локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не характерна;
— часто бывает ангина;
— характерна генерализованная лимфаденопатия;
— гепатоспленомегалия — постоянный признак;
— в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомо- ноцитоза.
Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочетании с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии следующие симптомы:
— позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;
— кратковременное снижение температуры тела перед появлением сыпи (температурный «врез»);
— увеличение печени и селезенки;
— характерный внешний вид больного — «красные глаза на красном лице»;
— рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говорова—Годелье, дизартрия и др.);
— отсутствие ринита, фарингита;
— в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %).
Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. B отличие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симптомы:
— жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в икроножных мышцах;
— поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних признаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;
— гиперемия и одутловатость лица;
— отсутствие катаральных явлений;
— увеличение печени и селезенки;
— желтуха (при желтушных формах);
— артралгия, но не артрит;
— в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ;
— в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).
Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморрагической сыпи, вероятность возникновения артритов.
Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:
— лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся резким ознобом и потом;
— локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);
— наличием гепатолиенального синдрома;
— наличием болезненных и увеличенных периферических лимфатических узлов;
— увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падал- ки;
— вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперг ферментемией;
— возможностью длительного течения заболевания;
— нередкими эозинофилией, анемией.
Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего ме- нингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тяжелыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофа- рингита и выделение менингококка.
ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности:
— пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;
— мучительная постоянная головная боль;
— для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица;
— ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН;
— характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в подмышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;
— позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);
— часто возникающая боль в животе и в поясничной области;
— увеличение печени;
— в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.
Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:
— преимущественно постепенным началом;
— длительным хроническим течением;
— частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки полости рта;
— локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгибательной поверхности верхних конечностей;
— отсутствием в классических случаях поражений суставов и сердечно-сосудистой системы;
— частым увеличением селезенки;
— выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.
Геморрагический васкулит, как и менингококцемия, может протекать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артритами. Однако он отличается тем, что:
— протекает более длительно;
— сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритематозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический характер;
— сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгиба- тельной поверхности конечностей, вокруг суставов;
— кровотечения не характерны;
— часто возникают серозные артриты;
— возможно увеличение селезенки;
— иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;
— в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.
3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеальный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболочках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликвородинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.
Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бактерии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин- гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, протекающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.).
Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном синдроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабораторных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при котором появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?) не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при явной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), подтвержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необходима для определения давности процесса, его тяжести.
Основные дифференциально-диагностические признаки, на которые следует обращать внимание при исследовании спинномозговой жидкости, представлены в табл. 12.
При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил.
Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздержаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее
N)
Os
Os
T аблица 12. Важнейшие изменения в спинномозговой жидкости при поражениях ЦНС различной этиологии, имеющие дифференциально-диагностическое значение
Признаки | Нормальная спинномозговая жидкость | Менингизм | Серозный вирусный менингит | Серозный туберкулезный менингит | Гнойный бактериальный (в том числе ме- нингококко- вый) менингит | Субарахноидальное кровоизлияние |
Цвет, | Бесцветная, | Бесцветная, | Бесцветная, | Бесцветная, | Белесоватая | Кровянистая, |
прозрачность | прозрачная | прозрачная | прозрачная или опалесцирующая | опалесцирующая (редко ксантохром- ная) | или зеленоватая, мутная | по отстаивании ксанто- хромная |
Давление (кПа) | 1,3—1,8 | Незначительно повышено | Повышено | Резко повышено | Резко повышено | Повышено |
Цитоз, | Единичные | Единичные | Лимфоцитар | Лимфоцитар | Нейтрофилов | Лейкоциты |
(в 1 мкл), состав | лейкоциты | лейкоциты | ный цитоз (до 300—400) | ный цитоз (50—500) | до 90 %, цитоз — от сотен до тысяч | (нейтрофилы и лимфоциты), эритроциты свежие и измененные |
Белок, г/л | 0,16—0,33 | 0,16—0,45 | 0,33—1 | 1—9 и больше | 0,66—16,0 | 0,66—16,0 |
Диссоциация между количеством белка и клеток | Нет | Нет | Клеточно белковая | Белково клеточная | Клеточно белковая | Клеточно белковая |
Реакция Панди | + | + | + | + + + | + + + + | + — |
Реакция Нонне—Апельта | — | — | + (++) | (+ + + +) | (+ + + +) | + + + |
Сахар, ммоль/л | 2,22—3,33 | Норма | Норма | Снижен | Умеренно снижен | Норма |
Фибринозная пленка | B 3—5% случаев | B 30—40% случаев | Грубая, чаще — в виде осадка |
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием манд- рена, чтобы избежать вклинения.
Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенсаторной гиперпродукции спинномозговой жидкости.
Ha основании только клинических признаков провести дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным менингитами (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный менингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые клинические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция.
Так, при туберкулезном менингите в отличие от менингококково- го:
— часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберкулезный менингит всегда бывает вторичным);
— при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;
— заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают постепенно;
— температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей;
— явления назофарингита не характерны;
— нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);
— заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению.
При субарахноидальном кровоизлиянии:
— следует обращать внимание на возраст больных, этот патологический процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;
— в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических заболеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.);
— заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;
— нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;
— температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальнейшем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;
— часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их локализация и выраженность зависят от локализации и обширности зоны поражения ЦНС).
При различных коматозных состояниях, которые сопровождают
тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, может возникнуть менингеальный синдром.
Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго- энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.
При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. C развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. B крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010), альбуминурия, гематурия. B периферической крови — анемия, лейкоцитоз.
При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе имеются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начинаясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нормальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, расстройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка жел- тушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характерные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно развитие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар появляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. B периферической крови — лейкоцитоз.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердцебиение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. B дальнейшем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрицательная. Запах ацетона изо рта отсутствует. He характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.
Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также сопровождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспле- номегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если B этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практически соответствующую той, какая бывает при менингизме.
Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эклампсическая, алкогольная, малярийная и др.).
Лечение. B лечении различных форм менингококковой инфекции важнейшую роль играют антибактериальные препараты. Выбор их, доза, длительность курса лечения определяются чувствительностью менингококка к данному препарату, клинической формой заболевания, тяжестью течения.
I. Локализованные формы. Санацию бактерионосителей можно проводить в домашних условиях, больных с менингококковым назофа- рингитом следует госпитализировать с учетом непредсказуемости дальнейшего развития инфекционного процесса.
Этиотропную терапию можно проводить левомицетином (0,75 г 4 раза в сутки) или ампициллином (0,5 г 4 раза в сутки), длительность лечения 5 дней. Bce меньшей популярностью пользуются сульфаниламиды из-за частого развития вызываемых ими различных побочных реакций, низкой чувствительности к ним менингококков. По эффективности они уступают антибиотикам. При назофарингите одновременно с антибактериальными средствами назначают полоскание горла растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия. C учетом наличия у менингококка аллергизирующего фактора из патогенетических средств можно назначить диазолин или тавегил. Контрольный бактериологический посев следует делать не ранее чем через 2 дня после окончания курса лечения антибактериальными препаратами.
II. Генерализованные формы. Больные с генерализованными формами подлежат срочной госпитализации в инфекционные стационары, желательно в реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии, где им обеспечивается постоянное круглосуточное наблюдение. Режим строгий постельный.
Менингококцемия. Желательно, чтобы больные с таким диагнозом доставлялись в стационар шоковой бригадой, поскольку сама транспортировка больного может сопровождаться бурным прогрессированием заболевания. Главное на догоспитальном этапе — не допустить развитие ИТШ. Врач скорой помощи не должен начинать антибактериальную терапию до поступления больного в стационар, а глюкокортикостероиды (не менее 40—60 мг преднизолона внутривенно) следует ввести перед транспортировкой.
Этиотропная терапия. При выборе антибактериального препарата следует помнить о спектре чувствительности менингококка, характере действия препарата. Наиболее эффективен пенициллин, оказывающий выраженное бактерицидное действие на менингококк. Однако именно высокая активность препарата требует большой осторожности при назначении его больным с менингококцемией, особенно сопровождающейся развитием ИТШ, так как лечение пенициллином может усугубить явления шока. He рекомендуется назначать и другие препараты, обладающие бактерицидным действием, из-за возможности усиления эндотоксических реакций.
Значительно менее выражено бактерицидное действие на менингококк при применении обычных терапевтических доз левомицетина. Поэтому ему отдают предпочтение. Обычно назначают левомицетина сукцинат (суточная доза до 4 г, вводят равными частями через каждые 6—8 ч внутримышечно или внутривенно).
B первые дни заболевания антибиотики, как и другие препараты, следует вводить внутривенно. Чтобы обеспечить постоянный доступ K вене (локтевой или подключичной), проводят катетеризацию.
Длительность курса лечения — не менее 10—12 дней. При явном улучшении состояния больного можно перейти на внутримышечное введение антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактериальную терапию, можно через 7—10 дней заменить один антибиотик другим. Эффективен при лечении менингококцемии тетрациклин (25 мг/кг массы тела больного в сутки), но внутримышечное введение его весьма болезненно, а внутривенное нередко вызывает флебиты. Пероральное применение антибиотиков при менингококцемии нецелесообразно, так как нарушается всасывание препаратов.
Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационную терапию осуществляют солевыми растворами («Ацесоль», 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера). При необходимости проводят коррекцию KOC и электролитов. Общее количество введенной жидкости должно составлять около 40 мл/кг массы тела в сутки. Если рвоты нет и больной может пить, внутривенное введение растворов желательно ограничить и перейти на пероральную детоксикацию. Обязательно в ходе лечения следить за водным балансом, учитывая возможность задержки жидкости в организме с последующим развитием отека легких и мозга. Нецелесообразно применение на фоне выраженных микроциркуляторных нарушений коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин), так как они способствуют развитию отека легких и сердечной недостаточности. Иногда может возникнуть необходимость в назначении мочегонных средств, с этой целью внутривенно вводят лазикс. Внутривенное введение гепарина (10 000 — 20 000 ЕД в сутки) на ранней стадии ИТШ препятствует развитию ДВС-синдрома; в дальнейшем лечебную тактику будут определять характер и глубина коагуляционных нарушений.
При менингококцемии применение глюкокортикостероидов обязательно, так как это мощное противовоспалительное и противоаллергическое средство. Необходимо также учитывать, что при поражении надпочечников необходима заместительная терапия.
Особенно важно выбрать адекватную дозу глюкокортикостероидов при тяжелом течении менингококцемии в первые дни (часы) болезни, когда гипофункция надпочечников может быть связана со стрессом. B этих случаях иногда необходимо назначать преднизолон в очень большой дозе — по 30—60 мг, а иногда и более через каждые 40—50 мин до стабилизации АД. От допамина лучше в это время воздержаться. Такая массированная гормональная терапия редко бывает необходима более 1—2 дней, затем быстро, в течение 1—2 дней, дозы глюкокортикостероидов снижают до 30—40 мг в сутки. Обычно большие дозы глюкокортикостероидов бывают необходимы лишь при развитии или угрозе развития ИТШ. Если снижение АД связано с заболеванием сердца (фоновым или возникшим в ходе данного инфекционного процесса), то водно-солевые растворы следует применять осторожно, так как увеличивается опасность развития отека легких. Целесообразно назначение дигиталиса в обычных терапевтических дозах. Показана оксигенотера- пия.
При менингококковом менингите (менингоэнцефалите) эффективность лечения в значительной мере определяется ранним назначением антибиотика: если лечение начато с первого дня болезни, то заболевание может принять абортивное течение, а спинномозговая жидкость останется серозной.
При проведении антибактериальной терапии этим больным следует соблюдать ряд правил:
— выбранный для лечения антибиотик должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер, обладать минимальной токсичностью для ЦНС и всего организма, к нему не должен быть резистентным менингококк;
— не следует применять комбинации антибиотиков, так как это сопровождается усилением токсического действия на ЦНС;
— не следует вводить антибиотик непосредственно в спинномозговой канал, так как это может привести к усилению местных токсических реакций (возможны судороги на этом фоне) и способствовать позже развитию вентрикулита;
— в ходе лечения нельзя уменьшать дозу препарата, так как и без того при уменьшении воспаления снижается проницаемость гематоэнцефалического барьера и, следовательно, концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости;
— при назначении мочегонных средств (а это обязательный компонент медикаментозной терапии при менингите) быстрее уменьшается концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, поэтому интервалы между введением препарата должны быть короче;
— длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10—12 дней. Показанием к ее отмене (в комплексе) являются нормализация температуры, исчезновение менингеальных знаков, санация спинномозговой жидкости.
Препаратом выбора является пенициллин. Его назначают в суточной дозе до 24 000 000 ЕД (большие дозы уже могут оказать токсическое действие), интервал между введением доз — не более 3 ч. Следует чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать гиперкалиемии. B такой же дозе можно назначать пенициллин G, при этом уменьшается частота инъекций (2—4 раза в сутки). Эффективен и ампициллин в суточной дозе до 400 мг/кг массы тела больного.
При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг массы в сутки с интервалами между введениями не более 3 ч, но он хуже проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая к тому токсическое действие на клетки головного мозга). Можно назначить тетрациклин внутривенно, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективны также цефалоспорины третьего поколения (цеф- триаксон, цефотаксим). Обладая широким спектром действия, они показаны в тех случаях, когда еще не уточнена этиология гнойного менингита.
Патогенетическая терапия включает применение глюкокортикостероидов, предпочтительнее дексаметазон (выпускается в ампулах, содержащих в 1 мл 0,004 г препарата). Он обладает способностью купировать отек мозга, не вызывает задержку солей и воды в организме. Минимальная суточная доза — 2—3 мг (до 8—10 мг), вводить его можно внутривенно. Вопрос о длительности гормонотерапии решают индивидуально, но обычно бывает достаточно 4—6 дней. Обязательно назначают мочегонные средства, при этом осмотические диуретики (15 % раствор маннитола, 30 % раствор мочевины) следует сочетать с лазик- сом, эуфиллином. Можно использовать 20 % раствор альбумина, если нет признаков сгущения крови. Осуществляют парентеральную детоксикацию солевыми растворами, при необходимости — коррекцию КОС. Показана оксигенотерапия.
При лечении комбинированной формы (менингококцемия + ме- нингоэнцефалит) любой препарат оценивают применительно к каждому из этих двух патологических состояний, учитывая степень тяжести каждого из них.
Так, например, среди этиотропных средств предпочтение следует отдать левомицетина сукцинату, так как он все же проходит через гематоэнцефалический барьер и не усиливает явления эндотоксикоза (так как на менингококк он действует преимущественно бактериоста- тически). Можно назначать тетрациклин. Пенициллин предпочтительнее других препаратов, если менингококцемия не сопровождается ИТШ. Введение растворов следует уменьшить с учетом поражения ЦНС. От назначения эуфиллина следует воздержаться, так как давление и без того имеет тенденцию к снижению. He назначать мочегонные средства, пока не стабилизируется АД. Исключить мочевину из лечебных средств, так как при менингококцемии могут поражаться почки.
Выбор дозы гормонов и длительности курса лечения определяются состоянием надпочечников, вероятностью развития ИТШ и других осложнений.
Таким образом, единой схемы лечения при смешанных формах быть не может.
Следует помнить, что чем больше медикаментов получает больной, тем больше вероятность побочных реакций (токсических, аллергических).
Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших генерализованные формы менингококковой инфекции, выписывают после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 нед от начала болезни. Bce1 перпенесшие менингит, должны находиться под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводят в течение первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в 6 мес. При наличии остаточных явлений назначают соответствующее лечение.
Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременному выявлению, изоляции и лечению больных с различными формами менингококковой инфекции, мероприятиям в очаге (санитарная обработка, наблюдение за контактными).
Специфическая профилактика обеспечивается вакцинацией. Изготовлены вакцины, содержащие капсульный полисахарид менингококков типа А, С, У, W135. Имеются моновакцины (А и С), бивалентные вакцины (A + C), квартавакцины (A + C + y+W135).
Вводят вакцину однократно внутримышечно, доза зависит от возраста. Слабый иммунный ответ вырабатывается у детей в возрасте до 2 лет, что объясняется несовершенством иммунной системы. B остальных возрастных группах получен хороший эффект: А-вакцина обеспечивает защиту на 2 года, C — на 2—4 года.
Против менингококков типа B вакцины пока нет, что объясняется слабой иммуногенностью этого возбудителя.
Целесообразность проведения экстренной профилактики контактным антибиотиками или сульфаниламидами признается не всеми.
Еще по теме Менингококковая инфекция:
- Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
- Тема лекции - менингококковая инфекция.
- Воздушно-капельные инфекции.
- 13.4. Эпидемии инфекционныхзаболеваний и групповые отравления
- Особенности медицинской сортировки инфекционных больных
- 1. Характеристика эпидемических очагов.
- Риновирусная инфекция
- Аденовирусная инфекция
- Менингококковая инфекция
- Псевдотуберкулез
- Отек-набухание головного мозга
- Предметный указатель
- ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЛЕКСА ПАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПРОГРАММ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ СИСТЕМЫ РАСПОЗНАВАНИЯ ГИПЕРТОКСИЧЕСКИХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
- Тканевые изменения при инфекциях