Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — паразитарная патология из группы npomo- зойных зоонозов, вызываемая внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, для которого характерна способность проникать практически во все ткани организма, следствием чего является полиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений.

Лат. — toxoplasmosis.

Англ. — toxoplasmosis.

Краткие исторические сведения. Первые сообщения о токсоплазмозе были получены лишь в 1908 r., когда почти одновременно A.Splendore в Бразилии у кроликов и С. Nicolle и L. Manceaux в Северной Африке у грызунов гонди выделили этот паразит (они и дали ему название «Toxoplasma gondii»). Патогенность токсоплазм для человека была доказана несколько позже— в 1914 г. (A.Castellani, 1914).

B последующие годы постепенно накапливалась информация о характере поражений, вызываемых токсоплазмами в организме человека. B 1923 г. J. Janku впервые обнаружил токсоплазм у 11-месяч- ного ребенка с врожденной патологией глаз, а в 1939 г. поступило сообщение о случае энцефаломиелита, при котором токсоплазмы были выделены из мозговой ткани (A. Wolf, D. Cowen1 B.H. Paige).

Однако лишь в 1970 г. удалось изучить сложный жизненный цикл токсоплазм, протекающий со сменой хозяев.

Актуальность. Токсоплазмоз встречается повсеместно. Проведенные в различных странах исследования показали, что большинство взрослого населения инфицировано токсоплазмами, а в отдельных регионах зараженность почти поголовная.

Контролировать эту патологию сложно, так как распространение ее в природе происходит без участия человека — более чем у 300 видов млекопитающих и 60 видов птиц обнаружены токсоплазмы в организме.

Легкость заражения, хроническое течение делают токсоплазмоз весьма актуальным для человека. Протекать данная патология может как с тяжелыми полиорганными поражениями, так и латентно, но предсказать особенности дальнейшего развития процесса невозможно — это своего рода «мина замедленного действия».

Токсоплазмоз является серьезной проблемой для беременных, так как внутриутробное заражение может привести к гибели плода, дефектам его развития, рождению больного ребенка.

Этиология. Токсоплазмы относятся к классу споровиков (Spo- roxoa), отряду Coccidia. B организме человека они встречаются в виде трех основных форм:

— трофозоиты—паразиты, свободно одиночно располагающиеся в тканях зараженного организма;

— псевдоцисты — клетки зараженного организма, содержащие огромное количество быстро делящихся токсоплазм — maxu- 30umoB]

— цисты — группа медленно делящихся или покоящихся токсоплазм — 6pagu30umoB, окруженных собственной общей оболочкой.

Трофозоиты имеют полулунную форму, размеры 2—4x4—7 мкм при внутриклеточном расположении; при расположении вне клетки они бывают несколько крупнее — длиной до 10 мкм.

Токсоплазма имеет довольно сложную внутреннюю структуру (рис. 17).

Располагающийся на переднем конце коноид, напоминающий присоску, способствует проникновению токсоплазмы в клетку. Помогает этому процессу и секрет, который вырабатывают органеллы, находящиеся у основания коноида. Одним из компонентов выделяемого секрета является гиалуронидаза. B клетку токсоплазмы проникают, совершая вращательные движения.

Внутри токсоплазмы имеются плотные гранулы, их содержимое освобождается в особые мелкие вакуоли, которые затем располагаются на поверхности паразита. Считают, что они функционируют как экскреторно- секреторные антигены (J.E. Smith, 1995).

Токсоплазмы весьма чувствительны к действию высоких температур (погибают через 10 мин при температуре 55°С ), высушиванию, УФО. Быстро гибнут в 50 % растворе спирта, 1 % растворе фенола. Хорошо переносят низкие температуры: при температуре 4—5°С в молоке остаются жизнеспособными несколько суток, в донорской крови — до 30 сут, а при замораживании до —70°С в физиологическом растворе с сывороткой и глицерином — в течение нескольких месяцев.

Отдельные штаммы токсоплазм различаются по степени вирулентности, хотя и сохраняют антигенную однородность. Менее вирулентные штаммы отличаются большей устойчивостью во внешней среде, при попадании в организм человека или животного они вызывают чаще субклинический процесс. Степень чувствительности животных к токсоплазмам неодинакова (например, заражение крыс

Рис. 17

Схема строения токсоплазмы — электронная микроскопия (из книги Л.К. Коровицкого с соавт. «Токсоплазмоз», 1966):

Я— ядро клетки; Яд — ядрышко;

П— круглый полюс (наружная часть коноида); Ф— фибриллы (скелетная основа организма);

Г — аппарат Гольджи (органоид, принимающий участие в секреторной функции клетки, синтезе гликопротеидов и полисахаридов, внутриклеточном переваривании);

M— митохондрии (органоиды, содержащие ферменты системы переноса злектронов и окислительного фосфорилирования, участвующие в генерации и аккумуляции энергии); T— токсонемы (парные структуры секреторноготипа); О — осмо- фильные включения; Ec — эндоплазматические сеточки(органоид из системы канальцев, вакуолей и цистерн, обеспечивающий транспорт веществ в цитоплазме) штаммами, высоковирулентными для мышеи, может вызвать у них лишь незначительное повышение температуры).

Жизненный цикл токсоплазм сложен, он включает такие основные этапы развития:

— шизогония (бесполый цикл, проходит в организме животных и птиц);

— эндодиогония (внутриклеточное размножение в процессе шизогонии);

— гаметогония (половой цикл, проходит только в организме представителей семейства кошачьих);

— спорогония (созревание, образование инвазивных форм).

Токсоплазмы проникают в желудок, а затем кишечник человека

в виде ооцисты (зрелая форма, содержащая спорозоиты). B тонкой кишке под действием пищеварительных ферментов оболочка ооцист растворяется и освободившиеся спорозоиты проникают в эпителиальные клетки, где начинают быстро размножаться путем продольного деления.

По мере формирования иммунного ответа число циркулирующих свободных токсоплазм уменьшается, а затем они полностью исчезают из крови. Ho это не означает освобождения организма от паразитов — они переходят к другой форме существования. B пораженной клетке резко замедляется процесс размножения токсоплазм (такие медленно делящиеся токсоплазмы называются брадизоитами). Бра- дизоиты образуют свою, более плотную оболочку, которая надежно защищает их от всех неблагоприятных воздействий, в том числе от медикаментозного, — формируется циста, имеющая сначала двухконтурную оболочку (она состоит из оболочки клетки, в которой находятся паразиты, и собственной). Постепенно оболочка клетки разрушается, и цисты, имеющие теперь лишь собственную оболочку, свободно лежат в ткани. Размеры цист бывают весьма значительными — до 200 мкм, каждая из них может содержать несколько тысяч паразитов. Циста в неактивном состоянии сохраняется годами, но при определенных условиях, приводящих к снижению реактивности организма, циста может разрушаться, а выходящие из нее трофозоиты, внедряясь в новые клетки, превращаются в тахизоиты. B результате их активного размножения во вновь инфицированных клетках наступает обострение процесса.

Цисты могут подвергаться обызвествлению, в таких случаях они уже не способны будут в дальнейшем вызывать рецидив болезни.

B одном и том же зараженном организме можно при определенных условиях одновременно обнаружить свободные трофозоиты, цисты, псевдоцисты.

Схематически бесполый цикл развития токсоплазм в организме человека и животных и обусловленные этим некоторые особенности патогенеза токсоплазмоза представлены на рис. 18.

Представители семейства кошачьих занимают особое место в цикле развития токсоплазм и распространения этих паразитов в природе, поскольку в их организме происходит как половой, так и бесполый цикл развития токсоплазм.

Бесполый цикл развития происходит аналогично таковому у других животных.

При лоловоАгщтклеразвития (гематогонии) в отдельных инфицированных клетках из внедрившихся в них паразитов формируются

Рис. 18

Схема шизогонии: рецидив

19 — 2-3077

мужские и женские половые клетки (гамонты). Мужские гамонты многократно делятся, образуя в конечном результате множество микрогамет. Из женской половой клетки формируется, созревая, лишь одна макрогамета. B результате слияния микро- и макрогаметы образуется незрелая ооциста, с фекалиями попадающая во внешнюю среду. Кошки начинают выделять ооцисты с фекалями во внешнюю среду уже на 3—4-й день после заражения, иногда несколько позже (на 15—20-й день). B почве, куда попадает ооциста, она созревает, при этом в ней образуются 2 спороцисты, каждая из которых содержит 2 спорозоита. Длительность созревания ооцист в почве зависит от внешних условий (температура, влажность), но обычно этот процесс длится не более 2—4 дней. Созревание прекращается при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С.

Дальнейшее развитие паразита может пойти по типу шизогонии (если ооциста попадает в организм человека или животного) или гаметогонии и шизогонии одновременно, если заражается кошка (циклразвития в организме кошек представлен на рис. 19).

Ооцисты имеют овальную форму, диаметр 10—12 мкм, отличаются повышенной устойчивостью к действию различных неблагоприятных факторов. При комнатной температуре во влажной среде сохраняются год и более, меньше — в сухой среде (несколько месяцев).

Размножение токсоплазм происходит только внутриклеточно — в цитоплазме зараженной клетки, поэтому для выделения токсоплазм обычно заражают либо культуры клеток, либо эмбрионы, либо лабораторных животных.

Хорошо окрашиваются различными красителями (эозин, метиленовый синий). Ho наиболее часто используют окраску по Романовскому—Гимзе. При этом протоплазма паразита окрашивается в голубой цвет, а ядро — в рубиново-красный.

Эпидемиология. Основной хозяин токсоплазм — представители семейства кошачьих. B наших условиях наибольшую роль в эпид- процессе играют кошки (домашние и бродячие). Заражение кошек может произойти при поедании инфицированного сырого мяса, содержащего цисты больных токсоплазмозом мышей и крыс, а также при поедании загрязненных выделениями кошек продуктов, содержащих ооцисты. Заразившиеся кошки могут в течение 1—3 нед выделять во внешнюю среду с фекалиями ооцисты, инфицируя объекты окружающей среды.

Проконтролировать процесс новых заражений кошек и, следовательно, очередного периода выделения ооцист практически не-

Рис.19

Схема гаметогонии

Такие ооцисты становятся инвазивными

19*

возможно, особенно если домашняя кошка ведет свободный образ жизни.

Заболевание у кошек может протекать как в бессимптомной форме (чаще), так и с тяжелым поражением нервной системы, лихорадкой.

Чувствительны к заражению, кроме человека, многие теплокровные животные (в том числе собаки, свиньи, лошади, крупный рогатый скот, овцы, козы), а также домашние и дикие птицы. Как и в организме человека, у них обнаруживают пролиферативные формы (трофо- зоиты), псевдоцисты и цисты. Контакт с больными животными (кроме кошек) опасности не представляет ни для человека, ни для других животных. Ho мясо больных животных, недостаточно обработанное, при употреблении его в пищу может вызвать заболевание.

Человек заражается главным образом алиментарным путем. При этом возможны два варианта заражения:

— при употреблении в пищу продуктов, на которых могут находиться зрелые ооцисты. Чаще всего это овощи, ягоды, растущие на почве, загрязненной фекалиями кошек. Ооцисты могут находиться в питьевой воде (описаны даже групповые вспышки заболевания, связанные именно с таким фактором передачи), на кошачьей шерсти, поэтому общение с таким животным без последующего тщательного мытья рук также может привести к заражению. Переносить на пищу ооцисты могут тараканы, мухи;

— при употреблении в пищу плохо термически обработанных мяса и субпродуктов от зараженных домашних и диких животных, в органах и тканях которых имеются цисты и псевдоцисты. Есть отдельные сообщения о возможности заражения при употреблении в пищу сырого молока от животных с острой стадией болезни, но пока убедительных доказательств этому нет. Обнаруживали токсоплазмы в яйцах. Травоядные животные заражаются, поедая траву, на которой находятся ооцисты. B организм плотоядных животных, как и в организм человека, токсоплазмы попадают не только в виде ооцист, но и в виде цист, псевдоцист.

Таким образом, в природе постоянно происходит «обмен» различными формами токсоплазм между основным хозяином (представители семейства кошачьих) и промежуточным (теплокровные животные и птицы) — рис. 20.

Внутриутробное инфицирование плода (вертикальная передача) — второй возможный путь передачи инфекции. Следствием такого заражения может быть гибель плода, формирование различных дефектов развития и т.д. Ho сейчас получены данные, что через неповрежденную плаценту токсоплазмы практически не проникают, K тому же наиболее опасен острый токсоплазмоз, возникающий у

Рис. 20

Основные пути циркуляции токсоплазм в природе

беременных при первичном заражении. Повторные инфицирования и рецидивы значительно менее опасны у иммунокомпетентных женщин, поскольку и мать, и плод защищены имеющимися антителами, да и паразитемия у них не бывает такой интенсивной, как при первичном инфицировании.

Возможно заражение реципиента при переливании ему крови донора с нераспознанной, скрыто протекающей паразитемией, поскольку в цитратной крови, хранившейся при температуре 4 °С , ток- соплазмы могут сохраняться до 1,5 мес.

He меньшую опасность представляет пересадка органов и тканей (печень, сердце, костный мозг) от серопозитивных доноров серонегативным реципиентам. B ткани таких органов токсоплазмы могут находиться в цистах и псевдоцистах.

Описаны случаи лабораторного заражения сотрудников, работающих с культурами токсоплазм. B этих случаях не исключалась возможность заражения при прямом контакте с инфицированным материалом. Таким же путем могут заразиться люди, разделывающие туши зараженных животных (мясники, охотники).

Существует по этой же причине повышенный риск заражения некоторых категорий медицинских работников. Так, имеются данные, что зараженность медицинского персонала акушерских отделений примерно в 1,5—2 раза выше, чем даже хирургических, так как в

околоплодных водах инфицированных женщин содержится особенно большое количество токсоплазм.

Восприимчивость к токсоплазмозу всеобщая, различий, связанных с полом, генетическими особенностями, не выявлено.

Есть данные о том, что дети легче заражаются токсоплазмозом. Ho, по-видимому, связано это с тем, что у детей больше возможностей для инфицирования (игра с животными, несоблюдение правил гигиены и т.д.) K тому же у них чаще, чем у взрослых, бывают манифестные формы.

Классификация. Единой общепринятой классификации токсо- плазмоза нет. Пожалуй, единственное, на чем сходятся все, занимающиеся проблемой токсоплазмоза, что по способузаражения можно выделять такие формы токсоплазмоза:

— приобретенный;

— врожденный.

Врожденный и приобретенный токсоплазмоз по длительности заболевания может протекать как острый и хронический.

Что же касается классификаций отдельных клинических форм, то их существует великое множество, нередко очень громоздких.

Очень удачной, на наш взгляд, терминологией пользовались R.E. McCabe и J.S. Remington (1985). Они выделяли:

— токсоплазмоз — как болезнь. B этом случае должны обязательно быть какие-либо клинические признаки помимо выявляемых специфических серологических реакций.

Болезнь может протекать:

— остро;

— хронически — в этом случае выделяют стадии: рецидива и ремиссии (латенции);

— токсоплазмозную инфекцию (toxplasma gondii infection). O такой форме можно говорить, если появление специфических антител (сероконверсия) не сопровождается никакими клиническими проявлениями (это та форма, которая в некоторых классификациях рассматривается как первично-латентная). Ho, вероятно, при протозойных заболеваниях будет логичнее термин не «инфекция», а «инвазия».

Токсоплазмозная инфекция может быть острой (при этом имеются четкие проявления первичной сероконверсии) и хронической. При хронической токсоплазмозной инфекции процесс может обостряться, но он обычно протекает субклинически, ничем не манифестируясь.

Таким образом, токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция имеют одинаковые этапы развития, но основные различия в том, что токсоплазмозная инфекция не имеет никаких клинических проявлений, появление их — показатель перехода в токсоплазмоз (по аналогии с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, цитомегаловирусной болезнью и цитомегаловирусной латенцией и т.д.).

Мы приводим эту классификацию для того, чтобы ориентировать врача, который будет знакомиться с зарубежной литературой.

Пока же в нашей стране остается наиболее признанной классификация А.П.Казанцева (1985), в которой фигурирует единое название — токсоплазмоз. Ho при обследовании больного практическому врачу вряд ли удается так тонко, как предусматривает эта классификация, детализировать все особенности течения токсоплазмоза, тем более, что такие попытки при дефиците диагностических возможностей нередко вносят путаницу в структуру диагноза. Поэтому представляем упрощенный вариант классификации.

C учетом длительности заболевания и выраженности клинических проявлений можно выделить такие формь/токсоплазмоза:

— острый (первичное заражение сопровождается развитием клинической симптоматики);

— первично-латентный (первичное заражение проявляется только сероконверсией, клинические проявления отсутствуют);

—вторично-латентный (период ремиссии, следующий за острым токсоплазмозом);

— первично-хронический (полисимптомная клиническая картина и наличие специфических антител выявляются у больных, у которых отсутствовали проявления острого токсоплазмоза, т.е. ему предшествовало первично-латентное течение); однако о достоверности такого диагноза приходится обычно говорить с большой осторожностью: клинические проявления острого токсоплазмоза могли быть оценены как проявление другого заболевания;

— вторично-хронический (его возникновению предшествовал острый токсоплазмоз, документально подтвержденный; таким образом, это уже рецидив болезни);

Первично-хронический и вторично-хронический могут протекать с рецидивами и ремиссиями (латенцией).

Приведенную выше классификацию можно представить в виде схемы (рис. 21), которая облегчит понимание логической связи между отдельными формами.

B настоящее время как особый вариант течения болезни описывают токсоплазмоз у больных СПИДом и с иммунодефицитом другого генеза.

По тяжести течение токсоплазмоза бывает:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

Рис. 21

Клинические формы токсоплазмоза

B МКБ-10 (1995) в основу классификации положен органный принцип. Так, выделяют:

— токсоплазмозную окулопатию (токсоплазмозный хориорети- нит);

— токсоплазмозный гепатит;

— токсоплазмозный менингоэнцефалит;

— легочный токсоплазмоз;

— токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный миокардит, миозит).

Ha наш взгляд, главным недостатком этой классификации, как и многих других статистических классификаций, является отсутствие информации о давности и активности процесса, а это — один из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения и возможность вынашивания и рождения ребенка.

Поэтому при выявлении у больной (больного) токсоплазмоза диагноз лучше детализовать, дополнив статистические сведения информацией о давности и остроте процесса, что обеспечит преемственность в ведении таких пациентов.

Примерная формулировка диагноза. 1 .Острый токсоплазмоз, менингоэнцефалит (T. gondii в ликворе), тяжелое течение.

2. Вторично-латентный хронический токсоплазмоз (IgM — отр., IgG — 1:200—1:200). Атрофия зрительного нерваправого глаза.

3. Первично-латентная токсоплазмозная инфекция (IgG — 1:200).

Диагноз обязательно должен быть убедительно аргументирован

соответствующими лабораторными исследованиями.

Патогенез. Основной путь заражения— пероральный. Токсо- плазмы в тонкий кишечник поступают с загрязненной пищей, содержащей ооцисты.

При растворении оболочек ооцист пищеварительными ферментами освобождающиеся паразиты внедряются в клетки эпителия кишки, где происходит их активное размножение с образованием псевдоцист. При разрушении псевдоцист находившиеся в них тахи- зоиты внедряются в новые соседние клетки, распространяясь, таким образом, как круги по воде, затем — в мезентериальные лимфоузлы (следствие этого — отек и увеличение их), проникают в кровяное русло, лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. Способствуют распространению (генерализации) инфекции свойства тахизоитов инвазировать все клетки, кроме эритроцитов, в том числе макрофаги, в которых происходит незавершенный фагоцитоз. Избирательную тропность токсоплазмы проявляют к нейронам головного мозга, миоцитам исчерченных мышц, сердечной мышце, структурам глаза, клеткам ретикуло-эндотелиальных органов. Таким образом, происходит активное размножение токсоплазм в различных органах.

Макрофаги оказываются неспособными ограничить и локализовать процесс — они сами становятся объектом агрессии. B результате в зоне внедрения и размножения токсоплазм формируются некротические очаги с лимфогистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией на периферии их (впоследствии такие некротические участки могут обызвествляться); довольно крупные очаги можно обнаружить при УЗИ и рентгенографии, но они неспецифичны (в отличие от обызвествленных цист). Могут возникать нарушение кровообращения в зоне поражения, отек тканей, а при значительной распространенности процесса — нарушение функции органа.

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование может остаться клинически бессимптомным, что объясняется быстротой формирования защитных реакций.

Процесс размножения токсоплазм приостанавливается, а затем и полностью прекращается с появлением специфических антител (конец 1-й — начало 2-й недели). K этому же периоду появляются а-ин- терферон, ИЛ-2 и другие факторы, губительно действующие на токсоплазм. B результате из крови исчезают тахизоиты, а затем разрушаются и псевдоцисты вместе с содержащимися в них паразитами. Лизис инфицированных токсоплазмами клеток обеспечивают главным образом лимфоциты CD8 и CD4. Повышается и активность макрофагов, которые приобретают способность уничтожать проникшие в них тахизоиты. Уцелеют лишь те клетки, в которых паразиты успели сформировать собственную оболочку. B дальнейшем оболочка самой клетки разрушается, а сформировавшаяся циста оказывается надежно защищенной своей оболочкой.

Острый процесс стихает. Наступает стадия ремиссии (латенции). Сформировавшийся в острой фазе нестерильный иммунитетдержит под контролем дальнейший процесс. Он не защищает от возможного повторного инфицирования, но проникшие в организм токсоплазмы быстро уничтожаются, способствуя поддержанию напряженности иммунитета на достаточно высоком уровне.

Одновременно происходит сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности и гибели токсоплазм, что проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа; она в последующем будет служить надежной пожизненной меткой инфицирования токсоплазмами (не болезни!).

Предсказать дальнейшее развитие событий невозможно. Токсоплазмы в «дремлющем» состоянии (брадизоиты) могут сохраняться неопределенно долго в цистах, иногда — пожизненно. Постепенно цисты обызвествляются, находящиеся в них брадизоиты погибают.

Ho действие различных неблагоприятных факторов (интеркур- рентные заболевания, радиация, беременность, нарушение питания, нерациональная химиотерапия, в том числе попытки лечения латентной формы токсоплазмоза, и т.д.) может сопровождаться угнетением функции T- и B -лимфоцитов, активности макрофагов. Следствием этого бывает рецидив болезни — при этом выходящие из разрушающихся цист брадизоиты, внедряясь в новые клетки, приобретают свойства тахизоитов и начинают активно в них размножаться. Если процесс сопровождается клиническими проявлениями, то они характеризуются полиморфизмом симптомов, но прежде всего проявляются реакцией со стороны глаз, нервной системы, сердца, что обусловлено особой тропностью токсоплазм к этим тканям, большим количеством находящихся в них псевдоцист. K тому же сказывается предшествующая сенсибилизация.

Стихание процесса на фоне очередной активизации защитных реакций тоже не приводит к полному освобождению организма от паразитов, а лишь к очередной латенции.

C каждым новым рецидивом (если таковые возникают) увеличивается реальная возможность формирования грубых остаточныхяв- лений в виде хориоретинита, атрофии зрительных нервов, диэнце- фального синдрома и др.

Свои особенности имеет развитие болезни у лиц с иммунодефицитом. Отсутствие иммунной защиты в результате резкого угнетения функции T- и В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому процессу размножения токсоплазм в организме, развитию генерализованного поражения органов. Процесс быстро прогрессирует и даже может стать причиной смерти больного.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность инфицирования плода определяется прежде всего периодом болезни у матери (острый, латентный, рецидив). При остром токсоплазмозе особой роли не играет выраженность клинических проявлений у матери, так как главное — отсутствие антител в ее крови и выраженная на этом фоне па- разитемия. Имеет значение и состояние плаценты: неповрежденная плацента — мощный защитный барьер против токсоплазм.

Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом от инфицированной иммунокомпетентной матери относительно невелик: при выявленной зараженности 20—30 % женщин заболеваемостьде- тейсоставилаб—7 натысячуноворожденных (К.Н.Токаревич, 1979). Особенности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза определяются периодом заражения плода.

Клиника. Приобретенный токсоплазмоз. Первичное инфицирование в подавляющем большинстве случаев (считают, что более чем в 95 %) протекает субклинически, проявляясь только сероконверсией (в таких случаях ставится диагноз первично-латентный токсоплазмоз). Ho примерно у 10—20 % первично инфицированных при тщательном изучении анамнеза и внимательном осмотре можно выявить некоторые клинические признаки, которые в большинстве своем не являются строго специфичными, а поэтому нередко вводят врача в заблуждение, маскируя токсоплазмоз.

Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплазмоза — локализованный шейный лимфаденит. При этом у больного постепенно, обычно без выраженной интоксикации, на фоне нормальной температуры тела или субфебрилитета начинают увеличиваться шейные лимфатические узлы. Через несколько недель они могут достигать 2—2,5 см в диаметре. B большинстве случаев такие лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой, при пальпации практически безболезненны. B последующем они начинают уменьшаться в размерах; процесс этот (до полной нормализации) весьма длительный, может протекать несколько месяцев. Ho возможно атипичное течение токсоплазмозного лимфаденита, когда лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, могут спаиваться между собой и даже нагнаиваться.

Так как больших неудобств и боли увеличенные лимфатические узлы обычно не вызывают, больные чаще всего к врачу не обращаются.

Описаны случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмоза— с высокой лихорадкой, интоксикацией, профузными потами, макуло-папулезной сыпью, болями в животе (на фоне увеличения мезентериальных лимфатических узлов), выраженным миозитом, увеличением печени и селезенки. B процесс могут вовлекаться нервная система (энцефалит, менингоэнцефалит), сердце (миокардит, перикардит). Таким образом, процесс развивается по типудиссеми- нированной болезни. Вероятность поражения отдельных органов, очередность появления разных симптомов — процесс индивидуальный и непредсказуемый.

Ho такое течение у иммунокомпетентных лиц бывает очень редко. Поэтому больных с подобной клиникой следует тщательно обследовать для выяснения другой возможной отягощающей причины, прежде всего необходимо исключить скрытый иммунодефицит любого генеза.

B глазные клиники могут обращаться больные с признаками хори- оретинита (обычно односторонннего) — единственным проявлением острого приобретенного токсоплазмоза.

Иногда единственным проявлением острого токсоплазмоза может быть упорная высокая лихорадка. B этом случае только паразитологические и серологические исследования помогут уточнить этиологию заболевания, проходящего иногда под диагнозом «длительная лихорадка неясного генеза».

Вторично-латентный токсоплазмоз, возникающий после острой фазы, не сопровождается признаками, характерными для активной фазы болезни. Некоторые резидуальные явления (увеличение лимфатических узлов при их медленном рассасывании и склерозировании, диэнцефальные нарушения и др.), выявляющиеся у больных, не дают оснований говорить об остроте процесса и назначать лечение.

Первично-хронический токсоплазмоз начинается обычно постепенно — с общего недомогания, слабости, снижения работоспособности, потливости, иногда— небольшого субфебрилитета, снижения аппетита, неопределенной боли в животе, сердцебиений, боли в области сердца, в мышцах и суставах.

Жалобы бывают столь обильны и красочны, что некоторые больные производят впечатление неврастеников или даже агровантов.

Однако при осмотре уже на ранних стадиях болезни можно выявить и объективные признаки болезни — генерализованную лим- фаденопатию, тахикардию, приглушенность сердечных тонов, нестабильность АД, болезненность мышц при пальпации. У женщин может возникать нарушение менструального цикла. Возможны дис- пептические явления, вздутие живота. Увеличиваются печень, селезенка. Очень частым, нередко ведущим симптомом бывает хориоре- тинит. Возможны приступы головных болей, а при прогрессировании заболевания — возникновение эпилептиформных приступов, снижение интеллекта.

Таким образом, огромный полиморфизм клинических проявлений может привести больного к специалисту любого профиля. Ho все же при первично-хроническом токсоплазмозе клиника может быть хотя и яркой, но с явным преобладанием признаков поражения какого-либо одного органа или системы.

Значительно более выражены полиорганность нарушений при вторично-хроническом токсоплазмозе.

Хронические формы протекают циклически, с рецидивами и ремиссиями. Длительность ремиссий определяется характером повреждений органов, эффективностью проводимой в острый период терапии, состоянием реактивности организма, наличием и характером сопутствующей патологии. Ha течение процесса оказывает влияние и вирулентность штамма токсоплазм, вызвавших заболевание.

B период ремиссий состояние больных улучшается, многие патологические проявления стихают или даже полностью исчезают (в случае, если еще не сформировались стойкие морфологические дефекты в органах).

Очередной рецидив (обострение) болезни, спровоцированный любыми факторами, может протекать легко, с менее выраженной симптоматикой. Однако возможно не только возвращение всех ранее наблюдавшихся проявлений болезни, но и появление новых. K тому же постепенно формируются более отчетливые резидуальные явления, что делает клинику еще более «пестрой».

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных и у лиц с иммунодефицитом иного генеза протекает тяжело.

Первичное инфицирование токсоплазмами при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализацией процесса с мультиорганными поражениями. Процесс может развиваться стремительно, с быстро прогрессирующим поражением нервной системы, сердца, гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью (для иммунокомпетентных больных поражение легких, дыхательная недостаточность не характерны). При развитии раннего токсоплазмоз- ного энцефалита в течение ближайших месяцев наступает смерть. Он может начинаться подостро — с неврологических нарушений (в большинстве случаев) или остро, внезапно, по типу острого нарушения мозгового кровообращения — с нарушения речи, гемипарезов. У больных рано появляются спутанность сознания, нервно-психические и двигательные нарушения, менингеальные знаки, а при прогрессировании процесса — эпилептиформные приступы, поражение черепных нервов. Если процесс затягивается, у некоторых больных появляются тремор, паркинсонизм, возможны деменция, тяжелые нервно-психические расстройства.

У ВИЧ-инфицированных гораздо чаще, чем у иммунокомпетентных больных, возникают поражения спинного мозга, проявляющиеся нарушением чувствительности, иногда — расстройством функции тазовых органов, двигательными расстройствами.

Поражение пищеварительного тракта проявляется периодической или постоянной болью в животе, вздутием кишечника, признаками секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы. У некоторых больных развивается острый гепатит, снижается секреция антидиуретического гормона, что приводит к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus).

Сердечная недостаточность проявляется тахикардией, падением АД. Эти явления могут прогрессировать настолько быстро, что у лечащего врача создается впечатление об инфекционно-токсическом шоке.

Поражение легких характеризуется одышкой, кашлем, может появляться жидкость в плевральной полости.

У ВИЧ-инфицированных возможно и развитие хориоретинита, но встречается он реже, чем у иммунокомпетентных больных. Основные проявления поражения глаз — боль в глазах, снижение остроты зрения. Поражение бывает одно- или двусторонним.

Чем больше выражена полиорганность поражений, чем быстрее прогрессирует энцефалит, тем быстрее наступает финал.

Токсоплазмоз может тяжело протекать и у лиц, которым проводилась иммуносупрессивная терапия при пересадке органов и тканей. У них также возможна генерализация процесса с полиорганны- ми поражениями. Токсоплазмоз может стать причиной отторжения трансплантата.

Врожденный токсоплазмоз. Особенности течения определяются прежде всего сроками заражения плода.

Если заражение произошло в I триместре беременности, то велика угроза гибели плода, самопроизвольного аборта.

Если же плод все же выживает или инфицируется позже (II триместр), прежде всего поражается его нервная система— велика вероятность рождения ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, эпилепсией, страбизмом и другими расстройствами, которые становятся заметными сразу же при рождении. Возможны и другие, самые разнообразные дефекты развития внутренних органов, конечностей и т.д. Инфицированный ребенок при рождении может и не иметь никаких клинических проявлений болезни — они стихают к моменту родов. Лишь при рентгенографии черепа иногда обнаруживают кальцификаты, расположенные в веществе мозга. B более поздние сроки нередко выявляется отставание такого ребенка в умственном и физическом развитии, у него нередко возникают эпилептические припадки, прогрессируюттяжелые поражения глаз, вплоть до атрофии зрительного нерва.

Заражение в более поздние сроки (III триместр) приводит к развитию генерализованного процесса и рождению ребенка с острыми проявлениями токсоплазмоза — лихорадкой, распространенной сыпью различного характера (пятнистая, розеолезная и даже петехи- альная на фоне тромбоцитопении), генерализованной лимфаденопа- тией, гепатоспленомегалией с желтухой и без нее. У ребенка с первых дней жизни могут возникнуть стойкая диарея, специфическая токсоплазмозная пневмония, анемия. Часто бывает хориоретинит, иногда обнаруживают атрофию зрительного нерва. Беспокойство или резкая заторможенность могут быть проявлениями энцефалита. Возможны судороги, парезы и параличи. Без лечения большинство таких детей погибают в первые недели или даже дни жизни.

Инфицированный в различные сроки беременности ребенок может родиться без признаков токсоплазмоза, практически здоровым (первично-латентная форма). Однако в дальнейшем, через несколько лет, у него токсоплазмоз может проявиться в первично-хроничес- кой форме, течение которой возможно самое различное — от поздно (в 5—8 лет) проявившегося хориоретинита или прогрессирующего слабоумия до генерализованных форм с полиорганными поражениями (они проявляются в более ранние сроки).

Ho возможны и такие случаи, когда внутриутробное инфицирование ребенка распознается лишь по наличию внутричерепных каль- цификатов и положительных серологических реакций с токсоплаз- мозными диагностикумами.

Осложнения. Полиорганность поражений определяет и возможное появление множественных осложнений.

Наиболее тяжелые осложнения формируются при длительном течении токсоплазмоза с частыми рецидивами (клинически выраженными или даже субклиническими). У таких больных нередко формируются выраженный стойкий астеновегетативный синдром, миокардиодистрофия, выявляются прогрессирующее снижение интеллекта (вплотьдо слабоумия), стойкие психоневрологические расстройства, эпилептиформные приступы. Токсоплазмоз может привести к слепоте за счет атрофии зрительного нерва.

У женщин токсоплазмоз может стать причиной нарушения менструального цикла, невынашивания беременности.

Исходы. Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпе- тентных лиц протекает как самолимитирующаяся инфекция, болезнь в подавляющем большинстве случаев даже без лечения переходит в стадию латенции. Ho непредсказуемость дальнейшего течения процесса не позволяет, несмотря на это, делать оптимистические прогнозы. Постепенно формирующиеся в результате рецидивов, даже протекающих субклинически, резидуальные явления могут стать причиной инвалидизации.

Токсоплазмоз входит в число СПИД-индикаторных заболеваний (см. том 2) и может быть одной из непосредственных причин смерти.

У детей с врожденным токсоплазмозом, родившихся даже без выраженной физической патологии, велик риск прогрессирования заболевания в дальнейшем со снижением остроты зрения (особенностью врожденного токсоплазмоза является двусторонний процесс), интеллекта.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. B период латенции изменений нет. При ост-

ром токсоплазмозе и в периоды обострений количество лейкоцитов остается нормальным или бывает несколько сниженным (лейкопения), увеличено число лимфоцитов и моноцитов, могут появляться единичные мононуклеары (но не более 1—3%). СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Анализ мочи без особенностей.

Спинномозговая жидкость при развитии токсоплазмозного энцефалита прозрачная, иногда ксантохромная, вытекает под повышенным давлением. Определяется незначительный лимфо- и моноци- тарный цитоз (до 100—120 клеток в 1 мл), слегка повышено содержание белка. У новорожденных с врожденным токсоплазмозом содержание белка может быть весьма значительным.

Биохимическиеметодыисследования. Выбор ихдля обследования больных определяется периодом болезни и особенностями течения (желтуха, миокардит и т.д.). Ho главное, что закономерно для всех форм токсоплазмоза, — отрицательные острофазовые реакции, это помогает в дифференциальной диагностике с гнойно-септическими процессами.

Иммунологические тесты помогают уточнить остроту процесса: при остром токсоплазмозе и рецидивах изменяется соотношение CD4/CD8 (оно становится меньше 1). Ho этот тест неспецифичный, он выявляется при всех заболеваниях, протекающих с иммунодефицитом.

Дополнительные методы обследования. Выбор их определяется характером поражений. Информативны радиологические методы (радиография, компьютерная томография, ультрасонография), позволяющие обнаружить косвенные признаки токсоплазмоза — каль- цификаты в мягких тканях и веществе мозга, которые могут быть одиночными и множественными, мелкими и достаточно крупными, видными невооруженным глазом. При врожденном токсоплазмозе у некоторых новорожденных определяют одно- или двустороннее расширение желудочков мозга.

Гистологические исследования могут оказать существенную помощь не только в верификации диагноза, но и при уточнении степени активности процесса. Исследовать можно мышечную ткань, лимфатические узлы, при необходимости — биоптаты мозга, пунктаты костного мозга. При свежем токсоплазмозе выявляют очаги некроза с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией по периферии очагов.

При наличии хориоретинита целесообразно обследование у окулиста. Хориоретинит чаще встречается при врожденном токсоплазмозе, чем при приобретенном. При поражении зрительного (желтого) пятна развивается потеря центрального зрения. Визуально острое поражение определяется в виде напоминающих вату желтовато-белых пятен, окруженных зоной гиперемии. Старые поражения (единичные или множественные) имеют вид четко очерченных атрофических сероватых бляшек и темных пятен пигмента. B стекловидном теле определяется воспалительный экссудат, затрудняющий исследование глазного дна. Воспаление диска зрительного нерва (папиллит) может приводить к его последующей атрофии.

Специфическаядиагностика. Паразитоскопия. При остром токсоплазмозе тахизоиты могут быть обнаружены в биологических жидкостях — крови, асцитической, плевральной, а при наличии токсо- плазмозного энцефалита — в спинномозговой жидкости. Исследуют полученный после центрифугирования осадок, окрашенный по методу Романовского—Гимзы, при этом среди форменных элементов крови бывают хорошо видны крупные полулунной формы токсо- плазмы (рис. 22).

Паразитоскопическому методу исследования подлежит и биопсийный материал. Облегчает обнаружение паразитов в биоптатах метод пероксидазно-антипероксидазной иммуногистохимической окраски и прямая и непрямая РФА.

Значительно более надежный метод — выделение культуры токсоплазм. Исследуемый материал (биологические жидкости, биопта- ты и пунктаты тканей) вводят в тканевые культуры (7—8-дневные

Рис. 22

Toxoplasma gondii. Мазок крови (по А.И. Коротяеву и C.A. Бабичеву, 1998)

20 — 2-3077

куриные эмбрионы). При наличии токсоплазм в тканевых культурах появляются белесоватые бляшки; зараженные клетки и отдельные тахизоиты обнаруживаются при специальном окрашивании (на 3—

6- й день).

Надежнее выделение токсоплазм путем заражения животных. При внутрибрюшинном введении их новорожденным мышам (5—7 дней) через 6—10 сут наступает их смерть. B асцитической жидкости погибших животных обнаруживают в большом количестве токсо- плазмы. Целесообразно проводить исследования параллельно на нескольких животных, так как не все они погибают, некоторые могут выжить за счет образования у них защитных антител (рекомендуется проверить, имеются ли эти антитела).

Для выявления специфической сенсибилизации к токсоплазмозу ставится внутрикожная проба с токсоплазмином (проба становится положительной через 4—6 нед после заражения и считается положительной, если наместе введения 0,1 млтоксоплазминапоявляется гиперемия и инфильтрат не менее 10 мм в диаметре). Специфическая сенсибилизация сохраняется пожизненно, пожизненно положительной будет и проба. Однако снижают ее ценность возможность ложноположительных реакций при других заболеваниях (туберкулез, сифилис и др.) и ложноотрицательных — при иммунодефицитах.

Наиболее широкое распространение получили серологическиеме- тоды исследования.

B настоящее время существует множество различных серологических методов, позволяющих верифицировать диагноз. Ho при этом вступает в действие правило: чем больше методов предлагается для диагностики заболевания, тем менее надежен каждый из них.

Существующие методы можно разделить на несколько групп в зависимости от того, какие маркеры они определяют.

B крови инфицированных уже к концу 1-й недели после заражения можно обнаружить противотоксоплазменные антитела класса IgM. Количество этих антител достигает своего пика через 3—4 нед, затем начинает снижаться, а через несколько месяцев они исчезают. Таким образом, это белки острой фазы. Ho иногда появление антител класса IgM запаздывает (а у больных с иммунодефицитом они могут вообще не выявляться), иногда же такие антитела в достаточно высоких концентрациях могут персистировать год и более. Таким образом, безоговорочно ориентироваться на IgM при постановке диагноза не следует. Наиболее часто их выявляют с помощью РНИФ и ELISA. Снижает диагностическую ценность методов то, что их результаты могут быть ложноположительными при наличии в крови больного ревматоидного фактора и противонуклеарных антител. IgM могут отсутствовать при наличии изолированного токсоплаз-

мозного хориоретинита, a IgG при этом определяются обычно в невысоких титрах — 1:8 — 1:16. Для суждения об остроте процесса только уровень анти-IgM существенной роли не играет, к тому же отсутствует корреляция между выраженностью этого процесса и уровнем антител. Ценным показателем острого токсоплазмоза является сероконверсия — появление IgM у прежде серонегативного пациента или нарастание титров антител этого класса при исследовании в динамике (с интервалом в 3 нед) не менее чем в 2 раза.

Антитела класса IgG появляются несколько позднее (через 1 — 2нед), через 6—8нед концентрация их достигает максимума, а затем постепенно снижается. B последующие годы они выявляются пожизненно, иногда в высоких титрах, и таким образом могут свидетельствовать лишь о том, что обследуемый был инфицирован токсоплазмами, но судить о давности и остроте процесса не позволяют.

Кроме РНИФ, ELISA хорошо зарекомендовали себя реакция Сэ- бина—Фельдмана (высокоспецифичная и высокочувствительная реакция, однако широкое ее применение ограничено прежде всего техническими сложностями), PA. Ho при постановке и этих реакций возможны ложноположительные и ложноотрицательные (редко) результаты. Считается, что отсутствие IgG ставит под сомнение наличие токсоплазмоза у больного. У больных с ВИЧ-инфекцией титры антител могут быть очень низкими.

B последние годы в качестве дополнительных методов, используемых для подтверждения диагноза, применяют методики, позволяющие определять специфические антитела классов IgA и IgE.

Определение антител класса IgA против токсоплазм методом ELISA особенно информативно при обследовании новорожденных для исключения врожденного токсоплазмоза (метод более чувствительный, чем определение IgM в пуповинной крови).

IgE выявляются более кратковременно, чем IgM, поэтому они надежнее для определения остроты процесса у взрослых, детей старшего возраста с врожденным токсоплазмозом и токсоплазмозным хориоретинитом.

Таким образом, к оценке лабораторных показателей, полученных при обследовании больных на токсоплазмоз, нужно подходить очень осторожно, так как диагноз определит характер лечебной тактики. При оценке полученных результатов следует учитывать такие факторы:

— паразитологические находки даже в период наиболее выраженной паразитемии составляют не более 10—50 %;

— при проведении паразитологических и серологических исследований очень важно четкое соблюдение всех технических правил. Существует множество факторов, которые могут влиять на результаты; обязательно следует учитывать степень вероятности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов в каждом случае;

— отсутствуетчеткая корреляция междууровнем специфических антител и выраженностью клинических симптомов;

—прежде чем окончательно сформулировать диагноз, необходимо повторить исследования с интервалом 3 нед. П'ри этом следует использовать ту же тест-систему и ту же методику, что и первоначально, поскольку тесты отличаются по степени чувствительности к определенным антигенам. Даже условия, в которых производят исследования, могут оказывать существенное влияние на результат. Лучше параллельно ставить исследования с сыворотками, взятыми с интервалом 3 нед. Если возникают хоть малейшие сомнения в достоверности результатов, исследование необходимо повторить;

— целесообразно не ограничиваться одной методикой, а использовать несколько, что позволит избежать ошибок (в некоторых странах существуют специальные рекомендации по созданию стандартных «панелей», куда входят 4—5 тестов);

— должны быть унифицированные методики обследования пациентов, их оценка; спорные случаи должны решаться в рефе- ренс-лаборатории.

ПЦР — один из самых современных методов, позволяющий обнаруживать ДНК токсоплазм в крови, спинномозговой, асцитической жидкости, биоптатах. Она обладает 100% специфичностью, а вот сведения о ее чувствительности различаются весьма существенно (11—77 %). B значительной мере это определяется клинической формой токсоплазмоза, материалом, который берется для исследования.

Таким образом, в настоящее время бесспорным доказательством диагноза «острый токсоплазмоз» могут считаться :

— обнаружение паразитов (тахизоитов) в биологических жидкостях и тканях;

— выявление ДНК токсоплазм.

Серологические, гистологические, иммунологические, радиологические методы в определенных вариантах и сочетаниях могут подтверждать диагноз (при грамотной осторожной их интерпретации), но не все и не при всех условиях могут давать информацию об остроте процесса.

Существуют некоторые различия при оценке полученных при обследовании больных данных у таких категорий больных:

— иммунокомпетентные;

— больные с иммунодефицитом (прежде всего ВИЧ-инфицированные);

— с врожденным токсоплазмозом;

— беременные.

Часто выделяют еще одну категорию — больные с токсоплазмоз- ным хориоретинитом. Изолированный хориоретинит встречается крайне редко, обычно он сочетается с другими проявлениями токсо- плазмоза. Ho все же такие формы описываются и, как правило, этиология их остается неуточненной, поскольку специфические антитела класса IgM обычно не обнаруживаются, a IgG могут определяться в очень низких концентрациях. При постановке диагноза для верификации остроты процесса у таких больных наибольшее значение приобретает выявление вирусной ДНК методом ПЦР в жидкости передней камеры глаза.

Токсоплазмоз можно выявитьуплода еще в пренатальный период при исследовании амниотической жидкости (обнаруживается ДНК токсоплазм). Метод обладает очень высокой чувствительностью. Ho при этом необходимо очень тщательно изучать целесообразность осуществления такой небезопасной процедуры — она имеет свои оптимальные сроки проведения, как и особенности оценки серологических реакций в различные сроки (все это должно быть изложено подробно в соответствующих инструкциях женских консультаций и гинекологических стационаров).

Очень ответственный этап — подтверждение или исключение токсоплазмоза у беременных, определение степени активности процесса, поскольку от этого зависит вероятность инфицирования плода и тактика дальнейшего ведения беременности.

Очень важно, чтобы женщина обратилась в женскую консультацию как можно раньше — это позволит грамотно провести ее обследование. Особого внимания и наблюдения заслуживают серонегативные женщины: сероконверсия у них в любые сроки беременности чревата большой вероятностью заражения плода. Имеет значение и нарастание титров антител классов IgM и IgG более чем в 2 раза. B тех случаях, когда первое исследование проведено поздно, высокие титры антител, образовавшихся к этому времени, уже могут иметь тенденцию к стабилизации или даже снижению, а это не позволит определить сроки заражения беременной и степень риска для плода.

Безусловно, мы привели здесь лишь самые общие принципы, касающиеся как верификации самого диагноза «токсоплазмоз», так и определения периода болезни, что очень важно для выбора врачебной тактики по отношению к пациенту.

Обоснование диагноза. Об остром токсоплазмозе можно думать при наличии таких признаков:

— постепенное начало (преимущественно):

— нередко — лихорадка (чаще субфебрильная);

— лимфаденопатия (преимущественно бывают увеличены шей-

ные лимфатические узлы), хотя возможна и генерализованная лимфаденопатия;

— полиморфизм жалоб (часто);

— явления хориоретинита (одно из наиболее частых, но не абсолютно обязательных проявлений);

— отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств;

— нормоцитоз или лейкопения с лимфо- и моноцитозом.

Указание на общение с кошкой — важный, но вовсе не обязательный элемент при обосновании диагноза. Таким образом, в большинстве случаев отсутствуют клинические специфические проявления у больного, которые позволили бы говорить о токсоплазмозе C высокой степенью вероятности. Тем большее значение приобретают внимательное отношение к жалобам больного, стремление выяснить их причины.

Диагноз подтверждают выявление тахизоитов или ДНК токсоплазм в исследуемом материале, сероконверсия.

Еще труднее без специфических исследований бывает обосновать диагноз «хронический токсоплазмоз», поскольку полиорган- ность поражений при отсутствии лихорадочной реакции или при незначительной ее выраженности, очень постепенное начало могут привести больного к врачу любой специальности. Поэтому следует учитывать и такие особенности болезни:

— генерализованная лимфаденопатия;

— прогрессирующее снижение зрения, характерные измененияв структуре глаз (при хориоретините);

— увеличение печени и селезенки (часто);

— наличие кальцификатов во внутримозговых и мягких тканях;

— полиорганность поражений, выявляемых на фоне полиморфных жалоб;

— отсутствие выраженных гематологических изменений, несмотря на длительность течения;

— уменьшение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов.

Следует помнить и о возможности изолированного поражения органа (токсоплазмозный миокардит, хориоретинит), что, безусловно, затрудняет этиологическую расшифровку такой патологии. Серологические реакции в данных случаях бывают малоинформативны. Они помогают иногда подтвердить наличие инфекции, но не указывают на степень ее активности.

Для врожденного токсоплазмоза с ранними сроками инфицирования характерна триада:

— гидроцефалия;

— хориоретинит;

— внутримозговые кальцификаты.

Достоверным подтверждением внутриутробного заражения является наличие противотоксоплазмозных IgM у плода, так как материнские IgM через плаценту не проходят. Ho при очень ранних сроках заражения у новорожденного могут отсутствовать IgMr их наличие — чаще свидетельство заражения в более поздние сроки.

Еще раз стоит обратить внимание на необходимость очень деликатного отношения к интерпретации клинических и особенно лабораторных показателей, полученных при обследовании больных в различные периоды болезни.

Дифференциальный диагноз. Практически невозможно представить все варианты течения токсоплазмоза, а следовательно, объем дифференциально-диагностических мероприятий, которые необходимо провести врачу, — он будет строго индивидуальным и, к сожалению, нередко весьма громоздким.

Острый токсоплазмоз может давать клинику очень многих инфекционных заболеваний — инфекционного мононуклеоза, тифа (брюшного и сыпного), энцефалитов различного генеза, вирусного гепатита, сепсиса и др. Ho все-таки наиболее постоянным признаком острого токсоплазмоза бывает лимфаденопатия, что позволит несколько сузить рамки дифференциально-диагностических исследований.

B первую очередь необходимо будет исключить инфекционный мононуклеоз, цитомегалию, туберкулез, туляремию, фелиноз, а также такие заболевания, как острый лейкоз, саркоидоз, лимфогранулематоз. Bo всех случаях при проведении дифференциального диагноза учитываются также характер органных поражений, эффективность специфической терапии и лабораторные показатели; для уточнения диагноза может понадобиться биопсия увеличенного лимфатического узла.

B тех случаях, когда ведущим в клинике является поражение нервной системы, дифференциальный диагноз проводят с менингоэнце- фалитами другой этиологии — вирусными, бактериальными (в первую очередь туберкулезным), органическими поражениями ЦНС (опухоль, кровоизлияния). При этом особое внимание обращают на наличие или отсутствие полиорганных поражений, столь характерных для токсоплазмоза, признаков хориоретинита, особенности изменений в ликворе.

Хориоретиниты токсоплазмозной природы приходится дифференцировать от поражений глаз цитомегаловирусной, герпетической, сифилитической природы, а также от поражений, вызванных гнойной инфекцией. B диагностике могут помочь достаточно характерные изменения в структуре глаза; иногда возникает необходимость в паразитоскопическом исследовании жидкости передней камеры глаза. Однако следует помнить, что серологические реакции могут оказаться малоинформативными при изолированном токсо- плазмозном хориоретините.

Сходные по характеру пораженияплода могут возникать при токсоплазмозе, цитомегалии, краснухе, герпетической инфекции, сифилисе, листериозе. Сложность дифференциации заключается и в том, что возбудители TORCH-синдрома при краснухе, цитомегалии, герпетической инфекции, как и токсоплазмоза, могут обусловить развитие хориоретинита, а краснуха и цитомегалия — сопровождаться к тому же появлением кальцификатов в веществе мозга.

Еще сложнее бывает дифференциальный диагноз при наличии патологии у лиц с иммунодефицитом, так как у них возможно одновременное инфицирование двумя и даже более возбудителями, вызывающими сходную клиническую симптоматику (например, токсоплазмами и цитомегаловирусами или обострение герпетической инфекции на фоне токсоплазмоза и т.д.). B этих случаях необходимо уточнить степень активности процесса, вызываемого каждым из возбудителей.

Лечение. Больной токсоплазмозом может быть госпитализирован в любое отделение, так как при обычном общении опасности для окружающих он не представляет. Тем не менее, осторожность следует соблюдать медицинским работникам, прежде всего персоналу акушерских и гинекологических стационаров при проведении манипуляций женщинам с острым токсоплазмозом.

Лечению подлежат больные с острым токсоплазмозом и хроническим в стадии обострения, т.е. те, у кого имеются тахизоиты в органах и крови. Псевдоцисты и цисты резистентны к медикаментам.

Этиотропная терапия. Лечение больных лучше проводить в стационаре, посколькупротивопаразитарные средства, применяемыедля лечения токсоплазмоза, обладают широким спектром токсического действия. Поэтому необходимо контролировать не менее 2—3 раз в неделю гематологические показатели, делать анализы мочи, учитывая нефротоксичность многих препаратов, а также способность сульфаниламидов вызывать кристаллурию. Возможны общетоксические (тошнота, рвота) и аллергические реакции. Врач, приступающий к лечению больного токсоплазмозом, должен еще раз, не надеясь на память, самым тщательным образом ознакомиться с прилагаемыми к препаратам инструкциями и схемами лечения, изучить анамнез своего пациента, провести детальное обследование (обязательно исследовать функцию печени и почек), чтобы выбрать оптимальную схему лечения, позволяющую свести риск возникновения осложнений к минимуму.

Универсальной общепризнанной схемы лечения токсоплазмоза нет. Выбор препаратов, их комбинации, дозы определяются многи- ми условиями — наличием и степенью иммунодефицита, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии и т.д.

Ho объединяет все схемы следующее:

— основой их является пириметамин (син.—хлоридин, тинду- рин, дараприм);

— необходима комбинация 2—3 препаратов (одним из них обязательно должен быть пириметамин); она будет гораздо эффективнее, чем монотерапия, но вероятность возникновения токсических реакций при этом увеличивается.

Пириметамин тормозит размножение токсоплазм, губительно действует на тахизоиты, хорошо всасывается в пищеварительном тракте и медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 4—5 дней). Концентрация в ликворе составляет 10—25 % от концентрации в сыворотке крови, что должно учитываться при лечении больных токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Да и в крови концентрация препарата может значительно варьировать при одинаковой дозе, полученной разными больными.

Наиболее часто пириметамин назначают в комбинации с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадиазин), действующими синергично с пириметамином, увеличивающими проницаемость для него гематоэнцефалического барьера.

Схемы, применяемые в разных клиниках, отличаются длительностью, тактикой подбора препаратов — используются цикловые методы лечения, схемы со сменой препаратов (кроме пириметамина).

Нам кажется достаточно простой и удачной схема лечения, которую приводятЛ.С. Montoya, J.S. Remington (2000).

Комбинация пириметамина с сульфадиазином:

— 1-й день — ударная доза (пириметамин— 100—200мг/сут в 2 приема, сульфадиазин — 75 мг / кг в сутки, эту дозу, делят на 4 приема; максимальная суточная доза — до 4—6 г);

— в последующие дни доза пириметамина: при всех формах ток- соплазмоза для иммунокомпетентных — 25—50 мг/сут, для больных СПИДом — 50—75 мг/сут; доза сульфадиазина одинакова для всех — по 500 мг 4 раза в сутки. При назначении сульфаниламидов необходимо следить, чтобы больной пил достаточно жидкости с целью профилактики кристаллурии.

Длительность курса лечения (непрерывного) — 2—4 нед, при СПИДе — 4—6 нед.

Учитывая длительность периода полувыведения пириметамина (4—5 сут), есть предложения по назначению этого препарата с более длительными интервалами (2—4 дня).

Часто назначают комбинацию из 3 препаратов, добавляя одно из следующих средств — азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, спирамицин и др. Механизм их действия, усиливающего антипаразитарное влияние двух основных, недостаточно изучен, но эффект отчетливый, хотя и возрастает вероятность возникновения токсических реакций. B отдельных случаях их используют как альтернативу сульфадиазину.

Лечение беременных женщин осуществляют дифференцированно, учитывая поставленную цель, а именно:

— назначение медикаментов инфицированной матери с целью предотвращения передачи инфекции плоду;

— назначение препаратов в условиях достоверной инфицирован- ности плода.

B первом случае наиболее эффективным оказался спирамицин (3 г в сутки). Он не проходит через плаценту, поэтому безопасен для плода, но более чем на 60 % снижает риск передачи ему инфекции.

Bo втором случае можно назначать комбинацию пириметамина (25 мг/сут) и сульфадиазина (4 г/сут). Такая терапия может быть альтернативной, если в силукаких-либо причин прервать беременность нельзя. Ho следует учитывать, что пириметамин нельзя назначать первые 12—14 нед беременности, так как препарат обладает тератогенным действием; поэтому в таких случаях приходится ограничиваться одним сульфадиазином.

Патогенетическая терапия. Из патогенетических средств наиболее важное значение имеет фолиевая кислота, способная частично нейтрализовать неблагоприятное действие пириметамина на костный мозг, ее назначают вместе с пириметамином внутрь после еды 2—3 раза в день.

Неоднозначно отношение к глюкокортикоидам. Безусловно, они уменьшают выраженность аллергических реакций, но они же, являясь иммунодепрессантами, могут способствовать более активной репликации токсоплазм. Существует прямо противоположная позиция — назначать при токсоплазмозе одновременно с антипаразитар- ными средствами у-интерферон — медиатор формирования резистентности организма против токсоплазм. Особенно эффективно его действие при сочетании с антибактериальными препаратами (азит- рамицин, клиндамицин и др.). Сочетанное же назначение преднизо- лона и у-интерферона нецелесообразно, учитывая их антагонистическое действие.

Спорной является и целесообразность включения в схему лечения вакцинотерапии (токсоплазмином) при хроническом токсоплазмозе, УФО-облучения.

Необходимость применения других препаратов определяется особенностями течения болезни. Дополнительная нагрузка — витамины (кроме фолиевой кислоты), антиоксиданты и другие препараты — может оказаться обременительной для больных.

Профилактика. Общаяпрофилактиказаключается в создании необходимых условий содержания домашних кошек, соблюдении правил личной гигиены при общении с ними. Обязательно тщательно промывать овощи, употребляемые в пищу сырыми, не выпускать кошек туда, где растут ягоды и овощи, которые могут быть загрязнены их выделениями. He пробовать сырой мясной фарш; мясо при приготовлении доводить до полной готовности. Необходимо хозяйкам иметь отдельные доски для разделки сырого мяса и готовых блюд. Особую осторожность при разделке сырого мяса следует соблюдать охотникам, работникам мясокомбинатов. Помнить о возможности профессионального заражения сотрудников медучреждений, работающих с больными токсоплазмозом.

Необходимо избегать пересадки органов и тканей от серопозитивных доноров серонегативным реципиентам. B тех случаях, если это все же произошло, рекомендуется профилактическое лечение реципиентов — после трансплантации в течение 6 нед они должны получать пириметамин.

Профилактика врожденного токсоплазмоза — это прежде всего предотвращение возможности инфицирования женщины перед зачатием или во время беременности. Вопрос о прерывании беременности может ставиться при доказанной инфицированности женщин в эти сроки.

Специфическаяпрофилактика не разработана.