<<
>>

Столбняк

Столбняк—острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином анаэробного спорообразующего микроорганизма Clostridium tetani, избирательно поражающего определенные структуры нервной системы, следствием чего является постоянное тоническое напряжение скелетных мышц и периодические генерализованные судороги.

Синоним: тетанус.

flam. — tetanus.

Англ. — tetanus.

Краткие исторические сведения. Столбняк — одно из самы> древних инфекционных заболеваний человека, известных медицине. B древних папирусах, относящихся к 2000-му году до н. э. и даже ранее, встречаются описания, дающие основание говорить об этом. Ho первым врачом, подробно описавшим клинику столбняка, был Гиппократ (III—IV в. до н. э.). От столбняка умер его сын, поэтому не случайно он описал эту болезнь особенно детально и дал ей название «тетанус». Этим термином врачи всего мира пользуются и теперь (от греч. tetanos — тяну, вытягиваю). Сведения о столбняке находим в работах последователей Гиппократа. Врач Аретей в 50-м г. до н. э. так пишет об этой болезни: «Тетанус — нечеловеческое страдание, которое причиняет боль даже тому, кто наблюдает за муками больного», O страданиях, испытываемых человеком при столбняке, говорится в священной индусской книге «Аюр веда». B Библии упоминается новорожденный сын царя Давида, погибший от столбняка. O губительной силе неизвестного яда знали туземцы, натиравшие свои стрелы землей, смешанной с испражнениями животных.

И лишь в XIX в. ученые-хирурги H. И. Пирогов и T. Billroth, наблюдавшие столбняк у раненых на полях сражений, первые высказали мысль об инфекционной природе болезни. Ho только в 80-е годы было доказано это предположение: в 1884—1885 гг. независимо друг от друга столбнячную палочку обнаружили и описали H. Д. Монастырский (в ране умершего от столбняка) и A. Nicolaier (в месте инъекции взвеси садовой земли кролику). Впоследствии обнаруженный ими микроорганизм получил название «палочка Монастырского— Николайера».

B чистой культуре несколько лет спустя (1889) получил возбудителя S. Kitasato. C этого времени во многих странах начались активные работы по изучению столбнячной палочки. B 1890 г. удалось получить токсин столбнячной палочки сразу двум ученым — E. Behring и S. Kitasato, их работы в дальнейшем были посвящены методике изготовления антитоксической сыворотки.

Необходимость продолжения исследований, прежде всего связанных с возможностями защиты от болезни, диктовалась тем, что столбняк встречался повсеместно. B некоторых родильных домах в конце XIX в. возникали даже эпидемии, при которых погибали матери и новорожденные. Особенно часто возникал столбняк на полях сражений, не случайно его считали даже болезнью военного времени. Bo время первой мировой войны в армиях различных стран столбняк регистрировался у 3—6 % раненых.

B 1926 г. G. Ramon получил столбнячный анатоксин путем длительного воздействия на токсин температурного фактора ( + 39... + 40 °С) и формалина, что послужило основой для разработки специфического метода профилактики болезни. Bo всех странах мира, где была введена обязательная вакцинация против столбняка, удалось добиться резкого снижения заболеваемости. B мирное время он регистрируется в виде единичных случаев.

Актуальность. Актуальность столбняка обусловлена его особенностями: повсеместное распространение, всеобщая чувствительность, отсутствие иммунитета даже после перенесенного заболевания, крайне тяжелое течение с высокой летальностыо (и сейчас погибают 15— 20 % заболевших). Еще в 1974 г. ВОЗ сформировала стратегию борьбы с инфекциями, определив 6 заболеваний из числа «управляемых инфекций», которым отдан приоритет: дифтерия, корь, коклюш, полиомиелит, туберкулез, столбняк (в 90-е годы к этому списку добавлены желтая лихорадка и вирусный гепатит В). Bce эти заболевания можно предотвратить с помощью вакцинации. И тем не менее, в мире пока еще ежегодно заболевают столбняком около 500 000 человек. Это по официальной регистрации, а данные ВОЗ таковы, что в 80-е годы регистрировалось не более 5 % заболеваемости столбняком.

Bo многих развивающихся странах еще отсутствует обязательная регистрация столбняка, хотя на их долю приходится подавляющее число заболевших столбняком, а столбняк новорожденных остается одной из основных причин детской смертности. По данным ВОЗ (1990), в Китае ежегодно около 90 тыс. новорожденных детей умирали от столбняка, что соответствует лишь приблизительным данным, так как обязательной регистрации этой патологии там нет, хотя почти 90 % стран мира раздельно регистрируют столбняк новорожденных и другие формы столбняка.

B настоящее время основная причина, способствующая заболеванию столбняком, — травмы. Bce большее значение приобретает столбняк у наркоманов, которые нередко используют грязные шприцы, инъекции производят в антисанитарных условиях.

Этиология. Возбудитель столбняка — Clostridium tetani (closter — веретено) относится к роду Clostridium семейства ВасШасеае. Это грамположительные палочки длиной 4—12 мкм, шириной 0,3—1 мкм.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 584 ----------------------

Они обладают подвижностью благодаря наличию 20 и более тонких перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих не только функцию органов движения: как полагают, они принимают участие в обменных процессах между окружающей средой и бактериальной клеткой.

По строению термолабильного антигена жгутика столбнячная палочка делится на 10 серологических вариантов, термолабильный О-антиген (соматический) у всех вариантов общий.

Столбнячная палочка — анаэроб. Температурный оптимум роста + 37 °С. Хорошо растет в сочетании с микроорганизмами, жадно потребляющими кислород (сенная палочка, кокковая флора и т. д.). Именно поэтому она находит благоприятные условия для развития в инфицированных глубоких ранах, получив название «некропара- зит». B биохимическом отношении слабо активна, не проявляет протеолитических свойств (это объясняет тот факт, что в месте размножения столбнячной палочки отсутствуют признаки воспаления, если в рану одновременно не проникает другая флора).

Для выделения чистой культуры используют различные среды, содержащие нативный белок (среды Китта — Тароцци, Теллока, Мюллера, кровяной агар, мясо-пептонный агар и т.

д.). Внешний вид колоний в значительной степени зависит от среды, на которой растет столбнячная палочка. B жидкой среде при росте образуется равномерное помутнение, на плотных средах — нежный налет, в агаре колонии столбняка похожи на комочки ваты.

Колонии бывают пушистые (D)1 диффузные (S), чечевицеобразные (R), промежуточные (La) при росте на полужидком агаре. Особенно обильный.рост может быть получен на средах обогащения (среда Гиблера, печеночный бульон и т. д.).

Важнейшей особенностью вегетативных форм столбнячной палочки является способность вырабатывать экзотоксин — один из сильнейших биологических ядов, по силе действия уступающий только ботулиническому токсину; летальная доза его для человека менее 2,5 нг/кг. Токсин представляет собой полипептидное соединение (из 13 аминокислот) с молекулярной массой 150 000 D, он содержит следующие повреждающие факторы (фрагменты):

— тетаноспазмш — наиболее агрессивная фракция токсина. Он проявляет особую тропность к ЦНС: фиксируясь на поверхностных отростках вставочных нейронов, он проникает в них путем эндоцитоза, где подавляет высвобождение тормозных медиаторов, следствием чего является поток неуправляемых импульсов на периферию. Тоническое напряжение мышц, а затем и тонические судороги, развивающиеся у больного, — результат действия этого токсина. Он поражает также парасимпатическую нервную систему, ретикулярную формацию;

— тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов; как полагают, он может разрушать и лейкоциты, а также обладает кар- диотоксическими свойствами. Ho его роль в патогенезе нарушений, возникающих при столбняке, несравнима по значимости с действием тетаноспазмина;

— низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию аце- тилхолина в нервно-мышечных соединениях и может вызывать гемолиз эритроцитов.

Токсин появляется в культуре уже на 2-е сутки, достигая максимальной концентрации к 5—7-му дню. Он инактивируется при длительном хранении, при температуре +60... + 65 °С, при действии кислот и оснований.

Прямые солнечные лучи разрушают его через 15 ч. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. B трупах умерших от столбняка людей токсин можно обнаружить на протяжении месяца. Даже очень слабое подкисление среды роста не только не разрушает его активность, но и усиливает ее, способствуя образованию гипертоксина. Усиливает токсинообразование рост столбнячной палочки в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Под действием энзимов (таких, например, как папаин) токсин распадается на полипептидные нетоксичные фрагменты, некоторые из них сохраняют антигенные свойства.

Чувствительность различных животных и птиц к токсину неодинакова: она наиболее высока у лошадей, наименее — у кур; мыши, морские свинки занимают промежуточное место.

Вегетативные формы очень неустойчивы во внешней среде: они быстро погибают под действием кислорода, солнечного света, различных дезинфицирующих растворов и антибиотиков, хотя в глубоких слоях влажной почвы с большим количеством перегноя могут не только сохраняться, но даже размножаться. Основным фактором, обеспечивающим выживание столбнячной палочки и сохранение ее в природе, является способность к спорообразованию. При этом на одном конце микроорганизма образуется утолщение, в результате чего она приобретает вид барабанной палочки (или теннисной ракетки). Спорообразование наступает при попадании палочки в неблагоприятные условия (в почву, в среду, содержащую кислород), оно происходит и в культурах: уже на 2-е — З-и сутки среди вегетативных форм можно обнаружить споры, а на 4—6-е сутки в среде роста выявляются почти одни споры. Располагаются они одиночно или в виде цепочек.

Споры —■ покоящиеся формы, обладающие очень большой устойчивостью: они выдерживают обработку формалином до 6 ч, кипячение— до 50 мин, нагревание во влажной среде при +90 °С — 2 ч, автоклавирование при +120 °С — до 15 мин. B высушенном состоянии споры способны сохранять жизнеспособность до 10—15 лет.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

586 -------------------------------------------------------------

Попадая в благоприятные условия (температура +36...

+ 38 °С, достаточная влажность, наличие питательных веществ, отсутствие кислорода), споры прорастают в вегетативные формы. Такие идеальные условия создаются при попадании спор в рану.

Эпидемиология. Столбнячная палочка широко распространена в природе. Основной источник — домашние и дикие животные (преимущественно травоядные), в кишечнике которых обнаруживаются вегетативные формы микроорганизма.

Зараженность человека колеблется от 20 до 100 % и в значительной мере определяется местом его обитания, условиями быта, характером трудовой деятельности.

B Украине почва заражена неравномерно: кислые и щелочные почвы губительно действуют на столбнячную палочку, тогда как в нейтральных она может не только длительно сохраняться, но и размножаться. Наиболее высока зараженность почв в Тернопольской, Волынской, Киевской областях — до 90 %. Столбнячная палочка— типичный сапроноз (sapros — гнилой), поэтому в почвах, где проходят активно процессы гниения, она находит наиболее благоприятные условия для сохранения и размножения (непатогенный цикл развития). Это черноземные почвы, удобряемые огороды, парники, почва животноводческих ферм. He случайно почти у 100 % доярок и конюхов в фекалиях обнаруживают столбнячную палочку.

Животные инфицируются, поедая траву, загрязненную почвой, в которой содержатся споры столбнячной палочки. B кишечнике животного и человека из спор образуются вегетативные формы, которые обитают затем в кишечнике в качестве сапрофита. Они могут даже вырабатывать токсин, но он патогенного действия на организм не оказывает, так как не всасывается в кишечнике и, кроме того, быстро разрушается пищеварительными ферментами. Попадая с фекалиями в почву, вегетативные формы превращаются в неблагоприятных условиях снова в споры.

Столбняк — не контагиозная инфекция, от больного к здоровому болезнь не передается. Механизм заражения — раневой. Заболеть можно лишь в том случае, если в рану (особенно, если это глубокая рваная рана, в которой активно идут процессы гниения) попадают споры или вегетативные формы столбнячной палочки. Наиболее часто причиной заболевания являются травмы ног, если человек ходит босиком. Ho споры могут с пылью попадать на деревья, кусты (отсюда возможность заболевания при уколе колючками, например, при сборе малины, шиповника). Споры могут обнаруживаться на одежде, поэтому травмы, сопровождающиеся повреждением одежды и кожи (бытовые, ранения), даже без загрязнения ран землей, могут быть причиной заражения и заболевания столбняком.

Как отмечалось ранее, часто столбняк возникает у людей, раненных во время боевых действий, поэтому его считают болезнью военного времени. K группам риска также относятся сельскохозяйственные рабочие, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. B мирное время 80—85 % заболевших — сельские жители.

Столбняк может возникнуть после укусов домашних и диких животных, если при этом в рану попадают палочки. Он может развиться также в послеоперационный период у лиц, которым недостаточно тщательно была проведена обработка операционного поля или раны. Особенно опасны уличные и инфицированные раны, операции на кишечнике, по поводу геморроя. Значительно менее опасны обильно кровоточащие раны, так как при этом происходит «очистка» раны, ее активная аэрация.

Наиболее часто заболевают столбняком жители южных регионов, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом. B тропиках предрасполагает к заражению хождение босиком («болезнь босых ног»). При этом чаще заболевают бегающие босиком дети (на нежной детской коже легче образуются глубокие ссадины и царапины). Ha данный регион приходится и наибольшее число случаев столбняка новорожденных, что объясняется не только антисанитарными условиями, в которых проходят роды, HO и тем, что до сих пор во многих селениях бытует обычай присыпать обрезанную пуповину землей. B последние годы растущая наркомания формирует еще одну группу риска — инъекционных наркоманов, пользующихся необработанными иглами и шприцами, часто вводящих себе наркотик через одежду.

K столбняку восприимчивы все люди, расовых различий не существует. Ho заболевание чаще регистрируется у лиц мужского пола (соотношение 2,5 : 1), причем такая закономерность сохраняется даже у новорожденных. Болеют столбняком различные теплокровные животные (особенно восприимчивы сельскохозяйственные).

Столбняк регистрируется в виде спорадических случаев. B зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяцы (май — сентябрь). B тропиках такой четкой сезонности нет.

Ha рис. 40 представлена схема кругооборота столбнячной палочки в природе в естественных условиях.

Классификация. B классификационных характеристиках учитываются различные факторы — механизм заражения, распространенность и выраженность судорожного синдрома, особенности клинического течения. C учетом этих факторов выделяют следующие формы столбняка:

I. По механизму заражения:

— травматический (раневой);

Рис. 40

Кругооборот столбнячной палочки в природе

— на почве воспалительных процессов (чаще всего в среднем ухе);

— криптогенный (очаг выявить ие удается).

II. По степени распространенности судорог:

1) генерализованный;

2) местный:

— локализованный;

— лицевой паралитический столбняк Розе;

— головной столбняк Бруннера (цефалический).

III. По длительности течения:

а) молниеносный (длительность течения до 1 сут);

б) острый;

в) подострый; - *

г) хронический (об этой клинической форме говорят, если болезнь рецидивирует несколько месяцев при несанирован- ном очаге; признается такая форма не всеми).

rV. По тяжести течения:

— легкое;

— средней тяжести (среднетяжелое);

— тяжелое;

— очень тяжелое (соответствует в основном молниеносному).

Как отдельную клиническую форму, подлежащую раздельной регистрации с другими, выделяют столбняк новорожденных.

Примерная формулировка диагноза. 1. Раневой генерализованный столбняк, течение средней тяжести. Инфицированная рана левой голени.

2. Криптогенный генерализованный столбняк, тяжелое течение. Дегидратация II степени. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Примечание. Поскольку почти в 90 % случаев клиницисту приходится иметь дело с острым столбняком, слово «острый» обычно опускается. Для других форм (молниеносный, подострый) указание на них необходимо. При молниеносном чаще этот термин употребляют на этапе оформления посмертного эпикриза.

Патогенез. Столбнячные палочки не обладают инвазивными свойствами. Они не способны проникать через неповрежденную кожу. Если же они попадают в рану, то размножаются только в зоне инокуляции и лишь в том случае, если в ране имеется низкий окислительно-восстановительный потенциал, т. e. концентрация кислорода будет значительно ниже, чем в крови. Именно такие условия создаются в инфицированной ране: симбиоз с гнилостными бактериями, активно потребляющими кислород, наиболее благоприятен для столбнячной палочки.

Сама столбнячная палочка за пределы раны не выходит, но образующийся токсин проникает в кровь, лимфу и периневральные пространства, достигая главной мишени — нервной ткани. Основные клинические проявления столбняка обусловлены избирательным действием тетаноспазмина на вставочные нейроны. B норме вставочные нейроны спинного и продолговатого мозга выполняют функцию «переключателя», блокируя избыточные нервные импульсы, поступающие из коры головного мозга на периферию, к мышцам. B результате же блока (паралича) вставочных нейронов, наступающего вследствие действия токсина, поток импульсов становится неуправляемым, постоянным, что приводит к тоническому напряжению мышц. Усиливает это напряжение повышение содержания ацетилхолина в результате разрушения токсином его антагониста холинэстеразы. Вовлечение в процесс ретикулярной формации снимает контроль за рефлекторной деятельностью спинного мозга, делает поток импульсов, поступающих на периферию, еще более беспорядочным и неуправляемым. Это способствует появлению генерализованных тонических судорог в ответ на очередное раздражение, поступающее в ЦНС (тактильное, звуковое, световое).

Поражение зоны гипоталамуса в сочетании с повреждением периферических отделов вегетативной нервной системы (при этом наблюдается усиление активности симпатической нервной системы и угнетение парасимпатической) сопровождается нарушением гемодинамики и гомеостаза., развитием метаболических нарушений. У больных возникают потливость, колебания АД, аритмия, нарушается терморегуляция. Быстро развиваются и прогрессируют нарушения водно-солевого баланса (сгущение крови, уменьшение содержания электролитов в крови). Ha фоне активной судорожной работы мышц резко возрастает обмен веществ. B нервных клетках уменьшается содержание глюкозы, в мышцах — гликогена. Значительно увеличивается содержание мочевой кислоты в крови. Метаболический ацидоз нарастает пропорционально тяжести и длительности процесса. Еще больше усиливаются эти нарушения в результате воздействия токсина на продолговатый мозг, угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров; на фоне этих повреждений возможны внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

При столбняке нарушения деятельности сердца обусловлены не только центральными механизмами и нарушением метаболизма. Как выяснилось, столбнячный токсин может оказывать непосредственное повреждающее действие на сердечную мышцу (следствием чего может быть развитие токсического миокардита) и проводящую систему сердца.

Смерть больного может наступить во время приступа от асфиксии, от паралича сердечной деятельности и дыхания, от осложнений (чаще всего — пневмонии).

Ha секции обнаруживают отек и застойное полнокровие мозга, иногда — мелкие геморрагии. Наиболее выражены эти изменения в гипоталамусе, стриопаллидарной области, красных ядрах мозгового ствола, моторном ядре тройничного и дорсальном — блуждающего нервов. Bo внутренних органах выявляются признаки расстройства кровообращения, в скелетных мышцах — коагуляционный некроз, гематомы. У погибших находят точечные геморрагии в сердечной мышце под сердечной оболочкой. у

Изменения, возникающие в клетках нервной системы при столбняке, носят обратимый характер.

Схематически патогенез столбняка представлен на рис. 41.

Примечания: t — повышение, усиление; i — угнетение, ослабление.

Рис. 41

Схема патогенеза столбняка

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

592 ------------------------------------------------------------

Перенесенное заболевание не сопровождается развитием иммунитета. Это обусловлено большой силой токсина, в результате его доза, вызывающая заболевание, настолько мала, что не распознается иммунной системой. He развивается естественный иммунитет и при обитании столбнячной палочки в просвете кишечника. Ho обсуждается вопрос о возможности такой иммунизации, если в кровь всасываются отдельные нетоксичные иммуногенные фрагменты столбнячного токсина, образующиеся в кишечнике при его разрушении. Этот феномен встречается иногда у животных. Полагают, что такая возможность определяется многими факторами, в том числе составом микрофлоры кишечника, состоянием его слизистой оболочки и др.

Столбнячная палочка может длительно сохраняться в организме человека в рубцовых тканях. При изменении условий существования (нагноение, операции и т. д.) она может активизироваться и тогда возникает клиника столбняка. Процесс может повторяться, если очаг заболевания не ликвидирован.

B табл. 33 представлены основные механизмы формирования ведущих симптомов при столбняке.

T а б л и ц a 3 3 . Патогенез ведущих симптомов при столбняке

Симптомы Патогенез
Тоническое напряжение Выключение координирующей функции
мышц вставочных нейронов
Тонические судороги Усиление эфферентных импульсов в результате неспецифических раздражений (звук, свет)
Затруднение открывания рта Гипертонус жевательных мышц
Risus sardonicus Гипертонус мимических мышц
Подергивание мышц в Местное действие токсина на двигатель
области раны ные волокна периферических нервов
Опистотонус (у взрослых) Преобладание мышечной силы разгибателей
Менингеальный синдром Напряжение мышц шеи, а не раздражение мозговых оболочек
Повышение температуры Усиление мышечной активности Повышение активности симпатической HC Осложнения
Потливость Повышение активности симпатической HC Активная работа мышц (гипертонус) Коррекция температуры (центральные механизмы)

Продолжение табл. 33
Симптомы Патогенез
Нарушение дыхания Напряжение межреберных мышц, мышц диафрагмы, гортани Нарушение проходимости дыхательных путей (скопление слизи)

Поражение дыхательного центра Присоединение бактериальных осложнений

Колебания АД, периодически возникающие тахикардия, аритмия Нарушение автономной регуляции (симпатическая и парасимпатическая НС) Угнетение сосудодвигательного центра Прямое действие токсина на сердечную
Дисфагия

Задержка стула, мочеотделения

Боль в мышцах

мышцу и проводящую систему сердца Метаболические нарушения Спазм глотательных мышц Спазм мышц промежности

Постоянное тоническое напряжение мышц, гипоксия тканей

Боль в животе Бессонница Напряжение мышц живота

Боль в мышцах, находящихся в состоя

Гиперсаливация нии постоянного напряжения Раздражение симпатической нервной системы
Обезвоживание Жажда, олигурия Резкая потливость

Обезвоживание в результате потери

Лейкбцитоз жидкости с потом Сгущение крови Вторичная инфекция

Клиника. Генерализованный столбняк. Инкубационный период колеблется в пределах 1—20 дней, чаще он составляет 1—2 нед. B значительной мере срок инкубационного периода определяется тем, в какой форме возбудитель попадает в организм (споры или вегетативные формы), в каком количестве, локализацией раны. Возможна> длительная (месяцы) инкубация, если столбнячная палочка сохраняется в рубцах, в соединительной ткани.

Начало в большинстве случаев постепенное, исподволь. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, потливость, повышенную раздражительность. У некоторых в области раны появляются парестезии, иногда — повышенная возбудимость мышц в области

38 -1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

594 ------------------------------------------------------------

раны в виде их подергивания, иногда — тянущая боль в ране, усиливающаяся в ночное время. При тщательном обследовании можно выявить повышенные сухожильные рефлексы на стороне поражения. Такие ранние (продромальные) симптомы отсутствуют при очень коротком инкубационном периоде.

Первый наиболее характерный признак столбняка — тризм (больной с трудом открывает рот или даже не в состоянии сделать это из- за резкого спазма жевательных мышц). Он появляется в большинстве случаев уже в 1-й, реже — на 2—3-й дни болезни. Этот симптом настолько постоянен, что считают: наличие судорожного симптома у больного при отсутствии тризма позволяет усомниться в диагнозе «столбняк». Поскольку столбняк часто возникал у раненых, было правилом при обходе заставлять больных широко открывать рот, независимо от характера и локализации полученной травмы. Затруднение при открывании рта позволяло заподозрить ранний период столбняка и провести соответствующие лечебные мероприятия.

Спустя 1—2 дня появляется еще один характерный симптом — сардоническая улыбка (risus sardonicus): рот больного растягивается в постоянной, не зависящей от его воли улыбке, а если углы рта бывают опущены, лицо приобретает плаксивый вид. Этот симптом встречается реже, чем тризм, он не возникает при легком течении столбняка (таким образом, он может служить одним из критериев тяжести).

Еще реже (примерно у 30—40 %) возникает дисфагия. Она выявляется примерно в те же сроки, что risus sardonicus, иногда запаздывая на 1—2 дня. Больной с трудом глотает воду и пищу, поперхи- вается, иногда речь его становится гнусавой. Характерный вид больного столбняком в этот период описывает H. К. Розенберг (1936): «Черты лица искажаются вследствие тонических судорог лицевых мышц, глазная щель прищурена, брови подняты кверху, кончик носа несколько приподнят, лоб наморщен, рот растянут в смеющейся гримасе».

Ha 2—3-й день болезни появляется напряжение мышц живота. Проявляется оно прежде всего болью в животе. A если учесть, что пальпация может усиливать боль и напряжение мышц, то без учета других, ранее перечисленных симптомов такая клиника может расцениваться как острый живот.

Почти одновременно появляется тоническое напряжение мышц конечностей, спины, шеи; от напряжения свободны только кисти рук и стопы. Больной принимает характерную позу — голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты (опистотонус). При тяжелом течении пациент иногда лежит в постели, опираясь только на затылок и пятки. B отдельных случаях возможно и другое положение в постели: при сильном на-

пряжении мышц живота тело наклоняется вперед (эмпростотонус) или изгибается в одну сторону (плевростотонус).

Напряжение мышц сопровождается сильной болью, из-за которой больные иногда кричат.

Для этого периода характерны выраженная потливость, гиперсаливация. Иногда возникает необходимость в отсасывании слюны и слизи из дыхательных путей, так как при нарушении глотания возникает реальная возможность аспирационной асфиксии. Язык сухой, больного мучает жажда в результате потери жидкости с обильным потом.

Дыхание поверхностное, частое. Пульс нестабильный, но в большинстве случаев отмечается отчетливая тахикардия, нередко с аритмией. Тоны сердца в начальный период достаточной звучности, но на фоне прогрессирующих нарушений в миокарде становятся глухими. АД нестабильное — от гипотензии к повышению его, особенно на фоне судорожных приступов.

Температура тела в начальный период может быть субфебрильной, иногда достигает 38 0C, значительно повышаясь при возникновении тетаничес.ких судорог.

Сознание больных остается ясным в течение всей болезни. Кожные и сухожильные рефлексы повышаются.

Мочеиспускание затруднено, мочи мало. Стул обычно задержан. Спустя 24—48 ч после появления мышечной ригидности, а иногда и раньше, внезапно возникают приступы тетанических судорог (кло- нические судороги при столбняке — термин неправильный: при клонических судорогах быстро следующие друт за другом сокращения мышц чередуются с их расслаблением; при столбняке нет полного расслабления мышц). Характерные для столбняка тетаничес- кие судороги проявляются внезапным длительным сокращением уже находящихся в состоянии повышенного тонуса (напряжения) мышц. При этом возникает резкое сокращение всех групп мышц, больной резко изгибается, наступает кратковременная остановка дыхания. Зубы стиснуты, больной скрипит зубами, ноги вытянуты, кожа становится цианотичной, пульс резко учащается, тело и лицо покрываются каплями пота, повышается температура тела (возможна даже гипертермия). Bo время такого приступа могут наступить переломы костей, разрывы мышц. Сознание сохранено. Длительность приступов — до 15—20 с. Сначала они возникают при действии какого-либо раздражителя (яркий внезапный свет, шум, резкое прикосновение), но в дальнейшем могут стать спонтанными, что является плохим прогностическим признаком. Сначала приступы возникают редко (несколько раз в сутки), затем при отсутствии лечения становятся чаще (до нескольких в течение часа), могут быть почти непрерывными, что резко ухудшает прогноз.

38*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

596 ------------------------------------------------------------

Больные столбняком производят черезвычайно тягостное впечатление на персонал, тем более, что суета у постели больного, попытки успокоить его приводят к прямо противоположному результату. Очень красочно впечатление от больного столбняком описал Берез- неговский (1921): «Кому хоть раз приходилось наблюдать обливающееся потом, улыбающееся и в то же время плачущее лицо, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть и бурно бьющееся тело, тот никогда не забудет картину столбняка».

Нарастание судорожной симптоматики обычно происходит в течение 3—4 дней, затем последующие 5—7 дней она сохраняется на том же уровне, постепенно угасая в дальнейшем. Улучшение состояния больного проявляется удлинением промежутков между приступами, уменьшением тризма, а затем последовательным уменьшением и исчезновением напряжения мышц нижних конечностей, спины, затылка, плечевого пояса и позже всех — мышц живота. B период реконвалесценции длительно сохраняются повышенные сухожильные рефлексы.

Существуют критерии, которые позволяют прогнозировать тяжелое течение болезни и возможность неблагоприятных исходов:

— короткий инкубационный период (менее 7 дней);

— короткий период начальных проявлений (от первых симптомов до появления генерализованных судорог) — менее 5 дней;

— частые генерализованные судороги (несколько в течение часа);

— гипертермия;

— тахикардия (пульс > 120—140 в минуту);

— локализация раны на голове.

Местный столбняк. Клиника вариабельна, она в значительной мере зависит от локализации раны. Местный столбняк может предшествовать генерализованному, но не всегда переходит в него.

Наиболее легкая форма местного столбняка — локализованная. При этом у больного возникают напряжение и болезненное сокращение мышц в области раны, усиливающиеся при пальпации и перкуссии в этой зоне. Такие явления могут персистировать недели или даже месяцы. B различные сроки возможен переход в генерализованную форму, но локализованный столбняк обычно не прогрессирует и все явления быстро исчезают при своевременном лечении и прежде всего — тщательной обработке раны.

Лицевой столбняк Розе возникает при ранении в голову (в область лица) и шею. Один из первых симптомов — паралич n. facialis на стороне поражения. Тризм появляется позже, иногда его удается выявить только во время жевания. Может возникать и судорога грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Часто при этом развивается паралич мышц глазного яблока и век на стороне ранения, выявляются повышенное потоотделение и паралич мягкого нёба с одной сторо-

ны. Бывает нарушение речи, реже — глотания (за счет судорог глотательных мышц). При тяжелом течении возникает паралич n. vagus, что сопровождается резкой одышкой и тахикардией. Столбняк Розе может переходить в генерализованную форму.

Головной столбняк Бруннера — наиболее тяжелая форма местного столбняка. Ои возникает при ранении в голову с повреждением вещества мозга. Описаны случаи развития этой формы при хроническом среднем отите.

Инкубационный период при этом очень короткий — менее 3 дней. Наиболее постоянный признак — поражение VII пары черепных нервов, но нередко наблюдается множественное поражение этих нервов. Особенностями этой формы является быстрое прогрессирование, раннее поражение дыхательного и сосудодвигательного центров. Возникают судороги мышц лица, шеи, а затем спазмы глотательных и межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к внезапной смерти. Эта форма столбняка часто переходит в генерализованную.

Столбняк с разной длительностью течения имеет свои особенности.

Для молниеносного столбняка характерен очень короткий инкубационный период (иногда до суток) и очень быстрое нарастание симптоматики — от момента появления первых симптомов до судорог проходит около 24—36 ч, а иногда и меньше. Судороги почти непрерывные, возникают спонтанно, характерна гипертермия (40— 42 °С). Ha фоне очередного приступа наступает смерть. Bce заболевание длится менее 3 сут.

Классическая картина острого столбняка изложена выше. Динамика его развития имеет четкие закономерности, длительность — от нескольких дней (при легком течении) до нескольких недель (при тяжелом).

Подострый столбняк характеризуется длительной инкубацией (иногда несколько недель), медленным нарастанием клинической симптоматики (5—7 дней и более). При этом основной симптом — умеренное тоническое напряжение мышц. Генерализованные судороги очень редкие и кратковременные, иногда могут даже отсутствовать. Температура тела субфебрильная или даже нормальная, потливость незначительная.

Несмотря на такую относительную легкость течения, процесс затягивается до 2—3 нед и даже дольше.

Полагают, что чаще всего такие вялые формы возникают у лиц, получивших недостаточную дозу ПСС. Ho это спорный вопрос.

Хронический столбняк. Заболевание развивается очень медленно, ведущий симптом — весьма умеренное тоническое напряжение мышц. Эти явления могут сохраняться неделями и даже месяцами.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

598 ------------------------------------------------------------

Общие судороги, лихорадка отсутствуют, потливость незначительная. У таких больных иногда возникают параличи III1 VI, VII пар черепных нервов.

Как уже было сказано, хронический столбняк признается не всеми. Большинство клиницистов склонны рассматривать эту форму как остаточные явления острого столбняка (контрактуры мышц, параличи черепных нервов).

Критериями тяжести генерализованных форм в значительной мере являются длительность инкубационного периода и продрома, наличие и частота генерализованных судорог, высота лихорадки, наличие и характер осложнений.

Легкое течение при генерализованных формах встречается редко. При этом:

— длительность инкубационного периода бывает не менее 14 дней;

— симптомы появляются и нарастают медленно, на фоне длительного (до 6 дней) продрома;

— тонус мышц повышен умеренно (может ограничиваться мышцами лица и шеи);

— генерализованные судороги редкие, очень кратковременные или даже отсутствуют;

— нет нарушений глотания, дыхания;

— температура тела нормальная или субфебрильная.

Для среднетяжелого течения характерны следующие признаки;

— инкубационный период 7—14 дней;

— симптомы нарастают медленно, в течение 3—4 дней;

— длительность течения заболевания — до 1,5—2 нед;

— тонус мышц повышен умеренно;

— генерализованные судороги редкие, несколько раз в сутки, кратковременные;

— асфиксия не характерна;

— температура тела может достигать 38—38,5 °С.

При тяжелом течении:

— инкубационный период менее недели;

— начало острое;

— клиника (до начала генерализованных судорог) развертывается в течение 36—48 ч;

— выражена тахикардия;

— приступы частые, нередко с короткими интервалами, могут быть спонтанными;

— часто возникает нарушение дыхания;

— температура тела достигает 40 °С, может быть и выше.

Столбняк новорожденных — важная проблема развивающихся

стран. Хотя не во всех странах он регистрируется как отдельная клиническая форма, есть данные, что он бывает причиной смерти

примерно 500 000 новорожденных в год. При этом инфекция проникает через пуповину (преимущественно), отсюда еще одно назва- лие — «пупочный столбняк».

Инкубационный период обычно короткий— 1—3 дня, иногда — до 7 дней.

Первые признаки — изменение поведения ребенка. Он становится беспокойным, не может сосать, кусает сосок (из-за тризма). Кожа лица сморщена, ребенок постоянно плачет, но при этом губы сжаты (тризм), утлы рта опущены, рот растянут (risus sardonicus). Постепенно поочередно напряжение охватывает мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Характерен внешний вид ребенка: голова запрокинута, кисти сжаты в кулак и согнуты в запястьях, предплечья согнуты в локтевых суставах, отмечается подошвенное сгибание стопы.

Очень быстро (иногда через 1—2 дня) присоединяются судороги. Ha этом фоне быстро повышается температура тела (иногда она достигает 41—42 °С, но может быть субфебрильной и даже субнормальной). Ha фоне судорог выявляются резкая тахикардия, нарушение дыхания. Ребенок быстро теряет массу тела, так как не может сосать.

Детальность при этой форме столбняка достигает 90—100 %.

ВОЗ считает, что следовало бы отдельно говорить и о материнском столбняке, т. e. о заболевании, которое наступает во время беременности или не позже 6 нед после родов или аборта. Однако и по сей день статистика по такой форме отсутствует, можно говорить пока лишь о тех случаях, которые зарегистрированы в больницах. Bo многих развивающихся странах материнский столбняк (особенно постабортный) является частой причиной смертности (до 2—10 %).

Осложнения. Наиболее часто осложнения возникают в разгар болезни. Это:

— переломы позвоночника, костей, разрывы мышц (обычно во время приступа судорог);

— асфиксия (за счет спазма мышц глотки или аспирации слюны, слизи);

— ателектаз легких (недостаточная вентиляция их, аспирация слюны, воды, пищи);

— эмболия легочной артерии (обычно у пожилых);

— кровоизлияния в вещество мозга (чаще у пожилых, на фоне приступов судорог) с последующим развитием коматозного состояния;

— причиной комы могут быть и отек-набухание головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, тромбозы сосудов мозга на фоне судорог и тяжелых метаболических нарушений (обычно — это терминальная стадия);

— инфаркт миокарда, миокардит;

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

— дегидратация;

— вторичная инфекция (пневмония, сепсис).

Обычно легочные поражения у больных столбняком бывает выявить трудно, так как полноценное физикальное обследование провести возможно далеко не всегда, а одышка, лихорадка, обильная мокрота могут быть оценены врачом как проявления столбняка.

При лечении сывороткой необходимо ПОМНИТЬ O возможности развития анафилактического шока и сывороточной болезни.

Исходы. При легком течении столбняка выздоравливают практически все.

При среднетяжелом течении случаи смерти редки, HO возможны (по некоторым данным — до 10 %).

При тяжелом течении прогноз сомнительный, особенно в первые дни. Основная причина смерти в это время — асфиксия. B более поздние сроки причиной смерти бывают паралич сердца, эмболия, бактериальные осложнения.

При отсутствии осложнений больные выздоравливают обычно без каких-либо остаточных явлений, так как изменения, вызываемые непосредственно действием столбнячного токсина, носят обратимый характер. Ho раздражительность, бессонница, ослабление либидо могут сохраняться длительное время.

Однако последствия осложнений удается ликвидировать не всегда. Вследствие переломов позвоночника и костей могут развиться их деформация и нарушение функции. Разрывы мышц могут приводить к нарушению функции конечностей, их укорочению.

Возможно возникновение судорожных припадков после перенесенного заболевания.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты могут быть выписаны лишь после полного исчезновения таких клинических проявлений, как гипертонус мышц и судорог. Место реабилитации зависит от характера перенесенных осложнений, остаточных явлений. Диспансерное наблюдение при необходимости осуществляют совместно разные специалисты (невропатолог, травматолог, кардиолог) .

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования,

Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией. Необходимо одновременно определять гематокрит, так как лейкоцитоз может быть обусловлен сгущением крови. Несмотря на то что при столбняке возможен гемолиз (действие низкомолекулярной фракции токсина), анемия бывает редко.

Анализ мочи. B разгар болезни повышен удельный вес мочи, появляется белок.

Биохимические методы исследования. При исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. Ha фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

Ha фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, аповышенный расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах — гипогликемией.

Дополнительные методы диагностики. Обязателен ЭКГ-контроль. Уже с первых дней болезни у больного возникает синусовая тахикардия. При прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца T.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным и ценным методом, так как физикальное обследование не всегда информативно и даже не всегда допустимо. Она помогает выявить наличие и характер изменений в легких и внести соответствующую коррекцию в терапию.

Специфическая диагностика. Возбудитель может быть обнаружен в ране при бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или выделен при посеве на соответствующие питательные среды (кровяной агар, желточный агар, среда Китта — Тароцци, среда Уилсона — Блера). У больных столбнячная палочка может быть найдена только в ране, но при исследовании трупов необходимо производить также посев крови и ткани селезенки, так как некоторыми исследователями признается возможность посмертной генерализации инфекции.

Токсин в исследуемом материале можно обнаружить при помощи биологической пробы на белых мышах (по типу реакции нейтрализации токсина: одной группе животных подкожно или внутримышечно вводят специально приготовленный фильтрат исследуемого материала в смеси с противостолбнячной сывороткой, другой — тот же фильтрат, но без сыворотки; при наличии в фильтрате токсина у мышей, не защищенных сывороткой, через 1—2 сут развиваются симптомы столбняка — «несгибаемый» хвост, а затем судороги и смерть).

Так как иммунный ответ на действие токсина не возникает, серологические реакции не используют для верификации диагноза.

Критерии диагноза. B большинстве случаев диагноз столбняка основывается не на лабораторных данных, а на клинических. Более того, обнаружение столбнячной палочки в ране далеко не всегда дает основание ставить диагноз «столбняк», так как она обнаруживается примерно у 30 % травмированных.

Таким образом, следует обращать внимание на такие признаки при постановке диагноза «генерализованный столбняк»:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

602 -------------------------------------------------------------------------------------------

— наличие травмы, ее характер (учитывать степень риска инфицирования раны);

— наличие классической триады симптомов (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия);

— быстрое, в строгой последовательности нарастание клинических симптомов, отсутствие волнообразности в их проявлении;

— постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спины, в тяжелых случаях — выраженный опистотонус (при этом пальцы кистей и стоп не напряжены);

— постоянная мышечная боль;

— гипергидроз, гиперсаливация;

— тахикардия, тахипноэ;

— тетанические судороги, периодически возникающие на фоне общего гипертонуса;

— повышенная чувствительность к различным внешним раздражителям, провоцирующим генерализованные судороги;

— сохранение сознания даже во время судорог.

O местном столбняке следует подумать, если в области раны у больного возникают непроизвольные болезненные подергивания мышц.

Дифференциальный диагноз. Отдельные клинические симптомы, характерные для столбняка, могут обнаруживаться при многих заболеваниях, поэтому без учета общей клиники, динамики развития болезни они могут быть причиной тяжелых, а иногда и фатальных диагностических ошибок.

Один из наиболее ранних и постоянных симптомов столбняка — тризм. Ho он может появляться при таких патологических состояниях, как остит нижней челюсти, паратонзиллит, артрит нижней челюсти, воспаление надкостницы зуба. Основные отличия такой патологии:

— нет напряжения других мышц;

— нет генерализованных судорог;

— при этих заболеваниях часто можно обнаружить увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Иногда тризм бывает при трихинеллезе, к тому же у этих больных выявляют гипергидроз, повышение температуры тела. Однако у больных трихинеллезом:

— нет гипертонуса мышц;

— боль возникает главным образом в икроножных мышцах;

— нет общих судорог, несмотря на высокую лихорадку;

— лицо одутловато;

— при исследовании крови выявляется гиперэозинофилия.

Особенно часто приходится проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровождающимися развитием судорожного синдрома.

Тетания — состояние, которое возникает на фоне нарушения функции паращитовидных желез, при нарушении водно-электролитного баланса в результате частой рвоты. При этом, как и при столбняке, возникают тетанические, а не клонические судороги. Главные отличия:

— нет повышения температуры, гиперсаливации;

— часто бывают расстройство стула, учащенное мочеиспускание, рвота;

— в процесс вовлекаются не только скелетные, но и гладкие мышцы;

— судороги начинаются с пальцев рук, кисть приобретает вид «руки акушера»;

— наличие положительного симптома Хвостека (подергивание мышц рта, носа, век при поколачивании в области fossa cani- na на той же стороне);

— положительный симптом Tpycco (сдавление мышц и сосудов плеча эластическим жгутом на 2—3 мин сопровождается судорожным сведением пальцев рук);

— судороги редко бывают генерализованными, чаще они распространяются только на конечности;

— при исследовании крови выявляется нарушение содержания кальция и хлора.

Бешенство в терминальный период также характеризуется наличием судорожного синдрома, к тому же бывают гиперсаливащпц нарушение глотания. Ho в отличие от столбняка у больного бешенством:

— есть соответствующий анамнез — укус животного;

— имеется стадия возбуждения, которая через несколько дней переходит в стадию параличей;

— нет общего гипертонуса мышц;

— судороги не тетанические, а клонические;

— приступ судорог может спровоцировать шум льющейся воды, попытка проглотить воду и даже ее вид;

— во время приступа судорог бывает нарушение сознания, часто с галлюцинациями;

— после прекращения приступа мышцы расслабляются;

— зрачки расширены.

Истерические судороги возникают обычно у эмоционально неустойчивых лиц, при этом могут возникать клонико-тонические судороги, опистотонус. Для них характерны:

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

604 ------------------------------------------------------------

— начало с эмоциональных реакций (плач, истерический смех, двигательное возбуждение);

— появление на фоне нормального мышечного тонуса, такие судороги часто сопровождаются эмоциональными реакциями и целенаправленными действиями (больные рвут на себе одежду, кусают пальцы и т. д.);

— неполная потеря сознания во время приступа судорог;

— судороги быстро прекращаются после переключения внимания самого больного или если больной замечает, что его действия не производят впечатления на окружающих;

— нет потливости, повышения температуры тела.

Симптом «псевдостолбняка» может развиться при отравлении стрихнином, однако в отличие от настоящего столбняка в этих случаях:

— приступы судорог возникают на фоне расслабленных мышц;

— начинаются судороги с нижних конечностей (т. e. развиваются по восходящему, а не нисходящему типу); после прекращения судорог мышцы расслабляются;

— часто бывает прикус языка (при столбняке возможен только во время сна);

— зрачки расширены;

— судороги быстро прекращаются после отмены препарата, содержащего стрихнин.

Эклампсия — одно из проявлений позднего токсикоза беременных, характеризующееся возникновением внезапных приступов судорог. При этом:

— судороги клонические, постоянного гипертонуса мышц нет;

— появляются отеки, гипертензия;

— в моче выявляют высокое содержание белка.

Менингит Для него характерна ригидность мышц затылка, что может симулировать опистотонус, а при отеке мозга и тем более при его вклинении могут возникать приступы судорог. Отличают менингит такие его особенности:

— сознание нарушено;

— отсутствуют тризм, сардоническая улыбка;

— нет общего гипертонуса;

— появляются патологические рефлексы;

— отсутствуют гиперсаливация, гипергидроз;

— спинномозговая жидкость патологически изменена (характер изменений зависит от этиологии менингита);

— определяются изменения на глазном дне. *

Судороги могут быть и при кровоизлиянии в вещество мозга. Однако при этом:

— сознание нарушено;

— нет общего гипертонуса;

— рано появляется очаговая симптоматика; - -

— отсутствуют гиперсаливация и гипергидроз;

— выявляются характерные изменения на глазном дне;

— при пункции в спинномозговой жидкости обнаруживается кровь.

Эпилептические припадки могут сопровождаться судорогами, но:

— эти судороги носят тонико-клонический характер;

— нередко их возникновению предшествует аура;

— во время приступа сознание отсутствует;

— на фоне приступа часто бывают прикусывание языка, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

— температура тела всегда остается нормальной;

— приступы заканчиваются сном, ретроградной амнезией;

— вне приступа тонус мышц нормальный.

Лечение. Bce больные столбняком, независимо от его тяжести, подлежат обязательной госпитализации. Так как больные для окружающих не опасны, их можно госпитализировать в любое отделение, где им будет оказана квалифицированная помощь. Учитывая непредсказуемость течения и быстроту прогрессирования болезни, целесообразна госпитализация в отделение реанимации.

При проведении лечения следует исходить из таких принципов:

— обязательная ревизия и хирургическая обработка раны (даже если была ранее произведена первичная обработка или рана заживает);

— обеспечение тщательного ухода и полноценного питания;

— нейтрализация токсина, попавшего в кровь;

— уменьшение или снятие судорожного синдрома;

— поддержание гомеостаза;

— борьба с гипертермией;

— поддержание функций сердечно-сосудистой системы;

— создание адекватной вентиляции легких;

— предупреждение и лечение осложнений.

Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость больных обусловливает необходимость помещения их в отдельную тихую затемненную палату, где нет дополнительных раздражителей (звуковых, световых и т. д.) и можно создать условия полного покоя. Обследовать и осматривать больных нужно очень осторожно, так как любое неосторожное прикосновение может спровоцировать приступ.

Производится тщательная ревизия раны, ее обработка. Следует помнить, что даже если рана зажила, в ней могут сохраняться и размножаться возбудители столбняка, происходит дальнейшее всасывание их токсина, что поддерживает судорожный синдром. Учиты-

вая повышенную судорожную готовность больного, ревизию раны производят после введения снотворных или седативных средств,

За больным необходимо круглосуточное наблюдение, так как во время приступа могут возникнуть различные осложнения (остановка сердца, дыхания, аспирация слюны и т. д.), которые нужно срочно ликвидировать. Обязательны контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря, а также за состоянием кожи (профилактика образования пролежней). Bce манипуляции (очистительная клизма, обтирание кожи) необходимо проделывать очень осторожно, чтобы не спровоцировать возникновение судорог. C первых дней заболевания может возникнуть необходимость в катетеризации вены, трахеостомии.

C учетом активной мышечной работы и больших энергетических затрат питание больных должно быть высокой энергетической ценности (8360—10 450 Дж/сут), обеспечивающим восполнение энергетических потерь, со сбалансированным количеством белков, углеводов, жиров. Нередко из-за тяжести состояния пациента первые несколько дней до выбора оптимальной лечебной тактики и ликвидации грубых метаболических нарушений приходится даже отказываться от активного кормления его, но затем необходимо выбрать соответствующий, наиболее подходящий режим и условия питания. Если глотание не нарушено и еда не провоцирует возникновения приступов, кормление осуществляется естественным путем, обязательно под наблюдением медперсонала. B остальных случаях необходимо обеспечить парентеральное или зондовое питание.

Важнейшим компонентом успешного лечения является нейтрализация токсина. C этой целью как можно раньше больному внутримышечно вводят противостолбнячную лошадиную сыворотку (доза 100 000 — 200 000 ЕД) или противостолбнячный иммуноглобулин — лошадиный — до 10 000 ЕД, человеческий — 500—3000 ЕД (последний в отличие от двух других препаратов вводят без предварительной пробы на чувствительность). B повторном введении сыворотки и иммуноглобулина обычно необходимости не возникает, если качественно проведена обработка раны и новые порции токсина не поступают в кровь. Антитела не действуют на уже связавшийся токсин. B отношении разовых доз ПСС и иммуноглобулинов единого мнения нет. Многие предпочитают меньшие дозы. Высказывается также мнение о целесообразности введения сыворотки или иммуноглобулина интратекально (внутрь оболочек спинного мозга), о необходимости обкалывания раны сывороткой или иммуноглобулином, но убедительных преимуществ такого метода лечения не приведено. Более того, в некоторых странах (например, в США) запрещено интратекальное введение антитоксина.

Поскольку перенесенное заболевание иммунитета не дает, проводят и активную иммунизацию больного столбнячным анатоксином.

Его вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 3—5 дней. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные места.

Важнейшим компонентом лечения является снятие судорожного синдрома. K сожалению, «идеальные схемы», как и четкие дозы противосудорожных препаратов, не установлены. Подбираются эти дозы и сочетания строго индивидуально, с учетом их эффективности, переносимости, особенностей течения и тяжести болезни. Обычно начинают лечение с назначения раствора хлоралгидрата и литической смеси, содержащей нейролептики. 2 % раствор хлоролгидрата вводят в клизме по 50—100 мл 3—4 раза в сутки. Литическую смесь (наиболее часто применяемая пропись: аминазина 2 % — 2 мл, промедола

2 % — 1 мл, димедрола 1 % — 2 мл) больной получает внутримышечно

3 раза в сутки. Введение хлоралгидрата и литической смеси чередуют в течение суток. B результате такого лечения у больных снижается гипертонус мышц, уменьшаются частота и тяжесть тетанических приступов. K тому же отдельные компоненты обладают аналгезиру- ющим, седативным, легким гипотензивным действием, способствуют снижению температуры тела и уменьшению саливации.

Действие литической смеси можно усилить, назначив седуксен несколько раз в день (внутрь или внутривенно) или барбитураты.

Хороший эффект дает назначение диазепама в суточной дозе до 120 мг, при этом уменьшение судорожной готовности не сопровождается угнетением дыхания, что очень важно при столбняке.

Однако такими препаратами можно ограничиться лишь при легком или среднетяжелом течении столбняка.

При тяжелом течении можно максимально увеличивать дозы названных выше препаратов, но не всегда это дает желаемый эффект. B таких случаях для купирования и предотвращения судорог используют антидеполяризующие миорелаксанты (курареподобные препараты), которые, являясь антагонистами ацетилхолина, блокируют нервно-мышечную передачу. K препаратам этой группы относятся тубокурарин, панкуроний, диплацин. Лечение ими обычно дополняют барбитуратами, малыми транквилизаторами (седуксен, элениум), антигистаминными препаратами. Можно использовать и деполяризующие миорелаксанты (дитилин, миорелаксоний), но они, в отличие от поляризующих, обладают лишь кратковременным действием (10—20 мин), что значительно усложняет работу с ними. Однако применять миорелаксанты можно только после перевода больного на искусственное дыхание (ИВЛ) с интубацией или трахеостомией. Последняя предпочтительнее, поскольку лечение больного часто длительное (иногда 2—3 нед и более), в этих случаях трахеостомия является более щадящим методом; она позволяет также уменьшить вероятность аспирационных осложнений. Трахеостомию следует производить как можно раньше и не только при на-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

608 -------------------------------------------------------------------------------------------

значении миорелаксантов, но и при обильном отделении слюны и слизи, нарушении глотания, ларингоспазме.

Выраженные метаболические нарушения (ацидоз), электролитный дисбаланс требуют назначения соответствующих растворов с учетом степени и характера этих нарушений (основания, полиионные и белковые растворы).

Обязателен контроль за деятельностью сердца. При выраженной тахикардии показаны сердечные гликозиды, но при резко выраженных метаболических нарушениях и непосредственном поражении сердечной мышцы токсином может возникать даже брадикардия, поэтому важно не пропустить этот момент. B большинстве случаев у больных артериальное давление бывает повышено настолько, что возникает необходимость в назначении гипотензивных средств, но оно может быть и нестабильным с тенденцией к гипотензии (особенно при гипоксии).

При гипертермии возникает необходимость в снижении температуры. Использование вентиляторов недопустимо, так как возникающий поток воздуха может спровоцировать судороги. Так же острожно следует обтирать больного влажными полотенцами. Можно через зонд в желудок вводить жаропонижающие средства (анальгин, фенацетин) .

Антибиотики назначают для профилактики вторичной инфекции. Предпочтение отдается пенициллину G (бензилпенициллин), он оказывает действие и на вегетативную форму столбнячной палочки. Суточная доза его 6 000 000—12 000 000 ЕД. Препарат можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Можно применять и тетрациклин.

Профилактика. Общая профилактика заключается в пропаганде медицинских знаний о путях заражения столбняком, запрещении внебольничных абортов, родов в антисанитарных условиях, лечения ран неспециалистами.

Специфическая профилактика проводится в обязательном (плановом) порядке. Каждая страна имеет свой график и схемы вакцинации. B нашей стране вакцинируются все дети, начиная с 3-месячного возраста, вакциной АКДС, в состав которой входит очищенный столбнячный анатоксин. АКДС в дозе 0,5 мл вводят троекратно с интервалом 30—45 дней. Такая схема введения вакцины обеспечивает достаточно высокую напряженность иммунитета — более 0,2 ЕД/мл (минимальный защитный титр — 0,01 ЕД/мл — 0,1 ЕД/мл, что зависит от методики определения). Вакцинация бывает неэффективной у истощенных, ослабленных детей, при иммунодефиците. Ha результатах как первичной вакцинации, так и ревакцинации существенно сказывается состояние здоровья ребенка перед вакцинацией, четкое соблюдение интервалов между прививками, качество вакцины.

Кроме того, около 5 % лиц оказываются рефрактерными к анатоксину. Таким образом, вакцинация не является абсолютной гарантией защиты от столбняка.

Ревакцинации проводят АКДС-вакциной через 1,5—2 года после окончания вакцинации, затем в 6 и 11 лет. B возрасте 16 лет, а затем через каждые 10 лет ревакцинируют АДС-М-анатоксином (доза 0,5 мл, при ревакцинации вакцину вводят лишь однократно).

Плановая ревакцинация после 16 лет (взрослым) проводится не всем, а лишь лицам, относящимся к группам риска, в частности, строителям, землекопам, железнодорожным рабочим, военнослужащим. Вакцинации подлежат также все люди, проживающие в зоне повышенной заболеваемости столбняком.

Если возникает необходимость в обеспечении иммунитета против столбняка взрослым, которым ранее плановая вакцинация против него по каким-либо причинам не проводилась или интервал после последней прививки слишком велик (10 лет и более), проводится вакцинация по такой схеме: вводится 0,5 мл анатоксина подкожно 2 раза с интервалом 30—45 дней, ревакцинация проводится через 9—12 мес. Такая вакцинация обеспечивает достаточную напряженность иммунитета на срок 5—10 лет.

Особое внимание следует уделять вакцинации женщин детородного возраста, беременных, так как чем выше напряженность иммунитета у них, тем выше уровень защитных антител у новорожденного ребенка. Вакцинация женщины при необходимости должна проводиться в самом начале беременности, чтобы она смогла передать плоду достаточное количество специфических IgG (IgM через плаценту не проходят), при этом у новорожденного уровень антител будет примерно такой же, как у матери. Правда, есть сведения, что высокий уровень пассивного иммунитета может супрессировать развитие собственного активного иммунитета у новорожденного при первом введении вакцины. Ho уже при последующих введениях эта супрессия не проявляется.

Экстренную профилактику проводят обязательно при травмах, отморожениях, ожогах II—IV ст., укусах животных, внебольничных родах и абортах.

Раны при этом обмывают, проводят тщательную хирургическую их обработку, при необходимости — обработку перекисью водо- рода.

Дальнейшая тактика зависит от того, иммунизирован пациент или нет (сведения об иммунизации должны быть документированы), и от сроков иммунизации.

Ранее вакцинированному вводят только противостолбнячную сыворотку (3000—6000 ME) или человеческий иммуноглобулин (300 ME). Человеческий ИГ предпочтительнее, так как он не вызывает аллерги-

39- 1-3222

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

610 -------------------------------------------------------------------------------------------

ческих реакций и длительнее циркулирует в крови (сыворотка — до 2 нед, ИГ — до 1 мес). При введении сыворотки в сочетании с анатоксином между 10—20-м днем возникает «интервал незащищенности», так как антитела на анатоксин появляются лишь через 3 нед.

Неиммунным проводят активно-пассивную иммунизацию: внутримышечно вводят 1 мл анатоксина, через 30 мин в другую часть тела — ПСС (3000—6000 ME) или иммуноглобулин (300 ME). B дальнейшем активную иммунизацию продолжают по обычной схеме.

K сожалению, и вовремя проведенная экстренная профилактика не всегда гарантирует безопасность. Имеют значение качество, доза сыворотки и иммуноглобулина, тщательность обработки раны.

<< | >>
Источник: Возіанова Ж. I.. Інфекційні і паразитарні хвороби: B 3 т. — K. : Здоров'я,2001. — T 2. — 696 c.. 2001

Еще по теме Столбняк:

  1. Глава 21. Иммунопрофилактика
  2. Основные предпосылки возникновения инфекционных заболеваний.
  3. Столбняк.
  4. 6.3. Задачи и организационная структура санитарно-эпидемиологического отряда и его подразделений.
  5. СТОЛБНЯК
  6. Специфическая профилактика инфекционных болезней
  7. Бешенство
  8. Столбняк
  9. Острая дыхательная недостаточность (общие положения)
  10. Острая дыхательная недостаточность при нарушении трахеобронхиальной проходимости
  11. Предметный указатель
  12. Содержание
  13. ОТДЕЛ СЕДЬМОЙ. . СТОЛБНЯК И БЕШЕНСТВО.
  14. СТОЛБНЯК. TETANUS.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -