<<
>>

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность — патологический процесс, формирующийся в результате выраженного, внезапно наступившего несоответствия уровня гормонов коры надпочечников их потребностям в организме и проявляющийся значительным срывом гемодинамики, сдвигами водно-электролитного баланса и глубоким нарушением тканевой перфузии.

Синонимы: острая гипофункция коры надпочечников, острая депрессия коры надпочечников.

Лат. — insufficieceae glandulae suprarenales acutae.

Англ. — acute overkidney glandules failure.

Необходимо заметить, что подобные вышеназванному изменения в организме могут резко развиться в результате декомпенсации по различным причинам уже существовавшей хронической надпочечниковой недостаточности. По своим проявлениям и последствиямта- кой патологический процесс может быть сравним с острой недостаточностью надпочечников и будет наряду с ней рассмотрен ниже.

Работы T. Addison положили начало изучению проблемы надпочечниковой недостаточности. B 1849 г. автор описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) и обострение ее в виде адреналового криза. B начале XX в. исследования R. Waterhouse и С. Friderichsen случаев молниеносной формы менингококцемии позволили установить причину такого катастрофического течения этой формы менингококковой инфекции — инфаркт надпочечников в результате кровоизлияния в них. Таким образом, в XX в. был описан новый вариант течения острой надпочечниковой недостаточности, получивший название «синдром Уотерхауса—Фридериксена». Дальнейшие наблюдения позволили установить, что подобное повреждение надпочечников возможно не только при менингококцемии, но и при некоторыхдругих инфекционных болезнях, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом и кровоизлияниями в ткань внутренних органов, в том числе надпочечники (сыпной тиф, дифтерия и др.).

Острая надпочечниковая недостаточность в структуре заболеваний, подлежащих лечению в реанимационных отделениях, колеблется в пределах 0,3—4,2 %.

Однако при отдельных нозологических формах в качестве осложнения вероятность развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена разная: при менингококцемии — в 10—

20 % случаев, при эпидемическом сыпном тифе —в 3—6 %, при сепсисе — в 2,5—4,7 %.

Причины развития надпочечниковой недостаточности могут быть самые различные (инфекции, стрессы, токсические факторы, опухоли и т. д.), а протекать нарушения функции этого органа могут как острый или хронический процесс.

Возникновение острой надпочечниковой недостаточности возможно и из-за кровоизлияний в кору надпочечников различной степени обширности при ДВС-синдроме, развившемся на фоне не только инфекционных болезней, а и, например, при патологическом течении беременности (токсикозы, отслойка плаценты), проведении длительной антикоагулянтной терапии (инфаркт миокарда, тромбофлебит глубоких вен голени, операции на сердце).

Классическим вариантом хронической недостаточности функции надпочечников является аддисонова болезнь — первичное поражение надпочечников в результате идиопатического аутоиммунного процесса, туберкулеза, грибковых поражений, сифилиса, амилои- доза, саркоидоза, двусторонних опухолевых метастазов. Скорость прогрессирования такого процесса и степень его выраженности разные.

Иногда течение аддисоновой болезни настолько сглажено, что длительное время поражение бывает нераспознанным и впервые выявляется только в случае развития острой недостаточности надпочечников — адреналового (аддисонова) криза. Спровоцировать такую декомпенсацию аддисоновой болезни нередко могут хирургическое вмешательство, сепсис, различные тяжелые инфекционные болезни, в связи с чем именно инфекционисту приходится встречаться с подобными случаями. Иногда хроническая надпочечниковая недостаточность может быть вторичной в результате дефицита адренокортикотропного гормона (АКТГ) в организме, как это бывает при пангипопитуитаризме. B данном случае также возможно развитие кризов.

Необходимость продолжительной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) возникает при системных заболеваниях соединительной ткани, выраженных аллергозах, гормонозависимой форме бронхиальной астмы, пузырчатке.

Даже такое небольшое количество пред- низолона, как 10 мг в день в течение 3 нед, уже может вызвать депрессию надпочечников длительностью до 1 года. Долговременный же прием FKC в дальнейшем приводит к аплазии надпочечниковых желез с формированием вторичной хронической надпочечниковой недостаточности, проявления которой купируются лишь постоянным приемом ГКС. Стресс может усилить скрытую надпочечниковую недостаточность у этой категории пациентов. A отмена ГКС, которую иногда осуществляет сам больной по различным причинам

(плохое самочувствие, косметические изменения, вызванные этими препаратами, неправильная оценка результатов лечения, боязнь развития осложнений при присоединении интеркуррентных болезней, в том числе и инфекционного характера), или быстрая замена одного ГКС другим может закончиться развитием острой фатальной надпочечниковой недостаточности.

B результате еще не выясненных до конца причин у некоторых людей вырабатывается малое количество гормонов корой надпочечников, хотя в самом органе не выявляют органических изменений. У подобных индивидуумов при стрессе, в том числе развившемся на фоне инфекционного процесса, усиливается расходование ГКС, а при продолжении действия инициирующей причины может довольно быстро наступить истощение резерва коры надпочечников, что сопровождается появлением их недостаточности. Подобное состояние может развиться у этой категории людей в разгар самых различных инфекций — гриппа, пневмонии, сальмонеллезов, малярии и некоторых других.

Однако при таком варианте недостаточности надпочечников после прекращения влияния стресс-факторов запас гормонов восстанавливается сравнительно быстро без признаков хронической надпочечниковой недостаточности в дальнейшем.

Ho существуют инфекционные заболевания, при которых возникает реальная опасность развития более серьезного варианта недостаточности надпочечников — синдрома Уотерхауса—Фридерик- сена.

B основе его лежит геморрагическая деструкция ткани железы из- за внутрикапсулярного кровоизлияния в надпочечники обычно в сочетании с тромбозом надпочечниковых вен.

Возникновение такой, нередко молниеносно развивающейся надпочечниковой недостаточности возможно при менингококцемии, эпидемическом сыпном тифе, дифтерии, тяжелых формах сальмонеллезов, чуме, сепсисе различной этиологии и некоторых других инфекционных заболеваниях. И хотя в генезе этого синдрома кроме нарушений, связанных с глобальным дефицитом гормонов надпочечников, играют большую роль и другие факторы (запуск ДВС-синдрома, ИТШ, действие различных токсических веществ, в том числе присущих возбудителю), именно надпочечниковой недостаточности придают наибольшее значение в формировании подобного осложнения.

. Одной из причин развития острой надпочечниковой недостаточности может быть двусторонняя резекция надпочечников или даже односторонняя в случае опухоли (функция оставшегося надпочечни- каугнетается опухолевой гиперсекрецией).

Встречаемость отдельных причин развития острой надпочечниковой недостаточности в практике инфекциониста неодинакова — ча-

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Q33

ще всего возникают синдром Уотерхауса—Фридериксена, стрессовая недостаточность при различных инфекционных болезнях у лиц с малым функциональным резервом коры надпочечников, адреналовый криз и синдром отмены длительной кортикостероидной терапии у больных с атрофией надпочечников.

Острую надпочечниковую недостаточность часто относят к шокам, выделяя особую его форму— шок вследствие эндокринной недостаточности (см. главу «Шоки»), Te острейшие нарушения, которые характеризуют это состояние, сравнимы с развивающимися при других видах шоков патологическими процессами и клиническими проявлениями.

Классификация. Общепринятой систематизации острой надпочечниковой недостаточности не существует. Нередко выделяют:

— первичную острую надпочечниковую недостаточность (сюда относят синдром Уотерхауса—Фридериксена, надпочечниковую недостаточность, возникающую на почве кровоизлияний, в результате хирургического удаления надпочечников, стрессовую недостаточность у лиц с ограниченным функциональным резервом коры надпочечников);

— острую декомпенсацию хронической надпочечниковой недостаточности (адреналовый криз при аддисоновой болезни и синдром отмены длительной терапии ГКС).

Наиболее подходящей для целей практического здравоохранения считается классификация G. Williams, R. Dluhy (1987), согласно которой выделяют острую надпочечниковую недостаточность по типу.

— синдрома Уотерхауса—Фридериксена;

— кровоизлияний в надпочечники различного происхождения, но не связанных с бактериемией или септицемией;

— адреналового криза;

— синдрома отмены длительной кортикостероидной терапии.

B данную классификацию не включена как отдельная форма острая надпочечниковая недостаточность, развивающаяся в ответ на стресс у лиц с ограниченным функциональным резервом коры надпочечников из-за кратковременности и в целом доброкачественности течения подобных случаев.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку острая надпочечниковая недостаточность обычно осложняет течение основного заболевания, то в диагнозе на первом месте указывают нозологическую форму:

1. Менингококцемия, молниеносная форма, синдром Уотерхауса— Фридериксена.

2. Грипп, тяжелое течение, аддисонова болезнь, адреналовый криз.

Патогенез. Основными гормонами коры надпочечников являются

кортизол (гидрокортизон), относящийся к ГКС, минералокортикои- ды (кортикостерон и альдостерон) и андрогены. У взрослых за сутки секретируется примерно 20 мг кортизола, 2 мг кортикостерона и 0,2 мг альдостерона. Kopa надпочечников в норме также продуцирует большое количество андрогенов, однако свои физиологические эффекты они оказывают лишь после превращения в тестостерон и его производные. Поскольку в результате острой надпочечниковой недостаточности быстро возникают нарушения со стороны жизненно важных органов, то чаще всего в этой ситуации срывы андрогенной гормональной составляющей просто не успевают развиться. Несомненно, что в случае развития ее на фоне хронической гипофункции надпочечников обнаруживаются те или иные отклонения в обмене андрогенов. Иногда именно факт нарушений андрогенного обмена помогает заподозрить существовавшую ранее хроническую надпочечниковую недостаточность.

Большое значение для поддержания естественной жизнедеятельности организма имеют глюкокортикостероиды. Деление стероидов, вырабатываемых надпочечниками, на ГКС и минералокортикоиды достаточно произвольно, поскольку большинство естественных ГКС обладает некоторыми свойствами минералокортикоидов и наоборот. Описательный термин «глюкокортикостероиды» применяют к тем стероидам надпочечников, которые преимущественно влияют на межуточный обмен. Их физиологическое действие на него включает регуляцию метаболизма белков, углеводов, липидов и нуклеиновых кислот. Под действием ГКС:

— осуществляется метаболизация белков, которая носит в основном катаболитическую направленность и характеризуется ускоренным распадом белков и повышением экскреции азота;

— увеличивается содержание гликогена в печени и осуществляется печеночный синтез глюкозы;

— индуцируется гипераминоацидемия, вызывающая стимуляцию секреции глюкагона, что также способствует образованию глюкозы;

— в клетках большинства тканей угнетается образование нуклеиновых кислот, но в печени синтез PHK возрастает;

— регулируется мобилизация жирных кислот, повышается активирующее действие жиромобилизующих гормонов, особенно катехоламинов и гипофизарных пептидов, на клеточную липазу;

— осуществляется защита организма от стресса, реализуются противовоспалительные свойства, которые связаны с сохранением реактивности сосудов на уровне микроциркуляторного русла по отношению к содержащимся в крови вазоконстрик- тивным факторам; таким образом, реализуется противодействие повышению проницаемости капилляров при воспалении;

— угнетается продукция интерлейкина-2 макрофагами, укрепляются мембраны клеток, что тоже является составляющими их противовоспалительного механизма действия ГКС;

— поддерживается нормальный объем внеклеточной воды и тормозится ее поступление в клетку за счет частичного воздействия на механизмы распределения и зкскреции воды в организме;

— осуществляется часть процесса регуляции реабсорбции натрия в почечных канальцах и выведения калия с мочой вследствие слабых минералокортикоидных свойств, присущих в первую очередь кортизолу;

— в крови увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов, уменьшается содержание эозинофилов, массы лимфоидной ткани.

Необходимо заметить, что в случае острого первичного снижения выработки ГКС корой надпочечников хотя и возникают нарушения всех этих функций, свойственные дефициту ГКС, но их клиническое значение и последствия разные. Ha первый план выступают именно те влияния, вызывающие быстрое развитие каскада катастрофических процессов в организме, в результате бурного прогрессирования которых более опосредованные последствия дефицита ГКС могут и не успеть проявиться. B случае же развития острого дефицита ГКС на фоне хронической депрессии надпочечников (аддисонов криз, резкая отмена ГКС при хронической патологии) налицо будут все признаки последствий такого процесса.

Минералокортикоиды, среди которых основное значение имеет альдостерон, выполняют в организме функцию главных регуляторов объема внеклеточной жидкости и обмена калия. Объем жидкости регулируется за счет прямого действия на транспорт натрия в почечных канальцах. Минералокортикоиды влияют преимущественно на дистальные извитые канальцы, вызывая снижение экскреции натрия и увеличивая выведение калия. B результате этого ионы натрия и вслед за ними вода переносятся из эпителия канальцев в капиллярную кровь почек. Альдостерон и другие минералокортикоиды также действуют на эпителий протоков слюнных, потовых желез и желез пищеварительного тракта, всюду вызывая реабсорбцию натрия, воды и экскрецию калия.

Ha фоне перечисленных выше причин надпочечники значительно уменьшают секрецию ГКС, альдостерона и других минералокорти- коидов. Возникает несоответствие уровня гормонов надпочечников их фактической потребности, что приводит к развитию ряда патологических процессов. Конечно, не все звенья патологического каскада в патогенезе острой надпочечниковой недостаточности изучены до конца, не все процессы полностью прояснены.

Вследствие снижения секреции ГКС в первую очередь умень-

шается вазоконстрикторное действие катехоламинов, для которых кортикостероиды являются активирующим фактором. Снижение АД и уменьшение венозного возврата к сердцу в итоге стимулирует секрецию альдостерона, но в данной ситуации это становится невозможным, так как отсутствует субстрат воздействия. Такое недостаточное образование альдостерона приводит к повышенному выведению из организма натрия, хлора и воды с мочой в результате невозможности концентрировать ее, а также с потом и слюной, что в итоге обусловливает быстрое развитие тяжелой гипертонической дегидратации (см. «Дегидратационный шок») с прогрессирующим уменьшением ОЦК, появление сердечной недостаточности. Вследствие этого еще больше нарастает уже запущенная дефицитом ГКС гипотензия. Она значительно усугубляет каскад патологических реакций, приводит к выраженному нарушению тканевой перфузии и недостаточности клеток (см. «Дегидратационный шок» — Патогенез). Особенностью развития острой надпочечниковой недостаточности является быстрое формирование ОПН, азотемии.

Одновременно снижается выделение калия с мочой, возрастает его концентрация в крови, вызывающая появление нарушений сердечной проводимости, усиливающей сердечную недостаточность. Формируется внутриклеточная дегидратация, связанная с нарушением функционирования натрий-калиевого насоса. Развивающийся выраженный дисбаланс основных электролитов приводит к появлению нарушений нервно-мышечной передачи, лежащих в основе характерной для острой надпочечниковой недостаточности тотальной миастении.

B результате исчезновения стимулирующего действия ГКС исто- щаетсядепо гликогена, снижается скорость гликогенолиза в печени, замедляется образование глюкозы из аминокислот, что приводит к острой гипогликемии. Вместе с этим в формировании гипогликемии большую роль отводят обусловленномудефицитом ГКС повышению чувствительности к инсулину.

Вследствие дефицита ГКС увеличивается проницаемость капилляров, что проявляется развитием кровоизлияний различной степени выраженности.

C наибольшей степенью развертывания подобные нарушения выявляются при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Примерная схема патогенеза острой надпочечниковой недостаточности в этой ситуации приведена на рис. 35.

Степень повреждения коры надпочечников патологическим процессом обусловливает быстроту развертывания проявлений надпочечниковой недостаточности и ее выраженность. Даже при сохранении целости не более 10% ее клеток возможен благоприятный

Рис. 35

Патогенез синдрома Уотерхауса—Фридериксена.

T — увеличение, повышение; i — уменьшение, снижение

638-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

исход, особенно в случае своевременного проведения адекватного лечения.

Существуют определенные отличия в патогенезе адреналового криза при аддисоновой болезни. B связи с существовавшей и ранее (еще до развития криза) первичной хронической надпочечниковой недостаточностью проявления определенного дефицита ГКС, мине- ралокортикоидов и андрогенов значительно усугубляются при кризе. Ho характерная для других вариантов надпочечниковой недостаточности гипогликемия в таких ситуациях незначительна, так как организм уменьшает продукцию инсулина. B случае же декомпенсации вторичной надпочечниковой недостаточности при пангипопитуита- ризме дефицита альдостерона и других минералокортикоидов обычно не возникает, поэтому отсутствуют выраженные изменения водно-электролитного баланса. Подобные патогенетические механизмы характерны и для синдрома отмены длительной терапии ГКС.

Конечно, в случае кратковременных функциональных нарушений выработки гормонов корой надпочечников у лиц с ограниченным их резервом восстановление запаса приводит к быстрому обратному развитию процесса, иногда даже без проведения заместительной терапии.

Патогенетическое объяснение основных проявлений острой надпочечниковой недостаточности приведено в табл. 43.

T а б л и ц а 43. Патогенез основных клинических симптомов при острой надпочечниковой недостаточности

Симптомы Патогенез
Гипотензия Расширение периферических сосудов из-за понижения влияния катехоламинов на сосуды вследствие дефицита ГКС Уменьшение ОЦК
Слабость Ухудшение нервно-мышечной передачи из- за дисбаланса электролитов Гипогликемия

Затруднение расщепления белков

Лихорадка Действие факторов агрессии возбудителей на терморегуляционный центр Внутриклеточная дегидратация
Головная боль Внутричерепная гипертензия, отек мозга
Боль в животе Кровоизлияния в стенку кишечника, брыжейку
Рвота Отек мозга

Внутриклеточная дегидратация

Продолжениетабл. 43

Симптомы Патогенез
Диарея Торможение реабсорбции воды и натрия железами пищеварительного тракта, накопление в результате водянистого содержимого в кишечнике

Геморрагии в стенку кишечника

Потливость Гипогликемия

Торможение реабсорбции воды и натрия потовыми железами

Судороги Повышенные потери хлора

Дегидратация

Гипогликемия

Аритмия Г иперкалиемия
Полиурия в начальной Повышенное выделение воды и натрия с мо
стадии чой из-за дефицита альдостерона
Олигоанурия в разгар Развитие ОПН

Клиника. Наиболее ярко острая надпочечниковая недостаточность проявляется при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Это осложнение формируется часто на фоне уже развернувшейся картины основного заболевания (менингококцемия, сыпной тиф, дифтерия, чума, тяжелая форма сальмонеллеза, сепсис), клиническая картина многих из них описана в соответствующих главах. Однако в ряде случаев синдром развивается столь стремительно, что у больного и особенно у окружающих создается впечатление, что болезнь начинается сразу с проявлений острой надпочечниковой недостаточности.

B типичных случаях через 1—3 сут от начала основного заболевания состояние больного резко ухудшается, появляется резкая астения, нередко возникают повышенная психическая возбудимость, чувство тревоги, страх смерти. Обычно в течение 2—4 ч еще выше поднимается температура тела, достигая 40—41 °С, появляется (или усиливается) головная боль, возникает рвота (в основном центрального происхождения). Даже при тех заболеваниях, для обычного течения которых не характерны кишечные расстройства, возможно появление боли в животе, диареи. B случае же формирования синдрома Уотерхауса—Фридериксена, к примеру, на фоне сальмонеллеза имевшиеся ранее диспептические проявления многократно усиливаются. Больной покрывается холодным потом, несмотря на высокую лихорадку; иногда в этот период он отмечает некоторое

кратковременное повышение диуреза, чаще же этот симптом просматривается пациентом из-за тяжести общего состояния.

По мере нарастания надпочечниковой недостаточности снижается АД, усиливается тахикардия. Обычно выраженная гипотензия фиксируется уже через 12—24 ч от начала развития острой надпочечниковой недостаточности, но бывают случаи как укорочения этого срока буквально до 2—3 ч, так и удлинения до 36—48 ч. Прогрессирование нарушений гемодинамики зависит от степени охвата патологическим процессом коры надпочечников, от величины потерь с диарей. При выраженных рвоте и диарее депрессия гемодинамики наступает быстрее, нежели при их слабом проявлении. Особо быстро нарастает гипотензия в результате бурно прогрессирующей дегидратации при развитии синдрома Уотерхауса— Фридериксена на фоне острых кишечных инфекций.

Из-за снижения уровня ГКС в организме, дисциркуляторных нарушений появляются высыпания геморрагического характера, обычно одинаковой формы и размеров петехии, но могут быть и элементы, напоминающие трупные пятна. B случае же развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена при менингококцемии они появляются уже на фоне развившейся типичной для этой формы менингококко- вой инфекции геморрагической сыпи, поэтому данной ситуации характерно наличие как звездчатых геморрагических высыпаний, так и петехиально-пятнистых элементов.

При дальнейшем нарастании процесса кожные покровы бледнеют, появляется акроцианоз, который довольно скоро переходит в распространенный, нередко почти тотальный цианоз кожи. По мере развертывания синдрома Уотерхауса—Фридериксена может снижаться уровень лихорадки, однако развивающаяся в результате внутриклеточной дегидратации дизрегуляторная гипертермия центрального генеза способна замедлить темпы снижения температуры тела. B результате прогрессирующих потерь электролитов возникают судороги мышц, аритмии в работе сердца. Вследствие нарастания внутричерепной гипертензии, отека мозга появляются менингеальные знаки, развивается кома. Дыхание становится частым и поверхностным, может возникнуть отек легких. Смерть обычно наступает в результате прекращения сердечной деятельности.

Конечно, возможно благоприятное течение синдрома Уотерхауса—Фридериксена в тех случаях, когда хотя бы часть коры не повреждена патологическим процессом. B таком случае возможны меньшая депрессия гемодинамики, небольшая дегидратация, в связи с чем развитие болезни не доходит до летального исхода.

При острой надпочечниковой недостаточности улиц с ограниченным резервом коры надпочечников наблюдаются преимущественно те симптомы, которые связаны с дефицитом ГКС в организме. Обычно этот вариант недостаточности надпочечников проявляется

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Q41

в разгар инфекционной болезни, когда исчерпываются запасы ГКС, расходуемые в борьбе со стрессом. Это проявляется кратковременной, не типичной для течения основного заболевания гипотензией, только изредка доходящей до степени коллапса. Появляются резкая потливость, слабость, ощущение голода, тремор рук, что связано с развивающейся гипогликемией. Может наблюдаться и непродолжительная гипертермия. Обычно дефицит минералокортикоидов незначителен, в связи с чем редко развивается дегидратация, мало выражены диспептические расстройства. B случае ослабления проявлений основного заболевания (естественное улучшение, адекватное лечение) параллельно довольно быстро исчезают и симптомы надпочечниковой недостаточности.

Декомпенсация хронической недостаточности надпочечников в виде адреналового криза проявляется теми же симптомами, что и при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. B отличие от него при адреналовом кризе может наблюдаться преобладание тех или иных проявлений в клинической картине. Возможно развитие криза с превалированием сердечно-сосудистых симптомов (снижение АД, тахикардия, слабого наполнения пульс), желудочно-кишечных (анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, потеря массы тела) или нервно-психических (астения, адинамия, возбуждение, делириозные проявления, нарушение сознания вплоть до комы). B связи с зтим нередко выделяют адреналовый криз, протекающий в сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или нервно-психической форме. Может быть и сочетание двух и более зтих форм. Изредка наблюдаются клинические признаки гипогликемии, так как обычно в случае хронической недостаточности надпочечников она мало выражена из-за того, что продукция инсулина несколько уменьшается.

B том случае, когда диагноз хронической недостаточности надпочечников был ранее верифицирован, особой проблемы в распознавании адреналового криза не возникает. Более сложна его диагностика в случаях развития на фоне инфекций при нераспознанной до этого момента, нередко вялотекущей хронической недостаточности надпочечников. Появление у больных вышеназванных групп симптомов, не укладывающихся в клиническую картину основного заболевания, подозрительно на развитие адреналового криза. У этих пациентов в анамнезе необъяснимая астения и адинамия, потеря массы тела, эпизоды обмороков, снижения АД, анорексии, тошноты и рвоты. Наблюдаются немотивированная раздражительность, беспокойство, часто обостряются вкус, обоняние и осязание. У женщин из-за выпадения продукции андрогенов надпочечниками уменьшается оволосение подмышечных впадин и лобка. Важным диагностическим признаком является нарастающая за относительно короткие сроки (месяцы) гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, связанная с увеличением в крови уровня АКТГ и меланоморфного

41 — 2-3077

гормона гипофиза, повышения их активности. При аддисоновой болезни окраска кожи наиболее выражена, в тяжелых случаях она доходит до тотального типичного бронзового потемнения. B более легких ситуациях — это пигментация кожи на локтях, в естественных складках, появление темных веснушек, парадоксальных, неправильной формы пятен витилиго. Больные отмечают необычно долгое сохранение загара после пребывания на солнце. Ha слизистых оболочках могут формироваться синевато-черные пятна.

B отличие от случаев развития адреналового криза у лиц с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью гиперпигментация и выраженные диспептические проявления в анамнезе отсутствуют при манифестации вторичной хронической недостаточности надпочечников, возникающей в результате уменьшения АКТГ. Криз у таких больных проявляется без выраженной дегидратации, потливости, кишечных расстройств.

Синдром отмены длительной кортикостероидной терапии проявляется обострением основного заболевания, для лечения которого принимались гормоны. Инфекционное заболевание в этот период может еще больше усилить проявления надпочечниковой недостаточности. Обычно синдром отмены протекает с симптомами, напоминающими адреналовый криз у лиц с вторичной надпочечниковой недостаточностью, так как в этом случае она тоже развивается в результате длительного подавления функции надпочечников. Ho обострение ведущего тяжелого заболевания делает прогноз серьезным.

Осложнения. B разгар проявлений бурно прогрессирующей острой надпочечниковой недостаточности возможно развитие выраженного отека головного мозга с дислокационным синдромом. Течение недостаточности надпочечников может осложняться отеком легких, гипостатической пневмонией. Вследствие выраженной гипер- калиемии иногда возникает фибрилляция желудочков с остановкой сердца в диастоле.

Исходы. Острая надпочечниковая недостаточность сопровождается довольно высокой летальностью. Уровень ее зависит от варианта надпочечниковой недостаточности. Так, наивысшая летальность при синдроме Уотерхауса—Фридериксена — достигает 80—90 %. B случаях выздоровления у таких больных обычно развивается гипофункция надпочечников. При синдроме отмены длительной кортикостероидной терапии летальность зависит от тяжести обострения основного заболевания, по поводу которого принимались ГКС. Более благоприятный исход при адреналовых кризах. Дальнейший прогноз зависит от выраженности, степени активности основного процесса (аддисонова болезнь, пангипопитуитаризм). Наиболее благополучный исход острой надпочечниковой недостаточности бывает у лиц с ограниченным резервом коры надпочечников: у них практически всегда наступает выздоровление.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Q43

Методы диагностики. Поскольку острая надпочечниковая недостаточность возникает и протекает на фоне основного заболевания, то изменения общеклинических лабораторных показателей отражают закономерности течения ведущей патологии — менингококко- вой инфекции, сыпного тифа и др. Поэтому общие анализы крови и мочи отражают в основном те изменения, которые присущи болезни, приведшей к развитию острой надпочечниковой недостаточности. При развитии тяжелой надпочечниковой недостаточности возможно появление лейкопении, эозинофилии. Повышается уровень гематокрита на фоне потери жидкости. B начальный период может быть кратковременное снижение относительной плотности мочи, B дальнейшем, по мере прогрессирования ОПН, она возрастает, появляются цилиндры.

Ввиду того что острая надпочечниковая недостаточность при инфекционных болезнях часто развивается сверхостро, то использование многих специальных биохимических тестов, показательных при хронической надпочечниковой недостаточности (скорость секреции кортизола, определение свободного кортизола и 17-гидрокси- кетостероидов в моче), при синдроме Уотерхауса—Фридериксена, кровоизлиянии в надпочечники затруднено, а часто вообще нецелесообразно, так как малоинформативно или ответ может быть получен слишком поздно, отставая от очень быстрой динамики всех биохимических показателей. Можно говорить лишь об определенной направленности изменений ряда показателей, характерных для надпочечниковой недостаточности, а именно:

— снижение концентрации плазменного кортизола;

— гипогликемия;

— гипонатриемия с очень высоким натрийурезом, гипохлоремия;

— различной степени выраженности гиперкалиемия;

— легкий метаболический ацидоз;

— увеличение уровня мочевины и креатинина в крови;

— снижение ОЦК, ЦВД;

— на ЭКГ признаки гиперкалиемического влияния на сердце — изменения зубца T, расширение комплекса ORSf начало интервала ST ниже изолинии, экстрасистолы, иногда фибрилляции желудочков.

Основные показатели, которые могут быть использованы для распознавания острой надпочечниковой недостаточности и оценки ее тяжести и скорости прогрессирования, представлены в табл. 44.

Критерии диагноза. Диагноз можно поставить по клиническим признакам при наличии следующих групп симптомов:

— выраженное падение АД, несмотря на отсутствие явных причин для такого состояния, и невозможность его восстановления обычными противошоковыми мероприятиями;

41*

T а б л и ц а 44. Основные неспецифические и специфические показатели, характеризующие острую надпочечниковую недостаточность

— признаки быстро прогрессирующей внеклеточной дегидратации, судороги мышц, иногда необъяснимая гипертермия;

— нарушение деятельности органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота, боль в животе, иногда — диарея);

— у лиц с ограниченным функциональным резервом коры надпочечников в анаМнезе эпизоды необъяснимой гипотензии, гипертермии при различных стрессовых ситуациях.

Дифференциальный диагноз. Острую надпочечниковую недостаточность необходимо дифференцировать от дегидратационного, инфекционно-токсического, анафилактического, кардиогенного шока, т. e. от состояний, сопровождающихся остро наступающей гипотензией.

Дегидратационный шок отличает то, что:

— развитие такого шока характерно для острых кишечных инфекций;

— значительная по объему рвота, диарея предшествуют развитию гипотензии; степень выраженности диспептических расстройств четко коррелирует со степенью снижения АД;

— обычно с нарастанием обезвоживания быстро снижается температура тела;

— часто выражены боль в животе, спазм кишечника;

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ------------------------------------------- 645

— не характерна потливость;

— значительно снижена скорость расправления кожной складки, наблюдаются заострение черт лица, дисфония;

— быстро повышается гематокрит, коррелируя со степенью обез- воженности и падением АД;

— отсутствует гипогликемия;

— гиперкалиемия не характерна, она развивается только у лиц с

ХПН.

Отличают инфекционно-токсический шок:

— выраженность явлений токсикоза (ломота в теле, миалгии, ap- тралгии), предшествующих развитию шока и усугубляющихся на его фоне;

— падение температуры тела, иногда до субнормальных величин, на высоте шока;

— малая степень дегидратации (рвота и диарея, могут даже отсутствовать), незначительные потери солей;

— отсутствие полиурии в начальный период;

— выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез без тенденции к снижению, практически нормальный гематокрит;

— нормальный уровень натрия и калия в крови, особенно на раннем этапе.

Отличают анафилактический шок\

— катастрофические нарушения АД и пульса сразу после введения лекарственного вещества, обладающего свойствами ана- филактогена, или же после укуса насекомыми;

— отсутствие лихорадки в начальный период;

— затруднение дыхания и связанная с этим одышка;

— очень быстрое (молниеносное) прогрессирование процесса;

— отсутствие внешних потерь жидкости;

— обычный уровень глюкозы и электролитов в крови.

Кардиогенный шок отличается:

— частым проявлением как осложнения преимущественно в пожилом возрасте, при развитии инфаркта миокарда, на фоне длительно существовавшей ишемической болезни сердца;

— наличием в анамнезе психоэмоциональных перегрузок, физического перенапряжения;

— характерным началом с появления внезапной боли в сердце, ощущения перебоев, дискомфорта в области сердца;

— эпизодичностью рвоты (выраженность ее явно не соответству- еттяжести состояния);

— отсутствием признаков дегидратации, сгущения крови;

— обычным уровнем глюкозы в крови;

— неизмененным уровнем натрия, хлора, мочевины, креатинина, особенно на раннем этапе;

— наличием на ЭКГ признаков ишемии миокарда.

Лечение основывается главным образом на заместительной глюкокортикостероидной и минералокортикоидной терапии, восстановлении водно-электролитного равновесия, нормализации уровня глюкозы в крови.

Для осуществления соответствующих мероприятий необходима срочная госпитализация больного в отделение реанимации или интенсивной терапии. Задержка с началом введения ГКС может быть фатальной для больного, особенно при наличии выраженной гипотензии и гипогликемии, поэтому в случае нетранспортабельности следует немедленно начинать лечение на месте. Введение ГКС и ми- нералокортикоидов может дать организму необходимое для восстановления поврежденной коры надпочечников время, особенно тогда, когда ее часть осталась незатронутой патологическим процессом.

Отличительные особенности ГКС приведены в табл. 45.

T а б л и ц а 45. Препараты глюкокортикостероидов

Для лечения синдрома Уотерхауса—Фридериксена, адреналового криза на почве аддисоновой болезни необходимо первоначально вводить ГКС, обладающие, как видно из табл. 45, максимальной минералокортикоидной активностью (гидрокортизон, преднизолон), ибо при этих состояниях развивается выраженный дефицит мине- ралокортикоидов, требующий незамедлительной коррекции.

ГКС обычно вводят в виде гидрокортизона гемисукцината внутривенно и преднизолона внутримышечно. Разовая доза каждого из

них составляет не менее 100—150 мг, препараты вводят 4 раза в сутки. При бурном течении недостаточности надпочечников рекомендуют разовую дозу гидрокортизона увеличить до 600 мг, при этом первые 100 мг ввести внутривенно струйно, а остальную часть — ка- пельно. После достижения приемлемого эффекта переходят только на внутримышечные введения преднизолона.

Отличить на раннем этапе синдром Уотерхауса—Фридериксена от острой надпочечниковой недостаточности при инфекционной болезни у людей с ограниченным функциональным резервом коры надпочечников довольно сложно. B связи с этим необходимо BO всех подобных случаях лечение начинать с вышеуказанных схем и доз ГКС, помня о том, что введение малого количества их в ситуации нераспознанного вовремя синдрома Уотерхауса—Фридериксена может не остановить прогрессирование патологии и чревато смертельным исходом. Поэтому даже минимальные проявления надпочечниковой недостаточности при менингококцемии, сыпном тифе, тяжелой форме сальмонеллезов, чуме, сепсисе следует расценивать как угрозу развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена и вести больных в соответствии с этим. Лишь наступление быстрого эффекта от введения ГКС (стабилизация гемодинамики), отсутствие развития желудочно-кишечных расстройств и дегидратации, свойственных дефициту минералокортикоидов, позволит при наблюдении в динамике уточнить вариант развившейся надпочечниковой недостаточности у конкретного больного.

B случае развития адреналового криза у больных с вторичной хронической надпочечниковой недостаточностью, синдромом отмены ГКС, гипофункцией надпочечников улиц со слабым резервом коры их, т. e. тогда, когда нет выраженного дефицита минералокортикоидов, допустимо назначение ГКС длительного действия, из которых предпочтение отдают дексаметазону. Его доза зависит от степени депрессии АД, выраженности надпочечниковой недостаточности.

Необходимо учитывать то, что длительное применение ГКС вызывает угнетение функции надпочечников. Поэтому лечение острой надпочечниковой недостаточности у лиц, не имеющих признаков хронической дисфункции надпочечников, требует быстрой отмены кортикостероидной терапии после достижения эффекта (ликвидация гипотензии, нормализация водно-электролитного баланса, уровня глюкозы в крови). После купирования адреналового криза у больных аддисоновой болезнью через 2—3 сут переходят на пероральный прием ГКС, подобным образом поступают и при лечении синдрома отмены длительной кортикостероидной терапии.

B процессе лечения ГКС возможно развитие стрессовых язв в пищеварительном тракте, желудочно-кишечного кровотечения, в связи с чем необходимы постоянный контроль кала на скрытую кровь,

определение гематокрита. ГКС-терапия может обострять хронические воспалительные очаги в различных органах, что может потребовать одновременного назначения антибиотиков для «прикрытия» иммунодепрессивного действия ГКС.

C целью стабилизации водно-солевого баланса, особенно при отсутствии эффекта от введения вышеназванных ГКС (продолжение потерь воды и солей с мочой, отсутствие нормализации АД), вводят препараты минералокортикоидов, при этом целесообразно назначение дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) внутримышечно по

5 мг каждые 12 ч.

При отсутствии гемодинамического эффекта от введения ГКС и минералокортикоидов необходимо введение дофамина (дозы, способ применения — см. главу «Инфекционно-токсический шок») и норадреналина внутривенно до 4—6 мл. Следует подчеркнуть, что дофамин обладает альдостеронстимулирующим эффектом. Назначение норадреналина без достаточного насыщения организма ГКС нецелесообразно, ибо в условиях дефицита ГКС эффективность вазоконстрикторного действия катехоламинов снижена. C целью коррекции гипотензии, циркуляторных нарушений в подобной ситуации дополнительно вводят также альбумин, плазмозамещающие растворы, замороженную плазму (дозы — см. главу «Инфекционнотоксический шок»).

Восстановление ОЦКиэлектролитното баланса проводят изотоническими растворами — 5 % раствором глюкозы в сочетании с солевыми (изотонический раствор натрия хлорида, «Дисоль»). Введение гипертонических растворов противопоказано из-за возможности увеличения внутриклеточной дегидратации. Соотношение изотонических растворов, их дозы зависят от степени обезвоживания, состояния сердечной деятельности, уровня лабораторных и инструментальных показателей. Обычно в течение суток вводится от 2 до

6 л жидкости, а количество натрия — от 24 до 48 г. ОЦК увеличивают до установления ЦВД в 8—10 см вод. ст.

При развитии острой надпочечниковой недостаточности, протекающей без выраженного дефицита минералокортикоидов, вводят меньшие объемы жидкости. Потребности в введении натрия и воды при формировании недостаточности надпочечников у лиц с ограниченным резервом их коры могут быть такими незначительными, что в ряде случаев вообще не требуется их коррекция.

Для устранения гипогликемии показано введение 5 % раствора глюкозы, расчет дозы диктуется уровнем глюкозы в крови.

Для борьбы с гиперкалиемиейнеобкортімо использование антагониста калия — кальция в виде глюконата или хлорида, которые вводят внутривенно по 10 мл в виде 10 % растворов. Кратность введения зависит от выраженности гиперкалиемии. При высокой степени ее

(выше 6,5 ммоль/л) наряду с введением антагонистов калия требуется гемодиализ, который жизненно показан при развитии выраженной ОПН, особенно при отсутствии адекватного диуреза и нарастании мочевины и креатинина в крови. Проведение гемодиализа технически затруднено при низком АД.

Борьбу с ОГВДпроводят по правилам, изложенным в главе «Острая почечная недостаточность».

Для устранения метаболического ацидоза проводят оксигеноте- рапию, рекомендовано введение растворов «Дисоль», натрия гидрокарбоната. Дозу щелочных буферов рассчитывают по формуле: необходимое количество = 0,3 X массутела в кг x BE (показатель буферной емкости).

Для борьбы с выраженной гипертермией целесообразно использование физических методов охлаждения (обтирание уксусом, холод на область магистральных сосудов, краниоцеребральная гипотермия), возможно назначение антипиретиков.

Обязательно при лечении острой надпочечниковой недостаточности у инфекционных больных продолжают терапию основного заболеваниятак, как это изложено в соответствующих главах руководства. Проводят мероприятия, направленные на борьбу с возникающим при синдроме Уотерхауса—Фридериксена ДВС-синдромом (см. главу «ДВС-синдром»).

Профилактика. Поскольку синдром Уотерхауса—Фридериксена развивается при таких инфекционных болезнях, как менингококце- мия, сыпной тиф, дифтерия и др., то всех больных с такой патологией следует направлять в стационары, особенно при первом же подозрении на возможность развития этого синдрома. B первую очередь это касается лиц молодого возраста, у которых подобное осложнение протекает бурно.

Больных с гипофункцией надпочечников в анамнезе, аддисоновой болезнью при развитии у них инфекционных заболеваний необходимо госпитализировать в стационары и назначать им ГКС для профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности или увеличивать дозы ГКС, если они получали ранее эти препараты с заместительной целью. Так же необходимо поступать и в отношении тех больных, которые получали длительное время ГКС по поводу различных заболеваний.

Целесообразно госпитализировать для предупреждения развития надпочечниковой недостаточности при инфекционной патологии лиц, подозрительных на наличие малого функционального резерва коры надпочечников.

650-------------------------------------------------------------------------------------------------

<< | >>
Источник: Возіанова Ж.І.. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. — K.: Здоров'я,2002. — T. 3. — 904 c.. 2002

Еще по теме Острая надпочечниковая недостаточность:

  1. Глава 15. Аутоиммунные заболевания
  2. ПАТОГЕНЕЗ.
  3. Менингококковая инфекция
  4. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
  5. Эпидемический сыпной тиф
  6. Содержание
  7. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
  8. Критические состояния в клинике инфекционных болезней
  9. Острая надпочечниковая недостаточность
  10. Острая сердечная недостаточность
  11. Предметный указатель
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -