<<
>>

Токсокароз

Авдюхина Т.И.

Токсокароз - личиночный нематодоз-зооноз. B природе это инвазия собак и диких псовых (лисиц, волков и др.), в кишечнике которых обитают взрослые особи Toxocara canis.

Самка выделяет в окружающую среду с фекалиями миллионы незрелых яиц, в них через 4-6 недель развивается личинка II стадии, инвазионная для основного хозяина, собаки, но также и для многих других млекопитающих, в том числе челове-

Жизненный цикл. Яйца с инвазионной личинкой попадают из почвы в кишечник, и здесь вышедшие из яйца личинки проникают в эпителий. Затем они внедряются в кровеносные сосуды и по ним мигрируют в различные органы, в том числе в печень, легкие, почки (рис.51-1). C этого момента судьба личинок в организме разных хозяев складывается совершенно по-разному. B организме собак часть личинок попадает из легких в бронхи, глотку, пищевод и, наконец, кишечник. Здесь они представлены личинками IV стадии, из них развиваются взрослые особи и жизненный цикл возобновляется.

B организме грызунов, птиц и др. мигрирующие личинки остаются в исходной II стадии и никогда не превращаются во взрослые особи. C их жизнедеятельностью и непрерывной миграцией связаны патологические реакции, которые оставляют содержание личиночного токсокароза. У инвазированного человека также развивается личиночная форма токсокароза, для краткости обозначаемая как токсокароз.

Bce хозяева Tcanis, в которых ее развитие останавливается на стадии личинки, получили название резервуарных или паратенических. B том случае, если они становятся жертвой собаки (лисицы, волка), то находящиеся в их организме личинки попадают в кишечник собаки и в ней превращаются во взрослых особей. Таким образом, паратенические хозяева Tcanis способствуют ее распространению и выживанию как вида. Понятно, что инвазированный человек не являясь жертвой псовых, не играет никакой роли в распространении T.canis, он для нее - «экологический тупик».

[2]

Рисунок 51-1

Жизненный цикл Toxocara canis

Вероятность контакта человека с обсемененной T.canis почвой составляет примерно 15% (для взрослых). Однако, она резко возрастает у детей с геофагией и у взрослых, традиционно часто контактирующих с почвой, обсемененной яйцами гельминта. Серопораженность людей токсокарозом колеблется в разных странах от 2,6% в Бельгии до 86% на карибском острове Сент-Люсия.

Патогенез. Ведущим патогенетическим фактором является сенсибилизация организма функциональными, экскреторно-секреторными антигенами (экзоантигенами), а также соматическими антигенами токсо- кар (эндоантигенами), образующимися после разрушения личинки. Поступление в организм хозяина антигенов происходит постоянно, усиливается при возобновлении миграции, либо при гибели паразита. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа.

Аллерген, попадающий в организм, вступает в контакт со специфическими антителами класса IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток. Это приводит к активации тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и высвобождению ими ряда медиаторов (гистамина, простагланди- нов, лейкотриенов и др.), ответственных за развитие аллергических реакций немедленного типа. Наряду с этим аллерген взаимодействует с анти- генспецифическими Т-лимфоцитами (Т2-хелперы). Т2-хелперы выделяют цитокины (ИЛ-5, ИЛ-3, GM-CSF), стимулирующие и активирующие эози- нофилы. Цитокины угнетают апоптоз - запрограммированную гибель клеток, и это является одной из ведущих причин развития эозинофилии.

При гиперэозинофилиях изменяется кинетика эозинофилов - возрастает количество эозинофилов, «вернувшихся» в циркуляцию из тканей. B связи с увеличением в сосудистом русле абсолютного числа эозинофилов и клеток, более старшего, чем в норме возраста (за счет возврата из тканей), резко усиливается их разрушение с высвобождением ферментов. Под воздействием эозинофильной пероксидазы повреждается эндотелий сосудов и эндокард, а за счет главного базового протеина, инактивирующего гепарин, образуются тромбы.

Уникальное свойство эозинофилов выделять цитотоксические факторы, повреждающие липидные мембраны, наличие катионных белков с нейротоксическими свойствами, генерация активных метаболитов кислорода делают эти клетки центральным повреждающим фактором при накоплении в тканях.

Сенсибилизированные Т-лимфоциты, скопившиеся вокруг личинки, выделяют лимфокины, привлекают и активируют макрофаги и другие клетки, которые включаются в процесс формирования гранулем.

Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. B центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эози- нофилов, а также гистиоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоид- ные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге.

Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз, как проявление аллергической реакции замедленного типа.

Клиника. Полиморфизм клинических проявлений и степень выраженности симптомов и признаков при токсокарозе настолько велики, что врачи часто затрудняются не только поставить диагноз, но даже заподозрить токсокароз у своих пациентов. Клинико-лабораторные показатели, свойственные токсокарозу, а также иммунологические данные не всегда четко коррелируют с клиникой токсокароза. Обнаружение же личинок в биоптатах органов и тканей зачастую невозможно. По этим причинам дифференциальная диагностика токсокароза для лечащих врачей подчас весьма затруднительна.

До недавнего времени токсокароз подразделяли на глазной и висцеральный. Эта классификация подразумевала, что личинки токсокар могут мигрировать либо в орган зрения, либо в висцеральные органы. Имеющиеся в литературе сведения о случаях поражения центральной нервной системы, мышц, кожи, вынуждают выделять особые клинические формы токсокароза, не относящиеся ни к висцеральным, ни к глазным.

По локализации поражений токсокароз с практической точки зрения рационально подразделять на 1) висцеральный, включающий поражения дыхательной системы, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и редкие случаи поражения миокарда; 2) токсокароз ЦНС (головного и спинного мозга); 3) токсокароз мышц; 4) токсокароз кожи; 5) токсокароз органа зрения; 6) токсокароз других органов и тканей; 7) диссеминированный токсокароз.

По степени выраженности клинических проявлений различают токсокароз манифестный и бессимптомный.

По длительности течения токсокароз делится на острый и хронический (с фазами обострения и ремиссии).

Висцеральный токсокароз встречается среди всех возрастных групп, но более часто болеют дети в возрасте от 1,5 до 6 лет. Основными симптомами висцерального токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопа- тия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.

Легочные поражения встречаются у 50-65% больных. Наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхообструктивный синдром, бронхопневмонии, пневмонии. B клинической картине доминирует сухой приступообразный кашель, главным образом в ночное время. При аускультации выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы диффузного характера. B течение нескольких дней хрипы исчезают, затем появляются снова. Ha рентгенограмме отмечается повышенная пневматизация, равномерно выраженная с обеих сторон.

Доказана связь бронхообструктивного синдрома с токсокарозом. Так, при обследовании 38 детей с диагнозом бронхиальная астма ИФА на токсокароз был положительным у 68,42% и у 13,63% здоровых детей в контрольной группе. У 26,31% детей с бронхиальной астмой выявили высокий уровень специфических IgG и IgE (и лишь у 4,54% в контрольной группе). Таким образом, причиной бронхообструктивного синдрома у лиц, имеющих высокие уровни специфических противотоксокар- ных антител, может быть токсокароз.

Приводим случай висцерального токсокароза с развитием у больного ребенка хронического бронхита с бронхообструктивным синдромом.

Случай 1. Больная C., 1 г. 7 мес. B 3 месяца ребенка стал беспокоить сухой кашель с астматическим компонентом, одышка, субфебрилитет в течение месяца. Лечение отхаркивающими и отвлекающими процедурами не принесло улучшения. B крови выявлен лейкоцитоз до 26,0 X 1О’/л, эозинофилия до 52%, СОЭ - 48 мм/час. Длительное лечение анти- гистаминными препаратами привело к исчезновению кашля и нормализации температуры. B крови без перемен. B 1 г. 3 мес. девочка перенесла двустороннюю очаговую пневмонию. Лечение антибиотиками не привело к улучшению. При повторных исследованиях крови эозинофилия колебалась от 35 до 65%. Поступила в детскую больницу с жалобами на сухой кашель с астматическим компонентом, слабость, плохой аппетит.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 39,6°С. Пониженное питание. Кожа и слизистые бледные, на животе и нижних конечностях петехиальная сыпь. Увеличены подмышечные лимфатические узлы. Печень ниже края реберной дуги на 5 см, край острый, болезненный при пальпации, селезенка по краю реберной дуги.

B крови: Hb - 82 г/л, эозинофилы 65%, сегментоядерные нейтрофилы 14%, лимфоциты 9%, моноциты 3%, СОЭ - 48 мм/час. Анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови без особенностей. Ha рентгенограммах грудной клетки усиление легочного рисунка. Анализ кала - яйца и личинки гельминтов не найдены. Проведено исследование сыворотки крови с антигеном T canis, выявлены антитела в титре 1:1024. Диагностирован висцеральный токсокароз.

Проводилось лечение минтезолом по 50 мг/кг X 5 дней, диазолином 0,03 x 2 x 5 дней. После лечения температура снизилась до субфебрильных цифр, печень сократилась на 2 см. Лейкоцитоз снизился до 20,0 x Ю’/л, эозинофилия до 37%. Через 10 дней повторный курс минтезола в тех же дозах x 9 дней. Одновременно был назначен преднизолон по 10 мг в сутки с постепенным снижение дозы. Температура тела нормализовалась, исчезла сыпь, печень сократилась до нормы. Количество эозинофилов снизилось до 5%, лейкоцитов до 13,0 x Ю’/л.

Девочку выписали домой в удовлетворительном состоянии. Под наблюдением находилась в течение года. Печень и селезенка не увеличены. Количество лейкоцитов 8,9 X lO’/л, эозинофилов 14%. Реакция с антигеном T.canis отрицательна.

Таким образом, повторные курсы специфической терапии привели к купированию клинических проявлений болезни и постепенному полному выздоровлению.

B некоторых случаях токсокароз легких проявляется в виде легочной эозинофилии (эозинофильная пневмония, синдром Лёффлера), характеризующейся преходящими «летучими» инфильтратами легких и высокой эозинофилией крови. B клинической картине отмечаются слабость, потливость, инспираторная одышка, сухой кашель, редко повышение температуры тела. При перкуссии определяют притупление перкуторного звука над областью расположения инфильтрата, аускульта- тивно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Известны редкие случаи развития тяжелых эозинофильных пневмоний, которые протекали с осложнениями и заканчивались летальными исходами.

Абдоминальный синдром (боли в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея) встречается в 60% случаев токсокароза. B некоторых случаях при токсокарозе развивается эозинофильный гастроэнтерит. B клинической картине отмечается диарея с последующим развитием эозинофильного асцита, эозинофилия крови. Диагноз токсокароза подтверждается иммунологическим методом.

Гепатомегалия имеет место в 40-80%. При исследовании биопта- тов печени отмечается выраженная эозинофильная инфильтрация интерстициальной ткани, наличие эозинофильных гранулем с личинками или без личинок.

Приводим случай поражения печени при токсокарозе у 45-летнего больного.

Случай 2. B начале заболевания пациента беспокоили одышка, боли в грудной клетке, эозинофилия крови составляла 19%. Через месяц у больного появились боли в правом подреберье, лихорадка. При УЗИ органов брюшной полости в правой доле печени выявлен гипоэхогенный участок. Заподозрен внекишечный амебиаз, амебный абсцесс печени. Антиамебная терапия оказалась неэффективной. При повторном обращении через 3 месяца, связанного с ухудшением состояния (длительная лихорадка, боли в правом подреберье, слабость, потеря массы тела), отмечались бледность кожи и слизистых, увеличение печени (+3 см), эозинофилия крови 45%. Повторное УЗИ органов брюшной полости выявило множественные гипоэхогенные участки в печени.

При исследовании аспирата из печени обнаружены некротические массы, покрытые гнойными клетками, обилие эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. C подозрением на паразитарную инвазию печени и присоединение бактериальной инфекции больной был обследован. Выявлен резко положительный результат ИФА на токсокароз. Ha фоне лечения число поражений в печени уменьшилось, и они стали гиперэхогенными. но еще сохранялись в течение 15 месяцев.

B последнее время большой интерес представляет изучение роли личинок токсокар в патогенезе пиогенных абсцессов печени (ПАП) у детей и взрослых. Личинки, мигрируя в различные органы и ткани, вызывают образование гранулем с некрозом тканей, которые могут стать местом скопления бактерий. При обследовании 22 случаев ПАП у детей (аутопсия - 16 случаев и биопсия во время операции - 6 случаев) были найдены множественные абсцессы в обеих долях печени у 13 детей и единичные абсцессы в правой доле у 19 детей. Гистологически все случаи являлись классическим гнойным воспалением без морфологических признаков амебиаза. B 6 случаях в ткани печени были найдены типичные гранулемы, вызванные личиночной миграцией (токсокара или другие нематоды), не связанные с абсцессом. Антигены нематоды в центральной некротической части гранулемы и фрагменты личинки были обнаружены при использовании иммуногистохимического метода с поликлональными антитоксокарными антителами.

При обследовании 13 детей с ПАП и 110 детей с другой патологией были получены следующие данные: частота встречаемости внутрики- шечных гельминтов в группе детей с ПАП - 76,9% и 28,1% в контрольной группе; антитоксокарные антитела выявлены у 69,2% детей с ПАП и у 28,1% в контроле. Уровни эозинофилии, общих IgG и IgE были значительно выше в группе детей с ПАП. Эти исследования подтверждают гипотезу, что поражение печени при токсокарозе предрасполагает к развитию ПАП. Насколько непростые проблемы приходится решать врачу при абдоминальном синдроме иллюстрирует следующий случай.

Случай 3. 19-месячный ребенок поступил в больницу с остро возникшими лихорадкой, увеличением живота, частым непродуктивным кашлем и слабостью. При поступлении обнаружены гепатомегалия и лейкоцитоз от 40 до 60000/мм’, 60% которых составляли эозинофилы. Исследование СМЖ - в пределах нормы, глазное дно - без патологии. Многократные анализы кала на яйца глист и цисты простейших - отрицательны. Неделя интенсивной антибактериальной терапии, включавшей пенициллин, стрептомицин, тер- рамицин и ауреомицин - без эффекта. Назначен диэтилкарбамазин (100 мг трижды в день в течение 10 дней), однако он также не повлиял ни на клиническое течение, ни на количество эозинофилов.

При уточнении эпиданамнеза выяснилось, что ребенок страдал геофагией и играл в местах выгула собак.

У родного брата больного выявлено незначительное увеличение количества лейкоцитов (16000/мм'), 20% из которых составляли эозинофилы, однако он чувствовал себя абсолютно здоровым. При дальнейшем наблюдении за ним в течение 6 месяцев число эозинофилов сохранялось постоянно повышенным и колебалось в пределах от 15 до 26%. Комплексное обследование этого ребенка выявило незначительную анемию, нормальное число тромбоцитов, нормальные функциональные печеночные тесты, лейкоцитоз, выраженную эозинофилию. Обследование на сифилис и туберкулез отрицательные. Рентгенологическая находка - диффузный инфильтрат в правом легком.

Через 7 недель после начала болезни для выяснения причины гепатомегалии выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружены множественные белые узлы, 1-3 мм в диаметре, рассеянные сплошь по печени, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Патогистологическое исследование био- птата печени: обнаруженные макроскопически узлы являлись мелкими очагами гранулематозного воспаления с центральным некрозом, окруженным эпителиоидными клетками, плотной инфильтрацией эозинофилами, полинуклеарными лейкоцитами и плазматическими клетками. B последовательных срезах обнаружены сегменты личинок T.canis. У больного сохранялся выраженный лейкоцитоз. Назначен кортизон (150 мг/сутки). Культивирование печеночных клеток вирусов или бактерий не выявило. Ребенок начал прибавлять в весе, улучшилось общее состояние.

Через 10 дней после выписки ребенок вновь поступает в больницу с остро возникшими ознобом, лихорадкой, делирием, быстро развившейся желтухой и выраженной сонливостью. Лейкоцитов - 450/мм3, из них: нейтрофилов - 48%, лимфоцитов - 44%, моноцитов - 6% и только 2% эозинофилов. Флоккуляция кефалина - 4+, непрямой билирубин - 20,6 мг%. Периодически возникали кровотечения из носа и изо рта. Несмотря на проводимую интенсивную терапию и попытки остановить прогрессирование печеночной недостаточности и дефицита факторов свертывания крови температура поднялась с 36,1 °С до 38,3°С в течение 12 часов, пациент впал в печеночную кому.

При аутопсии - множественные кровоизлияния и субсерозные петехии в грудной и брюшной полостях, перикарде, легких, а также 3-мм кровоизлияние в мозжечке. Ограниченные очаги гранулематозного воспаления в сердце, мышцах, легких, печени, поджелудочной железе, почках, тонком и толстом кишечнике, лимфатических узлах и головном мозге. B ЦНС гранулемы состоящие из некроза, гигантских и эпителиоидных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и сегментов личинок T.canis. B печени - обширный гепатоцеллюлярный некроз, гранулематозное воспаление, идентичное таковому при биопсии. Выявлено, что в 1 грамме ткани печени находилось до 60 личинок и только 3-5 личинок в грамме мозговой ткани.

Поражение сердца с развитием миокардита может быть вызвано миграцией личинок токсокар в сердечную мышцу или быть результатом аллергических реакций. Описаны случаи обнаружения на аутопсии личинок T.canis в миокарде и некротических гранулематозных очагов с эозинофильной инфильтрацией.

B отдельных случаях при инвазии токсокар развивается редкая форма рестриктивной кардиомиопатии, сопровождающаяся эозинофилией периферической крови - эндокардит Лёффлера (эндокардит фибропластический пристеночный с эозинофилией).

Описаны случаи развития нефротического синдрома у больных ток- сокарозом. Было проведено обследование 84 детей с поражением почек и 20 детей из контрольной группы. ИФА на токсокароз был положительным у 10,7% детей с поражением почек и 5,3% детей в группе контроля. При исследовании проб мочи в ИФА выявлено 2 положительных анализа среди 84 пациентов с заболеванием почек и ни одного в контрольной группе. Эти 2 больных страдали нефротическим синдромом. Эозинофилия крови выявлена у 66,6% детей с положительным результатом ИФА.

Токсокароз ЦНС. Личинки токсокар, мигрировавшие в ЦНС, вызывают поражения головного и спинного мозга, требующие качественной диагностики и лечения. При токсокарозе возможно развитие спинального арахноидита, рецидивирующих миелитов, менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов. Bo время патоморфологического исследования мозга у детей выявляют васкулиты и эозинофильные гранулемы. Личинки токсокар обнаруживаются в головном мозге, спинномозговой жидкости.

B клинической картине доминируют признаки общемозговых расстройств и очаговых поражений головного и спинного мозга (парезы, параличи, эпилептиформные припадки общего или очагового характера, афазия, атаксия мозжечкового происхождения) в сочетании с высоким уровнем эозинофилов в крови и СМЖ. Исследование сыворотки крови и СМЖ в ИФА с токсокарным антигеном при этом часто бывает положительным.

Токсокарозмышц. Описаны случаи поражения мышц при токсокарозе, подтвержденные выявлением личинки во время биопсии мышечной ткани. B тропических странах часто встречаются пиогенные миозиты токсо- карной этиологии. Проведенное в Бразилии обследование 20 больных с тропическими пиомиозитами, выявило положительную иммунологическую реакцию на токсокароз у 8 (40%) и только у 1 (5%) из 20 здоровых в контрольной группе. При бактериологическом исследовании содержимого абсцессов был выделен S.aureus. По-видимому, токсокароз является фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания в тропиках. Гранулемы, образующиеся в органах и тканях при токсокарозе, в том числе и в мышцах, могут быть местом бактериальной колонизации.

Токсокароз кожи в виде рецидивирующих эритематозных, уртикар- ных, папулезных, папуло-везикулезных высыпаний встречается в 24% случаев.

Для уточнения роли токсокарной инвазии в возникновении хронической крапивницы было проведено обследование по методу случай- контроль 51 человека (взрослые и дети) с идиопатической хронической крапивницей (XK) и 81 человека контрольной группы. Наличие проти- вотоксокарных антител определялось ИФА и методом вестерн-блотин- га. Частота положительных реакций на токсокароз в группе больных была 65% (33 человека), в контрольной группе - 21%. Из 33 случаев XK с положительными результатами ИФА у 6 выявлена гиперэозинофи- лия, а у 13 отмечено повышение уровня общих IgE. Специфическое лечение было назначено 14 больным с XK, спустя год 4 были здоровы, у 4 отмечалось клиническое улучшение.

Совсем недавно было проведено массовое диагностическое обследование на токсокароз методом ИФА 653 человек с различными кожными заболеваниями. Положительные результаты были получены у 134 больных с крапивницей и у 22 больных с пруриго.

B 1979 году Wells первым показал общие признаки кожных поражений при эозинофильном целлюлите, рецидивирующем гранулематозном дерматите с эозинофилией и токсокарозе. Этиология так называемого ^&-синдрома пока до конца не изучена. Возможно, речь идет о заболевании как таковом или же лишь о сверхчувствительной реакции к различным внешним стимулам. Высвобождаемые эозинофилами вещества действуют токсически на ткани и индуцируют преимущественно фагоцитарно-гранулематозную реакцию с эозинофилами. Болезнь характеризуется уртикарноподобной, частично кольцевидной эритемой, атрофическими инфильтратами и пруриго с сильным зудом. Иногда могут образовываться везикулы. O возможной токсокарной природе ИА/Ау-синдрома свидетельствует описание 2-х больных с характерными клиническими и гистологическими признаками ИА/Ау-синдрома и высокими титрами противотоксокарных антител. После лечения антигельминтным препаратом кожные поражения исчезли, ИФА с антигеном T.canis - отрицателен.

Глазной токсокароз. Глаз является критической структурой, потеря которой представляется невосполнимой, особенно для маленьких детей в их познании мира зрением. Обычно развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным токсокарозом обычно старше, чем с висцеральным, иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них, как правило, невысокие.

Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х гг. прошлого столетия, когда гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с предполагаемой ретинобластомой (24 случая), болезнью Коатса, эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружило личинки нематод или их гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некрозом в его центре. B 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома. B последующем токсокароз глаз начали диагностировать в разных странах с достаточным постоянством. Клинически у детей заболевание проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или в макулярной области.

Bce случаи глазного токсокароза подразделяются на 2 основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз, при глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, одну личинку.

Поражение зрительного нерва токсокарой может привести к односторонней слепоте. При этом диск и окружающая сетчатка инфильтрируются лимфоцитами и эозинофилами, плазматическими клетками.

При токсокарозе довольно часто заинтересованной оказывается pe- тикулоэндотелиальная система. Так, спленомегалия отмечается у 20- 50% больных. Увеличение лимфатических узлов, вплоть до системной лимфаденопатии, отмечается у 67% больных. Лимфоузлы - небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Известны случаи генерализованной лимфаденопатии с поражением передних и задних шейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до 0,5-2 см; узлы безболезненные, подвижные.

Поражение суставов и системные васкулиты при токсокарозе. Реактивные артриты, развивающиеся при токсокарозе, связаны с отложением иммунных комплексов в синовиальной оболочке многих суставов, что обусловливает развитие иммунокомплексного синовиита.

Проспективное обследование 600 пациентов с ревматизмом и ревматоидноподобными состояниями выявило 6 больных с токсокарозом, которым диагноз был поставлен на основании клинических данных, биопсии, положительного результата ИФА. У больных отмечались арт- ралгии, кожные поражения, моноартриты, тромбофлебиты, васкулиты. Несмотря на невысокую частоту обнаружения токсокароза у больных данной категории, она может быть более широко распространена, чем это считается в настоящее время.

Наблюдалось развитие болезни Шенлейна-Геноха у детей с положительным ИФА на токсокароз. B клинике отмечались геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии, лихорадка.

Диссеминированный токсокароз у иммуноскомпрометированных больных. Существенно важным в последние годы является обнаружение случаев токсокароза у иммуноскомпрометированных пациентов (вследствие заболевания или лечения кортикостероидами и другими иммунодепрессантами), у ВИЧ-инфицированных, реципиентов органов и тканей.

Случай 4. У мужчины 55 лет с грибовидным микозом на фоне двухлетнего лечения кортикостероидами и цитостатическими препаратами в последние 6 месяцев развилась лихорадка, мышечные боли и пневмония. Предпринятое антибактериальное и противогрибковое лечение не дало эффекта. Через 1 месяц при УЗИ и KT в печени и селезенке выявлены инфильтраты. Исследование биоптатов печени и кожи обнаружило личинки Toxocara canis внутри инфильтратов и лимфоциты. ИФА на токсокароз был резко положительным.

Случай 5. У 20-летней пациентки с миастенией и хроническим нефритом, принимавшей по поводу данных заболеваний кортикостероиды, на фоне проводимого лечения появилась лихорадка, лимфаденопатия, слабость, прогрессирующие парезы, потеря веса. Bo время рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявлены множественные абсцессы в печени, селезенке и легких. ИФА на токсокароз был резко положительным. Биопсия не проводилась. Спустя 2 месяца после начала лечения инфильтраты не были выявлены, ЭЭГ нормальная. Титры в ИФА снизились через 1 год.

Субклинический токсокароз. B последние годы выделяют особую форму токсокароза - субклинический (инаппарантный) токсокароз. Диагноз основывается на характерном комплексе признаков и положительных результатах серологии. Клинические проявления - абдоминальные боли (60%), головная боль, нарушения сна, поведения, кашель, может отмечаться гепатомегалия, повышение температуры. При этом у 25% больных имеет место нормальный уровень эозинофилов.

Бессимптомный токсокароз. Бессимптомный токсокароз выявляется серологически и составляет 5% среди белых детей (дошкольного и школьного возраста), 25% среди черных детей-школьников, а также 28% среди детей с эозинофилией. Уровень эозинофилов может быть нормальным.

Дифференциальный диагноз токсокароза следует, прежде всего, проводить с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также с многочисленными заболеваниями, сопровождающимися выраженной эозинофилией (синдром Лёффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).

Диагностика. Существенное значение в постановке диагноза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или тесный контакт с собаками, наличие у ребенка пикацизма свидетельствует об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарной инвазии.

Наиболее характерными и постоянными проявлениями токсокароза являются: высокая эозинофилия вплоть до развития эозинофильно- лейкемоидных реакций крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ. B пункта- те костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия. При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счет гамма-глобулинов. B раннем периоде болезни преобладают lgM, позднее появляются IgG, особенно резко увеличиваются IgE.

Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. Окончательный паразитологический диагноз токсокароза ставят, без сомнения, только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Ограниченная возможность паразитологической диагностики приводит к тому, что ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты.

B качестве стандартного метода для определения противотоксокар- ных антител (специфических IgG) является иммуноферментный анализ (ИФА) с токсокарным антигеном. Чувствительность ИФА у больных с токсокарозом - 78%, специфичность - 92%.

B 90 гг. на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО была завершена работа по созданию диагностической иммунофермент- ной тест-системы «Тиаскар», которая прошла государственные испытания и выпускается AO «Вектор-Бест». Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. Ha этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании.

Для подтверждения результатов ИФА используют иммуноблотинг - более качественный метод, позволяющий выявлять антитела и антигены в исследуемой пробе. Так как титр антител уменьшается очень медленно (возможно выявление IgG в течение месяцев - нескольких лет после инвазии), то наличие их не является показателем жизнеспособности личинки и не может служить критерием эффективности терапии. По этой же причине очень трудно дифференцировать хроническую и острую инвазию.

Показателем острой инвазии может служить значительное повышение IgM. Для выявления острой и хронической инвазии при токсокаро- зе стали использовать показатели /gG-авидности. Термин «авидность» применяется для определения прочности связывания сывороточных образцов (иммуноглобулинов) с антигеном. Индекс авидности от 36 до 40 определялся как низкая авидность (подразумевается недавно приобретенная инвазия), а больше 40 - высокая авидность (хроническая инвазия). B группе 1376 обследованных больных только у 5,09% была выявлена низкая авидность.

Большее диагностическое значение имеет определение специфических /gE-антител (ИФА и иммуноблотинг) и циркулирующих антигенов в сыворотке больных, так как их значительное повышение может быть вызвано только живыми личинками. Специфические IgE-антитела имеют первостепенное значение в формировании противопара- зитарного иммунитета. Динамика специфических IgE-антител может служить не только критерием эффективности лечения, HO и степени реабилитации.

Выявление циркулирующих токсокарных антигенов CA (двухфазный ИФА) тоже свидетельствует о наличие живой личинки в тканях. Поэтому использование двухфазного ИФА для выявления CA имеет большое значение в диагностике, изучении механизмов патогенеза и является критерием эффективности лечения.

Развитие патологического процесса при токсокарозе сопровождается образованием ЦИК, индуцирующих 3 тип реакций гиперчувствительности. Значительное повышение ЦИК (IgElanTnIgE) обнаружено у больных висцеральным токсокарозом. Снижение уровня ЦИК, общих IgE и эозинофилов на фоне высокого уровня специфических IgE-антител (или наличие CA) вероятно свидетельствует о подавлении метаболической активности паразита, но не о его гибели.

Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Bo многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Из 245 энуклеированных глаз в связи с диагнозом рети- нобластомы, в 88 (35,9%) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические реакции (к сожалению, не всегда информативные в таких случаях, см. выше), ультразвуковое и рентгенологическое исследование. B конце 70-х г. прошлого века было предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование на токсокароз пунктата передней камеры и биоптата стекловидного тела.

Лечение. B РФ для этиотропного лечения токсокароза применяют в основном мебендазол, медамин и альбендазол. Препараты эффективны в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 10 дней, переносимость их удовлетворительная. Полное выздоровление после двух курсов лечения альбендазолом установлено у 11 из 77 больных (14,3%); при лечении 23 больных мебендазолом и 37 больных медамином наблюдалось улучшение клинического состояния пациентов и гематологических показателей, однако полного выздоровления не было ни в одном случаев лечения.

Зарубежные авторы для лечения токсокароза используют тиабенда- зол, диэтилкарбамазин, мебендазол, альбендазол. При этом применяются более высокие дозы препаратов в связи с тем, что концентрация их в сыворотке крови и в тканях и органах не достаточна для губительного воздействия на личинки.

Тактика назначения специфического лечения токсокароза зависит от клинической формы, тяжести течения и стадии болезни. Больным с острым висцеральным токсокарозом назначается специфическая антигельминтная терапия одним из вышеуказанных препаратов. Больным с субклинической формой болезни и высоким уровнем эозинофилов в периферической крови лечение назначают в случае длительного течения болезни и высокого риска реинвазии. Больным с бессимптомным течением инвазии (при наличии положительных титров противотоксокар- ных антител и эозинофилии), а также пациентам без эозинофилии специфическое лечение, как правило, не проводится. Осуществляется только симптоматическая терапия и диспансерное наблюдение.

Тиабендазол назначают в дозе 25-50 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней. При применении 2-3 курсов препарата через 1-2 месяца не всегда достигаются положительные клинико-лабораторные результаты (27- 50%). Слабый ларвицидный эффект и значительное число побочных реакций ограничивает его применение в клинической практике.

Мебендазол применяют в дозе 25-50 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Положительные результаты лечения отмечены у 70% больных, побочные эффекты - у 17%.

Альбендазол назначается в дозе 10-12 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней, эффективность лечения составляет от 32 до 47%, частота побочных явлений - до 60%.

Диэтилкарбамазин (ДЭК) применяют в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 21 дня, эффективность лечения достигает 70%, частота побочных явлений - 28%. У 10% пролеченых ДЭК пациентов развивается Маззо- ти-подобная реакция (см. главу 56).

Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно также назначать антигистаминные средства.

Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение титров специфических антител до уровня 1:800 и ниже.

Для лечения глазного токсокароза рекомендуют применять антигельминтные препараты по тем же схемам, как и при висцеральном ток- сокарозе. B начале лечения в течение 1 месяца и более назначают кортикостероидные препараты в дозе 1 мг/кг/сутки, в связи с тем, что кортикостероиды ингибируют действие ДЭК. Только после кортикостероидов назначают антигельминтные препараты в течение 3-4 недель. Имеются сообщения об успешном использовании фото- и лазерокоагуля- Ции для разрушения личинок токсокар. B случаях токсокарозных гранулем лечение осуществляется хирургическими методами.

Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу.

Группы риска в отношении заражения токсокарозом: 1) возрастные - дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой; 2) профессиональные - ветеринары и работники питомников для собак, водители автомобилей, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов; 3) поведенческие - умственно отсталые и психические больные с низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии; 4) прочие - владельцы приусадебных участков, огородов; лица, занимающиеся охотой с собаками.

Многие исследования показывают социальную приуроченность токсокароза, который чаще встречается среди жителей, имеющих низкий экономический статус. Например, пораженность жителей Пу- эрто-Рико достигает 53,6%, тогда как в среднем по США - 26,3%. Антитела к токсокарам чаще обнаруживались у детей, проживающих в сельской местности; из семей с низким уровнем годового дохода; высоким численным составом; низким образовательным уровнем; недостаточным количеством жилых помещений. B Венесуэле пораженность токсокарозом лиц, относящихся к среднему социальному слою 1,8%, а жителей трущоб - 20%.

Профилактика токсокароза является комплексной медико-ветеринарной проблемой. Выделяют следующие основные направления в этой работе: 1) обследование собак и их своевременная дегельминтизация; 2) ограничение численности безнадзорных собак, оборудование специальных площадок для выгула домашних животных; 3) мытье рук после контакта с почвой или с животными; 4) тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы; 5) защита детских игровых площадок, парков, скверов от посещений животных; 6) санитарное просвещение населения, в особенности создание адекватной информации для владельцев собак; 7) борьба с привычкой к пикацизму.

<< | >>
Источник: Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин A.B., Майори Дж.. Клиническая паразитология. Под общей редакцией Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ: 2002r., 752 стр., 1,0 л. ил.. 2002

Еще по теме Токсокароз:

  1. Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
  2. ТОКСОКАРА СОБАЧЬЯ
  3. Общая характеристика паразитарных болезней и их возбудителей
  4. Анамнез
  5. Органы дыхания
  6. 3.5.2.1. Признаки, обнаруживаемые при изучении общего анализа крови
  7. Поражения сердца
  8. Поражения центральной нервной системы
  9. Поражения органа зрения
  10. Системные реакции при паразитарных болезнях
  11. ЛИЧИНОЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
  12. Токсокароз
  13. Неустоявшиеся санитарно-гигиенические навыки
  14. Неотложные состояния при паразитарных болезнях
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -