Принципы лечения инфекционных болезней
Необходимость госпитализации больного в стационар определяется тяжестью течения заболевания, его контагиозностью. Существуют инструкции, которые определяют перечень тех заболеваний, при которых больные, независимо от их желания и тяжести течения болезни, должны быть госпитализированы.
Обязательной госпитализации подлежат больные с особо опасными инфекциями.B стационаре должен соблюдаться принцип максимального разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями и даже желательно — с учетом периода болезни.
Режим больного определяется не только его состоянием, но и особенностями патогенеза заболевания (вероятность осложнения в различные периоды), наличием и характером сопутствующих заболеваний. Следует всегда помнить, что больные нередко не могут объективно и критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача.
Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных, особенно при заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой беседе с больным и его родственниками врач должен подробно объяснить им особенности питания, связанные с заболеванием.
Определение объема и характера медикаментозной терапии, назначаемой больному, — один из наиболее сложных и ответственных моментов. И до настоящего времени не потеряли актуальность пять заповедей академика А.Ф.Билибина, которым нужно следовать при лечении больных с инфекционной патологией.
1. Лечение должно подражать естественному ходу освобождения организма от болезни.
2. Воздействовать следует на ведущее звено в патогенетической цепи.
3. Помнить о единстве: возбудитель, макроорганизм, среда.
4. Повышать функцию защитных механизмов.
5. Учитывать фон, на котором возникла болезнь.
При лечении больных важно четко определить характер и объем этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направление; этиотропный — направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий действие фактора, вызвавшего заболевание).
Этиотропное действие может быть направлено на возбудителя или (и) его токсины.Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиотерапевтические средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных средств для поражения паразитов без вреда для организма хозяина».
Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фактор инфекционной болезни) можно условно разделить на специфические и неспецифические (химиопрепараты и биологические препараты) (рис. 3).
Рис. 3
Характеристика этиотропных средств
Химиопрепараты — наиболее обширная группа этиотропных средств.
Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекционных больных. «Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г. А.Флемингом пенициллина, и в настоящее время их насчитывается несколько сотен. При назначении антибиотиков следует учитывать мно
жество самых различных факторов, влияющих на эффективность лечения, а именно:
— механизм действия препарата (бактерицидный или бактериостатический), особенно это важно при генерализованных инфекциях во избежание развития ИТШ. Нужно помнить, что один и тот же антибиотик может на одних возбудителей оказывать бактерицидное, на других — бактериостатическое действие;
— с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение вероятности развития ИТШ!);
— не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7—10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к нему микроорганизмов и формирования устойчивых форм;
— при длительном применении антибиотики могут вызвать канди- доз, кишечный дисбактериоз и как следствие последнего — авитаминозы и даже суперинфекцию;
— увеличение числа аллергических реакций на антибиотики требует перед их назначением тщательного изучения аллергологического анамнеза больного, а в ряде случаев постановки пробы на чувствительность к препарату (например, при назначении пенициллина);
— назначать антибиотики следует в достаточных дозах.
Помнить, что избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, малые — формируют устойчивость возбудителя к препарату; лучше всего рассчитывать необходимую дозу с учетом массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом учитывать возможность кумуляции препарата в организме, состояние всех органов и систем, способных отрицательно отреагировать на данный препарат;— не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже если состояние больного явно улучшается, так как это способствует формированию устойчивых штаммов и очищение организма от инфекции идет медленнее. A при нейроинфекциях по мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и возможен рецидив болезни;
— избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как при этом усиливается токсическое и аллергическое действие. Комбинации кратковременно допустимы лишь при неясном диагнозе для расширения спектра их действия;
— учитывать избирательную высокую чувствительность некоторых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе лечебных средств отдавать им предпочтение (при брюшном тифе — левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифтерии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая терапия помогает в дифференциальной диагностике;
— помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. He назначать, например, тетрациклины при паренхиматозных гепатитах (для лечения сопутствующих патологических процессов), стрептомицин — при поражении почек;
— важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При локализованных инфекциях (некоторых кишечных) предпочтительнее пероральное назначение препарата, который плохо всасывается из кишечника и таким образом способен более длительно оказывать местное действие, при генерализованных — парентеральное. Учитывать способность препарата проникать в межклеточные пространства и через гематоэнцефалический барьер;
— соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая определяется сроками выведения его из организма (то есть длительностью циркуляции);
— при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отдавать тем, у которых наиболее велик разрыв между лечебной и токсической дозами;
— не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том основании, что заметного улучшения в состоянии больного не наблюдается в течение первых 1—2 дней лечения.
Об эффективности средства можно с определенной степенью точности судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения. Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пересмотре лечебной тактики. Более того, при назначении бактерицидного препарата возможно даже кратковременное ухудшение самочувствия больного, обусловленное усилением эндотоксикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализованных инфекциях лечение следует начинать с половины необходимой дозы);— необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков друг с другом, с другими медикаментами, пищей и иными факторами, которые могут ослаблять или усиливать взаимный эффект.
Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различные бактерии, спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффективны при вирусных, протозойных инфекциях, гельминтозах. B табл. 2 представлены самые общие сведения лишь о небольшой части применяемых в настоящее время антибиотиков с учетом их происхождения и характера действия на бактериальную клетку (бактерицидное или бактериостатическое). Следует отметить, что существует большое количество различных
Таблица 2. Антибиотики, применяющиеся для лечения больных с инфекционной патологией
Группа антибиотиков | Основные представители | Характер взаимодействия с микро- и макроорга- низмом | Спектр действия | Возможные побочные реакции |
1_____ | ______ 2 | 3_____ | _____ 4_____ | _____ 5_____ |
[. Производные Р'лактама 1.1. Пеницил- лины — группа пенициллина G | — пенициллин G — пенициллин V (феноксиме- тилпеницил- лин) — бициллин | Bce производные р-лактама оказывают бактерицидное действие. Хорошо проникают в большинство биологических жидкостей организма при остром воспалении. Экскрети- руются C мочой, в меньшей степени — C желчью | Действуют только на размножающиеся формы. Активны в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков, некоторых штаммов стафилококков | Преимущественно аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке) и замедленного (сыпи, эксфо- лиативный дерматит) При больших дозах возможно токсическое |
— группа ампициллина | — ампициллин — амокси- циллин | Спектр действия B основном сходен с таковым пенициллина G. Более активен против некоторых гра- мотрицатель- ных бактерий, сальмонелл, шигелл, протея | действие на ЦНС, почки (нефрит), гемолиз эритроцитов, лейкопения, тром- боцитопения При внутримышечном введении возможно развитие фле | |
— группа пе- нициллинов, устойчивых к пенициллиназе | — клоксацил- лин — метициллин — оксациллин | Отличаются от других пени- циллинов способностью действовать на микроорганизмы, образующие пеницил- линазу, не действуют на энтерококки____ | битов, при пероральном — дисбактериоза, диспепсии, псевдомембранозного колита |
Продолжение табл. 2
________ 1_______ | _______ 2_______ | _______ 3_______ | _______ 4_______ | ________ 5 |
— группа пе- нициллинов широкого спектра действия | — карбени- циллин — азлоциллин | Особенно эффективны при инфекциях, вызванныхгра- мотрицатель- ными бактериями, синегнойной палочкой_______ | Противопоказание основное для всех— аллергия на пенициллин, для ампициллина — инфекционный мононуклеоз | |
— тиенам | Спектр действия его включает практически все патогенные организмы, в том числе резистентные K другим антибиотикам__ | |||
1.2. Цефало- спорины — 1-го поколения | — цефалори- дин — цефазолин — цефалексин | Бактерицидное действие. Лишь некоторые препараты 2-го и 3-го поколения проникают в СМЖ (цефуроксим, цеф- триаксон). Экскретиру- ЮТСЯ B основном C мочой, некоторые (цефтриак- сон) — с желчью | Грамположи- тельные и гра- мотрицатель- ные бактерии, стафилококки, вырабатывающие пеницил- линазу, грам- положитель- ные кокки (кроме энтерококков), леп- тоспиры, спирохеты. | Тромбофлебиты при внутривенном введении. Возможны лейкопения, тромбоцитопе- ния, кровотечения, при пероральном применении — диспепсические явления, псевдомембранозный колит, желтуха, редко — аллергия. |
— 2-го поколения | — цефокситин (мефоксин) — цефуроксим — цефметазол | He действуют на шигеллы, сальмонеллы, риккетсии, бруцеллы и др. | Противопоказаны при беременности, i при аллергии I к пенициллину) |
Продолжение табл. 2
1_______ | _______ 2________ | _______ 3_______ | _______ 4_______ | _______ 5________ |
— 3-го поколения — 4-го поколения | — цефотаксим — цефтриак- сон — цефопера- зон — цефепим — цефпиром | От 1-го к 3-му поколению нарастает активность в отношении грамот- рицательных бактерий, но падает в отношении грампо- ложительных бактерий. Цефалоспори- ны 4-го поколения более активны в отношении грам- положитель- ных кокков | и другим препаратам этого ряда, осторожно при патологии почек | |
II. Аминогли- козиды — 1-го поколения — 2-го поколения — 3-го поколения | — стрептомицин — канамицин — мономицин — неомицин — гентамицин — амикацин — сизомицин — тобрамицин | Бактериостатическое действие. Плохо всасываются в пищеварительном тракте, слабо проникают в СМЖ. Экскретиру- ются с мочой. Инактивируются при сочетании с пени- циллинами широкого спектра действия | Аэробные гра- мотрицатель- ные палочки и стафилококки. Слабо действуют на анаэробы. Неэффективны против стрепто- и стафилококков, пневмококков. Спектр действия и характер несколько различается у отдельных пред- ставителей | Препараты высокотоксичны, при назначении соблюдать осторожность! Наиболее выражены ото- и нефротоксич- ность. Возможны аллергические реакции. He следует назначать пациентам пожилого возраста, имеющим патологию почек и слуха___________ |
III. Тетрацик- лины | — тетрациклин — метациклин (рондомицин) — доксицик- лин (вибрами- цин) | Бактериостатическое. Хорошо всасываются в кишечнике, проникают в ткани и жидкости организма________________ | Обладают широким спектром действия (грамположи- тельные и грамотрица- тельные палоч- ки,_____________ | При приеме внутрь — тошнота, рвота, дисбактериоз, псевдомембранозный колит, при внутривенном___ |
Продолжение табл. 2
________ 1_______ | _______ 2 • | ________ 3 | 4_______ | 5 |
— окситетра- циклин | (кроме СМЖ). Выводятся главным образом с мочой (доксицик- лин — с калом), частично — с желчью | гемолитический и негемолитический стрептококк, пневмококк, хламидии, риккетсии, микоплазмы, спирохеты). Р-Гемолитиче- ский стрептококк резистентен_____ | введении возможны тромбофлебиты, бывают аллергические реакции. Противопоказаны беременным и детям до 8 лет (нарушение формирования и роста скелета]___ | |
IV. Макролиды | — эритромицин — олеандоми- цин | Бактериостатическое действие. Плохо проникают в СМЖ. Выводятся главным образом с желчью | Аэробные и анаэробные грамположи- тельные микроорганизмы (за исключением стрептококка). He действуют на грамотрица- тельные анаэробы. Эффективны в отношении микроорганизмов, резистентных к пенициллину и другим анти- биотикам_______ | Аллергические реакции — редко. Возможны рвота, понос, холеста- тическая желтуха. При больших дозах эритромицина возможно нарушение слуха. Олеандо- мицин не следует назначать беременным, больным с патологией печени |
V. Группа ле- вомицетина | — хлорамфе- никол (лево- мицетин) — левомице- тина сукцинат | Действие бактерицидное и бактериостатическое. Проникают во все жидкости и ткани, концентрация в СМЖ составляет 1/2 содержания в плазме.________________ | Обладают широким спектром действия (грамположи- тельные и гра- мотрицатель- ные бактерии, риккетсии, спирохеты, хламидии, микоплазмы) | Самое тяжелое — апластическая анемия, возможны тромбоци- топения, гра- нулоцитопе- ния, невриты зрительного и периферических нервов, анемия__ |
Продолжение табл. 2
_______ 1_______ | _______ 2_______ | 3 | _______ 4_______ | 5 |
Инактивация в печени | у плода, раздражение пищеварительного тракта. Осторожно при беременности, поражении печени и почек_________ |
классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные принципы: происхождение, химическая структура, особенности взаимодействия с компонентами бактериальной клетки, спектр активности, характер побочных реакций, частота развития бактериальной устойчивости и т.д. Количество новых препаратов, потоком поступающих на медицинский рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо нам известным, медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и многие микроорганизмы.
Существует большое количество антибиотиков комбинированных, их рациональный состав позволяет расширить спектр действия препарата без усиления токсичности: ампиокс (ампициллин и оксациллин в соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и тетрациклин — 2:1), эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др.
Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но и производные различных химических соединений (сульфаниламиды, производные оксихинолина, нафтиридина и др.)
Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточно велик. Есть сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфазол, этазол и др.), среднего (сульфазин), длительного (сульфамономето- ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти препараты оказываютдейст- вие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез дигидро- фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий.
Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин) оказывают бактерицидное действие в высоких концентрациях, в малых — бактериостатическое. Обладают широким спектром действия, устойчивость к ним формируется медленно.
Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит- роксолин, интестопан) обладают не только антибактериальным действием (преимущественно на возбудителей кишечной группы), но и активностью по отношению к некоторым простейшим и грибам (рода Candida).
Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци- профлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам.
Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по характеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио- статически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишечной группы.
Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бактериостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызывающие заболевания полости рта и дыхательных путей.
Существует большая группа антипротозойньис средств (для лечения малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковьис и анти- гельминтньис препаратов. Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.
Большую группу составляют противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их действуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их назначении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов, критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать стоимость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академи- ка-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опасным, чем сама болезнь».
Биологические препараты. Для борьбы с инфекционным агентом широко используются защитные факторы, которые начинает вырабатывать зараженный организм.
Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированными клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они получили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их профилактике. B настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человеческий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной патологией применяют рекомбинантные препараты, полученные методом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду возбудителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) применение интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции.
Существует большая группа специфических лечебных средств, оказывающих избирательное действие только на определенный вид бактерий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких титров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо перенесенной инфекцией, либо иммунизацией.
По характеру действия сыворотки бывают:
а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, протекающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия);
б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных бактерий или их компонентов (применяют главным образом при генерализованных инфекциях).
Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких титрах, чем обычные (стандартные).
B тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим иммуноглобулином — человеческому или гетерогенному.
Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппозный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабический и др.) применяют для лечения и профилактики строго определенных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побочных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов минимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови человека, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осторожностью, так как при их применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами гепатитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введению иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их жизненными показаниями.
Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбудителями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут риска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тяжелые аллергические реакции немедленного и замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэтому, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болезни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранного аллергологического анамнеза).
Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему.
Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную 1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введение через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки — внутримышечно или внутривенно — определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяжести заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необходимо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту процедуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания неотложной помощи в случае возникновения реакций немедленного типа. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 % водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдением, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций даже при самом тщательном соблюдении всех правил.
B тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным аллергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сыворотку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить накожный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверхности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю поверхность другого предплечья в насечку наносится капля изотонического раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положительной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение.
При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведен
ной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Основоположником этого метода является отечественный ученый А.М.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он установил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефра- ктерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся эксперименты на животных в клинику, он предложил при введении человеку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсибилизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Таким образом, А.М.Безредка является автором метода десенсибилизации, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.
B настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенными, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим образом.
Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30—60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1.T00 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда используют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введением 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначительную часть дозы, а затем уже всю дозу.
B случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под наркозом.
Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сывороток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом.
Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в бактериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Обладают высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококковый и др.
Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патологического процесса в целях нормализации нарушенных функций организма и восстановления гомеостаза.
Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы:
— дезинтоксикационные;
— заместительные;
— противовоспалительные;
— действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифи- ческуто) и др.
Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот же препарат может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокортикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное действие при отеке мозга и легких.
Примерное представление о характере и направленности патогенетического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфекционных болезней, дает рис. 4.
Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. B связи со значительными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регистрации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемодез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Украине и применение в лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токсинами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он оказывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систему, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обладает свойствами аллергена.
При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их выраженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой патологии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаимодействия лекарственных веществ, определять очередность проведения необходимых лечебных мероприятий, их объем. B отдельных случаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпоральной детоксикации (ГАПС, лептоспироз), ИВЛ (ботулизм).
Симптоматическая терапия — воздействие на патологический симптом в целях уменьшения его выраженности. Ho при этом не учитыва-
Рис. 4
Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях
ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспирином, чтобы облегчить состояние больного. Ho при гриппе высокая температура — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, применяя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить вырабоТку интерферона, создать более благоприятные условия для размножения и накопления вируса). Температура при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не принесет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, ти- фах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у таких больных разный и значительно большую помощь окажут соответствующие этиотропные и патогенетические средства.
Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетическим не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгин, при лихорадке — жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. A ведь причиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикардии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические признаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальными.
Ho, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического процесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной мере.
И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более частых, чем при других патологических состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, применение некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровождаться нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактивации обоих компонентов.
Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тщательно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует помнить: полипрагмазия очень опасна.
A завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны:
«Простым лекарством пользуют больного, Пока оно свое не скажет слово,
A к сложным обращаться не спеши,
Они тогда лишь только хороши,
Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой, Улучь лекарство, пищу сделай сладкой, Когда лекарство пользы не дает,
Усиль его, чтоб бьы ему проход K больному органу. Создай удобство,
Чтоб проглотить лекарство бьыо просто. Готовишь снадобье — не позабудь: Лекарства сложные — сложна их суть.
По правилам сочти и взвесь все дозы,
Будь осторожен, берегись угрозы,
Которую лекарство принесет,
Коль у врача неправильный подход».
Еще по теме Принципы лечения инфекционных болезней:
- ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ФОРМИРОВАНИЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ВООРУЖЁННЫХ СИЛ РФ И ПРИНЦИПЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
- B работе над книгой принимали участие сотрудники кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета:
- Содержание
- Принципы диагностики инфекционных болезней
- Принципы лечения инфекционных болезней
- Предметный указатель
- СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- Принципы лечения воспалительных заболеваний ЖРС.
- Общие принципы лечения шока
- Лечение урогенитальной микоплазменной инфекции
- Особенности лечения острой лучевой болезни при массовом поражении
- Общие принципы лечения острой лучевой болезни
- Занятие № 1 Радиоактивность. Радиационные поражения. Острая лучевая болезнь
- Занятие № 2 Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)