ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B

Вирусный гепатит В, син. — сывороточный гепатит (лат. — hepatitis serosa, hepatitis В; англ. — hepatitis В).

Этиология. Возбудитель ВГВ относится к семейству Hepadnaviridae. Это небольшой (d = 42 нм), ДНК-содержащий вирус со сложной антигенной структурой (рис.

Рис. 27

Структура вируса гепатита B (по изд.

GlaxoWellcome; схема)

HBV (частица Дейна) имеет оболочку и нуклеокапсид. Основным антигеном оболочки является HBsAg — поверхностный антиген вируса. Различия в биохимических и физико-химических свойствах HBsAg позволяют выделить несколько серологических субтипов вируса, которые, тем не менее, не различаются морфологически и создают при заражении перекрестный иммунитет. Имеются, однако, данные о возможности возникновения гибридной инфекции при одномоментном или последовательном заражении разными субтипами. Различные регионы имеют свои субтипы HBsAg, что позволяет четче проводить эпидемиологический анализ.

HBsAg имеет различную структуру (нитчатую, сферическую). B состав его входят белки, липиды, углеводы. HBsAg обнаруживают в цитоплазме пораженного гепатоцита, где происходит его образование, в сыворотке крови больного и вирусоносителя. Доказана возможность репликации вируса в клетках селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, мононуклеарах и в других органах и тканях.

Обычно HBsAg образуется в избыточном количестве, поэтому такой антиген, не входящий в состав частицы Дейна, не инфекциозен. По своей антигенной структуре HBsAg неоднороден. Антигенный комплекс «S» (от «superficial» — поверхностный) имеет 4 основных субтипа — adw, adr, ayw, ayr, в которых одна детерминанта (а) — группоспецифическая. Ho изучение этих субтипов имеет значение главным образом для эпидемиологов, поскольку частота выявления их в разных регионах неодинакова.

Нуклеокапсид (ядро) HBV окружен двухслойной оболочкой. Он содержит генетический материал вируса — ДНК и ДНК-полимеразу, которая принимает участие в репликации вирусной ДНК при проникновении их в ядро гепатоцита. Существуют так называемые дефектные вирусы, не имеющие в ядре ДНК. Такие вирусы лишены инфекционных свойств. B ядре вируса содержится еще один компонент — ядер- ный антиген HBcAg, отличный по структуре от HBsAg, не имеющий типов и подтипов. Он не обнаруживается в крови в свободном виде, его можно выявить лишь в ядрах гепатоцитов инфицированной печени, где происходит его образование. Он тоже подвержен мутациям, но в меньшей степени, чем другие антигены HBV.

B ядре HBV содержится еще один антиген — HBeAg, существуют по меньшей мере 3 серотипа его. HBeAg состоит из белков, растворимых в сыворотке, поэтому его можно обнаружить в крови больного. HBeAg обычно связан с ДНК-полимеразой, что дает основание считать HBeAg антигеном инфекционности. Его наличие в крови свидетельствует об активной репликации вируса, активности процесса. HBeAg кодируется pre-core геном и подвержен тоже значительным мутациям. B результате этих мутаций нарушается структура HBeAg, который тоже «ускользает» от иммунологического надзора. Такие мутанты чаще формируют хронические формы заболеваний.

Сборка вируса и образование полноценной вирусной частицы происходят в протоплазме гепатоцита.

B настоящее время считают, что сведения о структуре HBV1 количестве и свойствах его антигенов еще далеко не полные. Известно более 15 маркеров HBV1 патогенетическую и диагностическую роль которых изучают. Выделен X-Ag1 который, как полагают, ответствен за раковое перерождение печени. Доказано, что геном HBV1 содержащий X-Ag1 не только усиливает малигнизацию в гепатоцитах, но и способствует быстрому росту опухолей любой локализации. HBV обладает высокой степенью изменчивости под влиянием различных факторов, в том числе длительного противовирусного лечения. Образующиеся при этом вирусы-мутанты не распознаются циркулирующими в крови антителами, что способствует длительной персистенции вирусов, формированию хронических гепатитов.

Антигены HBV (кроме HBcAg) и антитела к ним можно обнаружить в крови больных и вирусоносителей. Наличие тех или других антигенов и антител, сроки их появления имеют диагностическую и прогностическую ценность.

HBV устойчив: при замораживании до температуры —20 °С он сохраняет инфекционность до 15 лет, устойчив при размораживании и повторных замораживаниях. Он сохраняет активность при температуре 30— 32 °С в течение 6 мес. Выдерживает кипячение в течение 30—40 мин, автоклавирование в течение 30 мин. Обнаружены интересные взаимоотношения между гепадна- и ретровирусами. Так, при ассоциации HBV и ВИЧ более чем в 10 раз повышается активность репликации ВИЧ.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной ВГВ, носитель HBV Больной наиболее заразен в последние недели инкубационного периода и первые 2—3 нед болезни.

Механизм заражения — парентеральный. Bce биологические жидкости больного и вирусоносителя содержат вирус, хотя концентрация различна. Наибольшее количество вируса содержится в крови. Заразиться можно при переливании инфицированной крови, при различных парентеральных манипуляциях.

Группы риска по ВГВ составляют медицинские работники хирургических специальностей, манипуляционные сестры, больные и врачи отделений гемодиализа, а также наркоманы, гомосексуалисты.

Факторы передачи HBV — кровь, плазма, человеческие иммуноглобулины (при современных технологиях — в меньшей степени). Вирус может содержаться в материнском молоке. Плохо простерилизован- ные иглы, системы для переливания крови могут привести к заражению ВГВ. Описаны случаи возникновения ВГВ при использовании при проведении массовых прививок безыгольных инъекторов (вспышка

ВГВ в Калифорнии), так как возможна контаминация насадки инъекто- pa кровью или тканевой жидкостью.

Основные пути передачи ВГВ—инъекции, операции, парентеральные манипуляции, работа с различными выделениями больных.

Инфицированная беременная женщина может инфицировать плод до и во время родов, после родов — грудного ребенка во время кормления грудью (при наличии трещин сосков, ссадин на слизистой оболочке полости рта у ребенка). Вирус может содержаться, хотя и в небольшом количестве, в материнском молоке.

Вероятность передачи ВГВ половым путем усугубляется и тем, что вирус может обнаруживаться в сперматозоидах.

Частота здорового носительства HBsAg в некоторых регионах (Азия) очень высока и достигает 50 %.

Особенности патогенеза ВГВ. Механизм передачи возбудителя обеспечивает проникновение его непосредственно в кровь, таким образом возникает первичная вирусемия. B диссеминации вируса принимают участие инфицированные лимфоциты и мононуклеары первого звена защиты.

C помощью имеющихся на поверхности рецепторов вирусы фиксируются на клетках-мишенях (гепатоцитах) — наступает паренхиматозная диффузия. Оставляя на поверхности гепатоцита оболочку, вирус проникает в клетку и затем в ядро гепатоцита.

У вирусной частицы, проникшей в ядро, есть 2 основных пути развития:

— интегративный, при этом вирусная ДНК интегрирует с ДНК гепатоцита, что приводит к изменению его функции, но жизнеспособность клетки не нарушается. B крови можно обнаружить неинфекционные «пустые» частицы, т.к. HBsAg, образуясь в цитоплазме гепатоцита в избыточном количестве, поступает в кровь; болезнь не развивается, но формируется носительство;

— репликативный, обусловливающий развитие болезни.

Таким образом, повреждение гепатоцитов при ВГВ обусловлено:

— иммунным цитолизом. B этом случае Т-киллеры разрушают клетки, содержащие HBcAg и HBsAg1 если последний содержится на поверхности гепатоцита. У больных ВГВ с легким течением («малым повреждением печени») HBsAg обнаруживается преимущественно в цитоплазме;

— антителозависимым иммунным цитолизом. B этом варианте Т-лимфоциты разрушают клетки, на которых фиксирован комплекс антиген + антитело. K тому же В-лимфоциты стимулируют продукцию аутоантител к печеночному липопротеиду, что способствует усилению гибели клеток;

— непосредственным действием вируса, нарушающего метаболизм инфицированной клетки.

Аутоиммунные процессы на ранних этапах направлены на уничтожение вирусиндуцированных компонентов клеток. Однако в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания они приобретают патологические черты, уничтожая не только инфицированные вирусом клетки, но и здоровые. При аутоиммунных процессах отмечено повышенное содержание Т-супрессоров, низкое — Т-хелперов.

Острый ВГВ возникает в условиях адекватного иммунного ответа.

При ВГВ развиваются обычно более массивные зоны некроза, чем при ВГА (наряду с зональным нередко обнаруживается и мостовидный тип некроза), что в значительной мере объясняет большую тяжесть течения ВГВ.

Конечным результатом взаимодействия вируса и организма является либо очищение его от возбудителя, либо сохранение вируса в клетках печени в форме носительства или хронического процесса. Длительная циркуляция вируса ассоциируется с развитием хронического гепатита, цирроза печени, первичной гепатокарциномы и внепеченоч- ных иммунокомплексных заболеваний (полиартрит, гломерулонефрит, полиартериит и др.).

После перенесенного ВГВ формируется стойкий, по-видимому пожизненный, иммунитет.

Получены данные о том, что вирусная ДНК может проникать в сперматозоид, в результате чего происходит интеграция вирусной

ДНК в геном сперматозоида. Такой ген, передаваясь потомству, способствует внутриутробному повреждению печени плода, ребенок рождается с хроническим ВГВ. Хронический ВГВ может формироваться у ребенка, рожденного от матери — носителя HBsAg или перенесшей ВГВ во время беременности.

У ребенка, инфицированного во время родов, длительно, в течение многих лет, может определяться антигенемия и повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

При здоровом вирусоносительстве в цитоплазме гепатоцита образуется только HBsAg, при этом повреждение гепатоцита практически отсутствует. Ho если возникает в результате каких-то факторов активация процесса и начинается продукция HBcAg в ядре, развивается заболевание со всеми присущими ему механизмами повреждения гепато- цитов. Иммунный клеточный ответ направлен против HBcAg и HBeAg в большей степени, чем против HBsAg.

Клиника. ВГВ присущи все клинические формы, перечисленные в разделе «Классификация».

По сравнению с ВГА при ВГВ значительно чаще встречаются затяжные формы, ациклическое течение, холестатические и фульминантные формы.

Инкубационный период при ВГВ длительный — он может достигать 6 мес (в среднем 2—3 мес). Наиболее частыми вариантами преджел- тушного периода являются артралгический, диспепсический и аллергический. Лихорадка в преджелтушный период не характерна, хотя и возможна (чаще при наличии выраженной сенсибилизации). Тем не менее к такой лихорадке следует всегда относиться настороженно, поскольку чаще она бывает проявлением смешанной патологии. Преджелтушный период нередко протекает по смешанному типу.

Заболевание обычно начинается постепенно, иногда первые признаки болезни настолько нерезко выражены, что началом болезни многие больные считают день появления желтухи.

Желтушный период, в отличие от такового при ВГА, характеризуется нарастанием клинических симптомов. Интоксикация обычно выражена сильнее (нередко соответствует среднетяжелому течению). B большинстве случаев астеновегетативный синдром, отсутствие аппетита сохраняются в течение всего периода нарастания желтухи. Кожный зуд, наблюдающийся примерно у 1/4—1/3 больных, в эти сроки связан либо с аллергическими проявлениями (в этом случае он может сопровождаться различной интенсивности и характера кожными высыпаниями), либо холестатическим компонентом. У большинства больных удается пальпировать увеличенную не только печень, но и селезенку.

Общая длительность желтушного периода составляет обычно 3—4 нед. B период реконвалесценции у больных могут длительно (до 6 мес и более) сохраняться гепатомегалия, умеренная гиперферментемия.

21 Ж.Возианова

Осложнения. ВГВ протекает более тяжело, чем ВГА, осложнения при этом заболевании регистрируются чаще и они более тяжелые. Так, значительно чаще возникают фульминантные формы, летальность при которых достигает 30—50%.

При ВГВ могут возникать такие же осложнения, как и при ВГА, но возможны и осложнения другого характера. '

У людей, уже имеющих хроническое заболевание печени, возможно появление отеков, асцита (отечно-асцитическая форма). Основная причина — нарушение синтеза альбуминов, изменения онкотического давления, портальная гипертензия. Они встречаются при подостром гепато- некрозе. Кроме асцита, отеков при этом выявляют резко выраженную спленомегалию, расширение вен на передней брюшной стенке.

Повреждение костного мозга ИК приводит к развитию апластической анемии. Это довольно редкое осложнение, но прогноз всегда неблагоприятен.

Отложения в почках комплемента и иммунных комплексов с HBeAg у лиц с длительным течением ВГВ, длительной циркуляцией в крови HBeAg сопровождаются развитием мембранозного гломерулонефрита, в сосудах — узелкового nepuapmepuuma. Описывают и более редкие осложнения — синдром Гийена — Барре, поражение эндокринных желез (поджелудочной, щитовидной, половых), миокардит, перикардит, фиброзирующий альвеолит и др. B основе большинства внепеченочных поражений лежат аутиммунные процессы, хотя возможность внепече- ночной репликации вируса не исключает непосредственного действия вируса и ИК.

Исходы. Циклическое течение ВГВ с нормальной реконвалесценци- ей наблюдается у 80—85 % больных. У подавляющего большинства из них болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Особенностью ВГВ является вероятность формирования носительст- ва HBsAg как при легком и бессимптомном течении, так и при тяжелом. Вероятность формирования носительства даже больше при легком течении, что обусловлено недостаточным иммунным ответом и как следствие — неполной элиминацией возбудителя. Кроме того, HBV содержит пептиды, которые способны защищать инфицированную вирусом клетку от лизиса, что способствует сохранению HBV в печени. При носительстве вирус персистирует в гепатоцитах, не разрушая их. Хроническое носительство формируется у 6—15 % лиц, перенесших ВГВ. K носительству HBsAg отношение неоднозначное. B настоящее время все большее подтверждение находит мнение, что «здоровое носительство» — это наиболее доброкачественно протекающий вариант хронического ВГВ—НВеАд-негативного.

У 15—20 % больных ВГВ с затяжным течением нередко формируется хронический гепатит. Переходу в хроническую форму способствуют алкоголизм, нарушение питания, наличие сопутствующих заболе

ваний и другие факторы, в том числе генетические, при этом существенную роль играют не только генетические особенности вируса (его генотип, субтип), но и человека. Велика роль и вирусов-мутантов, которые не распознаются специфическими противовирусными антителами. Особенности течения инфекционного процесса на раннем этапе развития болезни определяются цитотоксичностью Т-лимфоцитов: если они перестают контролировать этот процесс, создаются условия для хронизации.

Вероятность хронизации иногда можно предсказать. Ee возможными предшественниками являются:

— длительная (до 50—90 дней) HBs-антигенемия с высокими титрами HBsAg;

— персистирование HBeAg более 6—8 нед после острой фазы, позднее появление анти-НВе.

До последнего времени хронический ВГВ было принято делить на хронический активный гепатит (XAT) и хронический персистирующий гепатит (ХПГ). B 1994 p. Международная рабочая группа (RVP) и Всемирный конгресс гастроэнтерологов (WCOG) признали эти термины неприемлемыми, заменив их общим термином «хронический гепатит В». По определению WCOG, «хронический вирусный гепатит — воспалительное заболевание печени, вызываемое HBV1 длящееся 6 мес или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом».

Выражение «быть ассоциированным с циррозом» наиболее вероятно означает следующие возможности:

— хронический гепатит B присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;

— хронический гепатит B протекает параллельно с формирующимся циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса (не стадию!).

O степени активности процесса можно судить по уровню и динамике специфических печеночных ферментов, белка, наличию и соотношению маркеров ВГВ, однако эти показатели сейчас не считаются достаточно убедительными. Оценить активность процесса в печени поможет исследование пунктатов печени с определением индекса гистологической активности.

При хроническом ВГВ в крови появляются специфические антитела к клеткам печени, отдельным фрагментам клеток печени, а также к другим тканям (щитовидной железы, клеткам костного мозга и т.д.). Быстрота прогрессирования процесса определяется множеством факторов.

Присоединение аутоиммунного компонента к хроническому ВГВ приводит к более тяжелому течению заболевания, быстрому прогрессированию патологического процесса.

Хронический ВГВ может приводить к развитию цирроза печени, а наслоившись на уже имеющийся цирроз, усиливать деструктивные процессы в печени и таким образом ухудшать прогноз.

При циррозе печень становится плотной, нередки отеки, асцит, появляются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема. Периоды ремиссии при этом практически отсутствуют. Заболевание протекает с выраженными признаками нарушения функции печени (в том числе почти постоянно регистрируется высокая активность АлАТ), селезенки (вплоть до явлений гиперспленизма), эндокринными расстройствами, васкулитом, аллергическими реакциями, отчетливо выявляется полисистемность поражений. Такие больные умирают обычно от острой печеночной недостаточности, кровотечений, осложнений со стороны других органов (например, агранулоцитоз), сепсиса.

Заболевание благоприятнее протекает у мужчин. Большая тяжесть течения у женщин обусловлена, как полагают, особенностями гормональной функции (наличием эстрогенов).

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) может быть исходом ВГВ (острый ВГВ^хронический гепатит^цирроз^рак), но иногда возникает, не проходя все эти стадии. Этот патологический процесс может развиваться и при легком течении ВГВ и даже у вирусоно- сителей. Наиболее высокая группа риска — дети, родившиеся от инфицированных матерей. K развитию гепатоцеллюлярной карциномы предрасполагает длительное персистирование вируса в гепатоцитах, чаще она развивается на фоне цирроза, но особая роль принадлежит Х-белку HBV1 индуцирующему мутацию в ядре инфицированного гепатоцита с последующим развитием опухолевых клеток. B свою очередь, в ткани гепатоцеллюлярной карциномы происходит мутация HBV, а это затрудняет распознавание HBV-инфекции, спровоцировавшей развитие опухоли. Заболевание характеризуется быстро прогрессирующими симптомами общей интоксикации, быстрым увеличением печени, ее плотностью. Однако степень увеличения печени, наличие или отсутствие болевого синдрома, желтухи и прочих признаков, позволяющих думать о раке печени, в значительной мере определяются локализацией рака, его размерами, быстротой прогрессирования процесса. Полагают, что опухоль более 2—3 см в диаметре практически уже неоперабельна. Особым признаком гепатокарциномы является заметное повышение уровня ЩФ даже при отсутствии желтухи. Активность других ферментов может быть увеличена незначительно. Характерны быстрое похудание, диспепсические явления, тупая ноющая боль в правом подреберье.

Летальность при ВГВ достигает 1—3 %, наиболее высока она при фульминантных формах и развитии ОПЭ.

Специфическая диагностика ВГВ. Диагноз ВГВ подтверждают обнаружением его антигенов в сыворотке крови или антител к различным антигенам. Сроки появления и длительность циркуляции отдельных антигенов и антител, их сочетания позволяют определить остроту процесса, а в отдельных случаях прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания.

Для выявления антигенов и антител при ВГВ наиболее широко используют РИА и РФА.

HBsAg появляется в крови рано — уже через 1—2 нед после инфицирования. Однако концентрация его столь мала, что вышеназванными методами он не определяется еще очень долго, у большинства больных его удается обнаружить лишь спустя несколько месяцев после заражения. Закономерно HBsAg появляется в значительных количествах в сыворотке крови перед началом заболевания (за неделю и ранее), достигает максимальной концентрации в разгар болезни, исчезая в период реконвалесценции. При неосложненном среднетяжелом течении длительность HBs-антигенемии обычно не превышает 6—8 нед. Чем дольше выявляется у больных HBsAg, тем больше вероятность перехода острого ВГВ в хронический ВГВ, носительства. Таким образом, обнаружение у больного HBsAg не является абсолютно достоверным доказательством острого ВГВ: это может быть признаком носительства HBV и даже гепатоцеллюлярной карциномы. Ho и отсутствие HBsAg не может служить основанием для снятия диагноза острого ВГВ. Причинами отрицательной реакции могут быть малая, не улавливаемая стандартными методами, концентрация HBsAg в крови, «серологический пробел», потребление HBsAg D-вирусом. Кровь при этом своей инфекционности не теряет. He следует забывать и о pre-s-мутантах.

Анти-HBs появляются на 4—12-й неделе после заражения, но быстро связываются с циркулирующим HBsAg1 поэтому в крови инфицированного антитела можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Период между исчезновением HBsAg и появлением в крови анти-HBs называется «серологическим пробелом», он может составлять 1—2 нед и более. При этом в крови не определяются ни HBsAg1 ни анти-HBs. Несмотря на отсутствие HBsAg, кровь в это время своей инфекциозности не теряет. Титры антител растут медленно, достигая наиболее высоких показателей через 6—12 мес после исчезновения HBsAg. Наиболее высокие титры анти-HBs обнаруживают у лиц с кратковременной антиге- немией. Анти-HBs — долгоживущие антитела. Сохраняясь в достаточно высоких титрах у реконвалесцента до 5 лет, они защищают его от повторного заражения. Ho анти-HBs в относительно невысоких титрах можно обнаружить и спустя 10 лет после перенесенного заболевания. Существуют данные о том, что у подавляющего большинства больных хроническим ВГВ анти-HBs не обнаруживаются.

Наличие анти-НВс в крови — наиболее надежный показатель активной вирусной репликации. B крови их обнаруживают с первыми клиническими проявлениями болезни, хотя появляются они уже через 3—5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обна

руживают HBsAg1 после его исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс.

B первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM1 затем — анти-НВс IgG. Ha 4—6-м месяце болезни у некоторых больных можно обнаружить как IgM1 так и IgG.

Анти-НВс IgG у реконвалесцентов сохраняются годами, а при хроническом ВГВ их можно обнаружить практически постоянно. При обострении процесса в печени, сопровождающегося репликацией вируса, снова могут выявляться наряду с анти-НВс IgG и анти-НВс IgM.

HBeAg — показатель интенсивной вирусной репликации. Появляется в крови обычно одновременно с HBsAg. Концентрация HBeAg определяет в значительной мере степень инфекционности крови.

Определить в крови больного HBeAg можно с первых дней болезни. Если HBeAg сохраняется более 10 нед, можно думать о возможности формирования хронического гепатита. Обычно HBeAg перестает определяться раньше, чем HBsAg. Ho HBeAg может не определяться при инфицировании рге-соге-мутантами.

Анти-НВе появляются в крови после исчезновения HBeAg (наступает сероконверсия). Раннее появление их свидетельствует о благоприятном течении ВГВ, в крови они сохраняются до 2 лет (рис. 28).

Рис. 28

Острый ВГВ. Динамика маркеров

Основным недостатком всех вышеперечисленных методов является недостаточная чувствительность тест-систем, позволяющих определять соответствующие маркеры лишь при достаточно высокой их концентрации в крови. B последние годы все более широкое распространение получает ПЦР-полимеразная цепная реакция (PCR — polymerase chain reaction), отличающаяся не только очень высокой чувствительностью, но и очень высокой специфичностью. Это — маркер активной репликации вируса, позволяющий определять вирусную ДНК даже при отсутствии других маркеров в крови. Еще одним маркером активности процесса является фермент ДНК-полимераза, который информативен при исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.

Если раньше пункционную биопсию печени производили редко, главным образом с целью уточнения этиологии гепатита при хронической патологии печени, то сейчас это — одно из обязательных исследований, помогающих решить вопрос об активности процесса при хронических гепатитах. Так, гистологический индекс активности Knodell (HAI) рассчитывают по соотношению частоты перипортальных мосто- видных некрозов, фокальных некрозов, портального воспаления и фиброза. Такой метод дает значительно более надежную информацию о характере процесса в печени, тем более что полученные данные не всегда коррелируют с биохимическими показателями.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит B (HBsAg + ), желтушная форма, циклическое среднетяжелое течение.

2. Затяжной вирусный гепатит B (HBeAg +), ациклическое (с рецидивами) среднетяжелое течение.

3. Холестатическая форма ВГВ (HBsAg +, анти-НВе + ), затяжное среднетяжелое течение.

4. Фульминантный острый ВГВ. ОПЭ III степени.

Профилактика. Общая профилактика ВГВ включает :

— своевременное выявление больных с различными формами ВГВ и вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам риска), изоляцию и санацию больных ВГВ;

— контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на наличие HBsAg и других маркеров; ограничение показаний к переливанию крови и ее препаратов;

— использование систем разового пользования для парентеральных манипуляций;

— ограничение показаний к парентеральным манипуляциям;

— использование специалистами, работающими с инфицированным материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).

Специфическая профилактика ВГВ делится на активную и пассивную.

Активная профилактика заключается в проведении вакцинации. Многие вакцины созданы еще в 70-е годы.

Используют два типа вакцин — плазменную и рекомбинантную.

Плазменную вакцину готовят из высокоочищенного HBsAg, полученного из крови вирусоносителей с высоким его содержанием.

Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомбинантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известны Recombivax HB, Engerix-B.

Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую дозу вводят через 1 мес после первой, третью — через 6 мес после первой. Дозировки приводятся в соответствующих инструкциях, так как свойства вакцин различны. Если после окончания полного курса вакцинации контрольные исследования показывают, что уровень антител ниже ШОМЕ/л, вводят еще одну бустерную дозу. При правильно проведенной вакцинации и хорошей реактивности организма уровень антител 100—1000 МЕ/л сохраняется до 2 лет, затем постепенно начинает снижаться.

Полагают, что бустерная доза должна быть назначена, если уровень антител падает ниже 10 МЕ/л. B большинстве случаев такая необходимость возникает через 4 года — 6 лет, иногда — позже.

Особого внимания заслуживает вакцинация детей, особенно в регионах с высоким уровнем заболеваемости ВГВ. Таких детей вакцинируют троекратно (на первом месяце жизни, через 1 мес, а затем через 6 мес после первой вакцинации). Дети, родившиеся от матерей — носителей HBV или больных ВГВ, подвержены высокой степени риска заболеть ВГВ. Поэтому такому ребенку профилактические мероприятия (активно-пассивная иммунизация) проводят еще в родзале: сразу после рождения или в течение первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина против ВГВ (HBIg) с высокой концентрацией антител. C интервалом в несколько часов вводят HBV-вакцину. B дальнейшем вакцину вводят через 1 и 6 мес после первой дозы, но существует мнение, что эффективность профилактических мероприятий у детей, рожденных от инфицированных матерей, повышается, если специфический иммуноглобулин будет введен не только при рождении ребенка, но и в трех- и шестимесячном возрасте.

B Украине вакцинация детей против ВГВ была включена в график вакцинопрофилактики в 1996 г. Однако контингенты для вакцинации и предложенные схемы введения вакцин нуждаются в уточнении.

Отношение к вакцинации пока неоднозначное, несмотря на отчетливо выраженный протекторный иммунитет. Существуют, например, данные, что у привитых чаще обнаруживается мутантный HBV, а мутация может быть причиной того, что не вырабатывается иммунитет после прививки.

Показана вакцинация:

— в группах риска по ВГВ (см. эпидемиологию ВГВ);

— детям, родившимся от матерей, инфицированных HBV;

— пациентам и персоналу отделений гемодиализа;

— лицам, часто получающим различные инъекции;

— медицинскому персоналу, имеющему контакт с кровью и другими биологическими жидкостями различных больных, в том числе C ВГВ.

Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуноглобулин, получаемый из плазмы крови доноров с высоким уровнем антител к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/кг массы тела, желательно в течение первых 24—48 ч после контакта. Эффективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед от начала заболевания при условии клинического выздоровления. Умеренная гепатомегалия может сохраняться, но желтуха должна отсутствовать (у некоторых больных уровень билирубина в крови может превышать норму не более чем в

1,5— 2 раза). HBeAg в крови не должен определяться, уровень цитоли- тических ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5—2 раза. B течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает врач стационара (1 раз в 10—14 дней), затем — врач КИЗа. Контрольные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости чаще. C диспансерного учета больного можно снимать при отсутствии HBsAg в крови и признаков хронизации.

Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4—5 нед после выписки из стационара, независимо от тяжести течения. Bce pe- конвалесценты освобождаются от тяжелых работ и физкультуры на

6— 12 мес. B течение 6 мес противопоказаны любые прививки, плановые операции.

Сочетанное течение ВГА и ВГВ. B последнее время участились случаи, когда у больного одновременно диагностируют ВГА и ВГВ. Особенности течения такого сочетанного патологического процесса изучают, но уже в настоящее время существуют разные точки зрения на патогенез гепатитов-микст. Основные гипотезы оппонентов такие:

1. Одновременное инфицирование не сказывается на тяжести течения гепатитов, а обе инфекции развиваются как бы независимо друг от друга.

2. Ha высоте ВГА происходит временное угнетение размножения HBV. Это явление пытаются объяснить действием эндогенного интерферона, в результате чего такая инфекция-микст может протекать легче.

Для того чтобы достоверно можно было судить о характере взаимного влияния HAV и HBV, нужно знать, одновременно произошло заражение или речь идет о суперинфекции HAV1 произошло инфицирование HAV носителя HBsAg или больного с активным процессом (возможны и другие варианты).

Достоверные сведения могут быть получены только при использовании во время обследовния больных всех маркеров HAV и HBV в динамике.