Шок (общие понятия)

Понятие «шок» в медицинской литературе впервые появилось в работе F. Le Dran в 1743 г. для обозначения «состояния организма после проникновения в него снаряда (травматического повреждения)».

Однако до сих пор не существует общепринятого определения состояния, называемого шоком, что отражает недостаточность изучения всех аспектов этой проблемы на современном этапе развития медицины. R. Raven в 1952 г. писал: «Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению, и возможно, что никакой набор не в состоянии определить шок». A.L. Deloyers (1964) высказался так: «Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».

Шок является скорее собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда характеризуют особые состояния жизненно важных функций организма, возникшие вследствие экстремального воздействия на него и проявляющиеся комплексом патологических процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности. Удачным патогенетическим определением шока можно считать следующее «Шок — это состояние, при котором повсеместное длительное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток» (E. Braunwald, 1988). Для клинициста более приемлемо определение шока как «остро развивающегося, угрожающего жизни патологического процесса, обусловленного действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующегося тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обменавеществ» (с изм., БМЭ, 1984).

Неопределенность существует и в вопросе классификации видов шока. Большинство созданных до настоящего времени систематик грешат громоздкостью, неубедительностью предложенного критерия разделения, малоприменимы в клинической практике.

1. Гиповолемический шок.

2. Кардиогенный шок, причины:

— инфаркт миокарда;

— нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция, тяжелая брадикардия);

— тяжелая застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом;

— механические кардиальные факторы:

• острая митральная или аортальная недостаточность;

• разрыв межжелудочковой перегородки.

3. Шок из-за препятствий кровотоку, причины:

— эмболия легочной артерии;

— напряженный пневмоторакс;

— тампонада сердца;

— расслаивающая аневризма аорты;

— внутрисердечные причины (шаровидный тромб клапана, мик- сома предсердия).

4. Нейропатический шок, причины:

— медикаментозные нарушения (анестезия, терапия ганглиобло- каторами и другими гипотензивными средствами, интоксикация барбитуратами и др.);

— повреждения спинного мозга;

— ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недостаточность, периферические нарушения).

5. Инфекционно-токсический шок (спровоцированный грамотри- цательной септицемией или вызванный другими возбудителями).

6. Анафилактический шок.

7. Шок вследствие эндокринной недостаточности (аддисонова болезнь, микседема).

8. Шок в результате острой аноксии.

B основу этой классификации положено разделение шоков на группы с однотипным первичным пусковым фактором. B случае гиповолемического шока — это катастрофическое уменьшение ОЦК, вызванное различными причинами. При кардиогенном шоке пусковым фактором является тяжелое повреждение сердца, нарушение его работы. Шок из-за препятствий кровотоку связан с механическим препятствием движению крови в сосудистой системе, Нейропатический шок возникает в результате первичного генерализованного воздействия на нервную регуляцию сосудистого русла. B основе инфекционно-токсического шока лежит запредельное влияние на организм попавших в кровь токсинов и других факторов агрессии бактерий.

B последние десятилетия широко дискутировались вопросы каї

терминологии, так и клинико-лабораторных критериев стадий шока. Так, довольно распространенная классификация стадий шока E. Mares и I. Suteu (1956) различает следующие этапы его развития:

1- я стадия — компенсированного шока (кортикального возбужде

ния);

2- я стадия — декомпенсированного, но обратимого шока (корти

кального торможения);

3- я стадия — декомпенсированного, необратимого шока (терми

нального шока).

Однако стадийные термины «компенсированный» и «декомпен- сированный» на современном этапе понимания сущности шока стали не только неточными, но и даже опасными заблуждениями, так как слишком тесно связаны с количественными значениями АД и пульса, диагностическое значение которых минимально. Ведь нередко эти клинические показатели, используемые в качестве критерия стадий шока, могут быть искажены вследствие выраженной лихорадки, вегетативных нарушений, свойственных многим болезням, особенно инфекционным. Тенденция к необратимости процесса появляется уже в начальный период шока, поэтому само понятие «компенсированный шок» обманчиво и опасно.

Этап необратимости обозначает тот момент в процессе развития шока, когда активация регулирующих систем не может улучшить состояние, а организм в целом является потенциально некурабель- ным, хотя как биологическая система еще существует. Вместе с тем, в клинике трудно установить момент перехода к необратимости, так как это состояние определяется на клеточном, субклиническом уровне. Поэтому клинически определяемая необратимость часто бывает ложной, потому что игнорируется факт наличия первичного поражения или заболевания, которое обусловило развитие шока.

322-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

вождаться выраженной микроциркуляторной недостаточностью и вследствие этого — фатальной гипоксией клеток.

Необходимо различатьтакже понятия «органпришоке» и «шоковый орган». B первом случае речь идет о функциональных нарушениях, связанных с некоторой гиповолемией, достаточно легко устранимой инфузионной терапией. При «шоковом органе» вначале гипотензия, а в дальнейшем всевозможные токсические продукты и формирующаяся по различным причинам выраженная гипоксия совокупно приводят к органическому поражению данного органа с дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, что ухудшает прогноз при шоке.

Разный удельный вес занимает шок в инфекционной патологии. Наибольшее значение в практике врача-инфекциониста имеют инфекционно-токсический, дегидратационный и анафилактический шоки, которые будут рассмотрены далее.