ВИЧ-инфекция и СПИД

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), тропного преимущественно к клеткам иммунной системы, характеризующееся длительным латентным течением с постепенным развитием стойких необратимых повреждений иммунной системы.

СПИД (синдром приобретенного иммуннодефицита) — терминальная манифестная стадия ВИЧ-инфекции, при которой организм, лишенный иммунной защиты, становится высоко восприимчив к любой агрессии (вирусы, бактерии, грибы и m. d.), в этой стадии неизбежно наступает смерть преимущественно на фоне оппортунистических инфекций и опухолей.

Англ. — HIV-infection — Human Immunodeficiency Virus infection; AIDS — Acquired Immunodeficiency Syndrome.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о СПИДе появились всего 2 десятилетия назад. B 1981 г. в Американском центре контроля за болезнями (CDC-Centers for Disease Control) обнаружили больных с пневмоцистной пневмонией, протекавшей на фоне необычно резко угнетенного клеточного иммунитета. B последующие месяцы поток информации о таких больных нарастает, а уже к концу года вырисовалась особая закономерность новой патологии: почти все больные (99 %) были мужчинами и подавляющее большинство (более 90 %) имели гомосексуальные контакты (отсюда одно из первых названий — «болезнь гомосексуалистов»), B 1982 г. новое заболевание получило свое современное название AIDS — Acquired Immunodeficiency Syndrome (в русскоязычной аббревиатуре СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита). Тогда же американский ученый R.Gallo высказал предположение, что СПИД вызывается ретровирусом. K этому времени информации о ретро- вирусах вообще было еще очень мало.

Начало изучения ретровирусов относится лишь к 1980-му году, когда группа американских ученых, возглавляемая R. Gallo, обнаружила Т-лимфотропные вирусы, способные вызывать у человека такие заболевания, как Т-клеточный лейкоз и лимфому.

Двумя годами позже японский ученый И. Миоси обнаружил у макак сходный вирус, который по аналогии с выделенным ранее у человека получил название STLV (simian T-Iymphotropic virus — обезьяний Т-лимфотропный вирус).

B начале 1983 г. в лаборатории Л. Монтанье из увеличенного лимфоузла гомосексуалиста был выделен вирус, получивший название LAV (lymphadenopathy-associat.ed virus — вирус, ассоциированный с лимфаденопатией), а в конце того же года R. Gallo обратил внимание на то, что у больных СПИДом закономерно обнаруживается еще один ретровирус, отличающийся от ранее выделенных HTLV I и HTLV II. Он получил название HTLV III.

Сопоставление LAV и HTLV III показало их полную идентичность, а новый вирус получил в 1986 г. название HIV — human immunodeficiencyvirus (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека).

Сведения о сходстве ретровирусов человека и обезьян стимулировали серию работ, в результате которых в 1984 г. в организме азиатских обезьян был найден вирус, подобный ВИЧ, он был назван SIV (simian immunodeficiency virus — обезьяний вирус иммунодефицита). Как сейчас полагают, ВИЧ произошел от обезьяньего вируса иммунодефицита. Местом «рождения» нового вируса вероятнее всего является Африка, откуда он распространился на другие континенты в результате активной миграции людей. Тем не менее, споры о происхождении вируса еще продолжаются.

Есть основания считать, что в человеческой популяции вирус начал распространяться относительно недавно, примерно во второй половине XX в. Так, ретроспективное исследование сыворотки крови мальчика 15 лет, умершего в 1959 г. от неизвестной болезни, показало наличие у него ВИЧ.

Исследования, активно проведенные во многих странах мира в последующие годы, показали широкое распространение ВИЧ-ин- фекции на всех континентах, а в 1986 г. из сыворотки крови жителей Гвинеи Бисау был выделен вирус, отличавшийся от ранее выявленного.

Учитывая повсеместное распространение ВИЧ-инфекции, в 1986 г. 39-й ассамблеей OOH была утверждена международная Специальная программа ВОЗ по борьбе и профилактике СПИДа. C этого времени все страны мира обязаны сообщать в ВОЗ сведения о выявленных больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, о мероприятиях, которые проводятся в борьбе с этой инфекцией, ее распространением. K 30-му ноября 1988 г. о случаях СПИДа в ВОЗ сообщили уже 42 страны или территории.

Первый случай СПИДа в России был зарегистрирован в марте 1987 r., в Украине — впервые ВИЧ-инфицированные выявлены тоже в 1987 r., а больные СПИДом (2 человека) —в 1988 г.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

506 -------------------------------------------------------------

Актуальность. Вряд ли в мире найдется сейчас патология, которая привлекала бы к себе столько внимания, как ВИЧ-инфекция и СПИД. Особую остроту проблеме придает не только то, что болеют преимущественно молодые люди, ведущие наиболее активную жизнь — трудовую, общественную, сексуальную, но и то, что пока каждый заразившийся ВИЧ-инфекцией обречен: он погибнет не позднее чем через 10—12 лет после заражения, а значительная часть инфицированных — и в более ранние сроки.

Te данные, которые периодически приводятся в официальной статистике о числе выявленных инфицированных и больных СПИДом, представляют собой лишь верхушку айсберга. Сейчас можно говорить о пандемии СПИДа на земном шаре.

По данным ВОЗ, к началу 1999 г. во всем мире было инфицировано ВИЧ около 28 млн людей, не считая умерших. По оценкам ООН, в 1998 г. каждый день инфицировались примерно 16 000 людей. Около 50 % всех инфицированных на земном шаре — молодые люди в возрасте 15 лет — 21 года. По оценкам экспертов, в структуре смертности взрослого населения на долю СПИДа будет приходиться до 37 %, отсюда — существенное сокращение продолжительности жизни в некоторых странах, прежде всего Центральной и Южной Африки.

B некоторых регионах Африки инфицированы до 30 % населения. Ho с 90-х годов XX в. наметилась тенденция к перемещению эпицентра ВИЧ / СПИДа с Африканского континента в Южную и Юго-Восточную Азию (особенно в Китай и Индию).

Критическая ситуация складывается в Украине, которая, к сожалению, является одним из «лидеров» по темпам роста ВИЧ-инфици- рованных в Европе. Так, если в 1988 г. в Украине было выявлено всего 55 ВИЧ-инфицированных (из них 35 — иностранные граждане), то уже в 1997 г. — более 8 тыс., а иностранцы составили всего 2,7 %. K началу 1999 г. в Украине зарегистрировано 28 956 ВИЧ-инфицированных наших соотечественников (в том числе 1070 детей) и 283 иностранных граждан, а больных СПИДом — 1196 взрослых и 49 детей, за все годы официальной регистрации умерли от СПИДа 458 взрослых и 31 ребенок.

Несмотря на самые активные работы ученых всех стран, пока удается добиться лишь того, что применение противовирусных препаратов продлевает жизнь больному на 1—2 года, но смерть все равно неизбежна. Безуспешны пока и попытки создать вакцину против СПИДа, что связано с быстрой изменчивостью вируса.

Лечение больных СПИДом требует огромных материальных затрат (лечение одного больного обходится государству в год от 5 до

20 тыс. долларов США), что тяжелым бременем ложится на бюджет любой страны.

Особую проблему СПИД приобретает в наше время и потому, что резко увеличивается число инъекционных наркоманов во всем мире (говорят даже об эпидемии наркомании), а наркоманы — сейчас более значимая, чем гомосексуалисты, группа риска заражения ВИЧ.

Этиология. ВИЧ (ИГУ) относится к семейству ретровирусов (Ret- rovlridae), подсемейству лентивирусов — медленных вирусов (Lenti- vlridae).

Свое название ретровирусы получили из-за особенностей своего развития: в их жизненном цикле есть этап, когда перенос генетической информации идет в направлении, обратном тому, которое считается нормой.

ВИЧ имеет шаровидную форму с диаметром около 100 нм. Он покрыт двухслойной липидной оболочкой, на поверхности которой имеются молекулы белков gp (гликопротеины — glycoprotein), наибольшее значение имеют внешний — gp 120, обеспечивающий проникновение вируса в лимфоциты человека, и трансмембранный — gp41; gp 120, двухслойная оболочка вируса и находящийся в ней gp41 составляют единую структуру — мембрану вируса, где молекулы gpl20 связаны с gp41. Внутри вириона находится сердцевина (core), содержащая двунитчатую РНК, структурные белки и ферменты, необходимые для дальнейших стадий превращения вируса в зараженной клетке, в том числе обратную транскриптазу (реверта- зу) — рис. 38.

Размножение ВИЧ происходит в клетках, имеющих антиген CD4. CD (cluster of differentiation — кластер дифференцировкиГ — гликопротеиновые молекулы, располагающиеся на поверхности клеток крови. Сейчас известно более 150 таких антигенов, каждый имеет свой порядковый номер. Клетки, выполняющие одинаковые функции, имеют на своей поверхности одинаковые CD-антигены. Так, Т-хелперы несут на себе антиген CD4 (это С04 + -лимфоциты), Т-цитотоксические — CD8 (С08 + -лимфоциты), все В-лимфоциты имеют С019-антиген и т. д.

Вирус проявляет тропность прежде всего к Т-лимфоцитам-хелпе- рам (С04 + -лимфоцитам), в которых идет его размножение с последующим разрушением лимфоцита и выходом вируса в кровь. Ho он поражает, хотя и в меньшей степени, макрофаги, некоторые клетки ЦНС и других органов и тканей, имеющих молекулы (антигены) CD4 + .

B настоящее время установлена неоднородность ВИЧ, с разной частотой его разновидности (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) выделяют на разных территориях. B пределах каждого вида ВИЧ (1 и 2) имеются также

Рис. 38

Молекулярная модель вируса иммунодефицита человека (из кн. «Азбука СПИДа», ред. M. Адлер, 1991)

различия. Так, ВИЧ-1 имеет 2 группы (О и M) и около 10 подвидов (обозначаются буквами английского алфавита от A до J), которые различаются нуклеотидными последовательностями (всего в геноме ВИЧ имеется 9213 пар нуклеотидов).

Жизненный цикл ВИЧ начинается с того, что вирус фиксируется на клетках-мишенях (это прежде всего лимфоциты CD4+, имеющие на своей поверхности рецепторы для gpl20). Внутрь клетки проникает сердцевина вируса, из которой освобождается вирусная РНК. Под действием обратной транскриптазы происходит последовательный синтез однонитчатой PHK вируса, а затем синтез второй цепи (нити) ДНК, в результате чего образуется двунитчатая ДНК, проникающая в ядро клетки-мишени. Встраиваясь в геном CD4 + - лимфо-

цита, такая ДНК в форме провируса может оставаться в дремлющем (латентном) состоянии неопределенно долго — до тех пор, пока не произойдет активация клетки, в которую внедрился вирус.

B активной клетке происходит реверсия вирусной ДНК в PHK и начинается синтез копий РНК. Самое активное участие в этом процессе принимают ферменты инфицированной клетки. B протоплазме пораженной клетки идет образование вирусных белков и сборка вириона, а затем образовавшийся вирус «отпочковывается» от клетей, строя свою оболочку за счет оболочки клетки-мишени. При этом наступает разрушение и гибель клетки-хозяина.

ВИЧ обладает необыкновенно высокой изменчивостью. Это в значительной степени связано с тем, что в процессе копирования геномов вируса часто происходят «сбои»; есть сведения, что одна мутация приходится на каждые j^-3 копируемых генома. Поэтому в процессе размножения вируса в клетках появляется огромное количество вирусов-мутантов, обладающих новыми свойствами, отличными от исходных. Это может делать их недоступными действию антител, образовавшихся на ранних этапах болезни, нечувствительными к лекарственным препаратам, применяющимся для лечения, но иногда может и ослаблять вирулентность вируса.

Изучение ВИЧ-инфекции затруднено тем, что она регистрируется только у человека.

Вирус.нестоек в окружающей среде: он быстро погибает под действием стандартных дезинфицирующих растворов, через 1 мин — при кипячении. Ho он достаточно устойчив к замораживанию, ультрафиолетовому облучению, действию ионизирующей радиации.

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция — антропоноз. Источник инфекции — больной СПИДом и ВИЧ-инфицированный во все периоды болезни и носительства.

ВИЧ обнаруживают во всех биологических жидкостях — крови, лимфе, слюне, молоке, сперме, вагинальном секрете, слезах и даже в выделениях из потовых желез.

Основной путь заражения (более 80 %) — половой. Ha заре появления СПИДа в человеческой популяции люди главным образом заражались при гомосексуальных контактах (до 95 % случаев), причем особому риску подвергались пассивные половые партнеры. Связано это с тем, что слизистая оболочка толстой кишки покрыта тонким нежным эпителием, который легко травмируется при половых контактах, открывая дорогу ВИЧ. K тому же эпителиальные клетки прямой кишки имеют рецепторы CD4. При гомосексуальных контактах в меньшей степени рискует заразиться активный половой партнер.

B последние годы все выше удельный вес случаев заражения при гетеросексуальных контактах, что обусловлено, вероятно, значителъ-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

510 ------------------------------------------------------------

но возросшим количеством ВИЧ-инфицированных. При гетеросексуальных контактах больше риск заражения женщин, что объясняется более высокой концентрацией вируса в сперме, большей поверхностью слизистой оболочки влагалища, задействованной при половом акте. Учитывая быстро растущее число инфицированных в человеческой популяции, значительную опасность представляют случайные половые контакты и половые контакты с проститутками. B настоящее время половой путь передачи преобладает в африканских странах.

Инфицироваться можно также парентеральным путем в таких случаях:

— при переливании крови и ее компонентов, содержащих ВИЧ, причем опасность могут представлять бессимптомные доноры-носители ВИЧ: в 250 мл крови, взятой у таких носителей, содержится 1,5 X IO4 инфицирующих доз вируса;

— при парентеральных манипуляциях, если они производятся без смены шприцев и тем более — игл (особую группу риска поэтому представляют инъекционные наркоманы). B большинстве стран Азии и Европы инфекцию распространяют именно инъекционные наркоманы: в странах Азии этот путь реализуется более чем в 70 % случаев, в Западной Европе — в 44 %;

— при трансплантации инфицированных органов.

При ВИЧ-инфекции возможен и вертикальный путь заражения, особенно часто реализуемый в поздние сроки беременности. Ребенок, если не заразился внутриутробно, может инфицироваться во время родов при прохождении через родовые пути матери, а также при кормлении грудью (в материнском молоке тоже содержится вирус). B некоторых странах Африки и Азии перинатальная передача ВИЧ достигает 20—35 %.

Ha Европейском континенте патологию вызывает преимущественно ВИЧ-1, в Западной Африке — ВИЧ-2.

Среди заболевших преобладают мужчины.

Классификация. Классификация ВИЧ-инфекции и СПИДа неоднократно уточнялась и изменялась.

Одна из первых классификаций ВОЗ 1988 г. выделяла 4 стадии ВИЧ-инфекции и СПИДа:

I стадия — начальная (острая) ВИЧ-инфекция;

II стадия — персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

III стадия — СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД);

IV стадия — развернутый СПИД.

Эта классификация явилась основной для других классификаций, уточняющих и детализирующих стадии болезни.

B 1989 г. в CCCP была принята классификация академика В. И. Покровского, которой в странах СНГ пользуются и по сей день. Классификация удобна, она четко детализирует стадии СПИДа (табл. 30).

Таблица 30. КлиническаяклассификацияВИЧ-инфекции В. И. Покровского (1989)

I — стадия инкубации II — стадия первичных проявлений:

A — острая лихорадочная фаза;

Б — бессимптомная фаза;

B — персистирующая генерализованная лимфаденопатия III— стадия вторичных заболеваний:

A—потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы; Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, протозойные поражения внутренних органов (без диссемииации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

B — генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегоч- ный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии IV — терминальная стадия

B 1993 г. в CDC (США) разработана классификация, которая пока считается наиболее удачной (табл. 31).

T аблица 3 1. Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков