Неотложные состояния при паразитарных болезнях

B многопрофильных больницах, имеющих терапевтические, хирургические, инфекционные отделения, а также отделения интенсивной терапии и реанимации, врачи зачастую сталкиваются с проблемой дифференциального диагноза ургентного случая, послужившего непосредственной причиной поступления больного в стационар.

Сложность этой проблемы может определяться целым рядом обстоятельств: а) тяжестью состояния больного, которая иногда приводит к невозможности вступления с ним в контакт для сбора анамнеза болезни (например, состояние сопора или комы); б) наличием порой языкового барьера между врачом и требующим неотложной помощи пациентом; в) возрастом (не всегда, например, дети младшего возраста в отсутствии взрослых в состоянии объяснить причину возникновения того или иного синдрома); г) существованием психических расстройств у пациентов (бреда, возбуждения), недооценки тяжести своего состояния или конфабуляций (вымышленных больным событий, принимающих форму воспоминаний).

B некоторых случаях сам лечащий врач недоучитывает данные эпидемиологического и географического анамнеза, которые могли бы помочь ему, например, в уточнении паразитарной природы тех или иных неотложных состояний. Несмотря на то, что принципы неотложной терапии или экстренной хирургии хорошо знакомы специалистам реаниматологам или хирургам, неотложные состояния при паразитарных ин- фекциях/инвазиях требуют от них знания также специфических препаратов, которые могут быть включены в экстренное лечение больного паразитозом. Например, дренирование полости амебного абсцесса печени необходимо сочетать с дальнейшей специфической терапией аме- боцидными препаратами; выведение больного из анафилактического шока, вызванного разрывом эхинококковой кисты, не исключает дальнейшей длительной медикаментозной терапии эхинококкоза и т.п.

Обычно паразитарные инвазии протекают не агрессивно и больные паразитозами не нуждаются в немедленной госпитализации.

при многих паразитарных инвазиях возникают неотложные состояния, которые могут потребовать применения интенсивной терапии или неотложных хирургических вмешательств, с использованием реанимационных мероприятий.

Неотложные состояния в большинстве случаев удел больных, страдающих иммунодефицитными состояниями, при которых инфекции и инвазии зачастую приобретают генерализованный характер, вызывая возникновение жизненно-опасных ситуаций, (см. главу 24, случай 8; главу 26, случай 2; глава 27, случай 4; главу 29, случаи 3, 4, 5; главу 36, случай 1, и т.д.) или детей, для которых имеет значение определенная незрелость иммунной системы, а также более бурная реакция организма на паразитарные антигены (см. главу 33, случай 2; главу 35, случай 1 И Т.Д.).

Как правило, неотложные состояния вызывают мигрирующие личинки гельминтов (аскарид, токсокар, стронгилоида, трихинелл, аниза- кид, ангиостронгилид, гнатостом и др.), чья миграция способствует выраженным аллергическим реакциям на выделяющиеся в процессе жизнедеятельности паразитов метаболиты или на продукты гибели личинок, или взрослые особи, локализация которых в том или ином органе может способствовать развитию обструкции, обтурации просвета, расплавлению, перфорации стенки органа или сосуда (аскарида, стронги- лоид, парагоним, шистосомы и др.).

При некоторых личиночных гельминтозах (эхинококк, цистицерк, ценур и др.) развитие неотложных состояний связано с постепенным ростом паразитов, вызывающих сдавление близлежащих органов.

Типичные неотложные состояния, требующие либо интенсивной терапии, либо хирургических вмешательств, представлены в таблицах 65- 1 и 65-2.

Детальный анализ клиники паразитозов показывает, что существует лишь несколько паразитарных заболеваний, которые при их выявлении или даже при подозрении на них требуют немедленной госпитализации и раннего проведения специфического адекватного лечения. Bce они относятся к тропическим протозоозам. K таковым можно отнести тропическую малярию, сонную болезнь и внекишечный амебиаз.

Так, например, приводимый ниже случай тяжелого течения тропической малярии отражает ряд осложнений, заставивших пациента лечь в стационар (хотя вначале он пытался заниматься самолечением, поскольку до этого дважды болел малярией). Данный случай интересен подроб-

Неотложные состояния,

требующие интенсивной терапии при паразитарных заболеваниях

Таблица 65-

Неотложные состояния,

требующие экстренных хирургических вмешательств

Таблица 65-2

ным изложением тактики ведения больного, при котором типичные реанимационные мероприятия проводились с учетом паразитарной специфики развившихся осложнений (прекомы, острого нефрита и острого гепатита).

Случай 1.

Эпиданамнез: 2.06.76 г. прибыл из Конго, где находился в служебной командировке C мая 1974 г. по 2.06.76 г. B период пребывания в Конго дважды болел малярией: в мае 1974 г. и в мае 1975 г. Химиопрофилактику проводил нерегулярно.

Анамнез заболевания: на 8 день после возвращения вечером появилась слабость, недомогание, разбитость, головная боль, жар, пропал аппетит. Принял таблетку сульфадимезина. 11.06, в течение всего дня состояние было удовлетворительным, 12.06 утром поехал на электричке в деревню. B дороге его знобило, снова появились резкая слабость, разбитость, боли в мышцах, суставах, был резко бледен. По прибытии в деревню выпил чай с малиной, принял 1 таблетку аспирина, после чего уснул; к вечеру состояние улучшилось. Однако на следующий день снова возник озноб, температура поднялась до 39-40°С и сохранялась на высоких цифрах в течение 5-6 часов, затем постепенно снизилась без проливного пота. Ha следующий день приступ повторился. Нарастала слабость, головная боль. Временами появлялись приступообразные боли в животе, которые после дефекации (1-3 раза в сутки кашицеобразный стул), стихали. Общее состояние ухудшалось, и 15.06 он самостоятельно возвратился в Москву, вызывал жену с работы, позже - неотложную помощь (в дальнейшем при опросе больной об этом не помнил). Жена обратила внимание на резкую бледность мужа, он с трудом, неохотно и часто невпопадотвечал на вопросы. B 18:15 поступил в приемное отделение больницы им. С.П.Боткина с диагнозом «грипп? малярия?».

При осмотре состояние тяжелое, больной заторможен, на вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Температура тела 37,2°С. Кожа сухая, с землисто-пепельным оттенком. Ha губах и крыльях носа герпетические высыпания. Тоны сердца приглушены, пульс 120/мин., слабого наполнения, ритм синусовый, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД 36/мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белесоватым налетом.

B течение ночи и утром 16.06 состояние больного тяжелое, температура 38-39°С. Больной вял, резко заторможен, на вопросы отвечает, но с трудом подбирает слова, сразу же забывает сказанное. Временами появляются судорожные движения верхних конечностей. Пульс скорый, частый, АД 90/60 мм рт.ст. ЭКГ - синусовая тахикардия, умеренные изменения миокарда. Отмечается субиктеричность склер. Последний раз больной мочился 15.06 в 19:00.

B клиническом анализе крови: Hb - 112 г/л, эритроциты - 3,6 x 10'2/л, лейкоциты - 8,0 X 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 39%, сегментоядерные42%, лимфоциты 9%, моноциты 10%, тромбоциты - 144000/мхл, СОЭ - 21 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 67 г/л, альбумины 48,7%, глобулины: Ct1 - 5%, a2 - 10,7%, p - 15,6%, у- 20%; сулемовая проба - 1,6, тимоловая - 40, билирубин - 36 ммоль/л (прямой - 24 ммоль/л), холестерин - 17 ммоль/л, мочевина - 70 мг/дл, ACT — 48 ЕД, АЛТ - 114 ЕД, калий - 4,1 ммоль/л, кальций - 4,5 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л. Протромбин 78%. Моча от 15.06 темно-бурого цвета, реакция щелочная, удельный вес 1017, белок 6%, эритроциты 6-8 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые 10-15, зернистые 4-5 в поле зрения.

16.6 в 9:30 больному введено в/м 10 мл 5% раствора хлорохина, в/в капельно 250 мл 5% глюкозы с 40 мг преднизолона, 10,0 1% раствора глютаминовой кислоты и 2,0 10% аскорбиновой кислоты. B 12:00 состояние без изменений, больной не мочился. В/в капельно введено 40 г маннитола в 500 мл изотонического раствора хлористого натрия.

17.6 утром больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, уменьшилась головная боль. Температура 37,5°С. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 94/мин. Выделил 250 мл мочи, получил хлорохин 0,5; дважды с интервалом в 8 часов в/в капельно глюкозу с преднизолоном и витаминами, на ночь - инъекция димедрола. Ночь спал спокойно.

18.6 состояние значительно лучше. Склеры обычной окраски, температура субфебрильная, гемодинамика стабильна, больной самостоятельно завтракал, после чего в последний раз получил 0,5 хлорохина. B последующие дни состояние постепенно улучшалось, температура нормализовалась. Паразитемия существенно снизилась на 2 день лечения, однако единичные кольца P.falciparum обнаруживались по 19.06. Нормализовались общий анализ крови, мочи, биохимические показатели.

B дальнейшем больной получал только витамины и антигистаминные препараты. Выписан 30.06 в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, у данного больного тропическая малярия приобрела злокачественное течение, осложнившись явлениями прекомы, острого нефрита и гепатита. Лишь адекватное лечение, основанное на данных эпиданамнеза, спасло ему жизнь.

Выяснение причины кровохарканья во втором случае не заняло много времени и не потребовало использования инвазивных методов диагностики, поскольку был вовремя уточнен эпиданамнез.

Случай 2. Больной П., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на 2-месячную лихорадку, профузную потливость, анорексию, похудание, кровохарканье. B клиническом анализе крови обнаружены признаки железодефицитной анемии, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения. При рентгенографии грудной клетки найден абсцесс средней доли правого легкого. B РЭМА выявлены высокие титры противоамебных антител.

Эпиданамнез: больной прибыл из ЮАР, где широко распространен амебиаз. B анамнезе не было эпизодов диареи или поражения печени.

Проводилось специфическое лечение метронидазолом, вследствие которого состояние больного улучшилось, кровохарканье прекратилось. Повторное обследование через 3 месяцев показало отсутствие изменений на рентгенограммах грудной клетки, нормализацию показателей крови, отсутствие кровохарканья.

Приведенные выше случаи, иллюстрирующие эффективность ургентного лечения, проведенного с учетом данных эпидемиологического анамнеза, отражают лишь небольшую часть благоприятных исходов у больных с паразитарной патологией.