Окончательный диагноз и тактика лечения

Помимо выявления возбудителя (по возможности) или его антигенов (иммунологическая диагностика) в окончательном диагнозе паразитарной инвазии желательно уточнять стадию заболевания (ранняя, подострая или хроническая), степень тяжести болезни, особенности обнаруженной патологии внутренних органов, наличие сопутствующих инфекций или инвазий.

Установление окончательного диагноза паразитарного заболевания снимает с врача-лечебника лишь часть проблемы — весьма существенным является выбор тактики ведения больного и адекватного лечения.

Выбор тактики ведения больного определяется несколькими моментами: 1) серьезностью патологии, вызываемой возбудителем паразитарной инвазии; 2) характером течения имеющейся у пациента инфек- ции/инвазии; 3) возрастом больного; 4) наличием отягощенного премор- бидного фона (беременность, хронические заболевания, сопутствующие инфекции и инвазии); 5) наличием у больного семьи или контактирующих с ним коллег по работе.

Безусловная стационарная помощь должна быть оказана больным с тяжелой тропической патологией: американским трипаносомозом, малярией (при тропической малярии эта помощь должна носить ургент- ный характер!), бабезиозом, висцеральным лейшманиозом, филяриидо- зами, кишечным и мочеполовым шистосомозами, кишечным и внеки- шечным амебиазом и др. При малярийной инфекции больной в принципе должен рассчитывать на помощь реаниматолога, невропатолога, нефролога, специалиста по гипербарической оксигенации. При мочеполовом шистосомозе и амебиазе - на возможную хирургическую и урологическую помощь, с учетом возможного развития тяжелых хирургических и урологических осложнений (перфорация кишечника, перитонит, кишечное кровотечение, гидронефроз, гидроуретер и np.). Эффективность проводимой специфической терапии должна оцениваться с помощью контрольных паразитологических и иммунологических исследований, что требует наличия хорошо подготовленных, знающих паразитарную патологию, лаборантов-профессионалов.

Таким образом, стационарную помощь тяжелым паразитологическим больным следует проводить в многопрофильной больнице.

Ha кафедре тропических и паразитарных болезней Российской медицинской академии последипломного образования накоплен многолетний опыт ведения и лечения таких больных: консультативная помощь осуществляется амбулаторно сотрудником кафедры - паразитологом, ведущим прием в консультативной поликлинике, который при необхо

димости направляет больного в инфекционное отделение крупнейшей B г.Москве, многопрофильной клинической больницы им. С.П.Боткина (на ее базе развернуто определенное количество паразитологических коек). Лабораторная (паразитологическая и иммунологическая) диагностика паразитарных болезней осуществляется всеми сотрудниками кафедры. При необходимости больной может быть переведен в любое отделение больницы (отделение интенсивной терапии инфекционных больных, отделение искусственной почки, гипербарической оксигенации, неврологическое, хирургические, урологическое, гастроэнтерологическое и др.).

Большинство больных с кишечными гельминтозами в принципе не требует стационарного лечения. Для них вполне достаточна адекватная амбулаторная помощь или недолгое пребывание в дневном гельминтологическом стационаре. Однако это положение не подходит детям младшего возраста, беременным женщинам и ослабленным больным пожилого возраста - им необходимо проводить лечение гельминтоза в стационаре, учитывая определенный преморбидный фон, а также возможность развития побочных действий после антигельминтной терапии.

Лечение больных с хронической паразитарной кишечной инвазией желательно проводить в условиях стационара, учитывая при этом сопутствующую патологию внутренних органов при этих заболеваниях, требующую помимо этиотропного лечения посиндромную и патогенетическую терапию. Так, больным с хроническим описторхозом требуется лечение хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей; больным с хроническим амебным колитом - лечение препаратами, стимулирующими репаративные процессы в кишечнике, лечение стойкого дисбактериоза кишечника; больным с длительной дифиллоботриозной инвазией лечение выраженной В12-дефицитной анемии и т.д.

Больные с тканевыми гельминтозами (цестодозами и трематодозами) также требуют стационарной помощи - весьма вероятно помощь многих специалистов.

Адекватность лечения будет определяться несколькими признаками:

а) выделением этиологического агента; б) наличием тех или иных клинических симптомов, свидетельствующих о заинтересованности определенной системы организма; в) социальным статусом больного и, следовательно, его возможностью проводить полноценную терапию, не прерывая лечение по причине высокой стоимости препарата или по причине низкого интеллектуального уровня и нежелания доводить лечение до конца.

Прежде чем приступить к лечению больного с паразитарной инфекци- ей/инвазией, у него тщательно изучают лекарственный анамнез, см. раздел 3.2. Ряд препаратов нельзя назначать одновременно, из-за их потенцирующего или, напротив, антагонистического действия, влияющего на успех специфического лечения:

• Мефлохин нельзя назначать больным малярией, которые в недавнем прошлом (как минимум менее чем за сутки) получали хинин или хи- нидин), так как эти препараты фармакологически сходны, и при их одновременном назначении, кумулятивная токсичность препаратов потенцируется.

• Больным с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства, необходимо в случае малярии назначать хинин очень осторожно, так как последний может вызывать развитие гиперинсулине- мийной гипогликемии, особенно опасной у таких пациентов. Хинин может быть также опасен в плане развития тяжелой гипотензии у лиц, страдающих гипертонической болезнью, от которой они постоянно принимают гипотензивные препараты.

• Цитостатики, применяемые для лечения ревматоидного артрита или системной красной волчанки, при сочетании их с сульфаниламидами или примахином могут вызвать у больных малярией тяжелую депрессию костномозгового кроветворения, вплоть до агранулоцитоза.

• Больным, получающим p-блокаторы или антагонисты кальция, нельзя одновременно назначать мефлохин, так как это может привести к тяжелой синусовой брадикардии.

• Тетрациклин и метронидазол потенцируют действие пероральных антикоагулянтов, что необходимо учитывать из-за опасности развития у больных серьезных кровотечений.

• Тиабендазол повышает уровень теофилина, поэтому врачу необходимо корректировать дозу последнего с учетом этого факта.

• Сочетанный прием пириметамина, метотрексата и противосудорожных препаратов повышает риск развития мегалобластной анемии.

• Фенобарбитал и кортикостероиды снижают уровень метронидазола в плазме, что необходимо учитывать при недостаточно эффективном лечении. Антагонистическим действием также обладают пиперазин и пирантел - вследствие этого нельзя назначать два вышеназванных антигельминтика одновременно.

У некоторых больных при уточнении лекарственного анамнеза может обнаружиться лекарственная устойчивость к тому или иному препарату, что поможет врачу не назначать заведомо неэффективное средство. Так, малярия, возникшая после регулярной химиопрофилактики хлорохином, или ее рецидив после недавнего курса лечения этим препаратом может убедительно свидетельствовать об определенной резистентности к нему.

Лечащему врачу необходимо выяснять факт непереносимости того или иного медикамента (продукта питания, вещества). Например, лицам с гиперчувствительностью к сульфаниламидам, непереносящим бобовые или нафталин, не стоит назначать примахин, дапсон или меларсо- прол, так как, возможно они имеют врожденный дефицит фермента Г6ФДГ. У них назначение вышеперечисленных препаратов может привести к развитию метгемоглобинемии.

Гиперчувствительность к отдельным препаратам может проявляться в виде аллергических поражений кожи, при которых опасно назначать, например сульфаниламиды или комбинированный с сульфаниламидами препарат - фансидар. У некоторых больных на прием фансидара развивались тяжелые кожные поражения в виде синдрома Стивена-Джон- сона (рис.3-12) или токсического эпидермального некролиза (рис.3-13).

Немаловажное значение для врача имеют сведения об имеющихся у больного паразитозом сопутствующих заболеваний.

• Больным с почечной недостаточностью противопоказан атоваквон, пентамидин, прогуанил, амфотерицин В; им следует с большой осторожностью назначать сурамин, глюкантим и диэтилкарбамазин, клиндамицин и тетрациклин.

• Длительное применение хлорохина или диэтилкарбамазина может привести к развитию воспалительных или дегенеративных изменений в сетчатке, поэтому пациентам с ретинопатией лучше избегать длительного приема вышеуказанных препаратов.

• Пациентам с псориазом противопоказан делагил, так как он может вызвать у них резкое обострение кожного заболевания. Лицам, страдающими аллергическими дерматитами, следует очень осторожно назначать диэтилкарбамазин - при гибели личинок гельминтов аллергические реакции в коже усиливаются, что зачастую требует редукции его дозы.

• Больным эпилепсией, нельзя назначать мефлохин или метронидазол; им рекомендован тщательный контроль в стационаре при назначении оксамнихина, так как после лечения возможно развитие эпилептических припадков. Мефлохин и метронидазол нельзя назначать больным и с другими психическими заболеваниями. Эти препараты могут вызывать развитие тяжелых галлюцинаций, острых психозов идр.

• Больным с язвенными эзофагитами назначают клиндамицин и тетрациклин с большой осторожностью, с обязательным эндоскопи

ческим контролем, поскольку эти антибиотики зачастую усиливают развитие эрозивных процессов в слизистой пищевода. Лицам, страдающим хроническим вагинитом лечение данными антибиотиками сопряжено с риском обострения молочницы, поэтому их назначение требует обязательного приема противогрибковых препаратов.

• Хлорохин, дапсон, фансидар, бисептол, декарис, примахин - препараты, угнетающие костномозговое кроветворение, поэтому их назначение очень проблематично больным с лейкопенией (или агранулоцитозом), апластической анемией.

• При тяжелых аритмиях противопоказаны хинин, делагил, хальфан.

• Тяжелые панкреатиты затрудняют применение пентамидина (вызывает выраженную гипогликемию); предшествующие гепатиты в анамнезе требуют осторожности в назначении делагила, дапсона, глюкантима или сурамина.

Сопутствующие заболевания влияют и на выбор пути введения препарата. Так, больным с тяжелой гипотонией внутримышечное введение пентамидина противопоказано - нередко при таком введении развиваются ортостатические коллапсы. У больных с бронхиальной астмой ингаляционное введение пентамидина может вызвать тяжелую бронхиальную обструкцию. B таких случаях разумнее начинать специфическую терапию с внутривенных инфузий.

Началу этиотропного лечения должно предшествовать выделение клинических симптомов, что позволит проводить лечение с учетом поражения той или иной системы организма. Этиотропное лечение проводится при окончательной идентификации возбудителя. Оно может заключаться в медикаментозной терапии, хирургическом лечении или сочетанном медикаментозном и хирургическом лечении.

Выбор препарата, как сказано выше, определяется его возможной переносимостью больным, побочными эффектами от лечения и стоимостью (с расчетом на курс лечения).

Выбор дозы лекарственного препарата определяется: 1) массой тела больного; 2) возрастом; 3) желаемой концентрацией лекарства в ткани-мишени, скоростью выведения препарата, проникающего в пораженную ткань.

Способ применения также требует уточнения специалистом. B принципе более высокая эффективность лечения достигается парентеральным введением препарата, которое, однако, не требуется в легких случаях. Парентеральное введение показано, если: 1) пациент не может по каким-то причинам принимать препарат внутрь; 2) требуется неотложная терапия (например, при тяжелом течении или запоздалой диагностике тропической малярии); 3) не существует препарата для лечения пероральной его формой.

Если идентификация возбудителя недоступна (отсутствие в данной местности условий для специфической паразитологической диагностики) или невозможна (по состоянию больного), то применяют эмпирическую терапию, т.е. терапию ex juvantibus на основе клинического опыта. B некоторых случаях такая терапия имеет диагностические возможности: например, лечение предполагаемого амебного абсцесса специфическим препаратом оказывает столь быстрый желаемый эффект, что это является косвенным подтверждением правильности выбранной терапии и правильности предполагаемого диагноза.

Помимо специфического лечения проводится посиндромная патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительная, противоаллергическая терапия; лечение сердечно-сосудистыми, гипотензивными, отхаркивающими, спазмолитическими препаратами; кровезаместительная терапия; витаминотерапия и т.д.

Следует помнить, что после лечения затяжных и хронических форм паразитозов требуется коррекция астенического синдрома, поражений вегетативной нервной системы, иммунодефицитных состояний. Последние приводят нередко к активизации оппортунистических инфекций, синдрому хронической усталости, развитию явлений дисбактериоза. Недавно в фармакотерапии появились средства, направленные на стимуляцию факторов антиинфекционной резистентности - средства фитотерапии и гомеопатии. Важной особенностью этих лечебных методов является возможность их воздействия на неспецифическую резистентность организма.

Повышение неспецифической резистентности организма при пара- зигозах немаловажно в связи с проблемой микст-инвазий - с проблемой взаимоотношений между инвазиями и инфекциями и возможностью более тяжелого и осложненного течения последних при одновременном поражении гельминтами или простейшими.

Существуют данные о значительно более тяжелом течении детских инфекций, брюшного тифа, дизентерии при аскаридозе. Отмечено, что при аскаридозе и трихоцефалезе случаи дизентерии встречаются чаще и далеко не всегда при данных инвазиях успешна специфическая терапия дизентерии. Дегельминтизация же приводит к быстрому выздоровлению от нее. При гельминтозах также увеличена частота перехода острой дизентерии в хроническую форму и длительность течения хронической дизентерии.

При аскаридозе, токсокарозе, энтеробиозе отмечено снижение естественного и приобретенного иммунитета, в том числе поствакцинального (в частности, к кори, дифтерии, столбняку).

Имеются клинические наблюдения, что бессимптомный туберкулез при гельминтозах у детей часто переходит в выраженную болезнь.

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей при наличии сопутствующей инвазии лямблиями и описторхами сопровождается более частым бактериальным обсеменением дуоденального содержимого, чем при ее отсутствии. Отмечено, что в очагах описторхозной инвазии (Тюменская область) ряд инфекционных заболеваний кожи, в частности микробная экзема, протекает в условиях микст-патологии - описторхоз-бактериальные инфекции.

Что касается протозоозов, то лямблиозная инфекция также способствует формированию затяжных форм дизентерии, более длительному бактериовыделению и сохранению неустойчивого стула с явлениями дискомфорта.

B свою очередь бактериальные инфекции оказывают определенное воздействие на течение паразитозов. Так, при трихомонозе сопутствующая бактериальная флора играет активную роль в развитии и поддержании воспалительного процесса, что имеет важное значение в выборе наиболее рационального метода лечения.

У больных кишечным амебиазом и сопутствующим шигеллезом амебный колит чаще протекал атипично, что затрудняло проведение дифференциального диагноза, и носил более затяжной характер. Также чаще имели место неприятные осложнения, требующие незамедлительного хирургического вмешательства.

Лечение больных паразитарными заболеваниями обязательно должно проводиться с учетом эпидемиологических особенностей паразитозов, в частности высокой контагиозности некоторых из них и возможного развития повторного заболевания при новом заражении. Поэтому противопаразитарное лечение должно включать в себя и санацию «здоровых носителей», которые могут не иметь никаких клинических проявлений болезни, но являться возможными источниками распространения возбудителей среди окружающих людей.

Линейная крапивница на предплечье, обусловленная миграцией личинок Strongyloides stercoralis

Рисунок 3-7

Амебная язва кожи

Рисунок 3-8

Острый трихинеллез: один из

четырех кардинальных признаков - отечность вокруг глаз

^

Рисунок 3-11

Рисунок 3-9

Калабарский отек у больного лоаозом

Хилурия при лимфатических филяриидозах

Рисунок 3-12

Синдром Стивена-Джонсона у больного с непереносимостью фансидара

Рисунок 3-13

Рисунок 4-2

Массивный аскаридоз у ребенка

Токсический эпидермальный некролиз у больного с непереносимостью фансидара

Рисунок 4-1

Стул с примесью стекловидной слизи и крови при амебном колите

Рисунок 9-1

Хронический конъюнктивит правого таза с краевой язвой роговицы, обусловленный E.hislalytica

Рисунок 9-2

Точечный онхоцеркозный кератит

Рисунок 9-3

Затянувшийся склерозирующий кератит

Рисунок 9-6

Хориоретинит при врожденном токсоплазмозе

Рисунок 9-7

Атрофия зрительного нерва при онхоцеркозе