Простой герпес

Простой герпес — хроническая рецидивирующая антропонозная патология, вызываемая вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, которая протекает каквлокализованных формах с везикулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, так и в генерализованных с полиорганными поражениями.

Синоним: герпетическая инфекция.

Лат. — herpes simplex.

Англ. — herpes simplex.

Краткие исторические сведения. Термин «герпес» (от греч. herpes — ползучая) известен еще со времен античности. Греческий врач Геродот, наблюдая характерные высыпания на губах и слизистой оболочке ротовой полости, обратил внимание на частое сочетание их с повышением температуры, поэтому дал название такой патологии «лихорадочный герпес». Под этим названием она фигурировала многие века.

B 1736 г. личный врач короля Франции J. Astruc описал характерные ползучие высыпания на половых органах (генитальный герпес) как самостоятельную венерическую болезнь. От напасти со столь неприятными проявлениями, которой страдали почти поголовно дамы и кавалеры королевского двора, J. Astmc безуспешно пытался лечить и самого короля Людовика XIV, и его внука Людовика XV. Болезнь даже с иронией называли «болезнь французских королей». Сначала ее все же связывали с простудой, но последующие наблюдения подтвердили правильность заключения J. Astmc, что широкому распространению болезни способствовали весьма свободные нравы, царившие при французском дворе.

Так как заболевание не представляло большой опасности для жизни больного, емудолгое время не уделяли должного внимания. Лишь в начале XX в. появились работы, которые заставили совершенно по-новому взглянуть на эту патологию. Серия экспериментов, проведенных в 1910—1920 гг. W. Cmter и Lowenstein, доказала инфек- циозность «лихорадочного герпеса» — характерное поражение роговицы у кроликов возникало после нанесения на нее материала, взятого из герпетических пузырьков на губах.

B 1921 г. В. Lipschutz описалхарактерные ацидофильные включения, видимые в обычном световом микроскопе, обнаруженные им в клетках при «фебрильном герпесе» (тельца Люпшютца).

Вирус в культуре удалось получить лишь в 1925 г. (F. Parker,

R. Nue), что открыло большие возможности для изучения патологии, вызываемой вирусом простого герпеса — ВПГ (так был назван возбудитель) .

B 1934—1935 гг. M. Hass и A. Batingnani впервые доказали наличие вируса герпеса у новорожденных детей, у матерей которых в выделениях из влагалища обнаруживался вирус.

Ha некоторые различия в клиническом течении герпеса врачи обратили внимание давно (доказательство тому — «фебрильный герпес» Геродота и «генитальный герпес» Астрика), но лишь в 1960 г.

A. Nahmias и W. Dowdle на основании структурных и антигенных различий доказали существование двух типов вируса герпеса — ВПГ-1 иВПГ-2.

Актуальность. По степени распространенности ВПГ занимает одно из первых мест — почти 90 % населения земного шара инфицированы этим вирусом. Столь широкому распространению его способ- ствуетлегкость заражения: вирус проникает в организм различными путями, в том числе и при половых контактах, что имеет особое значение в условиях нынешней пропаганды «сексуальной свободы».

Особую опасность простой герпес представляет для новорожденных детей — погибают около 30 % младенцев, заразившихся во время родов или в первые дни после рождения.

ВПГ сохраняется в организме пожизненно, периодически давая рецидивы в формах от субклинических до тяжелых манифестных, особенно тяжело протекающих у лиц с иммунодефицитом. Этот вирус считается маркером иммунодефицита любого генеза, а вызываемая им патология может быть причиной смерти у таких больных.

Установлено также, что ВПГ может быть причиной онкогенной трансформации, наиболее частым проявлением которой является карцинома шейки матки.

Около 5 % лиц, поступающих в глазные клиники, имеют патологию, обусловленную ВПГ (ретинит, хориоретинит и др.), а у половины из них в ближайшие сроки после выписки возникали рецидивы, нередким следствием которых была слепота.

ВПГ может быть причиной тяжелых поражений ЦНС (менингиты, энцефалиты).

Группой риска заражения ВПГ являются медицинские работники, прежде всего стоматологи, акушеры, неонатологи.

Bce герпесвирусные инфекции, в том числе простой герпес, являются большой проблемой для трансплантологов. Причины неудач при пересадке органов и тканей нередко обусловлены не техническими ошибками или неправильно подобранным материалом от доноров по принципу совместимости, а активацией латентной герпесвирусной инфекции у реципиента или присоединением острой инфекции, полученной вместе с пересаженным органом. A применение в пред- и послеоперационный период цитостатиков создает идеальные условия не только для активации инфекции, но и ее генерализации с высокой летальностью, которая достигает 30 %.

B Украине затрудняет борьбу с этой инфекцией отсутствие приказа об обязательной ее регистации.

Этиология. ВПГ является представителем семейства герпесвиру- сов (Herpesviridae). B настоящее время известно около 100 герпесви- русов, вызывающих заболевания у различных представителей животного мира. Для человека патогенны 8 из них (табл. 3).

T а б л и ц а 3. Герпесвирусы, патогенные для человека

Bce эти вирусы различаются по своим физическим свойствам, тропности к определенным тканевым структурам, степени патогенности, длительности репликативного цикла и другим параметрам.

Для обозначения патологии, вызываемой герпесвирусами, принят общий термин «герпесвирусные инфекции», термин «герпетическая инфекция» применяется лишь для общего названия заболеваний, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2.

Рис. 3

Схематическое изображение структуры герпесвируса (по кн.: Медицинская микробиология / Под ред. B.M. Покровского, 0.K. Позднеева. — 1998)

Структура всех герпесвирусов сходна (рис. 3).

ВПГ — ДНК-содержащий вирус. Двунитевая ДНК и окружающие ее белки находятся внутри капсида икосаэдральной формы, состоящего из 162 капсомеров, между капсидом и наружной оболочкой расположен белковый слой. Липопротеиновый слой наружной оболочки вируса имеет шиповидные выступы. Нуклеокапсид вируса содержит группоспецифические белки, внешняя оболочка — типоспецифические.

HSV— относится к числу крупных вирусов, его размеры 100— 160 нм.

Размножение ВПГ происходит внутри клетки, куда он проникает путем эндоцитоза после предварительного слияния вируса с клеткой-мишенью или даже при «расплавлении» вирусом мембраны клетки в зоне фиксации. Выделено несколько рецепторов, способствующих слиянию вируса и клетки, один из них относится к семейству опухолевых некротических факторов. B цитоплазме пораженной клетки освобождается нуклеокапсид вируса, который проникает в клеточное ядро, где и происходит накопление вирусной

ДНК. Синтез вирусных белков (структурных и неструктурных) происходит в цитоплазме пораженной клетки в строго определенной последовательности— ранние полипептиды (а), полипептиды второго класса (P) и поздние (у).

Структурные полипептиды, принимающие участие в формировании капсида вириона, мигрируют в ядро, где затем происходит сборка нуклеокапсида. Дальнейшее «одевание» вируса продолжается внутри ядра пораженной клетки, в нем же происходит накопление созревших вирусов. Быстрое накопление вирусов приводит к развитию цитопатического эффекта: появляются гигантские клетки с внутриядерными включениями.

Особенностью герпесвирусов, в том числе ВПГ, является способность к латенции — длительному сохранению в инфицированных клетках (для ВПГ — это нервные клетки определенных ганглиев) в неактивном состоянии.

ВПГ патогенен для многих видов животных (крысы, мыши, хомячки, кролики и др.), что позволяет использовать их и как экспериментальные модели, и для выделения культуры вируса. C этой целью используют также хорионаллантоисную оболочку куриных эмбрионов, первичную культуру клеток почек кролика. Уже на 2-е—З-и сутки после заражения в них образуются характерные беловатые бляшки, видимые невооруженным глазом.

ВПГ термолабильны, они погибают при температуре 50°Счерез 30 мин, при температуре 100°С — через 5 мин. Относительно нестабильны при комнатной температуре. Длительно (в течение нескольких месяцев) могут сохраняться при температуре — 70 °С.

Для сохранения жизнеспособности ВПГ имеют значение не только температура, но и pH среды (наиболее стабилен при pH 6,5—6,9), содержание солей, кислот и оснований в растворах.

Инактивируют ВПГ ультрафиолетовые лучи, органические жирорастворители, желчь.

ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют некоторые различия в антигенной структуре, но гомологичность между ними составляет w 50 %. Различаются они и по степени тропизма к отдельным органам и тканям, что проявляется как клинически, так и локализацией их в стадии латенции. Каждый из ВПГ имеет несколько штаммов, но уточнение штамма, вызвавшего заболевание, имеет значение преимущественно для эпидемиологов.

Эпидемиология. Источником герпетической инфекции является только человек (с манифестной или субклинической формой инфекции).

Восприимчивость людей всеобщая, независимо от пола и возраста. Лишь дети, родившиеся от серопозитивных матерей, в течение 3 мес защищены от заражения.

Передача вируса может осуществляться различными путями. Наиболее часто это происходит при прямом контакте с инфицированным материалом (например, при поцелуях, если имеются высыпания на губах или на слизистой оболочке полости рта). При генитальных формах герпеса распространению инфекции способствуют половые контакты. Передача инфекции может осуществляться непрямым путем при использовании предметов обихода, инфицированных больным (посуда, полотенце и т.д.). Высока вероятность заражения ребенка от матери при прохождении через родовые пути, особенно если мать первично инфицирована.

B настоящее время возможность внутриутробного инфицирования плода оценивается с осторожностью. Существует мнение, что ВПГ не способен проникать через неповрежденную плаценту и, следовательно, оказывать действие на плод. Однако не исключается возможность инфицирования плода при наличии повреждений (дефектов) плаценты. B этом случае вероятность возникновения различных дефектов у плода достаточно велика.

He исключается возможность воздушно-капельного механизма заражения.

B значительной степени частота инфицирования определяется социальными условиями, культурным уровнем. Среди низкообеспеченных слоев населения, проживающих в тесноте, антисанитарных условиях, инфекция распространяется быстрее, поэтому значительно раньше, чем в благополучных слоях, выявляется и высокий уровень зараженности (до 95—100 %).

Несмотря на то что первичное инфицирование ВПГ, независимо от типа вируса, может проявляться и как кожный, и как генитальный герпес, последующие рецидивы обычно имеют свою четко очерченную локализацию поражений: при ВПГ-1 это преимущественно кожа и слизистые оболочки (чаще herpes labialis), при ВПГ-2 — область гениталий. A это определяет и основной путь передачи инфекции на фоне рецидивов: при ВПГ-2 — преимущественно половой путь. Есть сведения о том, что каждый десятый случай инфекционного заболевания, возникающего в результате половых контактов, вызывается ВПГ-2. Очень велика зараженность ВПГ-2 проституток и лиц, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров (до 100%).

Так как перекрестный иммунитет между двумя типами ВПГ отсутствует, возможно заражение обоими типами вирусов с последующей пожизненной персистенцией их в организме инфицированного.

При наличии у пациентов герпетической инфекции достаточно велика вероятность заражения врачей таких специальностей, как стоматолог, отоларинголог, акушер-гинеколог, уролог идр. Вероятность заражения при общении с больным велика еще и потому, что наличие у него объективных признаков активного процесса (пузырьки и поверхностные эрозии на коже и слизистых оболочках) не всегда сочетается с субъективными проявлениями (чувство жара, дискомфорта, слабость и т.д.). Считая себя совершенно здоровым, такой человек не считает необходимым предпринять какие-либо меры, защищающие окружающих от инфицирования.

Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация пока не создана. Несовершенство и противоречивость предлагающихся классификаций обусловлено многообразием клинических форм и недостаточностью современных знаний о герпетической инфекции. Отдельные клинические формы, возникающие при этом, могут описываться как осложнения, хотя основным повреждающим фактором является ВПГ.

Существует международная статистическая классификация герпетической инфекции, последний вариант ее изложен в МКБ-10. Как отдельные клинические формы выделены:

— герпетическая экзема;

— герпетический везикулярный дерматит;

— герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;

— герпетический менингит;

— герпетический энцефалит;

— герпетическая болезнь глаз;

— диссеминированная герпетическая болезнь;

— другие формы герпетических инфекций;

— герпетическая инфекция неуточненная.

Каждая из приведенных форм еще и детализирована, что делает ее весьма громоздкой и вместе с тем, на наш взгляд, недостаточно четко систематизированной. Да и изучение многих отечественных и зарубежных публикаций показало, что классификация эта не популярна: каждый автор старается четче очертить клинические формы, излагая материал.

Более удобна классификация, которая позволяет систематизировать клинические формы с учетом глубины, характера и локализации поражений:

1. Кожно-слизистый герпес:

— герпетический гингивостоматит;

— herpes labialis et nasalis;

— герпетические поражения кожи;

— герпетический панариций;

— герпетическая экзема;

— герпетическое поражение глаз;

— генитальный герпес;

— герпетический проктит.

II. Герпетическое поражение нервной системы:

— энцефалит;

— асептический менингит;

— автономная радикулопатия.

III. Висцеральная герпетическая инфекция:

— эзофагит;

— пневмония;

— гепатит;

— другие поражения.

IV. Генерализованный герпес.

V. Герпес новорожденных.

VI. Герпес у ВИЧ-инфицированных и у больных с иммунодефицитом другого генеза.

Большинство из этих форм может протекать в виде острого процесса (первичное инфицирование) и рецидивов (хроническая инфекция).

Течение инфекции может быть манифестным и субклиническим. O последнем обычно судят по нарастанию титров специфических антител или (чаще) по появлению вируса или его белков в слюне, моче, вагинальном содержимом.

По тяжести течение болезни может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый герпетический гингивостоматит (ВПГ-1), средней тяжести.

2. Herpes labialis (рецидив), легкое течение.

3. Герпетический эзофагит (обострение хронической инфекции ВПГ-1), тяжелое течение.

4. Герпетический вульвовагинит, герпетический уретрит (рецидив ВПГ-2), тяжелое течение.

Тип вируса, вызвавшего острое заболевание, в диагнозе следует указывать лишь в том случае, если имеется достоверное лабораторное подтверждение (см. Методы диагностики).

Патогенез. После попадания вирусов в организм их репликация происходит в месте внедрения в эпителиальных клетках, но часть по нервным окончаниям уже на этом этапе продвигается к нервным ганглиям (ВПГ-1 — тройничного нерва, ВПГ-2 — сакрального), где также происходит репликация проникших в них ВПГ. Часть вирусов попадает и в кровь, следствием чего является не только активация защитных клеток в зоне внедрения и первичной их репликации, но и стимуляция гуморального иммунитета уже на ранней стадии болезни.

Нередко активность местных защитных факторов в зоне внедрения вирусов бывает достаточна, чтобы клинические проявления первичного инфицирования ограничились только общетоксическими реакциями, обычно весьма умеренными или даже незначительными. Ho чаще одновременно возникает и местная реакция, обусловленная непосредственным действием вирусов — отек, гиперемия, образование пузырьков, а затем и язвочек на коже и/или слизистых оболочках. B основе возникающих морфологических изменений лежит баллонирующая дегенерация пораженных клеток, которые увеличиваются, приобретают округлую форму, а погибая, образуют очаги некроза и формируют местную воспалительную реакцию. Местные явления постепенно угасают благодаря, прежде всего, действию цитотоксических Т-лимфоцитов, уничтожающих пораженные вирусом клетки, и антител (вируснейтрализующих, комплементсвязывающих), уничтожающих вирусы за пределами пораженной клетки. Ho стихание местного процесса полным очищением организма от вирусов не сопровождается, так как при этом погибают лишь инфекционные вирусы, т. e. те, которые, проникнув в кровь, вызвали острый процесс, ни один из них не возвращается в нервные ганглии, а последующая латенция будет обеспечиваться за счет вирусов, ранее (в начальной фазе болезни) проникших в нейроны, где они недоступны действию защитных механизмов. Таким образом, при остром процессе, рецидивахлишь часть вирусов выходит из клеток, остальные остаются в нейронах, обеспечивая состояние латенции.

До настоящего времени дискутируется вопрос о механизме латенции. Существует несколько теорий, объясняющих это состояние. Согласно статической теории, вирус остается в неактивном состоянии в ядре нервной клетки, возможно, даже в связанном состоянии с ее ДНК. Динамическая теория угверждает, что незначительное количество вирусов (дочерние популяции) продолжает реплицироваться в клетках и даже поступать по нервным волокнам в клетки- мишени (преимущественно клетки кожи и слизистых оболочек), HO количество их столь незначительно, что заболевание они вызвать не в состоянии, а вот поддержать достаточную напряженность иммунитета могут. И, наконец, в настоящее время выдвинута еще одна концепция, согласно которой вирусный геном находится в клетке в репрессивной стадии. Такая инфицированная клетка продолжает функционировать нормально, хотя в ней происходит все же транскрипция ограниченного числа вирускодируемых белков, не нарушающих жизненную функцию клетки.

Факторы, приводящие к активации вирусов и переходу их из латентного состояния в активное, самые различные — избыточная инсоляция, стрессы, переутомления, простудные заболевания и т.д. Каков их непосредственный механизм действия на латентные вирусы — неизвестно, но активированные вирусы начинают новый цикл репликации в клетках нервных ганглиев, а затем по чувствительным периферическим нервам достигают зоны будущего поражения. И вот здесь уже отчетливо сказываются особенности тропизма ВПГ-1 и ВПГ-2. Если при первичном заражении оба вируса с одинаковой степенью вероятности могут вызывать как поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, так и генитальные, то при рецидивах уже четко проявится «излюбленная» локализация их поражений: независимо от того, какова была локализация первичного процесса, рецидив, обусловленный ВПГ-1, проявится преимущественно повреждениями кожи и слизистых оболочек (кроме области гениталий), ВПГ-2 — генитальными. И так будет при всех последующих рецидивах.

Действие защитных факторов обеспечивает очередное стихание процесса в результате гибели инфекционных вирусов. Ho латентные вирусы при рецидиве далеко не все активируются, большая часть их остается в прежнем, латентном состоянии, пока очередной провоцирующий фактор не «призовет к действию» часть из них.

Однако в отдельных случаях, прежде всего у людей с иммунодефицитом и ВИЧ-инфицированных, инфекция может не ограничиться местными проявлениями, а приобретает способность к генерализации с множественными органными поражениями. ВПГ могут проникать и в ЦНС (чаще по обонятельным нервам, реже — гематогенно), вызывая менингит и энцефалит. Прогноз при этих формах бывает весьма серьезным. Вообще в патогенезе герпетических энцефалитов многое еще остается неясным, прежде всего это касается особенностей репликации вирусов в ЦНС. Так, при аутопсии мозга некоторых здоровых людей, погибших от случайных причин, в его структурах обнаруживали ДНК ВПГ, что не исключает возможности реактивации у таких лиц вируса с последующим течением инфекции по типу медленной.

Весьма серьезными могут быть герпетические поражения глаз. При этом реализуется двойной механизм повреждения роговицы и нижележащих слоев: непосредственное действие вирусов и иммунное повреждение, поскольку выявлены некоторые общности между

ВПГ-1 и клеточным протеином, что обусловливает вероятность возникновения аутоиммунных реакций.

У больных, перенесших острую герпетическую инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, в крови появляются антитела; в высоких (а иногда и очень высоких) титрах они сохраняются пожизненно, что может быть причиной тяжелых диагностических ошибок, так как поддерживать такой высокий уровень антител в сыворотке крови могут частые рецидивы, которые нередко проходят незамеченными (субклинически), а в отдельных случаях вызывают до 5—10 клинически выраженных обострений в год.

Рис. 4 дает представление об основных патогенетических механизмах при инфицировании ВПГ.

Случаи внутриутробного заражения возникают преимущественно при первичном заражении женщины уже во время беременности, так как образующиеся в ее организме специфические IgM не проникают через плаценту и ребенок становится незащищенным от попадающих в его организм ВПГ. Это может закончиться гибелью плода, привести к дефектам его развития; характер последствий внутриутробного инфицирования будет определяться сроками заражения плода.

Клиника. Первичное инфицирование может проходить незамеченным. Почти у 15 % людей, у которых отсутствовали когда-либо клинические проявления герпетической инфекции, выявляются антитела против ВПГ. Однако в большинстве случаев первичное заражение сопровождается отчетливыми клиническими знаками. Это могут быть только общетоксические проявления (кратковременная лихорадка, головная и мышечная боль, тошнота) или же указанные симптомы сочетаются с локальными поражениями различной степени выраженности.

Инкубационный период составляет 4—12 дней при всех способах заражения и определяется главным образом инфицирующей дозой.

L Кожно-слизистый герпес. Л. Гингивостоматит являе тся наиболее частым проявлением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, при первичном инфицировании. Заболевание начинается чаще с общетоксических явлений — общей слабости, лихорадки (умеренной или незначительной), отвращения к еде, часто при обследовании выявляют увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Уже на 2-е сутки, а иногда и в первые часы на гиперемированной слизистой оболочке полости рта появляются небольшие прозрачные пузырьки. Локализация и количество этих везикул бывает различное — от единичных, расположенных на слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, миндалин, задней стенки глотки (они нередко остаются незамеченными), до тотального поражения всей слизистой оболочки полости рта и задней стенки глотки. B этом случае после

Рис. 4

Патогенез герпетической инфекции (первичное заражение и рецидив):

------------------ острый процесс;

------------- — рецидив

вскрытия пузырьков (через 1—3 дня) образуются множественные поверхностные эрозии, которые местами сливаются. Жжение и боль в зоне поражений заставляют больных отказываться от пищи, они могут только пить воду.

Локализация поражений на слизистой оболочке десен и твердого нёба часто приводит больных не к инфекционисту, а к стоматологу, тем более, что эрозии, локализующиеся на деснах, бывают обычно крупнее, чем те, которые образуются на слизистой оболочке щек, нёба, миндалин.

Первые везикулезные элементы появляются на слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, задней стенке глотки и на миндалинах, давая клинику фарингита (першение и боль в горле, покашливание). Такая патология часто проходит под традиционным диагнозом «ОРЗ», особенно если местные проявления сочетаются с хотя бы умеренно выраженными общетоксическими симптомами.

Поражения слизистой оболочки щек, десен и языка обычно появляются несколько позже, к тому же они встречаются реже (примерно у Уз больных с такой формой герпетической инфекции). Поражение языка характеризуется появлением жжения и мелких поверхностных пузырьков.

Лихорадка может сохраняться до недели, эрозии полностью эпи- телизируются через 1—2 нед, примерно столько же сохраняется регионарный лимфаденит.

Эта форма герпетической инфекции может рецидивировать, при рецидивах общетоксические явления могут даже отсутствовать. Поражения десен встречаются чаще, а вот явления фарингита для рецидивов не характерны.

2. Герпетическое поражение каймы губ (herpes labialis) как следствие первичного инфицирования бывает редко и возникает главным образом в сочетании с поражением слизистой оболочки полости рта у лиц с иммунодефицитом разного генеза. Ho это — наиболее частая форма рецидивирования инфекции, вызванной ВПГ-1, даже если первичное поражение локализовалось в другом месте.

За сутки, а иногда за несколько часов до появления высыпаний в зоне будущих пузырьков появляются несильное чувство напряжения, жжения, болезненность, гиперемия, а затем на отечном гипе- ремированном фоне возникают пузырьки (единичные или группа). Отдельные везикулы могут сливаться, образуя зону сплошного поражения. Содержимое пузырьков мутнеет. Они могут вскрываться, образуя поверхностные эрозии, постепенно покрывающиеся корочкой, или же подсыхать, не вскрываясь. Дефекта (рубца) на месте везикул не остается.

Herpes labialis может сочетаться с появлением подобных пузырьков и на коже входа в нос (herpes nasalis).

Характерны ли для этой формы герпетической инфекции общетоксические симптомы, сказать сложно. Дело в том, что herpes labialis считается надежным маркером иммуносупрессивных состояний, у некоторых людей он закономерно сопровождает даже нетяжелые простудные заболевания, стрессы, для которых характерно хотя бы небольшое нарушение общего состояния. Можно говорить даже о том, что если «вдруг» появляется herpes labialis у практически здорового человека, то стоит поискать причину, которая спровоцировала его рецидив и которая может оказаться достаточно серьезной. Длительно сохраняющийся или часто рецидивирующий герпес — показатель неблагополучия в организме, чаще всего связанного с нарушением иммунной системы.

Характерно, что при всех последующих рецидивах высыпания обычно появляются на тех же местах, на которых локализовались при первом рецидиве.

3. Герпетические поражения кожи. Чаще всего они возникают при непосредственной инокуляции вируса в поврежденную кожу. B этом случае в зоне инокуляции появляются везикулы, затем пустулы, расположенные группой или одиночные. Значительной местной болезненности не бывает, но общетоксические симптомы возможны, если велика зона поражения.

Как вариант кожного герпеса описывают «герпес гладиаторов» — обширные кожные высыпания, которые возникают у борцов при тесном контакте с соперником, имеющим активный процесс на коже или слизистых оболочках, вызванный ВПГ. B таких случаях зона поражения бывает достаточно обширной, локализуется на коже груди, лица, рук. Появлению везикулезных высыпаний предшествуют общетоксические проявления — лихорадка, миалгия, головная боль идр., сохраняющиеся в течение всего периода болезни (1—2 нед). У больных в это время можно обнаружить элементы высыпаний на разных стадиях — везикулы, пустулы, эрозии, корочки.

Кожные высыпания обычно возникают при первичном инфицировании, рецидивы для них не характерны.

Возможно возникновение кожных поражений в виде группы отдельных мелких пузырьков в результате аутоинокуляции (при наличии активного процесса какой-либо другой локализации). Они возникают через 2—3 дня после основных, могут локализоваться поблизости от первичного очага или отдаленно (в этих случаях нельзя исключить возможность распространения вируса и по нервам).

4. Герпетический панариций является одной из довольно редких форм герпетических поражений. Он возникает в случае непосредственного проникновения вируса через поврежденную кожу (чаще при прямом контакте). Процесс может развиться как при контакте с экзогенным материалом, так и в результате аутоинокуляции при наличии у больного первичного кожного, слизистого или генитального герпеса (поэтому герпетический панариций иногда описывают как осложнение одной из этих форм). Обычно поражается один палец, процесс локализуется в области «подушечки». При этом в зоне поражения возникают выраженная боль, напряжение, отек, гиперемия. Мелкие пузырьки, появляющиеся чаще в области ногтевого ложа и на конце пальца, быстро превращаются в пустулки. Характерны общетоксические явления — лихорадка, мышечная боль, увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Процесс может рецидивировать. Очень важна четкая дифференциация от гнойно-воспалительного процесса, поскольку неоправданное хирургическое вмешательство будет только утяжелять течение болезни.

5. Герпетическая экзема (варицелеформные высыпания Капо- ши) — одна из наиболее тяжелых форм герпетической инфекции. Развивается она у лиц с хроническими заболеваниями кожи, чаще всего с экземой. При этом на экзантематозных участках появляются новые высыпания, герпетические: они обычно крупнее, чем при других формах, нередко сливаются. Содержимое пузырьков часто бывает геморрагическим. Высыпания сочетаются с общетоксическими симптомами, регионарным лимфаденитом. Заживление возникших дефектов происходит медленно, нередки рецидивы.

B большинстве случаев герпетическая экзема возникает на фоне поражений слизистой оболочки полости рта или генитальных поражений как при первичном инфицировании, так и (чаще) при рецидивах. B развитии и прогрессировании процесса принимают участие и иммунопатологические реакции: в биоптатах кожи из зоны поражения обнаружены ЦИК, содержащие ВПГ.

Герпетические высыпания при упорном течении или рецидивах не ограничиваются зоной экзематозных поражений, они могут распространяться и за ее пределы.

Тяжесть течения этой фомы обусловлена и тем, что нередко процесс может сочетаться с висцеральными поражениями, что всегда прогностически неблагоприятно.

6. Герпетические пораженияглаз — одна из немногих форм герпетической инфекции, «привязанная» с самого начала к единому типу вируса — ВПГ-1. При первичном заражении процесс может ограничиться фолликулярным конъюнктивитом, блефаритом с мелкими бесцветными пузырьками по краю век или поверхностным древовидным кератитом, возможно появление неглубокой язвы на роговице.

Больные жалуются на чувство жжения в глазах, фотофобию, нарушение зрения. При осмотре определяются отек век, увеличение околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Чаще пораже-

ние бывает односторонним. Возможны и более серьезные повреждения, связанные с проникновением вируса во внутренние структуры глаза — паренхиматозный увеит, хориоретинит, глубокая язва роговицы (острый некротический ретинит).

Процесс продолжается довольно длительно — до 2—3 нед, к тому же угроза вторичного инфицирования достаточно велика, что может пролонгировать течение болезни и способствовать более глубокому внедрению вируса в ткани глаза.

Заболевание может рецидивировать, при этом увеличивается и вероятность повреждения глубоких структур глаза, что связывают с развивающимися при рецидивах иммунопатологическими реакциями. Хориоретинит чаще возникает у лиц с иммунодефицитом.

7. Генитальный герпес. Слизистая оболочка влагалища и уретры является одной из наиболее чувствительных к ВПГ структур, особенно к ВПГ-2.

Первичное инфицирование сопровождается общетоксическими симптомами, которые появляются раньше, чем местные изменения, — лихорадка (в отдельных случаях до 39°С ), миалгии, артрал- гии, головная боль.

Спустя 6—24 ч, а иногда и позже у женщин появляется боль внизу живота, отечность половых губ, регионарный лимфаденит, а при исследовании можно обнаружить на наружных половых органах, а также во влагалище и даже на шейке матки элементы высыпаний — везикулы, пустулы, эрозии. Имеются данные о том, что у женщин при первичном генитальном герпесе поражается не только влагалище, но и почтив 80 % заболевших в процесс вовлекаются мочевыводящие пути, что проявляется дизурическими явлениями. Генитальный герпес у женщин может протекать с явлениями эндометрита, сальпингита.

У мужчин дизурические явления на фоне интоксикации — основные клинические проявления инфекции. При осмотре везикулы и пустулы на отечном фоне могут выявляться на половом члене, в уретре (при уроскопии), возможны клинические проявления простатита.

Рецидивы генитального герпеса в большинстве случаев обусловлены ВПГ-2 (даже если первичная атака генитального герпеса была вызвана ВПГ-1, рецидивы ВПГ-1 возникают главным образом в форме herpes labialis без поражения гениталий). Если все-таки причиной рецидивов является ВПГ-1 (что бывает очень редко), они протекают легче, чем при инфицировании ВПГ-2. Да и вообще рецидивам генитального герпеса свойственно более легкое течение, нередко общетоксический синдром бывает незначительным или даже отсутствует. При рецидивах процесс на половых губах у женщин бывает преимущественно односторонним, чаще поражаются малые губы. Иног-

Д-2-3077

да высыпания обнаруживаются не только на половых органах, а и на лобке, в паховых складках, на внутренней поверхности бедер.

Как при первичном инфицировании, так и при рецидивах отмечается увеличение паховых лимфатических узлов.

B основном генитальный герпес передается при половых контактах на фоне активной инфекции. Ho вирус выявляется в моче, сперме, содержимом влагалища иулиц без явных признаков герпетической инфекции, поэтому заразиться можно и в период такого мнимого благополучия.

У 5 % женщин, обращающихся к врачам по поводу уретрита и не имеющих генитальных поражений, обнаруживали ВПГ-2.

8. Герпетический проктит возникает главным образом при анальных сексуальных контактах. Помимо общетоксических явлений при первичном инфицировании появляются боль при дефекации, тенез- мы, иногда в кале появляется примесь свежей крови. При осмотре можно обнаружить гиперемию параректальной области, нередко с располагающимися на ней эрозиями и везикулами. При ректорома- носкопии на расстоянии до 10 см слизистая оболочка отечна, с поверхностными, местами кровоточащими эрозиями. Паховые лимфатические узлы увеличены. Боль в животе, возникающая у таких больных, может быть обусловлена увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Заболевание может рецидивировать.

IL Поражение нервной системы. 1. Энцефалит (менингоэнцефа- лит) может возникать при первичном инфицировании; в большинстве случаев (особенно у взрослых) он развивается уже на фоне кожно-слизистых поражений. Ho у молодых людей и у детей возможно развитие энцефалита как самостоятельной патологии, при этом допускают возможность проникновения вируса в мозг по обонятельным нервам. У детей в США ВПГ является почти в 20 % случаев причиной острого спорадического вирусного энцефалита.

Для энцефалита характерно острое, внезапное начало, высокая лихорадка, рано появляются психоэмоциональные нарушения, а иногда и судорожные припадки, очаговые неврологические симптомы, парезы и даже параличи. Менингеальные знаки при этом могут быть весьма умеренными или даже отсутствовать.

B отдельных случаях герпетический энцефалит может развиваться постепенно. Первыми проявлениями болезни бывают лишь изменения поведения больного (психоэмоциональные нарушения) или неопределенные неврологические боли. Спутанность сознания, нарушение чувствительности, очаговые симптомы, вплоть до судорог и комы, могут развиться лишь спустя несколько недель.

2. Асептический герпетический менингит практически не регистрируется как самостоятельное заболевание. Чаще он выявляется на

фоне герпетической инфекции другой локализации, преимущественно генитального герпеса, вызванного ВПГ-2.

Протекает такой менингит, как правило, нетяжело, а во многих случаях клинические проявления бывают настолько незначительными, что его обычно «просматривают», тем более, что общетоксические признаки (головная боль, лихорадка) принимают за проявление герпетической генитальной инфекции.

Иногда заподозрить такой менингит помогают сроки его развития — менингеальные знаки могут появиться не только в разгар генитального герпеса (3—4-й день), но и в конце 2-й недели, когда местные проявления начинают угасать.

Основные признаки герпетического менингита — головная боль, фотофобия; менингеальные знаки бывают нерезко выражены или даже отсутствуют. B таких случаях диагноз подтверждают выявлением повышенного лимфоцитарного цитоза и обнаружением вирусной ДНК в ликворе методом ПЦР.

Заболевание протекает благоприятно, очаговые неврологические симптомы отсутствуют, сознание остается ясным, обратное развитие начинается уже через 3—4 дня после появления первых симптомов. Общая длительность — 5—10 дней.

3. Автономные радикулонатии могут протекать в виде поперечного миелита и крестцовой радикулалгии. Основным доказательством участия ВПГ в этой патологии является обнаружение на аутопсии в соответствующих нервных ганглиях ДНК-вируса. Кроме того, имеются сообщения о возникновении таких поражений у больных с активной герпетической инфекцией в области гениталий и прямой кишки.

III. Висцеральные герпетические поражения. Наиболее частыми висцеральными объектами для ВПГ являются легкие, печень, пищевод.

1. Герпетическаяпневмония. ВПГ может поражать слизистую оболочку не только ротоглотки, но также трахеи и бронхов (при воздушно-капельном распространении). Верифицировать такие поражения бывает очень сложно, тем более, что они часто сочетаются с изменениями в ротоглотке, поэтому обычно проходят под общим диагнозом «ОРЗ» (в некоторых классификациях герпетическое ОРЗ выделяют даже в отдельную нозологическую форму).

Ha фоне иммуносупрессии инфекция, локализовавшаяся первоначально в верхних дыхательных путях, может затем распространиться в нижние отделы, в результате чего в интерстициальной ткани легких возникают очаги воспаления с последующим их некроти- зированием (очаговые некротические пневмониты). Гематогенная диссеминация вируса из первичного очага может стать также причиной развития тяжелых двусторонних интерстициальных пневмоний. Протекают такие пневмонии тяжело, а так как возникают преимущественно у лиц с иммуносупрессией, сопровождаются высокой летальностью.

2. Герпетический гепатит может развиваться как в сочетании с герпетическими проявлениями другой локализации, так и вне явной связи с ними, даже у иммунокомпетентных лиц. Для него характерны преимущественно острое начало, лихорадка на фоне желтухи, увеличение печени и селезенки. O поражении печени свидетельствует высокая активность клеточных ферментов. При тяжелом течении гепатита (что бывает редко) возможны нарушения в свертывающей системе крови, вплоть до развития ДВС-синдрома, кровотечения.

3. Герпетический эзофагит развивается в результате проникновения инфекции непосредственно из ротоглотки при активном процессе или на фоне реактивации латентной инфекции и дальнейшего ее распространения по n.vagus (в этом случае признаки поражения другой локализации могут отсутствовать).

Для него характерно преобладание местных симптомов — жжение и боль за грудиной, периодически возникающие спазмы. Больные быстро теряют массу тела, так как не могут принимать пищу. При эзофагоскопии выявляются множественные язвы, преимущественно мелкие, поверхностные, расположенные на гиперемирован- ном фоне. Постепенно усиливается отечность тканей, их разрыхлен- ность, возникают спазмы пищевода.

Процесс имеет тенденцию к затяжному течению, особенно на фоне развивающегося дефицита питания у лиц с иммунодефицитом.

IV. Генерализованный герпес развивается почти исключительно у лиц с иммунодефицитом (в том числе у ВИЧ-инфицированных) и новорожденных. При этом возникают одновременно не только кожные, слизистые и/или генитальные поражения, но и множественные висцеральные, при которых вовлекаться в процесс могут печень, легкие, пищевод и другие органы (почки, поджелудочная железа, надпочечники, кишечник); могут развиваться энцефалит или менин- гоэнцефалит. Таким образом возникает очень пестрая картина болезни с полиоргаиными проявлениями.

Кожные поражения у таких больных могут быть обширными и локализоваться на разных участках тела; везикулы на слизистых оболочках, сливаясь, образовывают почти сплошную раневую поверхность.

Заболевание протекает очень тяжело, без лечения почти все больные погибают.

V. Герпес новорожленных развивается главным образом у детей, рожденных матерями с первичным генитальным герпесом. Возможно заражение во время родов и от матерей с рецидивом герпетической инфекции и даже с бессимптомным течением, если в вагинальном секрете есть вирус, но опасность в этом случае меньше, так как у ребенка уже имеются IgG, полученные от матери в период внутриутробного развития.

При заражении ВПГ при родах (чаще всего это ВПГ-2) симптомы заболевания (вялость, лихорадка, отказ от еды) появляются уже через несколько дней. Инфекция имеет тенденцию к генерализации, поэтому быстро возникают и прогрессируют признаки полиорган- ных повреждений. Почти закономерно вовлекается в процесс ЦНС, проявлением энцефалита могут быть судороги. Наиболее сложными для диагностики бывают случаи, протекающие без кожных и слизистых высыпаний. C подобной клинической симптоматикой возможно течение болезни, если заражение произошло в первые 6 нед после рождения ребенка при уходе за ним. Летальность при таких формах очень высока — до 80 %, хотя возможны и благоприятные исходы, а в дальнейшем нормальные рост и развитие ребенка.

Если заражение происходит внутриутробно, то велика вероятность различных аномалий развития (при заражении в ранние сроки) или рождения ребенка с признаками генерализации и/или органных повреждений, чаще всего ЦНС (при инфицировании в поздние сроки).

VI. Герпетическая инфекиия v ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и может быть непосредственной причиной смерти. Кожные высыпания имеют тенденцию к распространению и не склонны к самопроизвольному излечению. Заболевание может приобретать генерализованный характер с мультиорганными повреждениями. Часто в процесс вовлекается ЦНС. Поражение глаз нередко проявляется хориоретинитом. Течение герпетической инфекции у таких больных часто осложняет присоединение вторичной инфекции C развитием пневмонии, пиелита, цистита, абсцессов и гнойников.

Осложнения. Возможные осложнения столь же многочисленны, как и количество клинических форм герпетической инфекции.

Наиболее частые — инфицирование раневых поверхностей с развитием местных гнойно-воспалительных процессов различной локализации и распространенности и даже сепсиса.

Течение заболевания может осложниться кахексией (при эзофагите), мозговой комой и стойкими неврологическими нарушениями (при энцефалите), ДВС-синдромом (при гепатите), дистресс-синдромом (при пневмониях), выкидышами и мертворождением (на фоне беременности), потерей зрения.

Исходы. ВПГ вызывает хроническую инфекцию. Пока нет средств, которые могли бы полностью избавить от нее, можно добиться лишь более или менее стойкой ремиссии.

У иммунокомпетентных лиц инфекция в большинстве случаев протекает благоприятно, хотя и периодически рецидивирует (ВПГ-2— чаще). Очень тяжело заболевание протекает у новорожденных и ВИЧ-инфицированных, давая высокую летальность.

ВПГ-2 является одной из основных причин развития рака шейки матки.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Количество лейкоцитов обычно бывает нормальным или незначительно сниженным, со сдвигом формулы вправо (лимфомоноцитоз). При частом рецидивировании возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или умеренно увеличена.

Анализ мочи — без особенностей. Ho в случаях, протекающих с клиническими симптомами уретрита, возможно появление лейкоцитов и свежих эритроцитов.

Копроцитограмма — лейкоциты и эритроциты будут обнаружены при герпетическом проктите.

Спинномозговая жидкость. При энцефалите чаще не изменена, возможно лишь повышение ликворного давления. При менингите цитоз может колебаться в пределах 10—1000 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. У новорожденных в клеточном составе возможно преобладание полиморфноядерных лейкоцитов. Белок незначительно повышен, сахар в норме.

Биохимическиеметодыисследования. Их целесообразность и информативность определяются клинической формой болезни. При гепатите следует провести исследования, характеризующие степень цитолиза (АлАТ, AcAT), исследоватьуровень билирубина и его фракций, общего белка. Контроль за показателями свертывающей системы крови необходим при угрозе развития или при наличии ДВС-син- дрома.

Дополнительные методы диагностики. Поскольку рецидивы герпетической инфекции возникают главным образом на фоне иммунодефицита, изучение иммунологического статуса поможет выявить эту причину.

B зависимости от клинической формы болезни могут потребоваться проведение офтальмоскопии, эзофагоскопии, ларингоскопии, уроскопии, бронхоскопии, вагинального исследования с помощью зеркал и использование других методов с привлечением к исследованию специалистов самого различного профиля.

Методыспецифическойдиагностики. Наиболее простым и доступным методом является проба Цанка — исследование под микроскопом фиксированных в абсолютном спирте мазков из содержимого везикул и соскобов, взятых в зоне поражения, — позволяющая обнаружить гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями (тельца Каудри). Ho по внешнему виду таких клеток нельзя различить, каким вирусом они поражены — ВПГ или VZV. Для этого

на следующем этапе потребуются исследования, позволяющие выявить специфические вирусные антигены (см. далее). K тому же этот метод, даже при наличии явной инфекции, дает возможность выявить подобные клетки не более чем у 60—65 % обследуемых.

B содержимом влагалища женщин такие клетки относительно легко обнаруживают при помощи окрашивания по Папаниколау (Papanicolaou).

Менее доступна обычным лабораториям электронномикроскопическая техника, позволяющая более детально изучить структуру внутриядерных включений.

Для выделения вируса чаще используют клетки хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов. Материалом для исследования служит содержимое везикул, эрозий, цервикального канала, уретры идр. B зараженных культурах через несколько дней обнаруживается цитопатический эффект —- появляются белесоватые округлые бляшки, более крупные при заражении ВПГ-2.

Вирус может быть выделен путем внутримозгового заражения исследуемым материалом новорожденных мышей. Через 2—4 дня у них развиваются симптомы энцефалита, а затем с помощью специальных методов (РИФ, PH и др.) проводят идентификацию выделенного возбудителя.

Вирус может быть выделен на кроликах (нанесение содержимого везикул на скарифицированную роговицу вызывает развитие специфического герпетического кератита).

Однако вирусологический метод тоже не обладает очень высокой надежностью: вероятность выделения вируса значительно выше при первичном инфицировании, особенно в первые дни болезни, менее вероятно обнаружение его при рецидивах и у лиц с бессимптомным течением инфекции. B этих случаях значительно большую помощь может оказать ПЦР.

Серологические исследования позволяют обнаруживать специфические антитела в PH1 PCK и методом ИФА. При первичном заражении антитела появляются через 10 дней, в последующие дни их количество быстро нарастает. Поэтому только при первичном заражении диагностическую ценность имеет сероконверсия с дальнейшим нарастанием титра антител.

При латентно текущей инфекции антитела могут выявляться постоянно в высоких титрах, что не является основанием для назначения лечения. Даже при рецидивах уровень антител у больных изменяется очень незначительно, не достигая полагающегося для верификации диагноза 4-кратного увеличения. Наиболее надежным методом в этих случаях пока остается ПЦР, позволяющая обнаружить вирусную ДНК или антигены вируса в исследуемом материале.

Обоснование диагноза. O наличии первичной инфекции, вызванной ВПГ-1 или ВПГ-2, можно думать при наличии таких ее признаков:

— общение с больным, имеющим клинические проявления герпетической инфекции;

— умеренно выраженные проявления общей интоксикации;

— появление почти одновременно с общетоксическими симптомами характерных однокамерных прозрачных поверхностно расположенных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, половых органов или на коже;

— регионарный лимфаденит;

— лейкопения или нормоцитоз.

При рецидивах существенную помощь оказывает анамнез — сведения о подобных высыпаниях в прошлом, даже если первичная локализация их была иная.

Сложными для диагностики являются случаи, протекающие без явных кожно-слизистых поражений. B таких ситуациях можно ориентироваться на серологические исследования с сероконверсией (при первичном инфицировании), а при рецидивах — на выделение возбудителя или обнаружение его антигенов в ПЦР.

Дифференциальный диагноз. Патологические состояния, вызываемые вирусами группы герпеса, отличаются большим разнообразием, а иногда и сходством клинических проявлений. Сложные лабораторные исследования доступны не всем медицинским учреждениям, нередко врачам приходится полагаться в основном на свой опыт, анализируя особенности течения болезни как в острой фазе, так и при рецидивах. Весьма полезной, на наш взгляд, может оказаться дифференциально-диагностическая таблица S.E. Straus (2000), которую мы приводим ниже (табл. 4).

Как видно из табл. 4, очень многие проблемы, связанные с герпетической инфекцией у человека, остаются неизученными. Настораживает появление в группе герпесвирусов, патогенных для человека, обезьяньего вируса. Однако эта патология только изучается.

Поскольку «визитной карточкой» герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, является везикулезная сыпь, дифференциальный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, имеющими сходные высыпания. Наибольшую сложность для диагностики представляют случаи первичного инфицирования; при рецидивах проще установить связь с подобным заболеванием, перенесенным ранее.

Ветряная оспа очень похожа на инфекцию, обусловленную ВПГ, и сроками появления сыпи, и ее характером. Ho если высыпания на коже при первичном инфицировании ВПГ возникают при непосредственной инокуляции вируса в кожу и расположены на ограниченном участке, то для ветряной оспы характерны:

T а б л и ц а 4. Особенности продуктивной, латентной и трансформационной герпесвирусной инфекции у человека

Продолжение табл. 4

— генерализованная сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях;

— пузырьки чаще одиночные (в отличие от располагающихся группами при поражении ВПГ);

— высыпания на половых органах возможны, но они не рецидивируют;

— везикулы на слизистой оболочке полости рта появляются не очень часто (примерно у каждого четвертого больного), они обычно необильны, нередко единичные;

— отсутствуют поражения век (пузырьки), ретинит, хориорети- нит;

— не характерны везикулезные высыпания на слизистой оболочке губ;

— в своем классическом первоначальном варианте (ветряная оспа) VZV не рецидивирует.

Рецидивы VZV-инфекции протекают в виде опоясывающего герпеса; возникающие отдельными группами везикулы бывают очень сходны с таковыми при инфицировании ВПГ. Основные его отличия:

— появлению высыпаний предшествует сильная, нередко мучительная боль в зоне будущих высыпаний;

— элементы сыпи (везикулы) располагаются линейно по ходу нервных стволов или гнездно в области нервных узлов;

— зона поражения ограничена;

— боль в зоне высыпаний длительно сохраняется и после выздоровления;

— высыпания на коже не распространяются на слизистые оболочки, губы, глаза.

Везикулезныйриккетсиоз от поражений, обусловленных ВПГ, отличают:

— эндемичность распространения;

— наличие первичного аффекта в зоне внедрения клеща — переносчика инфекции;

— обильная полиморфная сыпь, локализующаяся практически повсеместно, оставляющая свободными лишь подошвы;

— последовательность трансформации элементов сыпи: пятна ^ папулы ^> везикулы;

— отсутствие высыпаний на слизистой оболочке полости рта, гениталий.

Герпангина, возбудителями которой являются энтеровирусы, характеризуется преимущественным поражением полости рта, хотя и возможны умеренно выраженные явления конъюнктивита. Как и при герпетическом гингивостоматите, высыпания могут локализо- вываться на слизистой оболочке нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, задней стенки глотки. Основные отличия герпангины:

— образованию везикул предшествует появление серовато-белых папул;

— высыпания чаще необильные, но они, не сливаясь, могутувели- чиваться в размерах;

— основная локализация высыпаний — нёбные дужки (здесь они наиболее обильные или это даже единственное место, где везикулы обнаруживаются);

— не характерны явления стоматита;

— отсутствуют везикулезные высыпания на коже, веках;

— изменения в ротоглотке быстро (обычно в течение недели) подвергаются обратному развитию.

Как особая форма энтеровирусной инфекции описывается Hand- Fuss-Mund Krankheit (HFMK), болезнь, при которой поражения полости рта в виде единичных афт на слизистой оболочке щек и языке сочетаются с кожными высыпаниями. Ho ее отличия:

— высыпания (мелкие везикулы) локализуются, кроме полости рта, только на пальцах кистей и стоп;

— они слегка возвышаются над поверхностью кожи и расположены не на гиперемированном фоне, а лишь окружены венчиком гиперемии.

B последнее время в мире весьма обострилась ситуация с ящуром— зоонозным заболеванием, которым может заразиться и человек. Наличие интоксикации, высыпаний на коже и слизистых оболочках (в том числе влагалища, уретры, конъюнктивы), появление высыпаний на губах создают определенные трудности при дифференциации с герпетической инфекцией. Его особенности:

— инфекция передается только при контакте с больным животным;

— высыпания на слизистой оболочке могут быть крупными (размером с горошину);

— характерна гиперсаливация;

— афты могут возникать не только на слизистой оболочке полости рта, но и носа;

— излюбленная локализация высыпаний на коже — межпальцевые пространства;

— заболевание может принимать затяжное течение.

Везикулезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа,

конъюнктивы, половых органов возникают при синдроме Стивенса—;Джонсона. Ho они сочетаются с выраженным токсикозом, тяжелыми кожными поражениями, располагающимися на коже туловища, конечностей, стопах и ладонях. Наряду с везикулами обнаруживаются папулы и крупные пузыри.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется:

— симметричностью поражений;

— четкой динамикой высыпаний: розеолы ^ пятна ^> эритематозные поля, на которых появляются пузырьки разных размеров;

— выражены зуд и жжение в местах поражений.

Инфекция, вызываемая ВПГ (преимущественно ВПГ-2), может передаваться половым путем. При этом первичные поражения локализуются в области гениталий и сопровождаются образованием эрозий в области половых губ, влагалища, полового члена, что требует обязательного проведения дифференциального диагноза с первичным сифилисом. Для него характерно образование твердого шанкра — эрозии или язвы (чаще одиночной), расположенной на плотном болезненном инфильтрате.

B тех случаях, когда первичная инфекция протекает без кожных поражений, она не имеет характерных признаков, что резко затрудняет ее распознавание. Ho о такой возможности следует помнить всегда, а правильный выбор диагностических методов, наиболее приемлемых для данной ситуации (рецидив или первичное инфицирование, локализацйя и т.д.), поможет верифицироватьдиагноз.

Еще раз хочется обратить внимание на то, что наличие признаков рецидива герпеса вовсе не означает, что именно он является причиной возникновения тех клинических проявлений, с которыми больной обратился к врачу. Он может быть всего лишь сигналом организма о неблагополучии, а ориентация в таких случаях на «лежащую на поверхности» ВПГ-инфекцию может увести врача далеко от истины.

Лечение. Лечению подлежат больные только с манифестными формами герпетической инфекции. Вопрос о целесообразности назначения лечения, тем более в условиях стационара, определяется многими факторами — клинической формой болезни, тяжестью течения, бытовыми условиями и характером работы заболевшего.

B тех случаях, когда госпитализация бывает необходима (генерализованный герпес, тяжелый герпетический гингивостоматит или вагинальный герпес), больных следует помещать в отдельную палату, учитывая легкость распространения инфекции.

Этиотропная терапия. Основными противовирусными препаратами, применяемыми для лечения различных форм заболевания, являются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. B основе действия этих средств лежит подавление репликации вирусной ДНК и размножения вируса.

Ниже мы приводим очень удобную, на наш взгляд, таблицу (табл. 5) по применению этих противовирусных препаратов, составленную L. Corey (2000).

Хотелось бы обратить внимание на то, что приведенные в табл. 5 схемы не являются абсолютной догмой: они меняются по мере появления новых, более эффективных препаратов, накопления сведе-

T а б л и ц а 5. Рекомендуемые схемы противовирусной терапии при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (по L. Corey, 2000)

Пооаолжение табл. 5

* При лечении больных с очень частыми рецидивами (> 10 в год) эффективен валацикловир по 250 мг per os дважды в день.

Проаолжение табл. 5

Продолжение табл. 5

ний об отдаленных результатах, характере побочных реакций. Пока лишь можно говорить о более высокой эффективности ацикловира. Внутривенное введение ацикловира должно производиться очень медленно — не менее часа, поскольку при быстром введении в почечных канальцах образуются кристаллы. При пероральном назначении только 20 % его всасывается из кишечника, что необходимо учитывать при выборе дозы. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости вдвое меньше, чем в крови; еще меньше — в мозговой ткани.

Что касается патогенетической терапии, то она определяется наличием и характером возникающих на фоне патологического процесса нарушений.

Порядок выписки из стационара и диспансеризация — не регламентированы, тем более, что большинство больных лечатся амбулаторно, к тому же патология, вызываемая ВПГ-1 и ВПГ-2, в нашей стране не подлежит обязательной регистрации.

Профилактика. Больных с клиническими формами инфекции желательно не допускать к работе с детьми (особенно младшего возраста и новорожденными).

Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом остается пользование презервативами.

Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении ребенка через родовые пути. Существенно сократить возможность такого способа инфицирования поможет наблюдение за женщиной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, от которых в случае заражения их ВПГ в период беременности может произойти первичное инфицирование плода. Серологические исследования, выявление сероконверсии позволят установить степень риска инфекции, возникшей у матери, для плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. He всегда удается выделить вирус из вагинального содержимого при явном генитальном герпесе, в то же время ВПГ может быть обнаружен при отсутствии клинических признаков заболевания. Таким образом, ответственность за решение вопроса о возможности родоразрешения естественным путем или необходимости кесарева сечения лежит на лечащем враче, который должен хорошо знать анамнез пациентки.

Bo многих странах даже при отсутствии каких-либо противопоказаний для естественного родоразрешения предпочтение отдают оперативному вмешательству. И дело здесь не только в том, что уменьшается угроза родовых травм, но и в меньшем риске инфицирования новорожденного.

Специфическаяпрофилактика пока не разработана.