СПИД-индикаторные (СПИД-ассоциированные) заболевания

СПИД не имеет четко очерченной клинической картины, обусловленной действием именно самого вируса (исключение составляют ВИЧ-энцефалопатия и ВИЧ-кахексия). Bo всех других случаях на фоне выраженного иммунодефицита происходит активация оппортунистических инфекций или опухолевого роста, которые определяют клиническую картину СПИДа.

Отношение к оппортунистическим инфекциям как к маркерам СПИДа неоднократно пересматривалось. Так, в соответствии с предложением экспертов ВОЗ (1987) выделяли СПИД-индикаторные заболевания 1-й и 2-й категории.

K СПИД-индикаторным заболеваниям 1-й категории относили:

— кандидоз пищевода, бронхов или легких;

— внелегочный криптококкоз (европейский бластомикоз);

— криптоспоридиоз с диареей, продолжающийся более 1 мес.;

— цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес;

— инфекцию, обусловленную вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес; герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес;

— саркому Капоши у больного моложе 60 лет;

— лимфому головного мозга у больного моложе 60 лет;

— лимфоцитарную интерстициальную пневмонию и/или легочную лимфоидную гиперплазию у детей в возрасте до 14 лет;

— диссеминированную инфекцию, вызванную бактериями группы Mycobacterium avlum intracellulare или M. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких), кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов;

— пневмоцистную пневмонию;

— прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию;

— токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

532 ------------------------------------------------------------

При наличии у пациентов любой из этих индикаторных болезней диагноз СПИДа считался достоверным даже без лабораторного подтверждения (т.

2-ю категорию СПИД-индикаторных заболеваний составляли такие, при наличии которых диагноз СПИДа считался достоверным только в том случае, если у больного лабораторно подтверждено было ВИЧ-инфицирование (обязательное условие):

— бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей до 13 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, костные или суставные инфекции, абсцессы внутренних органов или полостей тела (исключая средние отиты, поверхностные поражения кожи или абсцессы слизистых оболочек), вызванные Haemophilus, Streptococcus (включая пневмококки), или другие гноеродные инфекции;

— кокцидиомикозы диссеминированные (за пределами легких, шейных или прикорневых лимфатических узлов);

— ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция», «подострый ВИЧ-энцефалит»);

— гистоплазмоз диссеминированный (за пределами легких, шейных или прикорневых лимфатических узлов);

— изоспороз упорный с диареей, персистирующей более 1 мес;

— саркома Капоши у людей любого возраста;

— первичная лимфома головного мозга у лиц любого возраста;

— другие В-клеточные лимфомы (за исключением не-Ходжкина лимфомы или лимфомы неизвестного фенотипа, а также небольшие неразделяющиеся лимфомы типа Беркитта или не- Беркитта и иммунобластическая саркома);

— диссеминированный микобактериоз, вызванный атипичными микобактериями (не туберкулезными), с поражением не только легких, кожи, затылочных и прикорневых лимфоузлов;

— туберкулез внелегочный с поражением органов помимо легких;

— сальмонеллезная рецидивирующая септицемия, обусловленная не S. typhi (не тифозная);

— ВИЧ-дистрофия (ВИЧ-кахексия, ВИЧ-синдром истощения, «болезнь похудания»).

При сопоставлении ВИЧ-индикаторных заболеваний 1-й и 2-й категорий (классификация 1987 г.) обращало на’себя внимание то, что некоторые из них встречаются в списках как 1-й, так и 2-й категории, но с рядом оговорок: должны были учитываться возраст больного, длительность заболевания, локализация патологического

процесса и т.

B настоящее время разработаны методы лабораторной диагностики, позволяющие с высшей степенью точности и надежности выявлять ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Это позволило считать достоверным наличие ВИЧ-инфекции лишь при выявлении у человека соответствующих специфических маркеров этой патологии. Четче обозначился и перечень СПИД-индикаторных заболеваний, т. e. таких, наличие которых у пациента требует углубленного обследования для верификации диагноза (см. табл. 31). Безусловно, и этот список будет еще неоднократно изменяться, корректироваться по мере более глубокого знакомства медиков с ВИЧ-инфекцией. Ho мы посчитали целесообразным привести и сведения о СПИД- индикаторных заболеваниях по классификации 1987 r., поскольку ссылки на нее еще встречаются в научной литературе.

Как видно из представленного в табл. 31 перечня (классификация 1993 r.), в число СПИД-индикаторных в основном включены инфекционные заболевания, которые в обычных условиях (т. e. у человека с нормально функционирующей иммунной системой) либо вообще не способны вызвать болезнь, либо инфекционный процесс протекает очень легко или даже субклинически, оставаясь в большинстве случаев нераспознанным. Некоторые возбудители СПИД-индикаторных заболеваний (ЦМВ, HZV и др.) могут вызвать и в иммунокомпетентном организме патологический процесс с достаточно четко очерченной клинической картиной, но в условиях иммунодефицита они способны стать причиной развития тяжелых патологических состояний с необычными клиническими проявлениями и смертельными исходами.

Отсутствие иммунного надзора за мутациями клеток приводит к возникновению у лиц с выраженным иммунодефицитом опухолей.

1. Кандидоз — заболевание, вызываемое грибами семейства Cryptococcaceae. Это семейство насчитывает около 200 представителей, но патологию у человека чаще всего вызывают Candida albicans и Candida tropicalis.

Клетки гриба имеют округлую, овоидную, удлиненную форму, размножаются многополюсным почкованием.

Грибы Candida широко распространены в природе: они обнаруживаются на коже и слизистых оболочках человека и животных, на предметах окружающей среды, пищевых продуктах, в воздухе и т. д. У человека они часто выявляются в форме носительства, но поражение может проявиться и клинически, особенно на фоне приема антибиотиков (так как антибиотики не только подавляют рост мик-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

534 ------------------------------------------------------------

роорганизмов-антагонистов, но некоторые из них могут даже стимулировать рост кандид), на фоне повреждения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, терапии кортикостероидами и т. д.

B освобождении от кандид существенную роль играют фагоциты- мононуклеары, сегментоядерные лейкоциты, а также специфические антитела, секреторный IgA1 Т-лимфоциты.

B иммунокомпетентном организме кандидоз чаще всего проявляется в форме оральных поражений — молочницы. При этом на слизистой оболочке полости рта появляются белые творожистые бляшки, после удаления которых бывают видны гиперемированные пятна или даже эрозированная поверхность. Если таких бляшек немного, они могут оставаться незамеченными, но обширные зоны повреждения вызывают чувство дискомфорта у больных.

Кандидоз может проявляться в виде онихий (поражений ногтевых валиков), при этом возникают сначала отек и гиперемия ногтевого валика, а затем его нагноение, утолщение ногтевой пластинки.

Возможно развитие кандидоза толстой кишки, проявляющегося чаще клиникой язвенного колита с болью в животе, неустойчивым стулом, примесью гноя и крови в кале. Поражение грибами влагалища приводит к развитию кандидозного вульвовагинита, при котором характерные пленки образуются на слизистой оболочке женских половых органов.

Однако о наличии у больной СПИДа свидетельствуют не эти поражения (при упорном течении молочница и вульвовагинит могут расцениваться лишь как СПИД-ассоциированный комплекс).

Кандидоз пищевода нередко сочетается с молочницей, но может выявляться как изолированная патология.

Для него характерны дисфагия, чувство жжения и боли за грудиной, нередко бывают рвота, лихорадка. B рвотных массах иногда обнаруживаются творожистые пленки, возможна примесь крови. B ночное время у больных иногда возникают поперхивание, кашель. Из-за страха перед неприятными ощущениями, возникающими во время еды, больные отказываются от пищи, теряют массу тела. При фиброгастроскопии можно обнаружить различных размеров мелкие белесоватые бляшки, расположенные на отечной и гиперемиро- ванной слизистой оболочке пищевода.

При кандидозе бронхов, трахеи и легких тяжесть состояния в значительной степени зависит от локализации и распространенности процесса.

При поражении бронхов и трахеи возникают нарушения по обструктивному типу: затрудненное дыхание, одышка при нагрузке, спаст-ический кашель со скудным количеством мокроты.

При поражении легочной ткани клиника напоминает бактериальную пневмонию: появляются кашель, боль в грудной клетке при дыхании. Сначала кашель бывает со скудной мокротой, а затем с обильной. Мокрота имеет сероватый цвет, при тяжелом процессе в ней появляется примесь крови. B зависимости от тяжести процесса температура бывает субфебрильная или даже высокая.

Наиболее надежным методом диагностики является обнаружение грибов в исследуемом материале и выделение чистой культуры. Серологические реакции (PA, РСК) у ВИЧ-инфицированных, как и кожная аллергическая проба, могут быть отрицательными.

Для лечения кандидоза используют леворин, нистатин, клотрима- зол и другие противогрибковые препараты. Дозы и схемы лечения определяются индивидуально, с учетом периода болезни, локализации процесса, тяжести состояния больного.

2. Рак шейки матки бывает не только при СПИДе. Ho наличие большого числа клеток с рецепторами СД4 создает более благоприятные условия для перерождения таких инфицированных клеток в этой зоне.

3. Кокцидиоидоз (кокцидиомикоз) — инфекция, вызываемая грибом-сапрофитом Coccidioides immitis.

B организме человека гриб встречается в тканевой форме в виде сферул, имеющих размеры от 150 до 200 мкм в диаметре, а иногда и более, заполненных мелкими (до 2—4 мкм) эндоспорами. Сферу- ла окружена толстой двойной оболочкой.

Bo внешней среде (в почве) гриб имеет мицеллярную форму; мицелий содержит высоко инфективные клетки — артроспоры, которые, попадая в дыхательные пути человека, превращаются в сферу- лы. При разрыве сферул из них выходят эндоспоры, которые затем превращаются в сферулы.

Кокцидиоидоз — эндемичное заболевание, которое регистрируется в некоторых засушливых регионах Юго-Запада США и Латинской Америки. Заражение человека происходит при вдыхании арт- роспор с пылью во время пылевых бурь.

B организме инфицированного человека уничтожение сферул и эндоспор происходит главным образом путем фагоцитоза, который чаще носит незавершенный характер. B легких иммунокомпетентного инфицированного формируются гранулемы, которые затем фибро- зируются. Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют, и инфицирование можно выявить в последующем лишь C помощью внутрикожной пробы (она положительна практически у всех жителей эндемичных регионов).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

536 ------------------------------------------------------------

У некоторых больных при первичном инфицировании возникает гриппоподобный синдром, у отдельных лиц реакция на инфицирование проявляется лихорадкой, болью в суставах, высыпаниями на коже по типу крапивницы, узловатой или многоформной эритемы (местные названия таких состояний — «долинная лихорадка», «пустынный ревматизм» и др.); в основе этих проявлений лежит ГЗГ замедленного типа.

Встречаются и тяжелые легочные поражения у местных жителей (образуются каверны в легких, при этом в мокроте появляется примесь гноя и крови, возникают бронхоэктазы, эмпиема плевры и др.). Процесс может заканчиваться рубцеванием каверн, рассасыванием воспалительных очагов, но в отдельных случаях заболевание приобретает хроническое течение.

У лиц с иммунодефицитом инфекция может приобретать генерализованный характер, это возможно как при первичном инфицировании, так и при активации дремлющей инфекции. Наличие диссеминированного внелегочного кощидиоидоза является маркером СПИДа. При этом очаги некроза, обусловленные действием грибов, возникают в коже (язвы), мягких тканях (абсцессы), почках, суставах, лимфатических узлах, костях, а также в селезенке (абсцессы), печени, головном мозге (гнойные менингиты, абсцессы). У таких больных появляются лихорадка, профузные поты, быстро нарастают слабость, потеря массы тела. Процесс развивается столь стремительно, что часто приводит к финалу уже через 1—1,5 мес. Особенно тяжело протекают формы с полиорганными поражениями (кокцидиоидозный сепсис). У большинства больных с внелегочными формами кокциди- оидоза выявляются и легочные поражения, так как через дыхательные пути происходит проникновение инфекции в организм.

Диагноз подтверждается обнаружением типичных сферул в патологическом материале (гной, биоптаты пораженных тканей), а при генерализации процесса — в спинномозговой жидкости, крови.

Засевая зараженный материал на специальные среды (Сабуро, мясо-пептонный агар и др.), можно выделить культуру гриба, но процесс этот очень длительный (иногда — до 2 мес). Работать с за- раженным материалом следует с большой осторожностью, чтобы избежать йнгаляционного заражения.

Через 2—4 нед после заражения становятся положительными серологические реакции (PA, PCK и др.). Плохой прогностический признак — появление комплементсвязывающих антител с быстрым нарастанием их титров.

Внутрикожная проба может служить показателем инфицирования у иммунокомпетентных лиц, но при генерализованных формах она становится отрицательной.

Для лечения чаще всего используют амфотерицин B или его производные. При наличии абсцессов прибегают к оперативному вме-

шательству (если очаг доступен). Лечение может лишь несколько продлить жизнь больным с диссеминированным кокцидиоидозом, но не излечить его.

4. Kpunmocnopuguo3 — кишечная протозойная инфекция, вызываемая внутриклеточным паразитом Cryptosporidium.

Криптоспоридии относятся к классу Sporosoa. Они достаточно широко распространены в природе, могут инфицировать рыб, земноводных, патологию у млекопитающих вызывают 2 вида криптоспоридий — Cryptosporidium muris и Cryptosporidium parvum.

Криптоспоридиоз протекает преимущественно как самолимити- рующая инфекция, чаще она бывает у маленьких детей. Встречается заболевание в основном в развивающихся странах, оно может стать причиной «диареи путешественников».

Заражение человека происходит главным образом при употреблении загрязненной питьевой воды, хотя не исключается и аэрогенный способ заражения (с пылью, содержащей споры криптоспори- дий).

Криптоспоридии проявляют тропность к слизистой оболочке кишечника, главным образом к мерцательному эпителию тонкой кишки. Они имеют сложный цикл развития с образованием в одном организме половых и бесполых форм. Эта способность обеспечивает длительное сохранение возбудителя в кишечнике инфицированного организма с выделением во внешнюю среду большого количества устойчивых к неблагоприятным условиям ооцист.

Размножение криптоспоридий в энтероцитах сопровождается повреждением ворсинок, нарушением процессов всасывания, что приводит к развитию диарейного синдрома. У людей без иммунодефицита такая диарея продолжается обычно неделю, иногда — две, все явления сравнительно быстро купируются, они редко сопровождаются выраженными водно-электролитными нарушениями, хотя частота стула у отдельных больных может достигать 15—20 раз в сутки. Испражнения имеют очень неприятный запах, слизи и крови не содержат. Диарея сочетается с общетоксическими проявлениями (лихорадка, головная и мышечная боль, тошнота, слабость), болью в животе, она может носить перемежающийся характер. B дальнейшем, уже после нормализации стула, еще в течение 2—3 нед возможно выделение ооцист (реконвалесцентное носительство). Ho длительное носительство не формируется, полное очищение организма от криптоспоридий происходит в ближайшее время.

He все механизмы выздоровления при криптоспоридиозе изучены достаточно хорошо. Ho установлено, что сывороточные антитела существенной роли в процессе очищения при этой инфекции не играют, тогда как при поражении Т-клеток формируется затяжное течение.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 538 ----------------------

Вероятно, именно этот фактор имеет значение в развитии упорной диареи у ВИЧ-инфицированных, а сочетание развивающегося синдрома малабсорбции с повышенной секрецией жидкости и электролитов в просвет кишечника сопровождается значительной потерей массы тела больным. O СПИДе можно говорить лишь при криптоспоридиозной диарее, продолжающейся 1 мес и более, так как такой процесс уже не способен к самолимитированию. Диарея (постоянная или перемежающаяся) у больных СПИДом может продолжаться месяцы и даже годы, она сопровождается лихорадкой, болью в животе (иногда резкой), на этом фоне истощение может достигать критических степеней.

У больных СПИДом диарея может сочетаться с катаральным синдромом, обусловленным размножением криптоспоридий в эпителии дыхательных путей. При аускультации легких в этих случаях выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, а рентгенография позволяет выявить данные, характерные для бронхита или пневмонии.

Диагноз подтверждают обнаружением криптоспоридий в исследуемом материале (обычно исследуют фекалии, при наличии соответствующей клиники — мокроту и дуоденальное содержимое). Существуют специальные методы обработки, хранения и окраски исследуемого материала. Методами РИФ, PAA можно выявлять антигены криптоспоридий.

Имеются серологические методы, позволяющие определять специфические антитела; хотя в борьбе с инфекцией они существенной роли не играют, но могут служить маркером инфекции.

При лечении больных криптоспоридиозом ведущая роль принадлежит патогенетической терапии — восполнению потерь жидкости и электролитов, при необходимости обеспечивается полноценное парентеральное питание.

Эффективные этиотропные препараты пока не найдены.

5. Цитомегаловирусная инфещия — заболевание, вызываемое представителем семейства герпесвирусов (Herpesvlridae) — цитомегало- вирусом (ЦМВ).

ЦМВ-инфекция — одно из наиболее распространенных заболеваний человека, почти у 80—90 % взрослых выявляются специфические противовирусные антитела. Еще выше инфицированность наркоманов и гомосексуалистов (до 100 %).

Источник инфекции — только человек. После первичного инфицирования, которое может произойти как внутриутробно, так и в раннем детском возрасте, ЦМВ в организме сохраняются пожизненно. B большинстве случаев инфицирование и следующий за этим инфекционный процесс протекают бессимптомно, обнаруживают его случайно при проведении целенаправленных серологиче-

ских исследований, хотя бывают клинически выраженные формы, протекающие преимущественно с мононуклеозоподобным синдромом.

Заражение человека ВИЧ в большинстве случаев происходит уже при наличии в организме ЦМВ. Более того, у большинства больных в инфицированной клетке одновременно выявляются ЦМВ и ВИЧ; таким образом, в клетке возникает микст-инфекция. Взаимоотношения между ЦМВ и ВИЧ очень сложны, но главное то, что эти вирусы активируют действие друг друга. Возможен, как полагают, даже обмен генетической информацией между ЦМВ и ВИЧ, находящимися в одной клетке, следствием чего может быть создание своеобразных вирусов-мутантов с более широким спектром повреждающего действия. Считается, что проявления ЦМВ-инфекции у больных СПИДом — следствие активации эндогенной ЦМВ-ин- фекции.

Для верификации диагноза СПИДа значение имеют цитомегало- вирусные поражения различньис органов (кроме печени, селезенки и лимфоузлов) у больного старше 1 мес. Такое ограничение введено потому, что поражение печени, селезенки и лимфатических узлов бывает при развитии мононуклеозоподобного синдрома и у больных без иммунодефицита. A в возрасте до 1 мес проявиться может врожденная ЦМВ-инфекция.

ЦМВ-инфекция у больных СПИДом протекает с поражением легких, пищеварительного тракта, ЦНС, глаз. B большинстве случаев заболевание развивается незаметно, исподволь. Сначала у больных возникают повышенная утомляемость, слабость, ухудшается аппетит, затем начинает повышаться температура, появляется потливость. Увеличение печени и лимфатических узлов бывает почти закономерно при любом варианте течения ЦМВ-инфекции у больного СПИДом.

Поражение дыхательных путей чаще всего проявляется клиникой пневмонии (обычно интерстициальной). Больных беспокоят слабость, кашель, одышка, усиливающаяся по _мере прогрессирования заболевания и нарастания гипоксии.

Поражение пищеварительного тракта может возникать на любом уровне — от пищевода до прямой кишки. У больных на фоне лихорадки, прогрессирующего истощения, а часто и диареи появляются признаки эзофагита (затруднение при глотании, боль при прохождении пищи по пищеводу; при эзофагоскопии выявляются эрозии и даже язвы на слизистой оболочке пищевода), гастрита, язвы желудка, колита (боль в животе, эрозии и язвы на поверхности слизистой оболочки). Эрозии и язвы могут быть причиной кровотечений и даже перфораций с развитием перитонина. При поражении кишечника особенно быстро развивается прогрессирующее истощение.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

540 ------------------------------------------------------------

При поражении ЦНС развивается энцефалит, приобретающий хроническое течение и относительно быстро (уже через несколько месяцев или даже недель) приводящий к деменции.

У 20—25 % больных СПИДом выявляют хориоретинит, обусловленный ЦМВ-инфекцией (сначала повреждение бывает односторонним, затем поражается и второй глаз). Процесс на начальных стадиях может протекать незаметно, но, прогрессируя, приводит к слепоте.

Диагностируют ЦМВ-инфекцию путем выявления с помощью электронного микроскопа специфических цитомегалических клеток в осадке мочи, в зараженных инфицированных материалом клеточных культурах.

У больных обнаруживают также специфические антитела с помощью РСК, РИМ и других серологических методов.

Для лечения используют ацикловир, ганцикловир (но он плохо переносится в сочетании с АЗТ). Как иммуномодулятор может быть использован левамизол.

Для лечения больных в острый период и для поддерживающей терапии апробируются различные комбинации лекарственных веществ.

Подробнее о ЦМВ-инфекции см. главу «Цитомегаловирусная инфекция» (том III).

6. Герпетическая инфекция — заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типов, обладающими дермо- и нейро- тропным действием, следствием чего являются полиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений.

Герпетическая инфекция — антропоноз, источник — больной человек с клинически выраженными формами и субклиническим течением инфекционного процесса, во всех биологических жидкостях его при этом содержится вирус. B результате инфицирования формируется нестерильный мало напряженный гуморальный иммунитет, не защищающий от рецидивов болезни.

Передача инфекции идет различными путями — при прямом контакте, половым, воздушно-капельным и трансплацентарным. K периоду полового созревания более 50% людей уже инфицированы, в последующие годы, учитывая множественность путей передачи, свойственных этой инфекции, распространение ее идет значительно быстрее.

У большинства больных (80—85 %) первичная инфекция протекает бессимптомно. Клинически манифестированная инфекция может протекать в виде:

— герпетических поражений кожи (локализованных и распространенных). При этом на отечной и гиперемированной коже возникают небольшие пузырьки, которые, лопаясь, оставляют поверхностные эрозии. Особая форма кожных герпетических

поражений — герпетическая экзема (сыпь Капоши), характеризующаяся быстрым распространением высыпаний на соседние участки с образованием обширных мокнущих зон;

— герпетических поражений слизистой оболочки полости рта (афтозный гингивостоматит), при этом пузырьки, а затем и эрозии появляются на слизистых оболочках;

— герпетических поражений глаз (с поверхностными и глубокими поражениями);

— генитального герпеса (чаще вызывается вирусом 2-го типа);

— герпетического энцефалита,

При герпетической инфекции локальные проявления сочетаются обычно с общетоксическими — повышением температуры тела, слабостью, головной, суставной и мышечной болью. B большинстве случаев инфекция принимает рецидивирующее течение, причем вероятность возникновения рецидивов не поддается прогнозированию: провоцировать обострения могут другие инфекции, стрессы, менструация у женщин и т. д.

У больных СПИДом герпетическая инфекция приобретает генерализованный характер. Ha фоне вирусемии развиваются висцеральные формы герпеса с поражением легких, пищевода и других органов, возможны самые различные комбинации поражений. При СПИДе герпетическая инфекция, проявившись, не имеет тенденции к самопроизвольному стиханию, а лишь к распространению, захватывая все новые участки кожных покровов и слизистых оболочек, распространяясь на различные органы. Эрозированные поверхности, образовавшиеся на месте вскрывшихся пузырьков, заживают медленно, нередко на их месте образуются язвы. Храктерная для СПИДа инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, — язвенные поражения на коже и/или слизистъис оболочках, которые nepcu- стируют дольше 1 мес, герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты у больного старше 1 мес. Срок в 1 мес взят потому, что герпетические поражения у иммунокомпетентных лиц проходят не позднее чем через 7—12 дней. У новорожденных детей может развиваться герпетическая инфекция в результате внутриутробного заражения. Она проявляется обычно с первых дней жизни и не связана с иммунодефицитом.

Как и при ЦМВ-инфекции, ВИЧ часто попадает в клетку, уже инфицированную вирусом простого герпеса. Это тоже приводит к активации герпетической инфекции. У ВИЧ-инфицированных нередко наблюдается сочетание ЦМВ-инфекции и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.

Диагноз подтверждается обнаружением в соскобах из пораженных участков гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

542 ------------------------------------------------------------

Вирус можно выделить, заражая исследуемым материалом кури ные эмбрионы, культуры клеток. Специфические антитела обнаруживают в РСК, РИФ и других серологических реакциях.

Для лечения герпетической инфекции предложено много препаратов, действующих вируцидно (герпетин, видарабин, ацикловир и др.) или нарушающих репродукцию вируса (оксолин, теброфен, бо- нафтон и т.д.).

Подробнее о патологии, вызванной ВПГ, см. главу «Герпетическая инфекция» (том III).

7. ВИЧ-энцефалопатия. У ВИЧ-инфицированных часто выявляется поражение ЦНС (почти у 75 % погибших). Основные факторы, вызывающие эти поражения, — оппортунистические инфекции, опухоли и первичное действие ВИЧ.

B результате непосредственного действия ВИЧ развиваются дистрофические изменения в мозге — ВИЧ-энцефалопатия. Самые ранние признаки (повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость) часто проходят мимо внимания больных и врачей, тем более, что они могут возникать незаметно и нарастают медленно. Затем появляется неустойчивая походка, изменяется почерк. Постепенно притупляются эмоции, начинает отчетливо ослабевать интеллект. Больные теряют способность работать, уменьшается возможность общаться с окружающими. Достаточно быстро, уже через несколько месяцев, у них развиваются тяжелое слабоумие, недержание мочи и кала, парапарезы или параплегии. Больные полностью утрачивают контакт с окружающими и способность обслуживать себя.

KT позволяет выявить у больных с тяжелой энцефалопатией признаки атрофии ткани коры головного мозга (расширение желудочков мозга и борозд коры), на ЭЭГ обнаруживается замедление ритмов. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с повышенной концентрацией белка и пониженной — глюкозы.

8. Гистоптзмоз — инфекция, вызываемая грибом Histoplasma cap- sulatum (в африканских странах — Histoplasma duboisi). Гриб имеет 2 формы — мицеллярную (сапрофитную, обитающую в почве, богатой органическими веществами) и дрожжевую (тканевую), которая, развиваясь в организме человека, вызывает у него заболевание.

Эти дрожжевые формы имеют вид одноядерных округлых клеток размером 2—4 мкм с оболочкой и капсулой. Размножаются почкованием, почкующиеся клетки располагаются цепочками и нитями. Сапрофитные формы растут и размножаются в почвах, содержащих помет птиц, летучих мышей, животных

Гистоплазмоз имеет ограниченное распространение — он регистрируется у жителей африканского и американского континентов.

Человек заражается, вдыхая с пылью споры гриба, содержащиеся в почве. B альвеолах и бронхиолах споры превращаются в паразитическую (дрожжевую) форму. Они захватываются макрофагами и мононуклеарами, но фагоцитоз на ранних этапах носит незавершенный характер, благодаря чему в зараженных клетках происходит размножение гриба с последующим разрушением этих клеток и выходом гистоплазм в ткани. Развивается местная гранулематозная реакция с последующим (уже на фоне активации макрофагов) некрозом инфицированных тканей. B процесс вовлекаются лимфатические узлы (преимущественно паратрахеальные), где тоже идет размножение гистоплазм. B иммунокомпетентном организме на фоне ГЗТ происходит уничтожение гистоплазм. У инфицированных помимо зон некрозов выявляются кальцификаты в легких. Инфекция может приобретать дремлющий характер.

У иммунокомпетентных инфицированных лиц гистоплазмоз протекает преимущественно бессимптомно и обнаруживается случайно при проведении специальных серологических исследований, а также при рентгенографии легких (обнаруживают кальцификаты и петрификаты в корнях легких). Ho у части зараженных развивается гриппоподобный синдром, на фоне которого могут обнаруживаться увеличенные лимфатические узлы средостения. Значительно реже возникают более тяжелые поражения в виде многоформной эритемы, плеврита. У иммунокомпетентных лиц гистоплазмоз носит преимущественно самолимитирующий характер, и лишь изредка (в основном у пожилых лиц) может приобретать хроническое течение — развивается хронический легочный гистоплазмоз, очень напоминающий по клинике туберкулез легких.

У людей с иммунодефицитом гистоплазмоз приобретает особые черты — наступает генерализация процесса с диссеминацией гриба в различные органы и ткани. Диссеминированный внелегочный гистоплазмоз— одно из СПИД-индикаторных заболеваний. Генерализация из первичных очагов происходит лимфогенным и гематогенным путем, практически нет органа и ткани, в которые не мог бы проникать іри этом гриб. Процесс протекает настолько стремительно, что уже іерез 1—2 мес, а иногда и раньше, наступает смерть. Генерализация :опровождается лихорадкой, потерей массы тела, лимфаденопатией (иногда генерализованной), гепатоспленомегалией и другими клини- іескими признаками, которые определяются локализацией гистоплазм. Реже, чем при других микозах, возбудители проникают в ЦНС, поражают кожу и слизистые оболочки. Обычно выявляются полиорганные поражения и почти всегда они сочетаются с легочной патологией. Для окружающих больной гистоплазмозом не опасен.

Диагноз гистоплазмоза подтверждают обнаружением в гное из язв, в мокроте, а также в крови и спинномозговой жидкости (при

наличии соответствующих симптомов) круглых почкующихся клеток, расположенных внутри- или внеклеточно. Посевом на специальные питательные среды можно выделить культуру гриба.

Диагностировать заболевание помогают РСК, PA и другие серологические реакции, специфические антитела можно обнаружить в крови больных через 1 —1,5 мес после начала болезни. Появление комплементсвязывающих антител и нарастание титров PCK — плохой прогностический признак.

Внутрикожная проба с гистоплазмином у больных СПИДом на фоне иммунологической анергии может быть отрицательной.

При локализованных формах для лечения можно использовать нистатин, леворин. При генерализации препаратом выбора является амфотерицин В.

9. Изоспороз — протозойное заболевание, вызываемое простейшими Isospora belli и Isospora natalensis.

Изоспоры широко распространены в природе, их насчитывается более 200 видов, но только 2 из них вызывают патологию у человека. Изоспороз — антропоноз, поскольку I. belli и I. natalensis поражают только человека.

Bo внешней среде изоспоры проходят бесполый цикл развития, формируя ооцисты.

Человек заражается алиментарным путем: ооцисты попадают в его кишечник с загрязненными водой и пищей. Цикл развития изоспор в кишечнике может быть бесполым (в этих случаях паразиты, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок, проходят многократно повторяющийся цикл размножения делением, в результате чего в процесс вовлекаются все новые и новые клетки). Из отдельных мерозоитов (одна из стадий развития паразита) формируются половые клетки, которые, сливаясь, образуют незрелые ооцисты. Ооцисты бесцветные, прозрачные, имеют овальную форму (преимущественно), тонкую двухконтурную оболочку, размеры 25—30 • 12—15 мкм. Дальнейшее созревание ооцист, попавших во внешнюю среду при дефекации, происходит в почве.

Размножение изоспор в эпителиальных клетках кишечника приводит к его повреждению, нарушению процессов всасывания жидкости и питательных веществ из просвета кишечника — развивается диарейный синдром, сопровождающийся схваткообразной болью в животе. Стул частый, водянистый, температура чаще субфебрильная.

Процесс в иммунокомпетентном организме обычно протекает благоприятно, все явления стихают не позднее чем через 7—10 дней даже без лечения. У многих инфицированных диарейный синдром не развивается вообще, хотя изоспоры обнаруживаются в фекалиях,

Однако у лиц с иммунодефицитом, в том числе и больных СПИДом, изоспороз приобретает затяжное течение —• диарея может длиться месяцы, сопровождаясь малабсорбцией, приводя к истощению больного. Изоспороз с guapeeŭ более 1 мес — индикатор СПИДа. Более того, при тяжелом длительном течении изоспороза возможна диссемина- ция изоспор.

Диагноз подтверждается обнаружением паразитов в фекалиях; применение метода обогащения повышает вероятность паразитологических находок.

Для санации больных применяют метронидазол, фансидар, фази- жин и другие препараты. Следует помнить о токсичности многих лечебных средств и не очень высокой их эффективности.

10. Саркома Kanouiu — васкулярная опухоль, которая возникает преимущественно у пожилых людей (у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин).

Развивается она из эндотелия кровеносных сосудов. B классическом варианте опухоль локализуется на нижних конечностях (преимущественно на голенях и стопах), имеет полицентрическую форму, темную окраску (за счет отложения гемосидерина). Заболевание прогрессирует медленно и практически никогда не бывает причиной смерти больного.

Для СПИДа характерно появление генерализованной саркомы Ka- поши у больньис моложе 60 лет.

Эта клиническая форма имеет некоторые особенности по сравнению с классической. Прежде всего, для нее характерно появление множественных очагов, но такая генерализация, как полагают, не является следствием метастазирования из первичных очагов. B отличие от классической формы у больных СПИДом саркома Капоши может возникать не только на любом участке тела, но и во внутренних органах, к тому же для нее характерно очень быстрое прогрессирование.

Опухолевидные образования при саркоме Капоши у больных СПИДом имеют вид округлых плоских участков (на туловище они могут быть удлиненными, располагаясь по ходу кожных борозд) различной величины (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре). Цвет их — от темно-красного до темно- фиолетового. Постепенно на месте этих темных плоских участков появляются выпуклые темные бляшки и узелки.

Подобные узелки возникают также на слизистой оболочке мягкого нёба, пищеварительного тракта (при этом возможны кровотечения). Опасна для жизни саркома Капоши, локализующаяся на плевре, — при ее разрушении бывают массивные кровотечения. При локализации саркомы в кишечнике возможна упорная диарея.

35- 1-3222

Диагностируют саркому Капоши на коже, основываясь на клинических проявлениях; поражения внутренних органов выявляют, исследуя биоптаты этих органов.

Лечение начинают лишь в тех случаях, когда опухоль представляет опасность для жизни или формирует грубый косметический дефект.

При локализации опухоли на коже применяют лучевую терапию, а в некоторых случаях и оперативное лечение. При висцеральной локализации назначают противоопухолевые химиопрепараты.

11. Лимфома. Лимфомы — опухоли, исходящие из лимфоидной ткани. В-клеточные лимфомы отличаются высокой степенью злокачественности, по распространенности у больных СПИДом занимают второе место после саркомы Капоши. У мужчин-гомосексуалистов встречаются чаще, чем у представителей других групп риска.

Лимфоматозная инфильтрация вне лимфатических узлов может выявляться в различных отделах пищеварительного тракта, на коже и слизистых оболочках, в костном мозге. Возможно сочетание этих изменений с поражением лимфатических узлов и даже, хотя и очень редко, изолированное поражение лимфоузлов.

Для СПИДа особенно характерно появление первичной лимфомы головного мозга (неходжкинской лимфомы). Особенности возникающих при этом неврологических нарушений определяются локализацией опухоли, ее размерами. Обычно неврологические проявления сочетаются с другими признаками СПИДа — лихорадкой и потерей массы тела.

Заболевание обычно быстро прогрессирует, симптомы нарастают. Даже в тех случаях, когда проводится активная химиотерапия, средняя продолжительность жизни больного не превышает одного года.

B большинстве случаев лимфома головного мозга сочетается с другими СПИД-индикаторными заболеваниями, что еще больше отягощает ближайший прогноз.

12. Микобактериозы — преимущественно латентно протекающая инфекция, обусловленная «нетипичными» (т. e. нетуберкулезными) микобактериями.

Род Mycobacterium включает более 40 видов микроорганизмов; высокой патогенностью для человека обладают только 4 из них.

Микобактерии — слегка изогнутые грамположительные, кислото- и спиртоустойчивые палочки, имеющие размеры 0,2—0,6 • 10 мкм, аэробы, спор и капсул не образуют. B патологии человека наибольшее значение имеют M. avlum и M. intracellulare (они объединены в M. avlum complex из-за сложностей, возникающих при их дифференциации, и сходства вызываемых ими поражений).

B природе микобактерии распространены достаточно широко, их обнаруживают на различных объектах окружающей среды (почва,

вода, пищевые продукты и проч.). Резервуаром M. avium являются птицы (дикие и домашние). Микобактерии выделяли также от холоднокровных и теплокровных животных, имевших патологию кожи, легких и т. д.

Заражение человека может произойти различными путями — с инфицированными пищевыми продуктами и водой, при вдыхании воздуха, содержащего микроорганизмы, при попадании микобактерий на поврежденную кожу.

Однако при инфицировании человека чаще происходит либо уничтожение макрофагами проникших в организм микобактерий, либо они колонизируют определенные органы и ткани (чаще назофарингеальный и кишечный эпителий), не оказывая выраженного патогенного действия, т. e. ведут себя как обычные сапрофиты. И лишь при определенных условиях, чаще всего при нарушении иммунитета, происходит активация микобактерий и развивается заболевание. Клинические проявления в этих случаях в значительной мере зависят от вида микобактерий, явившихся причиной заболевания. Так, M. scrofulaceum и M. gordonae бывают причиной развития шейного лимфаденита, M. fortuitum и M. chelonei вызывают образование абсцессов в коже и соединительной ткани, M. ulcerans приводят к образованию кожных язв, M. kansasii, M. xenopi вызывают относительно нетяжелые, постепенно начинающиеся пневмонии, протекающие с умеренной интоксикацией, кашлем и необильной мокротой. Наиболее тяжелыми бывают поражения легких при заражении M. avium complex: они сопровождаются повышением температуры тела, кашлем с мокротой, нередко содержащей примесь крови, выраженной потливостью, болью в груди и по своему течению очень похожи на туберкулез.

При резко выраженном иммунодефиците и прежде всего при СПИДе наступает генерализация инфекции. Диссеминированная форма микобактериоза является показателем (индикатором) тяжести иммунодефицита, так как именно на этом фоне идет активное размножение микобактерий. Поэтому диссеминированная инфекция:, вызванная бактериями групп Mycobacterium avium intracellulare или M. kansassi, с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов) является индикатором СПИДа. Более того, эта патология часто выявляется в терминальной стадии СПИДа.

А. Я. Лысенко с соавторами (1996) описывают следующие ведущие синдромы диссеминированной микобактериальной инфекции:

— общеинтоксикационный (лихорадка, недомогание, резкое похудение, слабость, разбитость, утомляемость, тяжелая анемия, лейкопения и повышение активности печеночных ферментов, особенно АлАТ);

35*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 548 ---------------------------

— желудочно-кишечный (хроническая диарея, боль в животе, часто связанная с гепатоспленомегалией и мезаденитом, синдром малабсорбции);

— экстрабилиарная обстпукция (за счет перипортальной и панкреатической лимфаденопатии), реже — внепеченочный билиарный блок с желтухой. Поражение легких не характерно, кашель, цианоз, сухие хрипы в легких встречаются ред. о. Зато довольно часто развивается поражение костного мозга, приводящее к выраженной тяжелой анемии, лейкопении, тромбоци- топении.

При диссеминации могут встречаться изолированное поражение печени (гранулематозный гепатит), паратрахеальных и поверхностных лимфатических узлов, кожи. Bce эти изменения возникают нафоне значительно сниженного числа С04 + -лимфоцитов (< 100 в 1 мкл).

Диагноз ставится на основании выделения микобактерий из крови, мокроты, биоптатов лимфатических узлов, печени и т. д. (производят посев на специальные питательные среды — Левенштейна — Йенсена, Миддлбрука и др.). Важным условием является неоднократное высевание одного и того же микроорганизма, особенно ценится выделение микобактерий из крови, так как это исключает сапрофитное существование их в организме человека.

Характерные изменения гистиоцитов могут быть выявлены при изучении гистологических препаратов.

Серологические исследования при микобактериозах не информативны.

B последние годы обращают внимание на то, что при диссеминированной инфекции нередко выявляют сочетание двух и даже более видов микоплазм, вызывающих этот процесс, что следует учитывать при интерпретации полученных результатов обследования,

Лечение остается важной проблемой. Больные получают антибиотики (ампициллин, рифампицин, рифампин, эритромицин и др.), чаще всего — в различных комбинациях (2—3 и более препаратов одномоментно). Наиболее эффективными считают азитромицин и кларитромицин (препараты 1-го ряда). Ни один из препаратов не дает гарантии очищения организма от микобактерий, но они препятствуют генерализации процесса.

13. Пневмоцистоз — латентная инфекция, вызываемая дрожжеподобным грибом Pneumocystis carinii. Прежде P. carinii относили к простейшим, сейчас установлено, что это дрожжеподобный гриб класса Blastomycetes. Гриб имеет форму розетки, состоящей из 8 грушевидных спорозоитов, объединенных в цистоподобную структуру диаметром 7—10 мкм.

Весь цикл развития пневмоцисты проходит в альвеолах.

Пневмоцисты широко распространены в природе среди домашних и диких животных, грызунов; у них инфекция, как и у человека, протекает преимущественно бессимптомно.

Основной путь заражения — респираторный. Зрелые цисты в дыхательные пути человека попадают с пылью, капельками слюны и слизи. Основные группы риска — дети, лица с иммунодефицитом различной природы, сотрудники пульмонологических отделений, где лежат больные с пневмоцистозом (в этом случае можно говорить о пневмоцистозе как о внутрибольничной инфекции).

У иммунокомпетентных лиц пневмоцисты находятся в альвеолах в покоящемся состоянии. Лишь при подавлении гуморального и особенно клеточного иммунитета (С04 + -лимфоцитов < 200 в мкл), нарушении функции альвеолярных макрофагов и снижении местного иммунитета наступает активация эндогенной инфекции, приводящая к развитию пневмоцистной пневмонии — одного из маркеров СПИДа.

При этом размножение и накопление пневмоцист сопровождается повреждением стенок альвеол: инфильтрация мононуклеарными клетками и отек приводят к резкому (в 5—20 раз) утолщению альвеолярной стенки. Развивается также инфильтрация плазматическими клетками интерстициальной ткани. Просвет альвеол постепенно заполняется пенистым экссудатом, содержащим большое количество пневмоцист. Bce это приводит к неэффективности дыхания, развивается и быстро нарастает дыхательная недостаточность, которая может быть причиной смерти больного.

Заболевание развивается преимущественно постепенно, исподволь, инигда продромальные явления (слабость, повышение температуры) появляются за 2—3 нед до катарального синдрома. Непродуктивный кашель, одышка нарастают в течение последующих недель. Несколько позже присоединяется боль за грудиной, усиливающаяся при вдохе, что делает дыхание более поверхностным и еще больше способствует усилению гипоксии. Появляются цианоз, та- хипноэ. B отдельных случаях возникают эпизоды нарушения дыхания по типу бронхоспазма.

Ha ранних стадиях аускультация и даже рентгенография могут не выявлять патологии даже при наличии кашля и небольшой одышки. B дальнейшем пояг ляются сухие и влажные хрипы, при рентгеноскопии выявляются инфильтраты в легких, чаще двусторонние, локализующиеся в различных отделах легких. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные изменения, распространяющиеся от корней к периферии. СОЭ достигает 50 мм/ч и более.

B терминальной стадии СПИДа возможна генерализация инфекции с поражением внутренних органов, лимфатических узлов с очагами некроза, заполненными пенистым содержимым.

550 -------------------------------------------------------------

Диагноз подтверждает обнаружение пневмоцист в мокроте, слизи из трахеи и бронхов, полученных при бронхоскопии. B отдельных, сложных для диагностики случаях производят пункционную биопсию легких.

Серологические методы существенной помощи в верификации диагноза не оказывают.

Для лечения больных применяют пириметамин, пентамидин, би- септол и другие препараты. Практически все они высокотоксичны, прием их нередко сопровождается тяжелыми побочными реакциями, поэтому выбор схемы и тактики лечения — задача лечащего врача.

14. Бактериальная пневмония. Пневмония различной этиологии встречается у больных СПИДом в несколько раз чаще, чем у имму- нокомпетентных лиц. Наиболее распространенными бактериальными патогенами у них являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Основные клинические проявления (лихорадка, кашель с мокротой, иногда — боль в груди) у больных СПИДом мало отличаются от таковых у больных без иммунодефицита. Главные отличия — наклонность к упорному затяжному и рецидивирующему течению; у больных СПИДом чаще возникают плевральные выпоты и абсцедирование.

Антибиотики для лечения приходится подбирать строго индивидуально, используя для лечения максимально допустимые их дозы, а иногда и комбинации препаратов.

15. Лейкоэнцефалопатия — заболевание головного мозга с преимущественным поражением белого вещества, характеризующееся его дистрофическими изменениями.

Для СПИДа характерно появление множественных очагов поражения без малейшей тенденции к самолимитированию процесса — прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Это редко встречающаяся патология, сопровождающаяся демиелинизацией (разрушением миелинового слоя нервных волокон). Следствием этого являются нарушение речи, ухудшение зрения, шаткость походки. Заболевание быстро прогрессирует и может приводить к афазии, слепоте, тяжелой атаксии, гемипарезам. Нарастание клинических симптомов наблюдается до самой смерти больного, чаще наступающей от других причин.

Полагают, что одной из причин, способствующих возникновению этой патологии, могут быть паповавирусы, многие из которых являются онкогенами.

Ha компьютерных томограммах мозга без контрастирующего усиления у таких больных выявляются зоны C низкой плотностью.

16. Сальмонеллез. Заболевания, вызываемые сальмонеллами, встречаются повсеместно (подробно — см. т. I, глава «Сальмонеллез»),

При СПИДе клеточный иммунодефицит сопровождается формированием персистенции сальмонелл, генерализацией инфекции. Поэтому сальмонеллез нередко протекает тяжело, в виде сепсиса. Ведущим в клинике при этом становится не диарейный синдром, а общетоксический — лихорадка, потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, потеря массы тела. Заболевание плохо поддается лечению антибиотиками, нередко принимает рецидивирующий характер. Генерализация процесса нередко сопровождается формированием абсцессов в различных органах — легких, печени, почках, оболочках мозга, петлях кишок. Затрудняет распознавание такой патологии и ее лечение частое сочетание с другими СПИД-ин- дикаторными заболеваниями (ЦМВ, микобактериоЗы и т. д.), что необходимо учитывать при определении лечебной тактики и оценке эффективности лечения.

0 генерализованной (септической) форме сальмонеллеза можно говорить лишь при выделении сальмонелл из крови (положительная гемокультура). Определение чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам позволит подобрать оптимальный антибиотик для лечения. Ha фоне сепсиса наиболее эффективными средствами признаются цефалоспорины III поколения (цефтриак- сон, цефоперазон), а также ампициллин и хлорамфеникол при внутривенном их введении на фоне лихорадки с последующим (после нормализации температуры) переходом на пероральный прием. Оптимальная длительность курса лечения — 14 дней. Допускается комбинация антибиотиков с одновременным их назначением внутривенно и внутрь. Обязательным считается продолжение лечения азидотимидином (A3T), способствующим повышению активности и количества Т-клеток и уничтожению внутриклеточно расположенных сальмонелл, недоступных действию большинства антибиотиков. Установлена высокая активность против сальмонелл, расположенных внутриклеточно, норфлоксацина (400 мг 2 раза в сутки) и офлоксацина (300—400 мг 2 раза в сутки) при их пероральном применении, что позволило рекомендовать эти препараты для лечения рецидивирующего сальмонеллеза (А. Я. Лысенко, M. X. Турьянов с соавт., 1996).

Как уже говорилось, перечень СПИД-индикаторных заболеваний еще не раз будет пересматриваться, дополняться. Так, токсоплазмоз и криптококцидиоз не попали в перечень СПИД-индикаторных заболеваний, предложенных CDC (см. табл. 31), тем не менее, в европейских странах им уделяется должное внимание. Поэтому мы посчитали необходимым включить сведения и об этих инфекциях B данный раздел.

17. Токсошазмоз — протозойное зоонозное заболевание, вызываемое паразитом Toxoplasma gondii.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

552 ------------------------------------------------------------

T. gondii — единственная патогенная для человека токсоплазма — относится к отряду Coccidae, типу споровиков.

Токсоплазма—внутриклеточный паразит, ее размножение происходит только в цитоплазме живой клетки. Располагающийся внутри- клеточно возбудитель имеет форму полумесяца, размеры 2—4 ■ 4— 7 мкм, несколько крупнее он бывает при внеклеточном расположении, попадая туда при разрушении клетки. При окраске по Романовскому— Гимзе протоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро — в рубиново-красный, что делает токсоплазму хорошо заметной в исследуемом материале.

Токсоплазмы имеют сложный жизненный цикл, состоящий из чередования половых и бесполых стадий (циклов) развития. Половая стадия развития паразита (гаметогония) происходит только в клетках эпителия кишечника представителей семейства кошачьих — они и служат источником заражения человека и других животных.

Заражение человека происходит при попадании ооцист (одной из стадий развития паразита) в организм различными путями: с загрязненной пищей и водой, с пылью, при употреблении в пищу мяса инфицированного животного; возможно внутриутробное заражение плода.

Человек относительно резистентен к инфекции, заражение далеко не всегда означает болезнь. Зараженность людей токсоплазмами в различных регионах колеблется от 5 до 80 %. Ha частоту заражения значительное влияние оказывают наличие кошек и условия их содержания, особенности национальной кухни (бифштекс с кровью), социально-бытовые условия (употребление немытых овощей, некипяченой воды и т. д,). Клинические проявления развиваются не более чем у 5—15 % инфицированных, они бывают весьма полиморфны (лимфаденит, нефрит, гепатит, пневмония, хориоретинит, энтероколит и др.). Токсоплазмы могут проникать и в ЦНС, но в им- мунокомпетентном организме они годами и даже десятилетиями остаются в дремлющем состоянии.

При СПИДе на фоне выраженного иммунодефицита наступает активация токсоплазм, находящихся в клетках мозга. Кроме того, токсоплазмы получают возможность более активно распространяться по организму, в том числе и проникать в ЦНС. Размножение токсоплазм в ЦНС сопровождается развитием очаговых или диффузных поражений. Токсоплазмоз головного мозга у болъньис старше 1 мес — маркер СПИДа. Возрастные ограничения (1 мес) введены потому, что тяжелые поражения ЦНС с развитием гидроцефалии, микроцефалии и другой патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования токсоплазмами плода без признаков иммунодефицита; такой врожденный токсоплазмоз отчетливо проявится в течение 1-го месяца жизни ребенка.

Симптоматика при поражении токсоплазмами головного мозга бывает очень пестрой. При диффузном поражении больных беспокоят головная боль, слабость, прогрессирующее снижение работоспособности. Эти явления быстро нарастают, и уже через несколько недель, а иногда и раньше у больных возникают спутанность сознания, дезориентация в окружающем, сонливость или возбуждение, а в дальнейшем наступают потеря сознания, судороги, кома.

При очаговых поражениях клинические проявления определяются локализацией процесса. Часто возникает гемипарез, он может быть нерезко выражен и не всегда привлекает внимание из-за наличия других, более ярких симптомов. У больных могут выявляться поражение черепных нервов, афазия, атаксия, тремор и т. д. При поражении токсоплазмами спинного мозга развивается поперечный миелит. Ток- соплазмы могут приводить к образованию внутримозговых абсцессов. У некоторых больных выявляют обширные зоны деструкции ткани мозга. Изменения, возникающие в ткани мозга, необратимы. Поражение ЦНС токсоплазмами у больных СПИДом сопровождается лихорадкой, упорной головной болью. Заболевание при отсутствии лечения быстро прогрессирует и может быть непосредственной причиной смерти.

Ha фоне диссеминации токсоплазм при СПИДе возможны токсо- плазмозные поражения различных органов: сердца, легких, мужских иженских половых органов (яички, придатки).

Токсоплазмозный генез энцефалита подтверждает обнаружение токсоплазм в биоптатах мозга и/или в спинномозговой жидкости.

Серологические методы менее надежны, учитывая высокую степень инфицированности населения.

Основные препараты, используемые при лечении больных с ток- соплазмозным энцефалитом, — тиндурин и сульфадиазин, действующие только на тахизоитов (т. e. эффективны лишь при активном процессе).

Подробно о токсоплазмозе см. главу «Токсоплазмоз» (том III).

18. Кршшьококкоз (европейский бластомикоз) — заболевание, вызываемое повсеместно распространенным грибом Cryptococcus neo- formans.

Гриб Cryptococcus neoformans — единственный из дрожжеподобных грибов рода Cryptococcus способен вызвать заболевание у человека.

Форма гриба — округлая или овальная, диаметр — от 2 до 10 мкм. Он имеет двухконтурную оболочку и толстую капсулу, состоящую из нитей полисахарида.

С. neoformans имеет 4 серогруппы по капсульному полисахариду (А, В, С, D), патологию у человека вызывают преимущественно крип

тококки серогруппы А. Полисахаридная капсула, защищающая криптококки от фагоцитоза, является одним из основных факторов агрессии.

Криптококк проявляет особую тропность к нервной ткани, что в значительной мере объясняется благоприятными условиями для его развития в ней (наличие тиамина, углеводов, отсутствие фунгиста- тического фактора и др.).

Криптококки можно обнаружить в почве, в различных продуктах питания, на овощах и даже в воздухе. Чаще инфицирование окружающей среды происходит с пометом голубей, в котором криптококки размножаются в огромном количестве. Заражение человека происходит преимущественно при вдыхании частичек пыли, содержащих криптококки, а отсюда и наиболее частое инфицирование дыхательных путей. Однако симптоматика при этом бывает весьма скудной, чаще проявляясь нерезко выраженными явлениями бронхита. Как правило, этиологическая расшифровка таких случаев не производится.

Как СПИД-индикаторное заболевание учитывают только внеле- гочный криптококкоз.

Наиболее часто при внелегочном криптококкозе поражается ЦНС. Заболевание может развиваться остро: на фоне лихорадки и других общетоксических явлений (слабость, недомогание, снижение работоспособности) появляется головная боль в сочетании с менингеальными знаками; в дальнейшем развивается нарушение сознания, возможна кома.

Однако чаще поражение ЦНС проявляется постепенно: нарастают слабость, снижение работоспособности, у части больных возможны прогрессирующее снижение памяти, интеллекта и даже психические нарушения. B дальнейшем обычно развивается менин- гоэнцефалит, на фоне которого возникают очаговые неврологические нарушения; возможны судороги.

Поражение ЦНС при СПИДе нередко сочетается с поражением и нарушением функции других органов и систем, развивающимися на фоне генерализации процесса (диссеминация инфекции).

Так, возможны криптококкозное поражение миокарда с развитием тяжелого, быстро прогрессирующего миокардита, поражение кишечника, мочеполовых органов, легких (при этом определяется уже не легкий бронхит, а тяжелое повреждение легких с инфильтратами, кавернами, выпотом в плевральную полость, медиастинитом). Возможны гнойничковые поражения кожи, глаз (эндофтальмит). Нередко на этом фоне возникают тяжелые метаболические и электролитные нарушения. **

Диагноз при диссеминированном процессе основывается на обнаружении грибов в крови, моче, спинномозговой жидкости, а также в биоптатах пораженных органов (если возможно провести биопсию).

По мнению многих исследователей, высокой специфичностью при криптококкозе обладает исследование спинномозговой жидкости в реакции латекс-агглютинации (РЛА).

Несмотря на высокую токсичность, наиболее эффективным остается амфотерицин В. Применяют также флуцитозид, дифлюкан и др., комбинации этих препаратов.

Мнения о длительности курсов лечения, их эффективности различны; полагают, что полного освобождения от грибов все-таки добиться невозможно, поэтому больной бывает вынужден принимать препараты, несмотря на их токсичность, всю оставшуюся жизнь.

Как видно из вышеизложенного, у больного СПИДом могут возникать полиорганные поражения, вызванные самыми различными возбудителями, опухоли. B числе ВИЧ-индикаторных заболеваний называют туберкулез, вирусные гепатиты и другие инфекции. Практически любое инфекционное заболевание может стать причиной смерти больного СПИДом, к тому же многие из них на фоне СПИДа приобретают признаки, не свойственные типичному («классическому») течению болезни, что затрудняет их распознавание.

Сложность клинической диагностики СПИД-индикаторных заболеваний в значительной степени обусловлена и тем, что один и тот же орган может быть мишенью для разных возбудителей; более того, в большинстве случаев у больного СПИДом, особенно в терминальной стадии, бывают 2 и более индикаторных заболевания одновременно. Отсюда — необходимость тщательного обследования больных с целью уточнения этиологии индикаторного заболевания (или заболеваний), что определит тактику лечения.

СПИД и СПИД-индикаторные заболевания у детей имеют существенные отличия, поэтому данной проблемой надлежит заниматься педиатрам.