Вирусные гепатиты (общая характеристика)

Вирусные гепатиты — группа антропонозных вирусных заболеваний, объединенных преимущественной гепато- тропностью возбудителей и ведущими клиническими проявлениями — гепатоспленомегалией, желтухой, ин- токсикацией(лат.

B настоящеее время известно уже 7 различных вирусов — возбудителей вирусных гепатитов (ВГ).

1. Вирус гепатита A — hepatitis A virus (HAV) — вызывает вирусный гепатит A (ВГА).

2. Вирус гепатита B — hepatitis B virus (HBV) — вызывает вирусный гепатит B (ВГВ).

3. Вирус гепатита C — hepatitis C virus (HCV) — вызывает вирусный гепатит C (ВГС).

4. Вирус гепатита D — hepatitis D virus (HDV) — вызывает вирусный гепатит D (BrD).

5. Вирус гепатита E — hepatitis E virus (HEV) — вызывает вирусный гепатит E (ВГЕ).

6. Вирус гепатита F — hepatitis F virus (HFV) — вызывает вирусный гепатит F (BrF).

7. Вирус гепатита G — hepatitis G virus (HGV) — вызывает вирусный гепатит G (BrG).

Широко обсуждается вопрос о роли вируса пекинских уток в патологии человека.

Краткие исторические сведения. Описания инфекционной желтухи известны еще со времен Гиппократа, позже — Авиценны, однако лишь в 1888 г. С.П.Боткин высказал предположение о ее инфекционной природе, назвав ее «катаральной желтухой» (с 1898 г. — «болезнь Боткина»), Увеличение числа больных желтухами закономерно наблюдалось при ухудшении социально-бытовых условий, во время войн: известны большие эпидемии ее в войсках Наполеона, во время гражданской войны в Северной Америке. Bo время первой мировой войны отмечалась пандемия желтухи, охватившая все страны Центральной, Восточной Европы и США. Bo время второй мировой войны наблюдался резкий подъем заболеваемости желтухой в некоторых странах Европы, в Северной Америке, на советско-германском фронте. Серия исследований на добровольцах, проведенных в это время, позволила получить достоверные доказательства вирусной природы желтухи и уточнить механизм ее передачи — фекально-оральный.

Однако с распространением прививочного дела стало ясно, что есть и другие виды желтух, более тяжело протекающих, с другим механизмом передачи. Настоящие зпидемии возникали в войсках после вакцинаций, переливаний крови, инъекций.

B 1962 г. американский генетик B.Blumberg в крови австралийских аборигенов обнаружил какое-то вещество, которое он назвал «австралийский антиген». Позже была доказана связь этого антигена с ВГ, возникающим после инъекций и гемотрансфузий. A в 1970 г. D.Dane из сыворотки крови и печени больных желтухой удалось выделить вирус, получивший название «частица Дейна». Как выяснилось в ходе последующих исследований, «австралийский антиген» был не самостоятельным возбудителем сывороточного гепатита, а фрагментом вируса — частицы Дейна.

B 1971 г. S.Feinstone из фекалий больных желтухой выделил вирус, отличавшийся по своим свойствам от частицы Дейна и вызывавший заболевание, передававшееся фекально-оральным путем (инфекционный гепатит).

B 1973 г. ВОЗ приняла решение о необходимости раздельной регистрации сывороточного и инфекционного гепатита.

C этого времени термин «болезнь Боткина» употреблять перестали, и заболевания стали обозначать ВГВ и ВГА соответственно.

B последующие годы, по мере изучения клиники желтух, свойств вирусов, стало ясно, что должны существовать еще и другие возбудители желтух. Ho так как эти возбудители еще не были расшифрованы, такие желтухи неуточненной этиологии в 1975 г. были объединены под общим названием «ни А, ни B гепатиты» — (ГНАНВ). Позже эта группа была частично расшифрована: в конце 80-х годов от больных ГНАНВ с коротким инкубационным периодом был выделен HEV1 а от больных с длительной инкубацией — HCV. Еще раньше (1977) был обнаружен уникальный дефектный HDV, возбудитель BrD (M.Rizzetto). Считается, тем не менее, что этиология ВГ еще не расшифрована до конца. Вероятно, и новые вирусы F и G, обнаруженные в последнее десятилетие у больных желтухой, не исчерпывают всего множества претендентов на место в группе гепатотропных вирусов — возбудителей ВГ.

Исследования показали, что все известные возбудители ВГ существенно различаются между собой по своим свойствам (табл. 30).

B данную таблицу не включены сведения о BrF и BrG, поскольку данные о них пока недостаточно полные, иногда противоречивые. B соответствующих разделах, посвященных особенностям каждого ВГ, будут приведены современные представления о BrF и ВГС.

Существует ряд признаков, которые позволяют объединить эти забо-

T аблица 30. Некоторые особенности вирусных гепатитов различной этиологии

Продолжение табл.

левания в единую группу, несмотря на существенные различия между ними:

1.

2. Существует два основных пути заражения — парентеральный и фекально-оральный.

3. Bce возбудители — вирусы, достаточно устойчивые в окружающей среде.

4. Основным (а иногда и единственным) органом-мишенью для всех вирусов является печень, то есть это гепатотропные вирусы.

5. B основе поражения печени и развития болезни лежит цитолиз гепатоцитов, хотя механизм их повреждения различен.

6. Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни. Различают такие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный (в котором выделяют период нарастания желтухи, период разгара, угасания желтухи), реконвалесценции, остаточных явлений.

7. Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез большинства из них.

8. Однотипны особенности изменения многих биохимических показателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка.

9. Закономерно в большинстве случаев вовлечение в патологический процесс в различной степени других органов и систем (преимущественно дигестивной).

10. Сходны основные принципы лечения.

11. После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспецифический иммунитет, перекрестный иммунитет отсутствует.

Bce вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы сведения о всех ВГ излагать вместе, несмотря на некоторые эпидемиологические и патогенетические различия между ними. Это позволит врачу четче разобраться в этих различиях, более грамотно обосновывать выбор лечебной тактики на различных этапах ведения больных.

Поражение печени могут вызывать и другие вирусы (вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, герпес-вирусы и др.), однако при этом печень — обычно лишь один из органов, который вовлекается в патологический процесс наряду с другими системами и органами (или даже в меньшей степени). Отсюда существенные различия в патогенезе, характере поражений и клинических проявлений, лабораторных данных и многих других показателей, что позволяет эти заболевания рассматривать как отдельные самостоятельные нозологические формы.

Общность многих патогенетических механизмов, клинических проявлений, подходов к обследованию и лечению больных дало нам основание излагать материал, касающийся ВГ, не по традиционной схеме.

Актуальность. ВГ пока остаются одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран. Основные причины этого следующие:

— широкое распространение ВГ на земном шаре. Занимая, по официальным данным, 2-е место по числу пораженных после гриппа, ВГ значительно опережают его по числу тяжелых форм, экономическим затратам, неблагоприятным исходам. A если учесть то, что регистрируются далеко не все случаи ВГ (безжелтушные и стертые формы, как правило, не диагностируются), то вряд ли ВГ уступают гриппу и другим ОРЗ и по распространенности;

— ВГВ, ВГС, ВГ0 дают высокий (от 10 до 70%) процент хронизации.

Более 300 000 населения земного шара переносят ВГВ в хронической форме или в виде носительства. Достоверных сведений о частоте носи- тельства HCV и HDV пока нет. Ho при хронических заболеваниях печени маркеры ВГ обнаруживаются у 60—75% больных, что подтверждает связь этой патологии с гепатотропными вирусами;

— среди больных ВГВ, BrD и ВГС наиболее велика частота возникновения первичного рака печени;

— большое число носителей вирусов гепатитов на земном шаре создает реальную угрозу распространения инфекции. Выявление инфицированных (больных и вирусоносителей) часто затруднено из-за способности многих вирусов к мутациям;

— тяжело протекает ВГ у беременных, при ВГЕ у них летальность достигает 20—40 %;

— в последние годы все чаще встречаются микст-гепатиты, что неблагоприятно влияет на течение и исходы заболеваний;

— значительный рост заболеваемости ВГ с парентеральным и половым (ВГВ и ВГС) механизмом передачи обусловлен резким ростом наркомании, проституции в последние годы;

— увеличился риск инфицирования больных, которым неоднократно переливают кровь и ее препараты, а также пациентов отделений гемодиализа, реципиентов трансплантатов органов. Степень инфициро- ванности пациентов может достигать 60—90 %;

— отсутствуют надежные этиотропные средства для лечения больных ВГ;

— не разработаны универсальные методы специфической профилактики всех ВГ, а внедрение в практику специфической профилактики ВГВ и ВГА только начинается во многих странах;

— отсутствие перекрестного иммунитета позволяет человеку неоднократно в течение жизни болеть ВГ различной этиологии, что не только способствует формированию хронических заболеваний печени, но и приводит к возникновению других хронических заболеваний (холецистит, панкреатит, гастрит и т.д.);

— доказана связь HBV и HCV с ВИЧ: HBV активирует репликацию ВИЧ.

ВГ — одна из важнейших проблем не только инфектологии, но и гастроэнтерологии, аллергологии, онкологии, трансплантологии.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Прежде чем приступать к изложению вариантов поражения печени вирусами, особенностей их распознавания, сходств и различий в течении ВГ различной этиологии, следует напомнить хотя бы основные сведения о структуре и функциях печени, методах обследования ее,

оценке полученных данных. Это существенно облегчит усвоение и понимание дальнейшего материала.

Печень поддерживает химический гомеостаз в организме, что обусловлено уникальным строением органа. Так, печень имеет смешанную систему кровообращения: венозная кровь из непарных органов брюшной полости поступает в нее из v.portae (таким образом, все, что попадает в кишечник, всасываясь, идет в печень), a a.hepatica насыщает печень кислородом. Печень имеет разветвленную капиллярную сеть, общая поверхность которой составляет около 400 м2. B синусоидах печени артериальная и венозная кровь смешиваются, отдавая печеночным клеткам кислород и вещества, принесенные v.portae. Продукты своей деятельности печень выделяет в систему печеночных вен, откуда они попадают в v.cava inferior.

Кроме кровеносного русла (приносящие кровь артериолы и венулы, синусоиды, выносящие венулы), микроциркуляция, обеспечивающая обмен с паренхимой печени, осуществляется с помощью лимфатической системы печени (последовательно: межклеточные щели, простран- стваДиссе, Маля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток.

Основная функциональная клетка печени — гепатоцит (паренхиматозная клетка), их в печени около 300 биллионов, функции их очень различаются в зависимости от расположения гепатоцита и других факторов. B печени содержится более 100 000 ферментов, выполняющих десятки тысяч различных реакций.

Основными функциями печени, обеспечивающими нормальную жизнедеятельность организма, являются (схематично!):

1. БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ: печень принимает участие в обезвреживании экзо- и эндотоксинов, попадающих в нее. Осуществляется этот процесс главным образом путем активации неспецифических защитных механизмов (макрофаги, купферовские клетки и др.). Купферов- ские клетки, являясь эндотелиальным слоем внутридольковых синусо- идов, выполняют функцию фиксированных фагоцитов, поглощая из крови бактерии и токсины.

2. ОБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ (метаболическая). Обмен углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и служит сырьем для построения белков, жиров, углеводов организма. C обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических затрат организма. Глюкоза через продукты своего превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий нарушения углеводного обмена можно представить примерно так:

отек органа ^> нарушение микроциркуляции ^> кислородное голодание ^> деструкция клетки ^ повреждение митохондрий ^> снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования ^> метаболические сдвиги ^> разрушение лизосом ^ выход в цитоплазму гидролитических ферментов ^ аутолиз и гибель клетки.

Белковый обмен. B печени идет катаболизм и анаболизм белков. Из поступающих в печень аминокислот образуются вещества, необходимые для нормальной функции организма (креатинин, холин и т.д.), осуществляется синтез альбумина, фибриногенов, протромбина, а-глобу- лина, гепарина и других необходимых организму веществ. Конечными продуктами белкового обмена являются мочевина, мочевая кислота, индикан.

При нарушении функции печени и белкового обмена количество циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы, возникают отеки. Нарушение образования факторов свертывания крови (фибриноген, протромбин) приводит к развитию геморрагического синдрома.

Печень активно участвует в липидном обмене. B результате ряда превращений в печени жиры используются как энергетический и пластический материал, а также для синтеза через фазу холестерина стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов, клеточных мембран. B печени происходит синтез липопротеидов, синтез и распад фосфолипидов.

Печень участвует в пигментном обмене. B результате распада эритроцитов образуются различные компоненты, в том числе не содержащий железа гематоидин — основа для образования непрямого (свободного) билирубина, который токсичен для организма. Печень захватывает непрямой билирубин, связывает его с моно- и диглюкуроновыми кислотами, в результате чего образуется связанный (прямой) билирубин, который с желчью выводится из организма.

Большинство гормонов образуются вне печени, но их инактивация происходит в печени (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.). B результате конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся избытки кортикостероидов.

Заболевание печени может привести к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов.

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:

— их синтез (например, витаминаА);

— усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, E1 К) благодаря их расщеплению под действием желчных кислот;

— образование биологически активных форм витаминов (A, D, К, PP, B1, E, B2, B12) и их депонирование;

— инактивация и выведение некоторых витаминов.

Таким образом, нарушение функции печени может привести к грубейшим нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех органов и систем (нарушается обмен веществ, свертываемость крови и т.д.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, алюминия и др.), регулирует КОС.

3. ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ печени связана с желчеобразованием и желчеотделением. C желчью поступают в кишечник вещества, синтезированные в печени, а также захваченные ею из крови. Начальный элемент желчевыводящей системы — межклеточные желчные канальцы, стенку которых образуют гепатоциты (билиарный полюс, имеющий многочисленные ворсинки). Желчные канальцы внутри печеночных долек составляют широко разветвленную анастомозирующую сеть. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь на периферии печеночной дольки, образуют более крупные желчные ходы (холангиолы), которые в свою очередь впадают в междольковые желчные протоки (холанги). Структура стенок каждого из этих образований различна. B конечном результате, укрупняясь, желчные протоки (правый и левый) соединяются на нижней поверхности печени, образуя печеночный проток, который, соединяясь с пузырным, переходит в общий желчный проток, открывающийся в двенадцатиперстной кишке.

Секреция желчи — активный процесс, который начинается еще в гепатоците, где синтезируются желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды. Концентрация желчных кислот в желчи в несколько тысяч раз больше, чем в крови. Желчные кислоты участвуют в пищеварении (при их участии происходит эмульгирование жиров и усвоение жирорастворимых витаминов, активизация липазы). Желчные кислоты определяют интенсивность желчеобразования. C желчью выделяются не только билирубин, но и холестерин, многие белки, неорганические ионы и различные водорастворимые, в том числе и токсичные, соединения, продукты метаболизма.

По мере прохождения по желчевыводящим путям желчь формируется, некоторые химические соединения подвергаются частичной реабсорбции, другие вещества выделяются в желчь. Окончательное формирование желчи завершается в желчном пузыре. C желчью выделяются крупномолекулярные соединения, которые не могут быть удалены почками.

Нарушение процессов желчеотделения приводит к накоплению в крови в избыточном количестве токсических метаболитов, дефициту жирорастворимых витаминов, нарушению процесса свертывания крови, пищеварения и т.д.

Таким образом, печень по существу является лабораторией нашего организма.

«Текут по телу жизненные соки,

И в печени сокрыты их истоки.

Щади премного печень. Om нее Bcex органов зависит бытие.

Запомни, в ней основа всех основ:

Здоров дух печени, и организм здоров"

(Авиценна).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ВГ, И ИХ ОЦЕНКА

Объем исследований и оценка лабораторных показателей, которые изучаются при ВГ, будут более понятными, если их рассматривать в тесной связи с разделом «Структура и функции печени». Привести их здесь тем более целесообразно, что при описании отдельных клинических форм ВГ будут даваться постоянно ссылки на отдельные лабораторные тесты, их динамику. Изменения приведенных здесь биохимических показателей практически однотипны при всех ВГ, если же имеются какие-либо различия, они отражены в соответствующих разделах (ВГ различной этиологии).

1. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови в острый период характеризуется нормальным количеством эритроцитов, умеренной лейкопенией, лимфомоноцитозом. Возможен на этом фоне небольшой сдвиг формулы крови влево, свидетельствующий об остроте процесса. СОЭ нормальная или замедленная в результате нарушения соотношения белков.

При начинающейся печеночной энцефалопатии возможны лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличенная СОЭ. Нередко такие изменения сочетаются с подъемом температуры до 38—39 °С, что неопытным инфекционистом принимается за банальный воспалительный процесс и влечет за собой неадекватную терапию. Такие изменения, выявленные при исследовании крови, следует оценивать с учетом клинических данных (обращается внимание на поведение больного, консистенцию печени) и динамики биохимических тестов.

При затяжных формах, холестазе возможна умеренная анемия за счет повышенного распада эритроцитов. Ho бывает быстро прогрессирующая анемия и вследствие аплазии костного мозга, сочетается она со значительным ухудшением общего состояния и не сопровождается повышением уровня как прямого, так и непрямого билирубина.

Анализ мочи. Еще в преджелтушный период можно обнаружить повышение в моче уровня желчных пигментов и уробилина (продукта превращения билирубина, попавшего с желчью в кишечник), которые,

частично всасываясь в кишечнике и поступая в кровь, не захватываются пораженной печенью. При развитии желтухи, особенно при полном холестазе, моча становится темной за счет растворимого прямого билирубина, поступающего непосредственно в кровь, а уробилин исчезает, так как на высоте желтухи в кишечник желчь не поступает. B моче уровень белка остается нормальным, могут появиться единичные измененные эритроциты. Повышение уровня белка в сочетании с повышенным содержанием креатинина в крови может свидетельствовать о нефротическом компоненте как иммунокомплексном осложнении ВГ. Лейкоцитурия не характерна ни при какой форме ВГ. Увеличиваться количество эритроцитов вплоть до умеренной гематурии может при развитии тяжелого геморрагического синдрома (ДВС-синдром).

Кал в разгар болезни приобретает сероватую окраску за счет отсутствия в нем стеркобилина (отрицательная реакция на стеркобилин). При геморрагическом синдроме, наличии кровоточащей язвы, эрозивном гастрите может появиться кровь в кале, иногда по типу мелены. Поэтому врач должен сам осматривать кал: если на фоне постоянно темной мочи он приобретает темную окраску, это должно вызвать тревогу. B таком случае необходимы микроскопия кала, постановка реакции Грегерсена. Иногда диета больного сказывается на окраске стула: съеденная свекла может симулировать кровотечение.

2. Биохимические методы исследования. Огромное количество процессов, происходящих в печени, их нарушение у больных ВГ послужило причиной разработки множества биохимических тестов, позволяющих в комплексе оценивать степень и характер поражения печени. Обычно каждая большая клиника имеет свой набор тестов, однако существуют и универсальные, которые используются практически всеми, что очень важно при сопоставлении результатов, преемственности в лечении больного (оценка тяжести, эффективности лечения и np.).

При оценке цитолитического синдрома обычно определяют активность ферментов АлАТ, AcAT1 ЛДГ, ГлДГ и др.

АлАТ (аланинаминотрансфераза) — цитоплазматический фермент, содержащийся в основном в гепатоцитах. Норма — 0,1—0,7

ммоль/ (ч • л) — при определении колориметрическим методом или 5—40 ЕД — при определении кинетическим методом. Повышение активности АлАТ в сыворотке крови свидетельствует о повреждении ге- патоцитов (повышении их проницаемости или цитолизе). При ВГ активность АлАТ начинает повышаться еще в конце инкубационного периода, достигая наиболее высоких показателей в преджелтушный период и в первые дни желтухи; затем она начинает постепенно снижаться даже на фоне продолжающегося подъема уровня билирубина. Активность АлАТ в острый период может в 50—100 раз превышать нормальные показатели, что является важным диагностическим и дифференциально-диагностическим критерием. Получение достоверного результата зависит от метода, который применяли для определения активности этого фермента: при использовании кинетического метода можно сразу получить истинную степень повышения его активности, колориметрического — она будет резко занижена (несоответствие уровня ферментемии стандартному количеству реактива), что может послужить причиной серьезной диагностической ошибки. Чтобы ее избежать, необходимо перед постановкой реакции сыворотку больного развести в 10 раз (методика изложена в соответствующих руководствах по клинической ферментологии), при этом у больных ВГ активность АлАТ резко повышается. У больных с механической желтухой или желтухой другого генеза, но без цитолиза она остается прежней (как до разведения), незначительно повышается или даже снижается. Активность АлАТ может резко снижаться при тяжелом гепатонекрозе, что отражает тотальное глубокое поражение гепатоцитов. Такое несоответствие тяжести состояния больного и снижающейся активности фермента (при определении его в динамике!) является тревожным признаком, может служить предвестником развития печеночной комы.

AcAT (аспартатаминотрансфераза) — фермент множественной локализации. Он содержится не только в гепатоцитах, но и в клетках других органов (сердце, поджелудочная железа, скелетные мышцы). B норме активность AcAT составляет 0,1—0,45 ммоль/(ч*л) при колориметрическом методе или 10—25 ЕД при кинетическом. При ВГ его активность также значительно повышается, но в меньшей степени, чем активность АлАТ. Методы определения активности AcAT те же, что и при исследовании АлАТ. Обычно соотношение АлАТ/АсАТ больше единицы. Чем тяжелее течение ВГ, тем меньше разница между уровнем активности этих ферментов. При тяжелом гепатонекрозе соотношение АлАТ/АсАТ становится меньше единицы.

При обычном циклическом течении ВГ активность этих ферментов к моменту исчезновения желтухи и выписки больного из стационара приближается к норме или незначительно (в 1,5—3 раза) превосходит ее. Затяжная гиперферментемия (более 3—6 мес) свидетельствует о незавершенности патологических процессов в печени и возможности перехода процесса в хронический.

ГлДГ (глутамилдегидрогеназа) относится к индикаторным ферментам. Наибольшая активность ее определяется в печени, где она содержится в митохондриях, что и определяет ее диагностическую ценность.

B норме активность ГлДГ в крови не определяется или не превышает 0,9 мкмоль/(ч*л). Повышение активности этого фермента наблюдают при тяжелом повреждении печеночных клеток, выраженном некрозе и является грозным прогностическим признаком. Однако то, что активность этого фермента резко (в 15—20 раз) повышается и при механической желтухе, значительно снижает ее диагностическую ценность: при ВГ ее значимость следует оценивать лишь в сочетании с активностью АлАТ.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, катализирующий обратимую реакцию преобразования пировиноградной кислоты в молочную. Он содержится во многих органах — в печени, почках, сердце и др. Норма в сыворотке крови — до 7 ммоль/(ч*л). Активность фермента повышена при активном процессе в печени, но низкая специфичность фермента снижает его диагностическую ценность.

Значительно более ценным для диагностики острых ВГ и определения активности процесса является исследование уровня одной из фракций ЛДГ—ЛДГ5, которая содержится преимущественно в печени, в норме она составляет около 2 % от общей ЛДГ. Ee активность повышается уже в 1-й день болезни, сохраняется высокой в течение 1—2 нед, а затем постепенно снижается до нормы к 6—8-й неделе. При угрозе хронизации процесса активность ее остается стабильной многие недели. Активность фракции ЛДГ5 является четким индикатором состояния печени и может служить и показателем эффективности лечения.

Синтетическую способность печени характеризует прежде всего уровень общего белка (норма 65—85 г/л), в норме преобладает альбумин (35—50 г/л), соотношение альбумина к глобулинам (А/Г-коэффи- циент) — 1,2—1,5. Так как альбумин синтезируется в печени, а глобулины вырабатываются в костном мозге и лимфатических узлах, при ВГ возникают гипоальбуминемия и как ее следствие — гипопротеинемия, а А/Г-коэффициент при тяжелом течении составляет меньше 1. Чем тяжелее течение ВГ, тем ниже уровень общего белка и меньше соотношение А/Г. При начинающемся выздоровлении эти показатели постепенно выравниваются, а к моменту выписки больного из стационара у большинства из них они нормализуются.

Уровень протромбина, синтез которого происходит в печени, также снижается (в норме протромбиновый индекс составляет 80—100 %). Снижение его ниже 60 % предупреждает о возможности развития геморрагического синдрома.

При ВГ удлиняется протромбиновое время (норма 12—16 с), что указывает на неспособность печени синтезировать факторы свертывания крови и абсорбировать витамин К.

Фибриноген синтезируется в печени (норма 2—4 г/л). Его уровень при ВГ снижается.

Тимоловая проба отражает устойчивость глобулинов в плазме. Норма — до 4 ЕД. При уменьшении числа альбуминов устойчивость снижается. При ВГА тимоловая проба обычно повышена, при ВГВ, ВГО, ВГС имеет тенденцию к снижению.

Холестерин — один из продуктов липидного обмена, предшественник желчных кислот, стероидных гормонов и других метаболитов. Норма — 3,1—6,5 ммоль/л. Его уровень снижается при среднетяжелом и тяжелом течении ВГ. Это признак печеночно-клеточной недостаточности.^

Ho повышение уровня холестерина может быть показателем внутри- и внепеченочного холестаза. Поэтому диагностическая и прогностическая ценность этого показателя увеличивается при исследовании в динамике с одновременным определением активности ферментов цитолиза и уровня экскреторных ферментов (прежде всего ЩФ). Гиперхолестеринемия — косвенный показатель увеличения в крови количества желчных кислот.

Выделительную функцию печени можно оценивать прежде всего:

— по уровню билирубина в крови. Билирубин образуется в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина (свободный, или непрямой, билирубин). B комплексе с альбумином плазмы он захватывается гепатоцитами и, связываясь с глюкуроновыми кислотами, превращается в растворимый прямой (связанный) билирубин, который выделяется из организма с желчью. Норма — 8,5—20,5 мкмоль/л, преимущественно за счет непрямой фракции. При ВГ он повышается, иногда значительно (в 10—20 раз и более), главным образом за счет прямого (связанного) билирубина. Чем больше разница в соотношении прямого и непрямого билирубина, тем благоприятнее течение. Более быстрое нарастание количества непрямого билирубина по сравнению с прямым свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов, не успевающих связывать поступающий из крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. Уровень билирубина не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, особенно при холестазе. Ho длительная ги- пербилирубинемия неблагоприятно сказывается на течении болезни, так как при этом усиливается токсическое действие билирубина (особенно непрямого) на ЦНС, увеличивается гемолиз эритроцитов. Снижение уровня билирубина в большинстве случаев является показателем начинающегося выздоровления. Как правило, к моменту выписки больного из стационара при циклическом течении болезни уровень билирубина нормализуется (нередко раньше, чем активность цитолити- ческих ферментов);

— по динамике содержания уробилина и стеркобилина (см. выше);

— по уровню ЩФ (щелочной фосфатазы) — фермента, катализирующего гидролиз органических фосфатных эфиров при оптимальной щелочной pH. Основное количество ЩФ выделяется с желчью, поэтому при нарушении оттока желчи уровень ее повышается. B норме в крови содержится ее не более 1—3 мкм/(ч*л.). При ВГ уровень ЩФ повышается незначительно, а при холестазе — в 10 раз и более. Это — основной фермент, позволяющий диагностировать холестаз и его тяжесть. Снижение уровня ЩФ при холестазе совпадает со снижением уровня билирубина и стиханием желтухи.

3. Инструментальные методы диагностики. Пункционная био

псия печени позволяет уточнить особенности изменений в печени (проводят гистологическое и электронно-микроскопическое исследование пунктатов), этиологию ВГ. Однако широкое распространение этот метод получил еще не повсеместно, прежде всего из-за определенных технических сложностей. Ho в солидных клиниках пункционная биопсия является обязательной при обследовании больных с хронической патологией печени, так как лишь она позволяет с высокой степенью точности судить об активности и характере процесса в печени.

Весьма полезным в дифференциальной диагностике ВГ и надпечено- чных и постпеченочных желтух является УЗИ, особенно при исследовании в динамике. Оно позволяет оценить размеры и структуру не только печени, но и поджелудочной железы, желчевыводящих путей, определяя фон, на котором развивается ВГ.

Метод инфракрасной термографии позволяет выявить наличие скрытых воспалительных очагов в желчевыводящих путях и своевременно назначить соответствующее лечение.

От таких методов диагностики, как рентгеноскопия желудка и кишечника, панкреатография, дуоденальное зондирование, в острый период ВГ следует отказаться, тем более, что информативность их невелика, а опасность возникновения осложнений после процедур не исключена.

4. Специфические методы исследования. При ВГ в крови и других биологических жидкостях можно обнаруживать целые вирусные частицы или их фрагменты. Диагностическая и прогностическая значимость выявления маркеров вирусов гепатитов в различные периоды болезни при ВГ будет рассмотрена в соответствующих разделах, посвященных отдельным ВГ.

B диагностике и этиологической расшифровке ВГ особая роль принадлежит определению специфических антител различных классов. Сроки появления их, сероконверсия позволяют определять не только этиологию ВГ, но и прогнозировать возможную хронизацию.

Выявление аутоантител к печеночному липопротеиду позволяет судить о роли аутоиммунного компонента в патогенезе ВГ (с учетом титров антител, их динамики). При развитии хронического ВГ аутоантитела можно обнаружить и к другим органам (почки, селезенка, поджелудочная железа и т.д.).

B крови больных ВГ выявляют ИК (антиген вируса + антитела). Длительно циркулирующие ИК могут оказывать повреждающее действие не только на печень, но и на другие органы и ткани (так, в настоящее время ВГВ рассматривают как иммунокомплексное заболевание с полиорганными поражениями).

Безусловно, перечень приведенных в данном разделе диагностических методов и тестов является далеко не полным. Ho очень важно, чтобы при всех исследованиях были четко отработаны и унифицированы методики, использовались одни и те же диагностические тест-системы. Тогда и минимальный объем исследований будет весьма информативным.

Классификация вирусных гепатитов сложна, громоздка, и, как многие другие, не универсальна. Вариантов течения ВГ множество, частота их возникновения при ВГ различной этиологии различается. Ho тем не менее, все они укладываются в единую схему, которая еще раз подтверждает наличие в организме универсальных механизмов развития патологических процессов и выздоровления. Сходство вариантов течения и многих звеньев патогенеза при ВГ различной этиологии послужило основанием для того, чтобы объединить сведения о ВГ в одной главе, а не так, как следовало бы с учетом механизма передачи (ВГА, ВГЕ — в группе кишечных инфекций, ВГВ, ВГС, BTD — кровяных).

Табл. 31 дает представление об основных вариантах течения ВГ. Она позволяет сопоставить сходства и различия в течении и исходах ВГ.

T а б л и ц a 31. Классификация вирусных гепатитов

Патогенез вирусных гепатитов (общие закономерности). При всех ВГ основной клеткой-мишенью является гепатоцит. Учитывая многообразие функций гепатоцитов, можно представить себе, насколько «разлаживается» работа всего нашего организма при повреждении печени, а попытки активно вмешаться в течение болезни назначением различных препаратов могут повлечь за собой цепь непредсказуемых реакций в самой печени и в организме в целом.

B норме печеночная клетка живет до 150 дней. Вирус, проникший в клетку, уменьшает ее жизнеспособность, но гибель клетки связана не столько с нарушением метаболических процессов в ней в результате непосредственного действия вируса, сколько с повреждающим действием цитотоксических Т-лимфоцитов и ИК. Степень нарушения метаболизма в человеческом организме зависит в значительной мере от степени повреждения гепатоцитов, их количества.

C повреждением гепатоцитов связано возникновение одного из наиболее ярких признаков ВГ — желтухи. Гепатоцит имеет два полюса — билиарный (прилежит к желчному канальцу) и синусоидальный (примыкает к кровеносному синусоиду). Через билиарный полюс в желчные капилляры выделяются желчные пигменты, желчные кислоты и другие компоненты желчи, через синусоидальный — продукты метаболизма в кровь, лимфу. B результате некроза клеток нарушается такое разделение функций, происходит смешение желчи, крови, лимфы, компоненты желчи поступают в кровь. Ho если вспомнить многообразие деятельности печеночных клеток, можно говорить о тотальном дисбалансе ее функций.

Повреждение гепатоцитов приводит к выходу в кровь различных клеточных ферментов, наличие и уровень которых являются индикаторами повреждения гепатоцита, степени этого повреждения. Более того, общность системы кровоснабжения органов дигестивной системы, появление в кровяном русле биологически активных веществ приводят K закономерному нарушению функций всех органов этой системы. B результате возникают:

— отек, гиперемия, мелкие кровоизлияния, а иногда и поверхностные эрозии в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко снижается кислотность, что обусловливает нарушение пищеварения;

— отек слизистой оболочки желчного пузыря, нарушение процесса концентрации желчи, на этом фоне в дальнейшем возможно обострение хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, когда туда перестает поступать желчь, обладающая антибактериальным свойством;

— дисфункция кишечника вследствие нарушения поступления желчи, нарушение переваривания пищи; в более поздние сроки — кишечный дисбактериоз;

— закономерное нарушение функции поджелудочной железы, так как в результате отека ее развивается реактивный панкреатит, а накапливающиеся при этом трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа и другие ферменты усиливают повреждающее действие на гепатоцит, формируется дополнительный порочный крут.

Таким образом, подтверждается общее правило: при заболевании любого органа дигестивной системы не могут в той или иной степени в патологический процесс не вовлекаться органы той же системы, то есть формируется своеобразный «синдром коммунальной квартиры». Это должен учитывать каждый врач, курирующий больного ВГ, потому что степень взаимного влияния печени и других органов дигестивной системы при ВГ в значительной мере определяется преморбидным состоянием этих органов.

При ВГ иногда может возникнуть холестаз — нарушение оттока желчи из печени и появление различных ее компонентов в избыточном количестве в крови при относительно невысоком цитолитическом компоненте. Холестаз может быть внутрипеченочным и внепеченоч- ным (значительно реже). Внутрипеченочный холестаз формируется или на уровне гепатоцита (внутриклеточный) или на уровне желчных ходов (внеклеточный). Основой внутриклеточного холестаза является экскреторная недостаточность печеночных клеток, в результате чего нарушается экскреция желчи в желчные канальцы, происходит накопление желчных пигментов в гепатоцитах. Внеклеточный холестаз обусловлен повреждением желчеотводящей системы на любом уровне (чаще всего на уровне междольковых желчных протоков), портальные желчные протоки, однако, при этом остаются нормальными. Возникают желчные тромбы, что может стать причиной некроза гепатоцитов. Длительно существующий холестаз может привести к отложению липидов в гепатоцитах, сужению желчных протоков. Клинически внутрипеченочный холестаз проявляется интенсивной желтухой с явным преобладанием прямого билирубина в крови, зудом кожи.

Внепеченочный холестаз при ВГ обусловлен сдавлением печеночного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при реактивном панкреатите) либо выраженной дискинезией желчевыводящих путей, отеком в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Такой холестаз является наиболее частой причиной диагностических ошибок и направления больных в хирутический стационар.

Циркуляция вируса в крови, повреждение клеток печени, денатурация собственных белков вызывают защитные реакции организма (образование противовирусных антител, которые способствуют элиминации вируса и его выведению), но, вместе с тем, возникают и патологические реакции против собственных тканей, роль которых в развитии заболевания неоднозначна при ВГ различной этиологии и поэтому будет рассмотрена в соответствующих разделах. Сила иммунного ответа в значительной мере детерминирована генетическими факторами.

Наиболее тяжелые формы ВГ связаны с развитием печеночной недостаточности. Факторы, вызывающие глубокие поражения печени, различны. Главные из них:

— массовая гибель печеночных клеток в результате непосредственного действия вируса, действия цитотоксических Т-лимфоцитов, ИК, развития аутоиммунных процессов;

— изменение функций печени в результате нарушения соотношения электролитов в субклеточных структурах, проникновения внутрь клетки токсических веществ;

— нарушение энергетического баланса клеток с повышением их проницаемости;

— жестокая гипоксия печени в результате отека ее и затруднения поступления в нее крови.

Таким образом, в основе развития болезни лежит повреждение и гибель печеночных клеток, нарушение множественных их функций. Следствием этого является нарушение деятельности практически всех органов и систем, что в свою очередь усугубляет возникшие дисфункции.

Механизм возникновения многих клинических симптомов одинаков при ВГ различной этиологии, поэтому, чтобы не повторяться при раздельном изложении сведений о ВГ различной этиологии, соответствующие данные изложены в табл. 32.

Каждый из этих симптомов в определенный период болезни имеет диагностическое или прогностическое значение, но еще важнее наличие определенной совокупности их. Если строить диагноз, основываясь только на одном симптоме, можно допустить серьезные ошибки. Даже такой наиболее яркий признак, как желтуха, не является принадлежностью только ВГ.

Некоторые клинические особенности вирусных гепатитов. ВГ, несмотря на определенные различия в течении при различной этиологии, обусловленные особенностями патогенеза, имеют немало общих черт, о которых следует знать.

Субклиническая форма обычно выявляется случайно при диспансеризации, обследовании доноров и контактных по ВГ лиц. При этом жалобы у больного отсутствуют, желтухи нет. Ho при внимательном обследовании выявляется гепатомегалия (реже — гепатоспленомегалия), при биохимическом исследовании крови — повышение активности ци- толитических ферментов. Диагноз можно подтвердить выявлением соответствующих маркеров (см. далее). Несмотря на легкость течения, субклиническая форма ВГВ, ВГС, BrD может приводить к хронизации.

Безжелтушная форма характеризуется отсутствием главного симптома ВГ — желтухи, тем более, что лишь повышение уровня билирубина более чем в 1,5 раза дает этот симптом. Для безжелтушной формы

T а б л и ц а 32. Патогенез ведущих клинических симптомов при вирусных гепатитах

Продолжение табл. 32

характерно наличие большинства клинических проявлений ВГ: асте- новегетативного синдрома, диспепсического (отсутствие аппетита, тяжесть в подреберье, тошнота), увеличение печени. Такие больные чаще обращаются к терапевту (гастроэнтерологу), который диагностирует, как правило, гастрит, холецистит. Однако при внимательном осмотре у таких больных можно выявить кроме увеличения печени и увеличенную селезенку, а при исследовании крови — повышение активности печеночных ферментов, свидетельствующее о цитолизе. B моче обнаруживают незначительное повышение уровня уробилина. Течение такой формы, как правило, легкое, длительность клинических проявлений — до 1—5 нед, но нормализация уровня ферментов наступает несколько позже. Однако при нерациональном или излишне активном лечении (слепые зондирования, желчегонные травы, глюкокортикостероиды, физметоды и т.д.) процесс может затягиваться.

Наиболее типичной является желтушная циклическая форма течения ВГ, при которой отчетливо можно выделить основные периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

B табл. 33 представлены соотношения по времени основных периодов болезни, характерных для ВГ различной этиологии при циклическом течении заболевания.

T аблица 33. Длительность отдельных периодов болезни и исходы при вирусных гепатитах различной этиологии

Длительность инкубационного периода определяется этиологией ВГ, заражающей дозой и реактивностью организма.

Преджелтушный период может протекать в виде различных вариантов.

1. Астеновегетативный вариант характерен для всех видов гепатитов (А, В, С, D1 E). Проявляется он общим недомоганием, слабостью, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, иногда нарушением сна. Часто возникает отвращение к курению. Об астенове- гетативном варианте преджелтушного периода можно говорить, если он является ведущим или даже единственным.

2. Диспепсический (абдоминальный) вариант бывает при ВГ любой этиологии: исчезает аппетит, возникают отвращение к еде, чувство тяжести в надчревной области, иногда — вздутие кишечника, понос или запор.

3. Артралгический вариант характерен преимущественно для ВГВ, ВГС, BrD. Появляется боль в суставах, обычно в крупных, без изменения их конфигурации и цвета кожи над суставами, без повышения температуры тела.

4. Псевдогриппозный (гриппоподобный) вариант встречается при ВГА и ВГЕ, часто служит причиной диагностических ошибок. Катаральный симптом, как правило, отсутствует, поэтому термин «псевдогриппозный» более приемлем. Внезапно повышается температура тела, возникают головная боль, ломота во всем теле, может выявляться гиперемия кожи. Длительность лихорадки не более 2—3 дней, желтуха возникает чаще спустя 1—2 дня после нормализации температуры тела.

5. Аллергический (один из наиболее редких вариантов) характеризуется появлением уртикарных высыпаний, сопровождающихся кожным зудом, повышением температуры. Чаще наблюдается при ВГВ, ВГС, BrD1 а при отягощенном аллергологическом анамнезе может сопровождать ВГ любой этиологии.

6. B большинстве случаев встречается смешанный вариант преджел- тушного периода, когда сочетаются признаки двух-трех вариантов.

B желтушный период выделяют:

а) период нарастания клинических проявлений (желтухи, интоксикации);

б) разгар болезни; переломный момент разгара — желчный криз (на высоте желтухи увеличивается количество мочи, она светлеет, а желтуха с этого дня идет на убыль);

в) период стихания желтухи и клинических проявлений, он начинается за желчным кризом (иногда криз проходит незамеченным).

Желтуха появляется в то время, когда уровень билирубина в крови в 1,5 раза и более превышает норму. Больные сначала обращают внимание на изменение цвета мочи (она темнеет). При внимательном осмотре больного можно заметить и легкую иктеричность склер, уже на следующий день кожа нередко приобретает желтушный оттенок. B последующие дни интенсивность желтухи продолжает нарастать, при этом ее интенсивность не всегда коррелирует с тяжестью состояния больного, выраженностью интоксикационного синдрома.

Для желтушного периода в большинстве случаев наиболее характерны снижение аппетита, повышенная утомляемость. У всех больных увеличена печень. У большинства пальпируется селезенка. АД имеет наклонность к снижению, пульс — к брадикардии. Моча темная (тем темнее, чем выраженнее желтуха). Кал нередко светлее обычного (светло-желтого или сероватого цвета) или даже обесцвечен.

Нередко еще в преджелтушный период, а чаще в желтушный (в различные его фазы) в патологический процесс вовлекаются другие органы дигестивной системы, что, наслаиваясь на клинические проявления ВГ, приводит к появлению дополнительных симптомов, нередко существенно изменяющих клинику ВГ. Наиболее часто (в 70—80 % случаев) можно обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Об этом свидетельствуют появление боли над пупком или слева от него (в зависимости от того, какой участок поджелудочной железы поражен в

большей степени), положительный симптом Воскресенского, а иногда (при увеличении головки железы) — нарушение оттока желчи, что может давать клинику внепеченочного холестаза и приводить к диагностическим ошибкам. У некоторых больных, особенно имеющих группу крови A(II), могут возникать язва двенадцатиперстной кишки с соответствующей клиникой, эрозивный гастрит, гастродуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей проявляется болью (нередко весьма интенсивной) в правом подреберье. Нарушение переваривания пищи приводит к вздутию кишечника и (или) послаблению стула.

Первыми признаками начинающейся реконвалесценции, помимо уменьшения явлений общей интоксикации и улучшения аппетита служат изменения окраски мочи (ночная моча еще темная, а днем и к вечеру она заметно светлеет), окрашивание кала (приобретает естественную окраску).

B фазе угасания желтухи постепенно исчезают клинические симптомы болезни, больные становятся активнее, появляется аппетит, желтуха постепенно исчезает, размеры печени нормализуются, уменьшается активность цитолитического процесса в печени, что подтверждается печеночными тестами.

Период реконвалесценции — время от момента начала клинического выздоровления до нормализации всех клинических и биохимических показателей. Длительность и особенности течения ВГ обычно определяются его этиологией, тяжестью заболевания, реактивностью организма.

Под влиянием самых различных факторов (нарушение диеты, стресс, нерациональное лечение, нарушение режима и т.д.) в желтушный период и период начинающейся реконвалесценции может наступить обострение болезни. Оно может проявляться только усилением цитолиза без клинических проявлений (определяется по биохимическим тестам) или усилением наряду с этим клинических проявлений (нарастают желтуха, интоксикация и т.д,),

O рецидиве можно говорить тогда, когда после выздоровления у больного наблюдается возврат болезни со всеми его клиническими проявлениями, что может свидетельствовать о сохранении возбудителя в организме. Для ВГА и ВГЕ рецидивы не характерны. Если все-таки вдруг возникнет такая ситуация, следует подумать о правильности первоначального диагноза или о возможности инфицирования другим вирусом.

B значительной степени клинические проявления ВГ определяются характером преобладающего патологического процесса в печени — цитолиза гепатоцитов или нарушения оттока желчи.

B большинстве случаев ВГ протекают с преобладанием цитолитического синдрома. Клинически это проявляется преобладанием синдрома интоксикации, обусловленного печеночной недостаточностью, над признаками, обусловленными нарушением оттока желчи. У таких больных даже на фоне высокого уровня билирубина отсутствует кожный зуд, кал может быть обесцвечен не полностью. При исследовании ферментов выявляют высокую активность цитолитических ферментов и незначительно (в 1,5—2,5 раза) повышенную активность экскреторных ферментов (ЩФ и др.).

B том случае, если возникает холестатический синдром, клинически к умеренно выраженному интоксикационному синдрому добавляются признаки, свидетельствующие о нарушении оттока желчи: растет интенсивность желтухи, которая может не коррелировать с выраженностью интоксикации, появляется кожный зуд, который иногда бывает мучительным, при этом больные не могут спать, становятся раздражительными, беспокойными, на коже возникают расчесы. Моча у таких больных очень темная, кал нередко полностью обесцвечен. Высокая активность цитолитических ферментов в этих случаях сочетается со значительным повышением активности экскреторных ферментов, уровень билирубина резко (в 10 раз и более) повышается за счет прямого билирубина. B зависимости от степени повышения активности цитолитических или экскреторных ферментов можно говорить о ВГ с преобладанием цитолиза или ВГ с преобладанием холестаза.

Особым вариантом течения ВГ является холестатическая форма, при которой интоксикационный синдром, обусловленный цитолизом, практически отсутствует, активность ферментов цитолиза, значительно повышенная в первые дни болезни (важный дифференциально-диагностический признак!) быстро снижается, иногда приближаясь даже к норме в последующие дни. A вот активность экскреторных ферментов резко (в 10—15 раз) повышается. Желтуха бывает очень яркая (оранжевая), быстро нарастает и стойко держится, а при длительном холестазе приобретает сероватый оттенок. Ведущий симптом — сильнейший кожный зуд, который лишает больного покоя, на коже появляются множественные расчесы до крови. Холестаз может сохраняться длительно (1—2 мес и более). Это приводит к полному физическому и психическому истощению больного. B результате повышенного гемолиза эритроцитов под действием длительно циркулирующих желчных кислот в крови повышается уровень не только прямого, но и непрямого билирубина, выявляется умеренная анемия, постепенно нарастает интоксикация.

Критерии тяжести течения вирусных гепатитов. Печень обладает огромными компенсаторными возможностями, поэтому в разгар болезни не всегда наблюдается соответствие жалоб больного объективным данным, полученным при клиническом обследовании больного (размеры печени, выраженность цитолитического синдрома и др.). Поэтому при оценке тяжести состояния больного главным является его самочувствие, а не лабораторные показатели.

Особого внимания заслуживают такие жалобы больного:

— нарастающая слабость;

— головокружение;

— чувство «проваливания»;

— отвращение к еде;

— упорная тошнота;

— рвота повторная или рвота, возникающая даже при запахе пищи.

Выраженность этих клинических проявлений, длительность их, характер сочетаний имеют существенное значение для оценки тяжести процесса.

Из объективных данных должны насторожить:

— мягковатая консистенция печени;

— уменьшение ее размеров на фоне нарастающей желтухи;

— геморрагический синдром (кровотечения из десен);

— геморрагии на коже, носовые кровотечения;

— нарушение поведения больного.

Каждый из этих признаков, даже если он определяется изолированно, требует самого пристального внимания.

O легком течении ВГ позволяют судить такие особенности:

:— интоксикационный синдром выражен слабо;

— тошнота, рвота отсутствуют;

— печень эластична, безболезненна, умеренно увеличена;

— пульс в норме, возможна незначительная брадикардия;

— желтуха незначительная или умеренная, кратковременная.

Для среднетяжелого течения ВГ характерны:

— выраженная интоксикация (упорная тошнота, но без рвоты, полное отсутствие аппетита, слабость);

— выраженная желтуха;

— неприятные ощущения в области печени при пальпации;

— брадикардия, снижение АД.

Тяжелое течение ВГ характеризуется следующими клиническими проявлениями:

— нарастающая интоксикация (резкая слабость, адинамия);

— постоянная тошнота, повторная рвота;

— консистенция печени мягковатая, она чувствительна при пальпации;

— тахикардия сменяет брадикардию;

— возможно появление геморрагий на коже, бывают носовые кровотечения;

— иногда возникает «асептическая» лихорадка;

— возможно изменение поведения больного (сонливость или бессонница, эйфория или адинамия).

Лабораторные показатели при оценке тяжести течения играют существенную роль, если они сделаны в динамике. O переходе заболевания в более тяжелую форму свидетельствуют:

— темпы роста в крови уровня непрямого билирубина больше, чем прямого (но при ВГ уровень прямого билирубина все же всегда преобладает!); уровень общего билирубина не всегда коррелирует с тяжестью заболевания;

— снижение активности АлАТ и AcAT на фоне нарастающей интоксикации и роста уровня билирубина;

— уменьшение соотношения АлАТ/АсАТ;

— снижение уровня общего белка; А/Г коэффициент < 1;

— снижение уровня протромбина.

Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные формы ВГ (молниеносные, внезапно развивающиеся). Они возникают обычно в первые 2—4 нед (иногда позже — на 8-й неделе) с момента первых клинических проявлений болезни (отсюда и деление на раннюю и позднюю) и характеризуются быстрым нарастанием (в течение нескольких дней, иногда — часов) печеночной недостаточности и как ее следствия — печеночной энцефалопатии. Стадия печеночной энцефалопатии служит надежным критерием для оценки тяжести поражения печени.

Клинически различают четыре стадии ОПЭ.

I стадия (прекома, начальный период), для нее характерны:

— изменение поведения больного (эмоциональная нестабильность);

— сонливость днем, бессонница ночью;

— «хлопающий тремор».

II стадия (прекома, заключительный период) быстро сменяет I стадию, если не была больному оказана помощь. Для нее характерны:

— нарушение ориентации;

— спутанность сознания;

— психомоторное возбуждение.

III стадия (начальный период комы) характеризуется утратой контакта с больным при сохранении его реакции на болевые раздражители.

B ГУ стадии (глубокая кома) реакция на окружающее, даже на болевые раздражения, полностью отсутствует.

При ОПЭ:

— в спинномозговой жидкости повышается содержание аммиака, снижается уровень сахара, появляется билирубин;

— на ЭЭГ регистрируется прогрессирующее замедление а-ритма, появление трехфазных дельта-зубцов.

Клинику печеночной недостаточности так описывал Гиппократ еще

2,5 тыс. лет назад: «Больной безумствует, сердится, говорит некстати, лает, как собака. Его ногти делаются красными, глаза не видят, волосы на голове стоят дыбом и острая лихорадка охватывает его».

Эти нарушения функции ЦНС сочетаются с другими проявлениями, свидетельствующими о тяжелом повреждении печени и нарушении ее функции:

— сначала при первых признаках ОПЭ отмечают небольшое уменьшение размеров печени, а затем ее столь значительное сокращение,

что при перкуссии над ее проекцией по срединно-ключичной ЛИНИИ B области нижних ребер определяется тимпанит («похоронный звон»);

— появляются кровоизлияния на коже, возможны массивные носовые, желудочные кровотечения (развивается ДВС-синдром);

— прогрессируют биохимические нарушения, характеризующие тяжелое течение ВГ;

— у молодых людей в стадии энцефалопатии II—III стадии развивается чаще метаболический ацидоз, у пожилых — алкалоз (учитывать при назначении лечения!);

— возможно повышение температуры тела до 38 0C и выше.

При развитии ОПЭ III—ГУ" стадии летальность достигает 90.

Исходы вирусных гепатитов. Течение ВГ непредсказуемо, и в процессе лечения больного и наблюдения за ним не всегда можно предугадать вероятность возникновения обострений, рецидивов, неблагоприятных исходов, определить заранее сроки пребывания больного в стационаре. Тезис «чем легче течение болезни, тем быстрее наступает выздоровление, реже возникают осложнения и неблагоприятные исходы» — далеко не всегда применим к ВГ (особенно ВГВ и ВГС).

Возможные исходы ВГ с учетом их этиологии представлены в табл. 34.

T аблица 34. Исходы вирусных гепатитов

Далее будут рассмотрены особенности течения ВГ разной этиологии.