<<
>>

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - протозойная зоонозная инфекция, проявляющаяся у человека в двух клинико-эпидемиологических формах: приобретенной и врожденной. Приобретенная токсоплазменная инфекция (ТИ) в подавляющем большинстве случаев протекает как бессимптомное токсоплаз- моносительство, реже субклинически и лишь на фоне клеточного иммунодефицита может проявляться как клинически выраженная болезнь с тяжелыми последствиями.

Возбудителем ТИ является кокцидия Toxoplasma gondii - условно-патогенный внутриклеточный паразит, поражающий в организме промежуточных хозяев, в том числе человека, любые ядерные клетки, по преимуществу клетки гистиофагоцитарной системы. Половое развитие паразита происходит в клетках слизистой оболочки кишечника кошки (окончательный хозяин), бесполое - в организме разных видов животных (птиц и млекопитающих), а также человека (промежуточные хозяева).

Жизненный цикл. Конечной стадией полового развития являются незрелые ооцисты, выделяемые кошкой во внешнюю среду. B почве B них через 2-5 дней образуются спорозоиты, ооцисты становятся инвазивными, т.е. способными инфицировать того промежуточного хозяина, который их заглотит. Свою жизнеспособность в почве ооцисты сохраняют до года.

B процессе бесполого развития в организме промежуточных хозяев образуются две стадии - трофозоиты (питающиеся и размножающиеся стадии) и тканевые цисты (персистирующая стадия). Первые обусловливают начальную (иногда остро протекающую) фазу ТИ, вторые - хроническую. Трофозоиты могут на короткое время появляться в кровяном русле, цисты же фиксированы в клетках мышц, ЦНС и других тканей и органов.

Патогенез ТИ определяется способностью T.gondii разрушать пораженные ею клетки с образованием микронекрозов, вызывать ГЧЗТ и реакции Аг-Ат.

Течение инфекции. Свежая приобретенная ТИ у лиц с сохранным иммунитетом протекает в 80-90% случаев в латентной форме.

Призна

ками ее являются положительные иммунологические тесты, свидетельствующие о наличии в организме персистирующих стадий паразита (тканевых цист). Находящиеся в цистах медленно размножающиеся брадизоиты выделяют в клетку хозяина и в кровь свои метаболиты. Возникший иммунный ответ на антигены Tgondii определяют с помощью КП или различных серологических тестов (РНГА, ИФА и др.).

B период до пандемии ВИЧ/СПИД Toxoplasma gondii, условно-патогенный паразит, вызывала болезнь у здоровых индивидов очень редко, главным образом в форме ряда вариантов врожденной токсоплаз- менной инфекции, а также при ятрогенных иммунодефицитных состояниях (реципиенты трансплантированных органов и др.).

По мере снижения резистентности жителей многих регионов мира K заражению различными патогенами и вклада в это явление ВИЧ-инфекции, токсоплазмоз стал приобретать свои характерные черты как формы паразитарной патологии.

B настоящее время можно условно различать 5 вариантов клинического течения токсоплазменной инфекции:

1) врожденный токсоплазмоз с угрозой тяжелых поражений и мер- творождений для плода;

2) хроническая токсоплазменная лимфаденопатия;

3) легкая и/или самокупирующаяся инфекция;

4) хориоретинит и энцефалит;

5) локальные и диссеминированные формы инфекции у ятрогенно иммуноскомпрометированных пациентов.

Отдельной формой стал СПИД-ассоциируемый токсоплазмоз с многоочаговыми поражениями ЦНС (локальные неврологические расстройства и судороги; поражения спинного мозга в форме поперечного миелита; внезапно развивающийся панэнцефалит); поражения дыхательных путей с кашлем и диспноэ, клинически неотличимые от пнев- моцистной пневмонии; глазные поражения в форме некротизирующего хориоретинита; поражения, связанные с локализацией токсоплазмы вне ЦНС. Эта форма токсоплазмоза рассматривается подробнее ниже.

Свежая приобретенная инфекция иногда протекает наподобие моно- нуклеоза с лихорадкой, ознобом, миалгиями и резкой утомляемостью.

Случай 1. 50-летний мужчина-парикмахер поступил в стационар с лихорадкой, миалгией, диффузными артралгиями, изъязвлениями в глотке и эритематозной сыпью, возникшей после работ поздним летом по расчистке территории позади его дома в предместье города.

Сыпь появилась на ладонях и подошвах и распространялась центростремительно. Появились перемежающиеся головные боли, без признаков ме- нингизма или фотофобий. Лечащий врач назначил ему тетрациклин, но эффекта от проводимой терапии не отмечалось.

Эпидемиологический анамнез: у пациента в доме - две взрослые кошки и один котенок, приобретенный за несколько недель до начала болезни. Старшая кошка погибла от серологически доказанной кошачьей лейкемии за 2 месяца до болезни парикмахера. Больной играет в джазовом оркестре, часто питается на работе, предпочитая в пище полусырые бифштексы. Его жена и 3 детей чувствуют себя во всех отношениях вполне прилично.

При осмотре: диффузная макулопапулезная сыпь, покрывающая все тело, кроме лица и головы. Очаги поражения имеют размеры от 5 до 15 мм, некоторые носят сливной характер, располагаясь на спине и груди. Температура тела - 39,5°С, гиперемия задней стенки глотки без увеличения миндалин. Лимфаденопатии и гепатоспленомегалии не найдено. Отмечаются также двусторонняя отечность и болезненность периферических межфаланговых суставов. Клинический анализ крови: лейкоциты - 9,2 x I 07л, нейтрофилы: палочкоядерные 7%, сегментоядерные 75%, эозинофилы 1%, лимфоциты 6%, моноциты 11%, Hct - 44%, тромбоциты - 361 x 107л, СОЭ - 120 мм/час. СМЖ: эритроциты -1,310/мм3, лейкоциты - 9/мм3, нейтрофилы - 1/мм3, лимфоциты - 7/мм3, моноциты - 1/мм3, белок - 69 мг/дл, глюкоза - 100 мг/дл. При рентгенографии грудной клетки обнаружены мелкие очаговые тени в левой нижней доле. Компьютерная томография сердца патологии не выявила. Бактериологический посев крови, мочи, мокроты, смыва с зева, СМЖ - стерильны. Печеночные ферменты и коагулограмма - норма. ВИЧ - не обнаружен, ревматоидный фактор - отрицателен, антиядерные антитела не найдены. pH крови 7,45, pCOj - 29 мм рт.ст., рОг - 60 мм рт.ст. Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, мочой и СМЖ на гонококк и пневмококк была отрицательной. B биоптате кожи не были обнаружены грам-положи- тельные или грам-отрицательные бактерии.

Серологические исследования на бруцеллез, туляремию, микоплазму, легионеллу, вирус Эпштейна-Барр, гепатиты В, C - отрицательны. При поступлении больной получал доксициклин, пенициллин, затем ванкомицин, це- фамизин - без эффекта. Ha 5 день лихорадка у больного разрешилась, новых кожных элементов не было обнаружено. B НРИФ обнаружены IgM к Tgondii в титре 1:1280. Терапия антибиотиками была прекращена и назначена специфическая терапия пириметамином и триметоприм-сульфаметоксазолом в течение 6 недель. Кожный процесс разрешился полностью без резидуальных явлений.

Хроническая приобретенная ТИ встречается чаще, чем острая, она может быть продолжением острой фазы, но чаще развивается непосредственно после заражения. Описаны многообразные ее проявления, главным образом в виде функциональных расстройств и аллергических реакций. Самым частым проявлением хронического токсоплазмоза, также как и острого, является лимфаденопатия.

B целом, роль приобретенного токсоплазмоза в патологии человека обязывает врача постоянно помнить об этой форме инфекции. Речь идет о широко распространенных случаях латентного токсоплазмоза, который может неожиданно реактивироваться и трансформироваться в жизненно опасную манифестную инфекцию. Одной из предпосылок такой реактивации латентного токсоплазмоза служат операции по пересадке органов и тканей, даже такой, казалось бы, щадящей, как трансплантация аутогенного (собственного) КМ. Приводим случай, опубликованный группой специалистов из института гематологии и паразито- логической лаборатории госпиталя Сан-Луи в Париже.

Случай 2. 20-летний мужчина поступил в госпиталь для аутогенной пересадки КМ. Он страдал диффузной В-клеточной не-Ходжкинской лимфомой толстого кишечника в стадии ремиссии. Получил 5 курсов полихимиотерапии и облучение головного и спинного мозга (24 Гр). Предтрансплантационная терапия включала циклофосфамид (1500 мг/м2) со дня -7 до -4; кармустин (300 мг/м2) в день -4. B день 0 пациенту ввели замороженные клетки его собственного KM.

B день начала предтрансплантационной терапии (день -7) серологическое обследование на антитоксоплазменные IgM и IgG было отрицательным в четырех диагностическихтест-системах (ELISA, ПРА, РСФ и ISACA). He были обнаружены также Ат к ЦМВ и ВИЧ.

После введения KM пациент был помещен в закрытый бокс, где ему провели деконтаминацию кишечника; питался пациент стерильной пищей; с целью профилактики микотических и вирусных инфекций получал флуконазол и ацикловир, начиная со дня -7. B день 0 появились лихорадка, боль в животе, диарея; лейкоциты - 0,1 x 107л. B день 4 обнаружена эритематозная макулопапулезная сыпь, в день 7 - кашель и диспноэ, на рентгенограмме - двусторонняя интерстициальная пневмония. B день 9 пациенту провели БАЛ; в мазках жидкости, окрашенных по Гимза и обработанных моноклональными Ат, обнаружены многочисленные трофозоиты T.gondii. Паразиты были выделены также в культуре крови и БАЛЖ. Лечение пиримегамином (100 мг/д) и сульфадиазином (6 г/д) начато со дня 9. Несмотря на лечение, у больного развился респираторный дистресс-синдром с последующей полиорган- ной (включая печеночную) недостаточностью и асцитом. Больной умер на 30 день.

Исследование крови, KM и асцитической жидкости, проведенное в день 15 и БАЛЖ в день 17, выявило измененных паразитов, культура и НРИФ были отрицательны. He было обнаружено никаких других микроорганизмов, в том числе и ЦМВ. Этот случай был единственным среди других 250 пациентов, получивших в этом госпитале пересадку аутогенного КМ. Ни у кого из них, несмотря на наличие иммунодепрессивной терапии, не наблюдалось оппортунистических инфекций и реакции «трансплантат против хозяина», столь характерных для подобных операций.

Достойно особого внимания: летальный исход наступил в первоклассном госпитале, несмотря на все предпринятые меры профилактики. Учитывая, что больной питался стерильной пищей, приходится исключить возможность свежего инфицирования ооцистами T.gondii из почвы или цистами с инфицированным мясом. Имелось, однако, одно слабое место в тактике обследования больного на токсоплазмоз, а именно: он был обследован серологически в день -7, когда его иммунный статус был, вероятно, резко ослаблен предыдущей радиотерапией и основным страданием (лимфомой).

Об этом может свидетельствовать резко выраженная лейкопения (0,1 x 109/л в день 0) и быстро развившаяся тяжелая токсоплазменная инфекция. Можно не сомневаться, что латентная токсоплазменная инфекция у пациента была еще до операции по пересадке KM (отрицательные результаты серологического обследования могли отражать состояние вторичного В-клеточного иммунодефицита), и ее реактивация началась не в день 0, когда уже развилась острая диссеминированная инфекция, а раньше. Авторы правы, заключая, что даже отрицательное серологическое обследование на токсоплазмоз некоторых больных - кандидатов на пересадку KM - не гарантирует их от реактивации латентной ТИ.

Это заключение авторов можно дополнить предложением обследовать подобных пациентов на наличие не только специфических анти-

токсоплазменных Ат, но также токсоплазменных Ar. He лишним было бы исследование мозга больного с помощью KT на предмет исключения токсоплазменного энцефалита.

Приобретенная ТИ беременных имеет свои особенности. Женщина детородного возраста чаще заражается токсоплазмой, по сравнению с мужчинами, вследствие традиционной привычки дегустировать сырой мясной фарш, а также выпадающей на ее долю обязанности ухода за домашней кошкой. Другая особенность (больше предполагаемая, чем доказанная) - это возможность токсоплазменного поражения придатков матки (сальпингоофориты), что может привести к бесплодию. Предполагается также возможность нарушения нейрогуморального статуса и, как следствие, - невынашивание и спонтанные выкидыши. Самое же существенное: женщина с приобретенной во время беременности первичной (свежей) ТИ может инфицировать свой плод и родить ребенка с BT (см. ниже).

Иммунный ответ, как и при других инфекциях, вызываемых паразитами с внутриклеточной локализацией, определяется клеточным звеном иммунной системы. B его основе находится эффективное взаимодействие Т-лимфоцитов, макрофагов и лимфокинов. Фагоцитоз трофозоитов Tgondii запускает метаболический взрыв с помощью моноцитов. Респираторный взрыв генерирует перекись водорода, супероксид и другие метаболиты кислорода, подавляющие размножение токсоплазмы. При нормальном иммунном ответе хозяина погибает до 90% и более трофозоитов, функции остальных угнетены и они вынужденно инцистируются. C этого момента паразит находится в организме хозяина только в форме переживающих тканевых цист. У лиц с иммуносупрессией паразит размножается безудержно и, несмотря на поликлональную гипергаммагло- булинемию, гуморальный ответ на T.gondii оказывается крайне слабым. Снижается способность Т-хелперов продуцировать лимфокины и активировать макрофаги. B общем, уничтожение внутриклеточных T.gondii возможно только при ряде обязательных условий: а) наличии специфических антитоксоплазменных Ат; б) продукции у-интерферона и других лимфокинов активированными Т-лимфоцитами; в) обеспечении эффективного окислительного взрыва мононуклеарными фагоцитами. Эти условия имеются у лиц с сохранным иммунитетом и могут полностью отсутствовать у иммуноскомпрометированных индивидов.

Диагноз приобретенного токсоплазмоза крайне сложен. Массовое но- сительство (до 50% взрослого населения) и полиморфизм клинических проявлений обусловливают как гипо-, так и, чаще, гипердиагностику. Паразитологический диагноз практически невозможен (иногда ставят биопробу на мышах). Наиболее информативны иммунологические методы. Важное значение имеет эпидемиологический анамнез. Заражению токсоплазмой способствует: контакт с почвой, загрязненной фекалиями кошек; употребление в пищу немытых овощей и фруктов, сырой или слабо термически обработанной свинины, баранины (реже говядины); дегустация сырого мясного фарша; содержание в доме кошки (особенно котят) с признаками диареи.

Учитывая исключительную важность результатов иммунологического обследования в диагностике токсоплазмоза, необходимо правильно их интерпретировать. Для этого учитывают следующее:

• КП становится положительной через 4-6 недель после заражения и остается таковой до тех пор, пока в организме имеются жизнеспособные цисты, т.е. практически пожизненно. Положительная КП безусловно свидетельствует об инфицированности токсоплазмой, отрицательная - об отсутствии инфекции или о свежем инфицировании, происшедшем всего несколько недель тому назад. КП не дает никакой информации врачу о характере токсоплазменной инфекции (острая, свежая, хроническая), однако она успешно используется в эпидемиологических обследованиях и при скрининге беременных на инфицированность их токсоплазмой.

• Высокие и очень высокие титры серологических реакций свидетельствуют, как правило, об остром течении инфекции и о том, что наблюдаемые при этом клинические проявления вероятнее всего имеют токсоплазменную этиологию.

• Низкие титры антитоксоплазменных Ат указывают на субклиническую, латентно протекающую инфекцию. Обнаруживаемые при этом клинические симптомы и признаки вероятнее всего имеют нетоксоплазменную природу.

• Информативность серологических реакций резко возрастает при использовании параллельно двух их типов (РНГА и РИФ; РИФ и ИФА) и при исследовании в одной и той же реакции парных сывороток, взятых с интервалом в 2-4 недели.

• O наличии положительной или отрицательной динамики титров Ат можно говорить лишь в том случае, если они в двух последовательно исследуемых сыворотках различаются на 4 разведения. Рост или падение титров на 2-3 разведения может быть следствием неточности процедуры исследования и потому не считается доказательным.

Лечение приобретенной ТИ в нашей стране проводится по стандартной схеме комбинацией двух препаратов (таблица 29-1).

После 10 дневного перерыва 7-дневный цикл может быть повторен. Эффективность лечения достигает 80-90%.

Таблица 29-1

Схема лечения приобретенного токсоплазмоза (дозы суточные)

Препараты Первые 3 дня 4-7 дни
Взрослые Дети Взрослые Дети
Тиндурин (= хлоридин, пириметамин, дараприм) однократно 75 мг 2 мг/кг 25 мг 1 мг/кг
Сульфадиазин, сульфапиразин, сульфален, сульфадоксин (в 4 приема) 2000 мг 100 мг/кг 2000 мг 25 мг/кг
Фолиновая кислота (= кальция фолинат, лейковорин) 1 мг 2-10 мг 1 мг
Пивные или хлебопекарные сухие дрожжи* 100 мг 5-10 г 100 мг

♦ содержат фолиновую кислоту, назначаются при числе тромбоцитов менее 100 тыс/мм3. Намного более дешевы, чем лейковорин

Излагая устоявшуюся в нашей стране тактику лечения токсоплазмоза, необходимо повторно указать на ошибку, которая стойко повторяется в методических указаниях и научных публикациях, несмотря на неоднократное наше предложение по их исправлению. Хорошо известно, что указанная комбинация препаратов подавляюще действует на активно размножающиеся трофозоиты (тахизоиты). Брадизоиты, находящиеся в тканевых цистах, слабо поддаются действию этих препаратов. Основная цель лечения - подавлять размножение трофозоитов до тех пор, пока не разовьется иммунный ответ, достаточный для контроля за этим процессом. Однако, любые схемы применения тиндурина-сульфадиазина сопровождаются не менее чем в 60-70% случаев выраженными, иногда очень серьезными побочными действиями, в частности, кожными высыпаниями и угнетением костномозгового кроветворения (тромбоцито- и лейкопения). C целью избежать побочного действия курс лечения разбивают на несколько циклов, но главное, назначают одновременно со специфическими препаратами антагонист, ослабляющий побочные реакции. Таким антагонистом, не снижающим паразитоцидную активность тиндурина-сульфадиазина, является фолиновая (а не фолиевая!) кислота в виде лейковорина (кальция фолинат).

Рекомендация применять с этой целью фолиевую кислоту лишена научного обоснования, не говоря о том, что она - антагонист паразитоцид- ного действия пириметамина. Это положение приобретает особую значимость при лечении токсоплазмоза у больных СПИДом (см. ниже).

B последние годы для лечения ТИ начали применять бисептол (ко- тримоксазол) взрослым по 480 мг x 2 раза в сутки; детям старше 2 месяцев - 48 мг/кг, 1-2 года - по 120 мг x 2 в сутки; 4-14 лет - 240 мг x 2 раза в сутки. Из других схем лечения заслуживает упоминания схема, применяемая в США (пириметамин 25-50 мг/день x 1 месяц + трисульфапи- римидин 2-6 г/день X 1 месяц). При лечении одного хориоретинита применяют ударную дозу пириметамина ежедневно в течение 3-5 дней.

Эпидемиология. Источником заражения животных и человека являются домашняя кошка и дикие кошачьи. Человек заражается при заглатывании зрелых ооцист с водой, пищей, пылью; при употреблении в пищу сырых или недостаточно термически обработанных мясных продуктов, содержащих тканевые цисты токсоплазмы; возможна внутриутробная (вертикальная) передача инфекции плоду.

Паразит имеет всесветное распространение, пораженность населения в разных странах колеблется от 5-10% до 50-80%. B развивающихся странах, вследствие низкого санитарно-гигиенического уровня, преобладает геооральный путь заражения и высокая пораженность детского населения. B развитых странах преобладает ксенотрофный механизм заражения, пораженность с возрастом прогрессивно нарастает. Традиция жителей некоторых стран (Франция, Германия) употреблять в пищу полусырые мясные блюда обусловливает исключительно высокую их инфицированность, достигающую 50-75%, что сравнимо с показателем в Эфиопии. B Париже женщины, достигшие детородного возраста, инфицированы в 80-90% случаев. Ha распространенность ТИ оказывает немалое влияние численность кошек и способ их содержания (наличие бесхозных кошек, свободно охотящихся на птиц и мышей; кормление кошек сырыми мясными отходами; отсутствие в доме туалета для кошки). При всем этом показатель пораженности токсоплазмой большинства стран мира не превышает 10-50%.

Профилактика приобретенной ТИ - надежная термическая обработка мясных продуктов; соблюдение мер личной профилактики при разделке туш на предприятиях пищевой промышленности; недопущение загрязнения детских песочниц экскрементами кошек; тщательное мытье рук после контакта с землей и сырым мясом.

Врожденная ТИ плода - почти всегда следствие трансплацентарного заражения его от беременной со свежим (первичным) заражением. Передача возбудителя плоду в I триместре приводит к врожденной ТИ примерно в 25% случаев, причем в тяжелых вариантах ее течения: спонтанные аборты, мертворождения, гидроцефалия и др. При отсутствии этиотропного лечения беременных частота врожденного токсоплазмо- за (BT) в III триместре возрастает до 50-65%, однако в большинстве случаев в субклинической форме.

Врожденная ТИ проявляется весьма многообразно, что зависит в основном от срока заражения плода и, опосредованно, от количества специфических иммуноглобулинов, полученных им от матери. Определенное влияние оказывает превентивное лечение беременной (сроки его проведения относительно времени заражения и паразитоцидная активность лечебных препаратов), а также развитость иммунной системы новорожденного. Гуморальный иммунитет у плода начинает формироваться на 2 месяце развития, но становится зрелым только к 2-х годичному возрасту ребенка. Низкая эффективность иммунитета плода обусловлена неспособностью его мононуклеаров продуцировать макрофаг- активирующий фактор и другие цитокины (например, а-интерферон).

B зависимости от этих, возможно, и от других факторов (таких как патогенность данного штамма возбудителя, доза проникших паразитов) судьба инфицированного плода оказывается различной: описаны редкие случаи мертворождений. B течение длительного времени существовало мнение о влиянии проникшей в плод токсоплазмы на эмбриогенез, вплоть до того, что с этим паразитом связывали развитие синдрома Дауна. B настоящее время принято различать 4 формы ВТ:

1) неонатальный клинически манифестный токсоплазмоз;

2) манифестный токсоплазмоз различной тяжести, в первые месяцы жизни новорожденного;

3) резидуальные явления у детей и подростков ранее не диагностированного ВТ;

4) бессимптомный ВТ.

Редко встречающийся неонатальный BT обычно протекает тяжело, с признаками поражения ЦНС (рис.29-1). Эта форма BT слабо поддается лечению и у пациентов нередко пожизненно сохраняются различные резидуальные явления. Основой для диагноза служат судороги, выбухаю- щий большой родничок, нистагм, необычно выраженная округлость черепа, тромбоцитопения, кальцификаты в мозге. Следует иметь в виду,

Рисунок 29-1

Гидроцефалия у больного с врожденным токсоплазмозом (А), внутричерепная кальцификация на рентгенограмме черепа (Б)

что наличие некоторых из этих признаков не всегда свидетельствует о поражении головного мозга с функциональными дефектами. Нередко это показатели острого энцефалита, когда еще нет обширных некрозов или сужения, вследствие отека Сильвиева водопровода. B этих случаях токсо- плазменный энцефалит неплохо поддается специфическому лечению. Следует подчеркнуть, что энцефалит токсоплазменной этиологии - единственная форма этой патологии, излечиваемая без резидуальных явлений, и это обязывает врача в любом случае энцефалита у новорожденного проводить обследование на ТИ.

У новорожденных первых месяцев жизни BT может протекать остро, с лихорадкой, макулезной сыпью, желтухой, лимфаденопатией (обычно заднешейных лимфоузлов), пневмонией, гепато- и спленомегалией, изъязвлениями на слизистой носоглотки.

Поздние проявления BT у детей раннего возраста и подростков сводятся к жалобам на утомляемость, объективно выявляется лимфадено- патия, часто с признаками поражения органа зрения (хориоретинит и др.), см. рис.9-6, иногда отмечается задержка физического и психического развития.

Необходимо отметить, что на перечисленные выше манифестные формы BT приходится не более 25-30% от всех случаев ВТ. B остальных случаях ВТИ протекает латентно, в форме токсоплазмоносительства; у детей с незрелой иммунной системой носительство может иногда сопровождаться локальной лимфаденопатией.

Диагноз BT требует предельного внимания акушера и педиатра. Последствия внутриутробного заражения плода могут (хотя и нечасто) быть настолько серьезными, что еще недавно иммунонегативным беременным, после раннего обнаружения у них сероконверсии, рекомендовали аборт по медицинским показаниям.

У инфицированных лиц, в том числе у беременных, по ходу ТИ образуются антитела класса M (в острой фазе) или G (в хронической фазе). IgG - мелкие молекулы, они свободно проникают через плаценту и накапливаются в крови плода, обусловливая у новорожденного пассивный (материнский) иммунитет против токсоплазмы. B отличие от это- ro,JgM - крупная молекула; иммуноглобулины этого класса через плаценту не проникают и в крови новорожденных, не подвергшихся внутриутробному заражению, отсутствуют. ?

Следует подчеркнуть особую важность постановки диагноза свежей (первичной) токсоплазменной инфекции у беременной, поскольку лишь в этом случае имеется опасность внутриутробного заражения плода и возникает потребность в превентивном лечении инфицированной женщины (см. ниже).

C наступлением эры СПИДа в это, ранее незыблемое, положение должно быть внесено серьезное дополнение. У беременных, инфицированных ВИЧ, латентная до беременности токсоплазменная инфекция нередко реактивируется и может передаваться плоду. Поэтому в медицинской документации всех женщин, инфицированных ВИЧ, должна быть сделана отметка о результатах их обследования на токсоплазмоз.

B настоящее время разработаны методы пренатальной диагностики ВТ: исследование крови (после кордоцентеза) или амниотической жидкости (после амниоцентеза) на наличие токсоплазм (методом биопробы на мышах) или IgM в крови плода; периодические УЗИ для контроля за размерами латеральных желудочков мозга. Применение этих методов позволяет выявить BT в 92% случаев.

У новорожденных диагноз должен основываться на результатах комплексного клинического и иммунологического обследования ребенка и матери.

Долгое время классической триадой BT у новорожденного считалась гидроцефалия, кадьцификаты в i оловном мозге и хориоретинит. B настоящее время установлено, что аналогичное сочетание признаков характерно также для ЦМВИ.

Диагноз BT у новорожденных с ко-инфекцией ВТ/ВИЧ представляет дополнительные трудности. Информативны ранние признаки - пете- хии, подкожные кровоизлияния, тромбоцитопения, высокая (до 30% и больше) эозинофилия. Важный дополнительный признак - наличие высоких титров IgG в СМЖ. Окончательный диагноз острого BT основывается на находках трофозоитов паразита в тканях (биоптаты головного мозга, аспираты КМ), в желудочковой и СМЖ, мокроте.

Патологоанатомическому диагнозу BT уделяется неоправданно мало внимания, хотя в принципе он относительно несложен, а важность его не подлежит сомнению. Основной объект исследования - головной мозг. Макроскопически видны мягкие, вдавленные, резко очерченные желтоватые участки на поверхности полушарий. Заметен стеноз Сильвиева водопровода с внутренней гидроцефалией. Микроскопически - резко очерченные воспалительные и некротизированные поражения в тканях мозга, часто в сочетании с признаками лептоменингита. B пораженных участках - разрушенные нейронные и глиальные структуры и скопления цист_паразигов. При сочетании токсоплазменной и ЦМВИ во многих клетках (ЦНС, сетчатки, легких, почек, печени) наряду с вирусными включениями обнаруживаются скопления токсоплазм.

Профилактика BT основывается на том кардинальном положении, что беременная может передать токсоплазму плоду лишь в том случае, если она сама заразилась этим паразитом впервые в своей жизни в ne-

puod данной беременности и в ее крови в течение какого-то времени находились трофозоиты. Поэтому предупреждение случаев внутриутробного заражения плода должно быть целью первичной профилактики, т.е. исключения возможности свежего заражения беременных. B самом деле, если бы все иммунонегативные (т.е. неинфицированные) беременные смогли бы уберечь себя от заражения токсоплазмой в течение всего периода беременности - у них не было бы свежей приобретенной инфекции и, следовательно, не могла бы произойти трансплацентарная передача возбудителя плоду. B принципе, меры, могущие обеспечить первичную профилактику, сходны с указанными выше. Беременные должны соблюдать следующее:

а) исключить из пищи сырое и недоваренное мясо;

б) исключить дегустацию сырого мясного фарша;

в) мыть руки после контакта с сырым мясом;

г) мыть руки после контакта с почвой на огороде, в саду и т.п.;

д) не содержать в доме кошку или удостовериться у ветеринара об отсутствии у нее ооцист токсоплазмы в фекалиях;

е) не кормить кошку сырым мясом и субпродуктами;

ж) ежедневно очищать и дезинфицировать кипятком туалет кошки.

Bce эти меры направлены на прерывание обоих путей передачи возбудителя - геоорального и ксенотрофного. K сожалению, несмотря на простоту и кажущуюся легкую выполнимость перечисленных мер, на практике они реализуются редко. Небезынтересно отметить, что горячими сторонниками идеи первичной профилактики BT являются американские паразитологи. B штате Алабама (США) частота BT снизилась за десятилетие в 8,5 раз (1:1000 живорожденных в 1970-х годах и лишь 1:8500 в 1980-х годах).

B Европе широкое признание получили два варианта вторичной профилактики ВТ. B основе их лежит систематический иммунологический скрининг всех женщин детородного возраста (Франция) или только беременных (Австрия). Целью скрининга в обоих случаях является отбор им- мунонегативных женщин, которые могут инфицироваться токсоплазмой в период беременности, и их относят, по этой причине, к группе риска фис.29-2). Повторные серологические обследования беременных группы риска позволяют определить тех из них, у кого произошла сероконверсия, т.е. тех, кто подвергся заражению токсоплазмой. Этих женщин относят к группе повышенного риска. Чем чаще проводятся повторные обследования, тем точнее устанавливается срок инфицирования беременной, и тем эффективнее будет превентивное лечение ее, имеющее целью уничтожить трофозоиты в крови и предотвратить трансплацентарную передачу их плоду или хотя бы ослабить тяжесть течения токсоплазменного процесса у плода.

Рисунок 29-2

Алгоритм иммунологического скрининга беременных на токсоплазмоз

Превентивное лечение женщин из группы повышенного риска проводится не ранее начала второго триместра беременности. Лечение проводится тиндурином в комбинации с сульфаниламидами депонированного действия (см. таблицу 29-1). Для предотвращения угнетающего действия этих препаратов на кроветворение назначают фолино- вую кислоту. Тиндурин и сульфаниламиды назначают в течение 7 дней; при неопределенном сроке заражения курс лечения повторяют после 7-10 дневного перерыва. Эффективность лечения обычно не превышает 60-70%.

Bo Франции профилактическое лечение инфицированных женщин проводят спирамицином (ровамицином), известным своей аккумуляцией в плаценте.

Охватить лечением всех беременных группы повышенного риска не удается. B связи с этим необходимо брать на диспансерное наблюдение всех новорожденных от матерей, относившихся к группе повышенного риска. Первый этап наблюдения - исследование пуповинной крови на наличие Ат класса M. Обнаружение таких Ат будет определенно свидетельствовать о ВТ, так как они не могли быть получены новорожденным трансплацентарно (см. выше) и, следовательно, были образованы в организме ребенка в ответ на внутриутробно полученного возбудителя. Обнаружение в пуповинной крови Ат класса IgG чаще всего свидетельствует о материнском их происхождении. Такие Ат персистируют в крови новорожденного в течение 6-9 месяцев и более и затем элиминируются. Рост титров этих Ат при повторных обследованиях будет свидетельствовать о продукции их организмом новорожденного, т.е. O происшедшем внутриутробном заражении.

Токсоплазмоз у пациентов с ятрогенным иммунодефицитом. Случаи ТИ на фоне ятрогенного иммунодефицита описываются давно, по крайней мере, с начала периода клинической пересадки органов и тканей - в середине 20 века. Различают две ситуации: а) пересадка инфицированных токсоплазмой органов произведена серонегативному реципиенту; б) пересадка органов от серонегативного донора произведена серопозитивному реципиенту с латентной инфекцией. Назначение цитостатических препаратов с целью предупреждения отторжения трансплантатов приводит к разным последствиям. Предсуществовав- шая латентная инфекция легко реактивируется, трансформируясь в острый токсоплазмоз, особенно часто при пересадке костного мозга.

Около 10-17% серонегативных реципиентов в Англии, зараженных в результате трансплантации органов, примерно в половине случаев заболевали острым токсоплазмозом. B США из 290 случаев пересадки сердца в Юслучаях (3,4%) развился острый токсоплазмоз; по данным американских авторов острый токсоплазмоз в результате свежего заражения развивался чаще (61%), чем при реактивации латентной инфекции у реципиента (7%).

По данным другого обследования у 81 пациента с иммунодефицитом различной этиологии (в том числе медикаментозным) реактивация латентной инфекции произошла у 32 человек с болезнью Ходжкина, у 9 с не- Ходжкинской лимфомой, у 15 с острым лейкозом и у 7 после пересадки органов. Из 81 пациента у 45 проявлениями токсоплазмоза были симптомы поражения ЦНС - диффузная энцефалопатия, менингоэнцефалит.

K счастью, у 80% пациентов с иммунодефицитом и токсоплазмозом, подвергнутых этиотропному лечению, наступает заметное улучшение или полная ремиссия.

Любопытно, что двухлетнее проспективное обследование в Европе 1058 детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, выявило только 1 ребенка с манифестным токсоплазмозом, т.е. риск развития ко-инфекции ВИЧ/ВТ очень низкий.

<< | >>
Источник: Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин A.B., Майори Дж.. Клиническая паразитология. Под общей редакцией Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ: 2002r., 752 стр., 1,0 л. ил.. 2002

Еще по теме Токсоплазмоз:

  1. Глава 19. ВИЧ-инфекция
  2. Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
  3. Toxoplasma gondii Заболевание: токсоплазмоз.
  4. Toxoplasma gondii Заболевание: токсоплазмоз.
  5. СПИД-индикаторные (СПИД-ассоциированные) заболевания
  6. Токсоплазмоз
  7. Анамнез
  8. Поражения сердца
  9. Токсоплазмоз
  10. Токсоплазмоз как СПИД-ассоциируемая инфекция
  11. Антипаразитарные препараты
  12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ[6]
  13. Возбудитель токсоплазмоза
  14. 11.7. Токсоплазмоз нервной системы
  15. 153. Токсоплазмозный ретинит (хориоретинит)
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -