Стронгилоидоз как оппортунистическая инвазия

При многих иммунодефицитных состояниях зарегистрированы как стронгилоидная гиперинвазия, так и диссеминированный стронгилоидоз. Например, на фоне длительного приема кортикостероидов (при лимфомах, остром лимфобластном лейкозе), цитостатиков (при трансплантации почек), белково-калорийной недостаточности, при лепрома- тозной лепре, экземе и др.

Стронгилоидоз в форме кишечной инвазии может протекать иногда бессимптомно в течение до 30 лет, однако в любое время латентная инвазия способна реактивироваться при подавлении клеточного иммунитета. K настоящему времени описаны десятки таких случаев, в том числе у больных СПИДом. B начале реактивации латентной инвазии обычно появляются симптомы расстройств функций респираторного и ЖКТ, в дальнейшем происходит диссеминация возбудителя с интенсивным его размножением в самых неожиданных органах и тканях. Примерами этого могут служить приводимые ниже истории болезни.

Случай 4. 34-летний гомосексуалист поступил в госпиталь с лихорадкой, жидким стулом с примесью крови и истощающим непродуктивным кашлем. B анамнезе жизни - генитальный сифилис, гонорейный уретрит, хроническая рецидивирующая диарея в течение последних 2-х лет, похудание.

Данный случай убеждает, насколько важно своевременно разглядеть гиперинвазию S.stercoralis среди многих других причин кишечных и легочных осложнений у больных СПИДом. Об этом важно помнить в местностях, эндемичных по стронгилоидозу, поскольку латентное течение этой инвазии может длиться десятки лет.

Случай 5. 64-летний мужчина, страдавший не-Ходжкинской лимфомой с поражением тонкого кишечника, с августа 1987 г. получал метотрексат, циклофосфамид, винкристин, преднизолон и блеомицин. B октябре 1987 г. он был госпитализирован с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул. При обследовании: нейтропения, дегидратация, рентгенография грудной клетки - норма. Ha следующий после поступления день у больного развилась лихорадка, спутанность сознания. Пульс - 140-150/мин, ЧДЦ -35/мин, температура тела - 38,7°С. Кожа сухая, с петехиальной сыпью вокруг пупка. Выслушивались хрипы в нижних отделах легких, на рентгенограммах - диффузные инфильтраты в легких. B БАЛЖ обнаружены филяриевидные личинки S.stercoralis, личинки также были обнаружены в желудочном содержимом, моче, асцитической жидкости. Из БАЛЖ были получены культуры Klebsiella sp., Aspergillus flavus nfumigatus. Через два дня петехиальная сыпь вокруг пупка превратилась в макулопапулезную сыпь, приобрела пурпурный оттенок, распространившись затем на туловище, бедра, плечи и кисти.

Гистология биоптатов кожи: во всех слоях кожи и в подкожной клетчатке были обнаружены личинки нематод. Они были также найдены в дермальном коллагене и в стенках мелких кровеносных сосудов.

Интерес данного случая заключается в том, что массивная миграция личинок привела к тяжелому поражению кожных покровов в виде быстро прогрессирующей петехиальной и макулопапулезной сыпи, распространившейся на все туловище и конечности. Петехиальный характер сыпи на коже свидетельствует о том, что личинки распространялись по кровеносной системе и выходили в кожу из сосудов. Вскрытия не было, но можно предполагать, что процесс диссеминации личинок захватил и другие органы и ткани, вызвав кровоизлияния и открыв путь бактериям. Непосредственной причиной смерти больного явилось тяжелое поражение легких, вызванное сочетанным воздействием ДС и присоединившихся бактериальной и микотической инфекций. Считается, что летальность в нелеченых случаях ДС достигает 97,5%.

Диагностика гиперинвазивного и диссеминированного стронгилоидо- за должна быть незамедлительной и точной. Исключительную важность приобретает эпидемиологический анамнез. Следует учитывать диагностически важные отличия гиперинвазивного и ДС от обычного кишечного. Во-первых, классический признак многих гельминтозов, в частности, нематодозов, а именно, высокая эозинофилия, при ДС нередко отсутствует. Во-вторых, чувствительность однократной копро- ларвоскопии крайне низка (21%) и не очень существенно возрастает при трехкратном исследовании (33%).

Следует обратить внимание медицинского и лабораторного персонала на опасность заражения S.stercoralis при отборе и исследовании проб фекалий и мокроты у больных с гиперинвазивным и диссеминированным стронгилоидозом, поскольку в пробах могут содержаться филяри- евидные личинки возбудителя.

Лечение гиперинвазивного и диссеминированного стронгилоидоза

проводится тиабендазолом в стандартных дозах, однако эффективность его не превышает 70%. B случаях персистирования инвазии (наличие личинок после курса лечения) проводятся удлиненные курсы (до 10-14 дней) или назначаются повторные. B особо толерантных случаях инвазии применяют альтернативные препараты (альбендазол - 400 мг/день x 2-3 недели) или ивермектин (200 мкг/кг x 2 дня). Безотносительно к примененной тактике лечения нельзя быть уверенным в полном излечении от инвазии. Больным с продолжающейся иммуносупрессивной терапией рекомендуют назначать тиабендазол длительно, профилактически (ежемесячный прием 25 мг/кг X 2 в день в течение 2-х дней). Предполагают, что такая поддерживающая терапия может также предупредить реинвазию у тех выписанных домой больных, которые проживают в эндемичной по стронгилоидозу местности. Приводим собственный случай.

Случай 6. Больная M., 76 лет поступила в инфекционное отделение больницы им.

С.П.Боткина 23 июля 1997 r. B лаборатории больницы в мокроте были обнаружены личинки нематод, мокрота и фекалии больной были проконсультированы на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО.

Из анамнеза известно, что с 1952 года больная страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, в 60-х годах нерегулярно принимала кортикостероиды. C 1990 г. - инвалид II группы. C 1992 года постоянно принимает поликортолон, метипред. B течение 25 лет страдает множественными рецидивирующими базалиомами кожи, в 1993-1994 гг. подвергалась по поводу базалиомы кожи вульвы лучевой терапии. Последние годы бронхиальная астма у больной протекает практически без ремиссий.

Пациентка родом из Тюмени. B 30-х годах на год выезжала вместе с родителями в станицу Кавказскую (Краснодарский край). Вела полуголодное существование, чем объясняет тот факт, что вместе со взрослыми выкапывала кукурузные початки из земли, оставшиеся после уборки на полях. Других контактов с землей не припоминает. B конце 40-х годов начали беспокоить приступы удушья по ночам, в связи с выявленной бронхиальной астмой было рекомендовано сменить климат, с 1952 г. пациентка практически постоянно живет в Москве. B течение почти всей жизни страдает упорными запорами. Имеется гиперчувствительность к домашней пыли, пыльце цветов, обострения бронхиальной астмы развиваются при простудах.

B анализе мокроты от 23 июля обнаружено значительное количество (более21 личинки в препарате) подвижных и малоподвижных филяриевидных личинок S.stercoralis. B кале высокая интенсивность инвазии - значительное количество неподвижных и частично фрагментированных личинок S.stercoralis.

Рентгеноскопия грудной клетки: резко выраженная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, распространенный деформирующий бронхит.

Рентгеноскопия желудка: рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Гастродуоденит.

Иммунологический статус: T3 308, T19 78, T4 168, T8 174, Т4ЛГ8 0,97, ЦИК 27. IgM 0,5, IgG 17,5, AGP 204,7. Резко выраженная лейкопения, резко выраженный Т-клеточный дефицит. Снижены % и абсолютное число Т4-лимфоцитов, повышено число естественных киллеров.

Ha основании полученных данных клинических и лабораторных обследований у больной был диагностирован диссеминированный стронгилоидоз с поражением кишечника, желчевыводящих путей и легких, развившийся на фоне длительной кортикостероидной терапии бронхиальной астмы.

Больная была выписана домой с назначением повторного обследования через 1 месяц на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО. B связи с необходимостью проведения постоянной иммуносупрессии (гормонозависимая форма бронхиальной астмы) пациентке рекомендовано продолжить профилактическое лечение стронгилоидной инвазии минтезолом ежемесячно.

Приведенный выше случай впервые в отечественной литературе отражает достаточно эффективное лечение больной с диссеминированным стронгилоидозом многолетнего течения. Уникальность данного случая связана с длительностью течения инвазии, протекавшей многие десятилетия практически латентно. Последнее положение доказывается данными эпидемиологического анамнеза нашей пациентки: вероятнее всего заражение S.stercoralis могло произойти в 30-годах, в период пребывания ее в эндемичном по стронгилоидозу Краснодарском крае, где имел место теснейший контакт с землей. Учитывая возникновение вскоре после проживания больной в Краснодарском крае бронхообструктивного синдрома, признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастродуоденита, хронического холецистита - патологии, напрямую связанной со стронгилоидозом, давность заболевания кажется правдоподобной. Реактивация же протекавшей ранее латентно инвазии скорее всего обусловлена началом постоянного приема кортикостероидов и применением лучевой терапии в 1992-94 гг.

Использованный нами отечественный антигельминтик медамин оказался неэффективным для лечения диссеминированной стронгило- идной инвазии, в то время как 4-х дневный курс минтезола освободил организм пациентки от личинок S.stercoralis. Вместе с тем, поскольку не было полной уверенности в полном излечении от инвазии, больной рекомендовали прием минтезола продолжить в поддерживающей дозе.

Вторичная профилактика гиперинвазивного и диссеминированного стронгилоидоза направлена на своевременное (до начала иммуносу- прессивной терапии или развития терминальной стадии ВИЧ-инфек- ции) выявление инвазии S.stercoralis у пациентов и адекватное лечение. Другими словами, должен быть налажен «преиммуносупрессивный скрининг» групп риска, в частности: а) иммигрантов (беженцев) из эндемичных по стронгилоидозу стран; б) туристов, посещающих эндемичные страны; в) военнослужащих, служивших в эндемичных странах, особенно в Юго-Восточной Азии. Скрининг пациентов, подлежащих иммуносупрессивной терапии или инфицированных ВИЧ, может проводиться с помощью серодиагностики или комбинацией методов микроскопии (см. выше). Лечение инвазированных (с латентной или манифестной инвазией) должно быть радикальным, а в толерантных случаях должна назначаться поддерживающая терапия (см. выше).

Заключение. Стронгилоидоз многократно зарегистрирован как жиз- ненно-опасное заболевание у пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии по поводу злокачественных новообразований, трансплантации органов и других страданий. Его начали с повышенной частотой также выявлять у больных СПИДом. Несомненно, он является оппортунистической инвазией, а в странах с эндемичным распространением этот гельминтоз с достаточным основанием можно относить к СПИД-ассоциируемым. Ему в общем присущи все основные свойства инфекций, ассоциируемых со СПИДом. Возбудитель этого гельминтоза - условно-патогенный микроорганизм, реализующий свой патогенный потенциал в полной мере только на фоне иммунодефицита. Стронгилоидная инвазия в большинстве случаев протекает латентно и становится опасной для больных СПИДом только после ее реактивации. Трансформация латентной инвазии в диссеминированную всегда связана с интенсивным размножением возбудителя, в процессе которого образуются многие миллионы инвазивных личинок - явление, не свойственное этому гельминтозу у иммунокомпетентных лиц. Наконец, Для ДС характерны эктопические локализации возбудителя, присущие классическим СПИД-ассоциируемым паразитозам - криптоспоридиозу и пневмоцистозу. Единственное отличие стронгилоидоза - его ограниченное распространение и спорадическая заболеваемость.

Безотносительно к тому, в какую группу оппортунистических болезней относить стронгилоидоз, эта инвазия в ее гиперинвазивной и диссеминированной формах ставит перед врачом немало проблем. Среди них проблема первейшей важности - умение проявить необходимую настороженность (знание географического распространения S.stercoralis!) и владение различными методами диагностики (анализ стула, мокроты, дуоденального содержимого, а иногда - биоптатов кожи). Очень важна настойчивость в проведении специфической терапии, включая поддерживающую терапию и химиопрофилактику. He следует игнорировать также способность мигрирующих личинок гельминта открывать пути для проникновения в кровь различных бактерий, способствующих развитию сепсиса.