Токсокароз
Авдюхина Т.И.
Токсокароз - личиночный нематодоз-зооноз. B природе это инвазия собак и диких псовых (лисиц, волков и др.), в кишечнике которых обитают взрослые особи Toxocara canis.
Самка выделяет в окружающую среду с фекалиями миллионы незрелых яиц, в них через 4-6 недель развивается личинка II стадии, инвазионная для основного хозяина, собаки, но также и для многих других млекопитающих, в том числе челове-Жизненный цикл. Яйца с инвазионной личинкой попадают из почвы в кишечник, и здесь вышедшие из яйца личинки проникают в эпителий. Затем они внедряются в кровеносные сосуды и по ним мигрируют в различные органы, в том числе в печень, легкие, почки (рис.51-1). C этого момента судьба личинок в организме разных хозяев складывается совершенно по-разному. B организме собак часть личинок попадает из легких в бронхи, глотку, пищевод и, наконец, кишечник. Здесь они представлены личинками IV стадии, из них развиваются взрослые особи и жизненный цикл возобновляется.
B организме грызунов, птиц и др. мигрирующие личинки остаются в исходной II стадии и никогда не превращаются во взрослые особи. C их жизнедеятельностью и непрерывной миграцией связаны патологические реакции, которые оставляют содержание личиночного токсокароза. У инвазированного человека также развивается личиночная форма токсокароза, для краткости обозначаемая как токсокароз.
Bce хозяева Tcanis, в которых ее развитие останавливается на стадии личинки, получили название резервуарных или паратенических. B том случае, если они становятся жертвой собаки (лисицы, волка), то находящиеся в их организме личинки попадают в кишечник собаки и в ней превращаются во взрослых особей. Таким образом, паратенические хозяева Tcanis способствуют ее распространению и выживанию как вида. Понятно, что инвазированный человек не являясь жертвой псовых, не играет никакой роли в распространении T.canis, он для нее - «экологический тупик».
[2]
Рисунок 51-1
Жизненный цикл Toxocara canis
Вероятность контакта человека с обсемененной T.canis почвой составляет примерно 15% (для взрослых). Однако, она резко возрастает у детей с геофагией и у взрослых, традиционно часто контактирующих с почвой, обсемененной яйцами гельминта. Серопораженность людей токсокарозом колеблется в разных странах от 2,6% в Бельгии до 86% на карибском острове Сент-Люсия.
Патогенез. Ведущим патогенетическим фактором является сенсибилизация организма функциональными, экскреторно-секреторными антигенами (экзоантигенами), а также соматическими антигенами токсо- кар (эндоантигенами), образующимися после разрушения личинки. Поступление в организм хозяина антигенов происходит постоянно, усиливается при возобновлении миграции, либо при гибели паразита. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа.
Аллерген, попадающий в организм, вступает в контакт со специфическими антителами класса IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток. Это приводит к активации тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и высвобождению ими ряда медиаторов (гистамина, простагланди- нов, лейкотриенов и др.), ответственных за развитие аллергических реакций немедленного типа. Наряду с этим аллерген взаимодействует с анти- генспецифическими Т-лимфоцитами (Т2-хелперы). Т2-хелперы выделяют цитокины (ИЛ-5, ИЛ-3, GM-CSF), стимулирующие и активирующие эози- нофилы. Цитокины угнетают апоптоз - запрограммированную гибель клеток, и это является одной из ведущих причин развития эозинофилии.
При гиперэозинофилиях изменяется кинетика эозинофилов - возрастает количество эозинофилов, «вернувшихся» в циркуляцию из тканей. B связи с увеличением в сосудистом русле абсолютного числа эозинофилов и клеток, более старшего, чем в норме возраста (за счет возврата из тканей), резко усиливается их разрушение с высвобождением ферментов. Под воздействием эозинофильной пероксидазы повреждается эндотелий сосудов и эндокард, а за счет главного базового протеина, инактивирующего гепарин, образуются тромбы.
Уникальное свойство эозинофилов выделять цитотоксические факторы, повреждающие липидные мембраны, наличие катионных белков с нейротоксическими свойствами, генерация активных метаболитов кислорода делают эти клетки центральным повреждающим фактором при накоплении в тканях.Сенсибилизированные Т-лимфоциты, скопившиеся вокруг личинки, выделяют лимфокины, привлекают и активируют макрофаги и другие клетки, которые включаются в процесс формирования гранулем.
Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. B центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эози- нофилов, а также гистиоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоид- ные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге.
Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз, как проявление аллергической реакции замедленного типа.
Клиника. Полиморфизм клинических проявлений и степень выраженности симптомов и признаков при токсокарозе настолько велики, что врачи часто затрудняются не только поставить диагноз, но даже заподозрить токсокароз у своих пациентов. Клинико-лабораторные показатели, свойственные токсокарозу, а также иммунологические данные не всегда четко коррелируют с клиникой токсокароза. Обнаружение же личинок в биоптатах органов и тканей зачастую невозможно. По этим причинам дифференциальная диагностика токсокароза для лечащих врачей подчас весьма затруднительна.
До недавнего времени токсокароз подразделяли на глазной и висцеральный. Эта классификация подразумевала, что личинки токсокар могут мигрировать либо в орган зрения, либо в висцеральные органы. Имеющиеся в литературе сведения о случаях поражения центральной нервной системы, мышц, кожи, вынуждают выделять особые клинические формы токсокароза, не относящиеся ни к висцеральным, ни к глазным.
По локализации поражений токсокароз с практической точки зрения рационально подразделять на 1) висцеральный, включающий поражения дыхательной системы, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и редкие случаи поражения миокарда; 2) токсокароз ЦНС (головного и спинного мозга); 3) токсокароз мышц; 4) токсокароз кожи; 5) токсокароз органа зрения; 6) токсокароз других органов и тканей; 7) диссеминированный токсокароз.
По степени выраженности клинических проявлений различают токсокароз манифестный и бессимптомный.
По длительности течения токсокароз делится на острый и хронический (с фазами обострения и ремиссии).
Висцеральный токсокароз встречается среди всех возрастных групп, но более часто болеют дети в возрасте от 1,5 до 6 лет. Основными симптомами висцерального токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопа- тия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.
Легочные поражения встречаются у 50-65% больных. Наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхообструктивный синдром, бронхопневмонии, пневмонии. B клинической картине доминирует сухой приступообразный кашель, главным образом в ночное время. При аускультации выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы диффузного характера. B течение нескольких дней хрипы исчезают, затем появляются снова. Ha рентгенограмме отмечается повышенная пневматизация, равномерно выраженная с обеих сторон.
Доказана связь бронхообструктивного синдрома с токсокарозом. Так, при обследовании 38 детей с диагнозом бронхиальная астма ИФА на токсокароз был положительным у 68,42% и у 13,63% здоровых детей в контрольной группе. У 26,31% детей с бронхиальной астмой выявили высокий уровень специфических IgG и IgE (и лишь у 4,54% в контрольной группе). Таким образом, причиной бронхообструктивного синдрома у лиц, имеющих высокие уровни специфических противотоксокар- ных антител, может быть токсокароз.
Приводим случай висцерального токсокароза с развитием у больного ребенка хронического бронхита с бронхообструктивным синдромом.
Случай 1. Больная C., 1 г. 7 мес. B 3 месяца ребенка стал беспокоить сухой кашель с астматическим компонентом, одышка, субфебрилитет в течение месяца. Лечение отхаркивающими и отвлекающими процедурами не принесло улучшения. B крови выявлен лейкоцитоз до 26,0 X 1О’/л, эозинофилия до 52%, СОЭ - 48 мм/час. Длительное лечение анти- гистаминными препаратами привело к исчезновению кашля и нормализации температуры. B крови без перемен. B 1 г. 3 мес. девочка перенесла двустороннюю очаговую пневмонию. Лечение антибиотиками не привело к улучшению. При повторных исследованиях крови эозинофилия колебалась от 35 до 65%. Поступила в детскую больницу с жалобами на сухой кашель с астматическим компонентом, слабость, плохой аппетит.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 39,6°С. Пониженное питание. Кожа и слизистые бледные, на животе и нижних конечностях петехиальная сыпь. Увеличены подмышечные лимфатические узлы. Печень ниже края реберной дуги на 5 см, край острый, болезненный при пальпации, селезенка по краю реберной дуги.
B крови: Hb - 82 г/л, эозинофилы 65%, сегментоядерные нейтрофилы 14%, лимфоциты 9%, моноциты 3%, СОЭ - 48 мм/час. Анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови без особенностей. Ha рентгенограммах грудной клетки усиление легочного рисунка. Анализ кала - яйца и личинки гельминтов не найдены. Проведено исследование сыворотки крови с антигеном T canis, выявлены антитела в титре 1:1024. Диагностирован висцеральный токсокароз.
Проводилось лечение минтезолом по 50 мг/кг X 5 дней, диазолином 0,03 x 2 x 5 дней. После лечения температура снизилась до субфебрильных цифр, печень сократилась на 2 см. Лейкоцитоз снизился до 20,0 x Ю’/л, эозинофилия до 37%. Через 10 дней повторный курс минтезола в тех же дозах x 9 дней. Одновременно был назначен преднизолон по 10 мг в сутки с постепенным снижение дозы. Температура тела нормализовалась, исчезла сыпь, печень сократилась до нормы. Количество эозинофилов снизилось до 5%, лейкоцитов до 13,0 x Ю’/л.
Девочку выписали домой в удовлетворительном состоянии. Под наблюдением находилась в течение года. Печень и селезенка не увеличены. Количество лейкоцитов 8,9 X lO’/л, эозинофилов 14%. Реакция с антигеном T.canis отрицательна.Таким образом, повторные курсы специфической терапии привели к купированию клинических проявлений болезни и постепенному полному выздоровлению.
B некоторых случаях токсокароз легких проявляется в виде легочной эозинофилии (эозинофильная пневмония, синдром Лёффлера), характеризующейся преходящими «летучими» инфильтратами легких и высокой эозинофилией крови. B клинической картине отмечаются слабость, потливость, инспираторная одышка, сухой кашель, редко повышение температуры тела. При перкуссии определяют притупление перкуторного звука над областью расположения инфильтрата, аускульта- тивно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Известны редкие случаи развития тяжелых эозинофильных пневмоний, которые протекали с осложнениями и заканчивались летальными исходами.
Абдоминальный синдром (боли в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея) встречается в 60% случаев токсокароза. B некоторых случаях при токсокарозе развивается эозинофильный гастроэнтерит. B клинической картине отмечается диарея с последующим развитием эозинофильного асцита, эозинофилия крови. Диагноз токсокароза подтверждается иммунологическим методом.
Гепатомегалия имеет место в 40-80%. При исследовании биопта- тов печени отмечается выраженная эозинофильная инфильтрация интерстициальной ткани, наличие эозинофильных гранулем с личинками или без личинок.
Приводим случай поражения печени при токсокарозе у 45-летнего больного.
Случай 2. B начале заболевания пациента беспокоили одышка, боли в грудной клетке, эозинофилия крови составляла 19%. Через месяц у больного появились боли в правом подреберье, лихорадка. При УЗИ органов брюшной полости в правой доле печени выявлен гипоэхогенный участок. Заподозрен внекишечный амебиаз, амебный абсцесс печени. Антиамебная терапия оказалась неэффективной. При повторном обращении через 3 месяца, связанного с ухудшением состояния (длительная лихорадка, боли в правом подреберье, слабость, потеря массы тела), отмечались бледность кожи и слизистых, увеличение печени (+3 см), эозинофилия крови 45%. Повторное УЗИ органов брюшной полости выявило множественные гипоэхогенные участки в печени.
При исследовании аспирата из печени обнаружены некротические массы, покрытые гнойными клетками, обилие эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. C подозрением на паразитарную инвазию печени и присоединение бактериальной инфекции больной был обследован. Выявлен резко положительный результат ИФА на токсокароз. Ha фоне лечения число поражений в печени уменьшилось, и они стали гиперэхогенными. но еще сохранялись в течение 15 месяцев.
B последнее время большой интерес представляет изучение роли личинок токсокар в патогенезе пиогенных абсцессов печени (ПАП) у детей и взрослых. Личинки, мигрируя в различные органы и ткани, вызывают образование гранулем с некрозом тканей, которые могут стать местом скопления бактерий. При обследовании 22 случаев ПАП у детей (аутопсия - 16 случаев и биопсия во время операции - 6 случаев) были найдены множественные абсцессы в обеих долях печени у 13 детей и единичные абсцессы в правой доле у 19 детей. Гистологически все случаи являлись классическим гнойным воспалением без морфологических признаков амебиаза. B 6 случаях в ткани печени были найдены типичные гранулемы, вызванные личиночной миграцией (токсокара или другие нематоды), не связанные с абсцессом. Антигены нематоды в центральной некротической части гранулемы и фрагменты личинки были обнаружены при использовании иммуногистохимического метода с поликлональными антитоксокарными антителами.
При обследовании 13 детей с ПАП и 110 детей с другой патологией были получены следующие данные: частота встречаемости внутрики- шечных гельминтов в группе детей с ПАП - 76,9% и 28,1% в контрольной группе; антитоксокарные антитела выявлены у 69,2% детей с ПАП и у 28,1% в контроле. Уровни эозинофилии, общих IgG и IgE были значительно выше в группе детей с ПАП. Эти исследования подтверждают гипотезу, что поражение печени при токсокарозе предрасполагает к развитию ПАП. Насколько непростые проблемы приходится решать врачу при абдоминальном синдроме иллюстрирует следующий случай.
Случай 3. 19-месячный ребенок поступил в больницу с остро возникшими лихорадкой, увеличением живота, частым непродуктивным кашлем и слабостью. При поступлении обнаружены гепатомегалия и лейкоцитоз от 40 до 60000/мм’, 60% которых составляли эозинофилы. Исследование СМЖ - в пределах нормы, глазное дно - без патологии. Многократные анализы кала на яйца глист и цисты простейших - отрицательны. Неделя интенсивной антибактериальной терапии, включавшей пенициллин, стрептомицин, тер- рамицин и ауреомицин - без эффекта. Назначен диэтилкарбамазин (100 мг трижды в день в течение 10 дней), однако он также не повлиял ни на клиническое течение, ни на количество эозинофилов.
При уточнении эпиданамнеза выяснилось, что ребенок страдал геофагией и играл в местах выгула собак.
У родного брата больного выявлено незначительное увеличение количества лейкоцитов (16000/мм'), 20% из которых составляли эозинофилы, однако он чувствовал себя абсолютно здоровым. При дальнейшем наблюдении за ним в течение 6 месяцев число эозинофилов сохранялось постоянно повышенным и колебалось в пределах от 15 до 26%. Комплексное обследование этого ребенка выявило незначительную анемию, нормальное число тромбоцитов, нормальные функциональные печеночные тесты, лейкоцитоз, выраженную эозинофилию. Обследование на сифилис и туберкулез отрицательные. Рентгенологическая находка - диффузный инфильтрат в правом легком.
Через 7 недель после начала болезни для выяснения причины гепатомегалии выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружены множественные белые узлы, 1-3 мм в диаметре, рассеянные сплошь по печени, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Патогистологическое исследование био- птата печени: обнаруженные макроскопически узлы являлись мелкими очагами гранулематозного воспаления с центральным некрозом, окруженным эпителиоидными клетками, плотной инфильтрацией эозинофилами, полинуклеарными лейкоцитами и плазматическими клетками. B последовательных срезах обнаружены сегменты личинок T.canis. У больного сохранялся выраженный лейкоцитоз. Назначен кортизон (150 мг/сутки). Культивирование печеночных клеток вирусов или бактерий не выявило. Ребенок начал прибавлять в весе, улучшилось общее состояние.
Через 10 дней после выписки ребенок вновь поступает в больницу с остро возникшими ознобом, лихорадкой, делирием, быстро развившейся желтухой и выраженной сонливостью. Лейкоцитов - 450/мм3, из них: нейтрофилов - 48%, лимфоцитов - 44%, моноцитов - 6% и только 2% эозинофилов. Флоккуляция кефалина - 4+, непрямой билирубин - 20,6 мг%. Периодически возникали кровотечения из носа и изо рта. Несмотря на проводимую интенсивную терапию и попытки остановить прогрессирование печеночной недостаточности и дефицита факторов свертывания крови температура поднялась с 36,1 °С до 38,3°С в течение 12 часов, пациент впал в печеночную кому.
При аутопсии - множественные кровоизлияния и субсерозные петехии в грудной и брюшной полостях, перикарде, легких, а также 3-мм кровоизлияние в мозжечке. Ограниченные очаги гранулематозного воспаления в сердце, мышцах, легких, печени, поджелудочной железе, почках, тонком и толстом кишечнике, лимфатических узлах и головном мозге. B ЦНС гранулемы состоящие из некроза, гигантских и эпителиоидных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и сегментов личинок T.canis. B печени - обширный гепатоцеллюлярный некроз, гранулематозное воспаление, идентичное таковому при биопсии. Выявлено, что в 1 грамме ткани печени находилось до 60 личинок и только 3-5 личинок в грамме мозговой ткани.
Поражение сердца с развитием миокардита может быть вызвано миграцией личинок токсокар в сердечную мышцу или быть результатом аллергических реакций. Описаны случаи обнаружения на аутопсии личинок T.canis в миокарде и некротических гранулематозных очагов с эозинофильной инфильтрацией.
B отдельных случаях при инвазии токсокар развивается редкая форма рестриктивной кардиомиопатии, сопровождающаяся эозинофилией периферической крови - эндокардит Лёффлера (эндокардит фибропластический пристеночный с эозинофилией).
Описаны случаи развития нефротического синдрома у больных ток- сокарозом. Было проведено обследование 84 детей с поражением почек и 20 детей из контрольной группы. ИФА на токсокароз был положительным у 10,7% детей с поражением почек и 5,3% детей в группе контроля. При исследовании проб мочи в ИФА выявлено 2 положительных анализа среди 84 пациентов с заболеванием почек и ни одного в контрольной группе. Эти 2 больных страдали нефротическим синдромом. Эозинофилия крови выявлена у 66,6% детей с положительным результатом ИФА.
Токсокароз ЦНС. Личинки токсокар, мигрировавшие в ЦНС, вызывают поражения головного и спинного мозга, требующие качественной диагностики и лечения. При токсокарозе возможно развитие спинального арахноидита, рецидивирующих миелитов, менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов. Bo время патоморфологического исследования мозга у детей выявляют васкулиты и эозинофильные гранулемы. Личинки токсокар обнаруживаются в головном мозге, спинномозговой жидкости.
B клинической картине доминируют признаки общемозговых расстройств и очаговых поражений головного и спинного мозга (парезы, параличи, эпилептиформные припадки общего или очагового характера, афазия, атаксия мозжечкового происхождения) в сочетании с высоким уровнем эозинофилов в крови и СМЖ. Исследование сыворотки крови и СМЖ в ИФА с токсокарным антигеном при этом часто бывает положительным.
Токсокарозмышц. Описаны случаи поражения мышц при токсокарозе, подтвержденные выявлением личинки во время биопсии мышечной ткани. B тропических странах часто встречаются пиогенные миозиты токсо- карной этиологии. Проведенное в Бразилии обследование 20 больных с тропическими пиомиозитами, выявило положительную иммунологическую реакцию на токсокароз у 8 (40%) и только у 1 (5%) из 20 здоровых в контрольной группе. При бактериологическом исследовании содержимого абсцессов был выделен S.aureus. По-видимому, токсокароз является фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания в тропиках. Гранулемы, образующиеся в органах и тканях при токсокарозе, в том числе и в мышцах, могут быть местом бактериальной колонизации.
Токсокароз кожи в виде рецидивирующих эритематозных, уртикар- ных, папулезных, папуло-везикулезных высыпаний встречается в 24% случаев.
Для уточнения роли токсокарной инвазии в возникновении хронической крапивницы было проведено обследование по методу случай- контроль 51 человека (взрослые и дети) с идиопатической хронической крапивницей (XK) и 81 человека контрольной группы. Наличие проти- вотоксокарных антител определялось ИФА и методом вестерн-блотин- га. Частота положительных реакций на токсокароз в группе больных была 65% (33 человека), в контрольной группе - 21%. Из 33 случаев XK с положительными результатами ИФА у 6 выявлена гиперэозинофи- лия, а у 13 отмечено повышение уровня общих IgE. Специфическое лечение было назначено 14 больным с XK, спустя год 4 были здоровы, у 4 отмечалось клиническое улучшение.
Совсем недавно было проведено массовое диагностическое обследование на токсокароз методом ИФА 653 человек с различными кожными заболеваниями. Положительные результаты были получены у 134 больных с крапивницей и у 22 больных с пруриго.
B 1979 году Wells первым показал общие признаки кожных поражений при эозинофильном целлюлите, рецидивирующем гранулематозном дерматите с эозинофилией и токсокарозе. Этиология так называемого ^&-синдрома пока до конца не изучена. Возможно, речь идет о заболевании как таковом или же лишь о сверхчувствительной реакции к различным внешним стимулам. Высвобождаемые эозинофилами вещества действуют токсически на ткани и индуцируют преимущественно фагоцитарно-гранулематозную реакцию с эозинофилами. Болезнь характеризуется уртикарноподобной, частично кольцевидной эритемой, атрофическими инфильтратами и пруриго с сильным зудом. Иногда могут образовываться везикулы. O возможной токсокарной природе ИА/Ау-синдрома свидетельствует описание 2-х больных с характерными клиническими и гистологическими признаками ИА/Ау-синдрома и высокими титрами противотоксокарных антител. После лечения антигельминтным препаратом кожные поражения исчезли, ИФА с антигеном T.canis - отрицателен.
Глазной токсокароз. Глаз является критической структурой, потеря которой представляется невосполнимой, особенно для маленьких детей в их познании мира зрением. Обычно развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным токсокарозом обычно старше, чем с висцеральным, иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них, как правило, невысокие.
Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х гг. прошлого столетия, когда гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с предполагаемой ретинобластомой (24 случая), болезнью Коатса, эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружило личинки нематод или их гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некрозом в его центре. B 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома. B последующем токсокароз глаз начали диагностировать в разных странах с достаточным постоянством. Клинически у детей заболевание проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или в макулярной области.
Bce случаи глазного токсокароза подразделяются на 2 основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз, при глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, одну личинку.
Поражение зрительного нерва токсокарой может привести к односторонней слепоте. При этом диск и окружающая сетчатка инфильтрируются лимфоцитами и эозинофилами, плазматическими клетками.
При токсокарозе довольно часто заинтересованной оказывается pe- тикулоэндотелиальная система. Так, спленомегалия отмечается у 20- 50% больных. Увеличение лимфатических узлов, вплоть до системной лимфаденопатии, отмечается у 67% больных. Лимфоузлы - небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Известны случаи генерализованной лимфаденопатии с поражением передних и задних шейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до 0,5-2 см; узлы безболезненные, подвижные.
Поражение суставов и системные васкулиты при токсокарозе. Реактивные артриты, развивающиеся при токсокарозе, связаны с отложением иммунных комплексов в синовиальной оболочке многих суставов, что обусловливает развитие иммунокомплексного синовиита.
Проспективное обследование 600 пациентов с ревматизмом и ревматоидноподобными состояниями выявило 6 больных с токсокарозом, которым диагноз был поставлен на основании клинических данных, биопсии, положительного результата ИФА. У больных отмечались арт- ралгии, кожные поражения, моноартриты, тромбофлебиты, васкулиты. Несмотря на невысокую частоту обнаружения токсокароза у больных данной категории, она может быть более широко распространена, чем это считается в настоящее время.
Наблюдалось развитие болезни Шенлейна-Геноха у детей с положительным ИФА на токсокароз. B клинике отмечались геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии, лихорадка.
Диссеминированный токсокароз у иммуноскомпрометированных больных. Существенно важным в последние годы является обнаружение случаев токсокароза у иммуноскомпрометированных пациентов (вследствие заболевания или лечения кортикостероидами и другими иммунодепрессантами), у ВИЧ-инфицированных, реципиентов органов и тканей.
Случай 4. У мужчины 55 лет с грибовидным микозом на фоне двухлетнего лечения кортикостероидами и цитостатическими препаратами в последние 6 месяцев развилась лихорадка, мышечные боли и пневмония. Предпринятое антибактериальное и противогрибковое лечение не дало эффекта. Через 1 месяц при УЗИ и KT в печени и селезенке выявлены инфильтраты. Исследование биоптатов печени и кожи обнаружило личинки Toxocara canis внутри инфильтратов и лимфоциты. ИФА на токсокароз был резко положительным.
Случай 5. У 20-летней пациентки с миастенией и хроническим нефритом, принимавшей по поводу данных заболеваний кортикостероиды, на фоне проводимого лечения появилась лихорадка, лимфаденопатия, слабость, прогрессирующие парезы, потеря веса. Bo время рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявлены множественные абсцессы в печени, селезенке и легких. ИФА на токсокароз был резко положительным. Биопсия не проводилась. Спустя 2 месяца после начала лечения инфильтраты не были выявлены, ЭЭГ нормальная. Титры в ИФА снизились через 1 год.
Субклинический токсокароз. B последние годы выделяют особую форму токсокароза - субклинический (инаппарантный) токсокароз. Диагноз основывается на характерном комплексе признаков и положительных результатах серологии. Клинические проявления - абдоминальные боли (60%), головная боль, нарушения сна, поведения, кашель, может отмечаться гепатомегалия, повышение температуры. При этом у 25% больных имеет место нормальный уровень эозинофилов.
Бессимптомный токсокароз. Бессимптомный токсокароз выявляется серологически и составляет 5% среди белых детей (дошкольного и школьного возраста), 25% среди черных детей-школьников, а также 28% среди детей с эозинофилией. Уровень эозинофилов может быть нормальным.
Дифференциальный диагноз токсокароза следует, прежде всего, проводить с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также с многочисленными заболеваниями, сопровождающимися выраженной эозинофилией (синдром Лёффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).
Диагностика. Существенное значение в постановке диагноза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или тесный контакт с собаками, наличие у ребенка пикацизма свидетельствует об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарной инвазии.
Наиболее характерными и постоянными проявлениями токсокароза являются: высокая эозинофилия вплоть до развития эозинофильно- лейкемоидных реакций крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ. B пункта- те костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия. При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счет гамма-глобулинов. B раннем периоде болезни преобладают lgM, позднее появляются IgG, особенно резко увеличиваются IgE.
Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. Окончательный паразитологический диагноз токсокароза ставят, без сомнения, только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Ограниченная возможность паразитологической диагностики приводит к тому, что ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты.
B качестве стандартного метода для определения противотоксокар- ных антител (специфических IgG) является иммуноферментный анализ (ИФА) с токсокарным антигеном. Чувствительность ИФА у больных с токсокарозом - 78%, специфичность - 92%.
B 90 гг. на кафедре тропических и паразитарных болезней РМАПО была завершена работа по созданию диагностической иммунофермент- ной тест-системы «Тиаскар», которая прошла государственные испытания и выпускается AO «Вектор-Бест». Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. Ha этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании.
Для подтверждения результатов ИФА используют иммуноблотинг - более качественный метод, позволяющий выявлять антитела и антигены в исследуемой пробе. Так как титр антител уменьшается очень медленно (возможно выявление IgG в течение месяцев - нескольких лет после инвазии), то наличие их не является показателем жизнеспособности личинки и не может служить критерием эффективности терапии. По этой же причине очень трудно дифференцировать хроническую и острую инвазию.
Показателем острой инвазии может служить значительное повышение IgM. Для выявления острой и хронической инвазии при токсокаро- зе стали использовать показатели /gG-авидности. Термин «авидность» применяется для определения прочности связывания сывороточных образцов (иммуноглобулинов) с антигеном. Индекс авидности от 36 до 40 определялся как низкая авидность (подразумевается недавно приобретенная инвазия), а больше 40 - высокая авидность (хроническая инвазия). B группе 1376 обследованных больных только у 5,09% была выявлена низкая авидность.
Большее диагностическое значение имеет определение специфических /gE-антител (ИФА и иммуноблотинг) и циркулирующих антигенов в сыворотке больных, так как их значительное повышение может быть вызвано только живыми личинками. Специфические IgE-антитела имеют первостепенное значение в формировании противопара- зитарного иммунитета. Динамика специфических IgE-антител может служить не только критерием эффективности лечения, HO и степени реабилитации.
Выявление циркулирующих токсокарных антигенов CA (двухфазный ИФА) тоже свидетельствует о наличие живой личинки в тканях. Поэтому использование двухфазного ИФА для выявления CA имеет большое значение в диагностике, изучении механизмов патогенеза и является критерием эффективности лечения.
Развитие патологического процесса при токсокарозе сопровождается образованием ЦИК, индуцирующих 3 тип реакций гиперчувствительности. Значительное повышение ЦИК (IgElanTnIgE) обнаружено у больных висцеральным токсокарозом. Снижение уровня ЦИК, общих IgE и эозинофилов на фоне высокого уровня специфических IgE-антител (или наличие CA) вероятно свидетельствует о подавлении метаболической активности паразита, но не о его гибели.
Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Bo многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Из 245 энуклеированных глаз в связи с диагнозом рети- нобластомы, в 88 (35,9%) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические реакции (к сожалению, не всегда информативные в таких случаях, см. выше), ультразвуковое и рентгенологическое исследование. B конце 70-х г. прошлого века было предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование на токсокароз пунктата передней камеры и биоптата стекловидного тела.
Лечение. B РФ для этиотропного лечения токсокароза применяют в основном мебендазол, медамин и альбендазол. Препараты эффективны в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 10 дней, переносимость их удовлетворительная. Полное выздоровление после двух курсов лечения альбендазолом установлено у 11 из 77 больных (14,3%); при лечении 23 больных мебендазолом и 37 больных медамином наблюдалось улучшение клинического состояния пациентов и гематологических показателей, однако полного выздоровления не было ни в одном случаев лечения.
Зарубежные авторы для лечения токсокароза используют тиабенда- зол, диэтилкарбамазин, мебендазол, альбендазол. При этом применяются более высокие дозы препаратов в связи с тем, что концентрация их в сыворотке крови и в тканях и органах не достаточна для губительного воздействия на личинки.
Тактика назначения специфического лечения токсокароза зависит от клинической формы, тяжести течения и стадии болезни. Больным с острым висцеральным токсокарозом назначается специфическая антигельминтная терапия одним из вышеуказанных препаратов. Больным с субклинической формой болезни и высоким уровнем эозинофилов в периферической крови лечение назначают в случае длительного течения болезни и высокого риска реинвазии. Больным с бессимптомным течением инвазии (при наличии положительных титров противотоксокар- ных антител и эозинофилии), а также пациентам без эозинофилии специфическое лечение, как правило, не проводится. Осуществляется только симптоматическая терапия и диспансерное наблюдение.
Тиабендазол назначают в дозе 25-50 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней. При применении 2-3 курсов препарата через 1-2 месяца не всегда достигаются положительные клинико-лабораторные результаты (27- 50%). Слабый ларвицидный эффект и значительное число побочных реакций ограничивает его применение в клинической практике.
Мебендазол применяют в дозе 25-50 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Положительные результаты лечения отмечены у 70% больных, побочные эффекты - у 17%.
Альбендазол назначается в дозе 10-12 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней, эффективность лечения составляет от 32 до 47%, частота побочных явлений - до 60%.
Диэтилкарбамазин (ДЭК) применяют в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 21 дня, эффективность лечения достигает 70%, частота побочных явлений - 28%. У 10% пролеченых ДЭК пациентов развивается Маззо- ти-подобная реакция (см. главу 56).
Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно также назначать антигистаминные средства.
Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение титров специфических антител до уровня 1:800 и ниже.
Для лечения глазного токсокароза рекомендуют применять антигельминтные препараты по тем же схемам, как и при висцеральном ток- сокарозе. B начале лечения в течение 1 месяца и более назначают кортикостероидные препараты в дозе 1 мг/кг/сутки, в связи с тем, что кортикостероиды ингибируют действие ДЭК. Только после кортикостероидов назначают антигельминтные препараты в течение 3-4 недель. Имеются сообщения об успешном использовании фото- и лазерокоагуля- Ции для разрушения личинок токсокар. B случаях токсокарозных гранулем лечение осуществляется хирургическими методами.
Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу.
Группы риска в отношении заражения токсокарозом: 1) возрастные - дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой; 2) профессиональные - ветеринары и работники питомников для собак, водители автомобилей, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов; 3) поведенческие - умственно отсталые и психические больные с низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии; 4) прочие - владельцы приусадебных участков, огородов; лица, занимающиеся охотой с собаками.
Многие исследования показывают социальную приуроченность токсокароза, который чаще встречается среди жителей, имеющих низкий экономический статус. Например, пораженность жителей Пу- эрто-Рико достигает 53,6%, тогда как в среднем по США - 26,3%. Антитела к токсокарам чаще обнаруживались у детей, проживающих в сельской местности; из семей с низким уровнем годового дохода; высоким численным составом; низким образовательным уровнем; недостаточным количеством жилых помещений. B Венесуэле пораженность токсокарозом лиц, относящихся к среднему социальному слою 1,8%, а жителей трущоб - 20%.
Профилактика токсокароза является комплексной медико-ветеринарной проблемой. Выделяют следующие основные направления в этой работе: 1) обследование собак и их своевременная дегельминтизация; 2) ограничение численности безнадзорных собак, оборудование специальных площадок для выгула домашних животных; 3) мытье рук после контакта с почвой или с животными; 4) тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы; 5) защита детских игровых площадок, парков, скверов от посещений животных; 6) санитарное просвещение населения, в особенности создание адекватной информации для владельцев собак; 7) борьба с привычкой к пикацизму.
Еще по теме Токсокароз:
- Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
- ТОКСОКАРА СОБАЧЬЯ
- Общая характеристика паразитарных болезней и их возбудителей
- Анамнез
- Органы дыхания
- 3.5.2.1. Признаки, обнаруживаемые при изучении общего анализа крови
- Поражения сердца
- Поражения центральной нервной системы
- Поражения органа зрения
- Системные реакции при паразитарных болезнях
- ЛИЧИНОЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
- Токсокароз
- Неустоявшиеся санитарно-гигиенические навыки
- Неотложные состояния при паразитарных болезнях