ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) — природно-оча- говое трансмиссивное заболевание, вызываемое различными видами лейшманий, характеризующееся хроническим течением, периодической лихорадкой, спленогепато- мегалией, анемией, кахексией.

Лат. — Ieishmaniosis visceralis.

Англ. — visceral leishmaniasis, kala-azar.

Некоторые эпидемиологические.особенности. Трансмиссивный путь передачи, безусловно, основной. Однако в отдельных, хотя и редких случаях, возможны и некоторые нетрадиционные пути заражения. Так, заразиться можно при переливании инфицированной крови, а также при половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. Паразиты у некоторых больных обнаруживались в назальном секрете. Животные могут заражаться, поедая тушки больных (зараженных) животных. B эксперименте доказана возможность заражения при втирании в кожу растертых зараженных москитов.

B эндемичных регионах особую группу риска представляют лица, получающие иммуносупрессивную терапию: у них лейшманиоз нередко возникает как оппортунистическая инфекция. Это же относится к ВИЧ-инфицированным.

C учетом особенностей клинического течения, географического распространения, переносчика, вида возбудителя, источника в природе висцеральный лейшманиоз делят на:

— средиземноморский висцеральный лейшманиоз (детский лейшманиоз, детский кала-азар);

— индийский висцеральный лейшманиоз (син.: индийский кала- азар, лихорадка дум-дум, болезнь Сикари, болезнь Сернария, тропическая лихорадка, кахектическая лихорадка, ассамская лихорадка и др.);

— африканский кала-азар (иногда отдельно регистрируют суданский кала-азар);

— американский кала-азар.

Патогенез. При кровососании в ранку на коже попадают прома- стиготы, которые, превращаясь в амастиготы, внедряются в эндотелиальные клетки, где происходит их размножение. Часть из них размножается также в мононуклеарных клетках, которые заносятся затем током крови в клетки РЭС (печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

444 ---------------------------------------------------------------------

кровь. Активное размножение лейшманий в клетках РЭС приводит к повреждению органов, нарушению их функции. B результате скопления большого количества мононуклеарных клеток с паразитами наступает резкая гипертрофия селезенки, в ней образуются анемические очаги, геморрагические инфаркты. При прогрессировании заболевания формируется псевдосиндром Банти (сочетание спленомегалии с гипопластической анемией, нарушением кровообращения в селезеночной и воротной венах вследствие их тромбоза).

B печени размножение лейшманий происходит главным образом в купферовских клетках, многие из них полностью заполняются паразитами, что сопровождается их гиперплазией и пролиферацией, образованием зон некроза; в последующем наблюдается расширение печеночных капилляров, увеличение органа. Разрастание фиброзной ткани и атрофия печеночных балок могут привести к формированию цирроза печени.

B костном мозге, лимфатических узлах также обнаруживается большое количество мононуклеаров, заполненных лейшманиями, здесь также развиваются некротические и дегенеративные процессы.

Аейшмании обнаруживаются в сердечной мышце, надпочечниках, околоушной железе, т. e. практически всюду, куда проникают макрофаги. B двенадцатиперстной и тонкой кишке они могут инфильтрировать подслизистый слой, а в некоторых случаях быть даже причиной поверхностных изъязвлений. B отдельных случаях может поражаться (изъязвляться) слизистая оболочка полости рта, носа, миндалин.

Более детальное представление о нарушениях, происходящих в организме при висцеральном лейшманиозе, дает табл. 24.

Следует помнить, что не все эти симптомы обязательно будут у больного, наличие и выраженность их зависят от периода болезни, ее длительности, особенностей штамма, вызвавшего заболевание.

Существенное изменение претерпевает иммунная система, на которую влияют как сами лейшмании, так и продукты их метаболизма и распада.

Течение заболевания и его исходы в значительной мере зависят от функции Т-лимфоцитов, от их способности активировать деятельность макрофагов по уничтожению лейшманий.

B том случае, если стимуляция клеточной иммунной защиты была достаточной, лейшмании уничтожаются полностью или заболевание протекает субклинически, если же слабой — продолжается активное размножение лейшманий и развивается болезнь. B эксперименте показано, что введение животным Т-лимфоцитов от иммунного животного защищало их от инфекции, тогда как введение им-

Таблица 24. Патогенезотдельныхсимптомовисиндромов

Продолжение табл.

мунной сыворотки даже с высокими титрами антител — нет. Такие же выводы были сделаны при наблюдении за людьми, болевшими лейшманиозом. Несмотря на то что в эксперименте in vitro сыворотка с высокими титрами антител вызывала комплементопосредован- ный лизис лейшманий, она не защищала человека от развития болезни. Зато установлена четкая корреляция между положительной внутрикожной пробой и резистентностью к лейшманиям. B острый период висцерального лейшманиоза проба будет отрицательной, тогда как после стихания острых явлений у выздоровевших она становится положительной.

Что касается факторов гуморальной защиты, то в результате пролиферации клеток РЭС идет продукция поликлональных, незащитных иммуноглобулинов.

Лейшманиозу особенно подвержены люди, страдающие какими- либо хроническими заболеваниями, дефицитом питания, поскольку у них не возникает хорошей клеточной защиты. B свою очередь, лейшманиоз сопровождается резким уменьшением числа лейкоцитов, что способствует возникновению на его фоне различных осложнений или микст-инфекции.

Заболевание имеет наклонность к затяжному и хроническому течению, но оно может закончиться полным освобождением от лейшманий и выздоровлением. Сформируются ли какие-либо остаточные явления (в частности, цирроз печени) — зависит от длительности течения, его тяжести.

---------------------------------------------------------------------------------- 447

Наступление клинического выздоровления не всегда свидетельствует о полном освобождении организма от лейшманий.

Иммунитет формируется против гомологичного штамма, перекрестного иммунитета обычно нет. Реинфекция тем же штаммом возможна при наличии иммунодефицита.

Клиника. Инкубационный период в среднем составляет 3—5 мес, но описаны случаи, когда он сокращался до 10 дней и растягивался до 3 лет (в этих случаях люди, побывавшие в неблагополучных регионах, успевают забыть об этом эпизоде).

B большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются немотивированная повышенная утомляемость, слабость, чувство тяжести и дискомфорта в животе, исчезает аппетит, уменьшается масса тела, но больной обращает внимание лишь на то, что у него «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически «подскакивает» температура, сначала до субфебрильных цифр, а затем и до более высоких. Это чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. Бывают и другие, более редкие, ситуации, когда заболевание начинается бурно, внезапно, с озноба, сильной мышечной слабости, высокой температуры.

При первичном осмотре врач может обратить внимание на блед- посшькожшлхпокровов (иногда с сероватым оттенком). Иногда при первичном осмотре удается выявить первичный аффект — небольшой, размером с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количество лейшманий. Ho так как такой узелок при всех формах, кроме африканского кала-азара, обычно один, он чаще остается незамеченным. Увеличиваются и регионарные лимфоузлы, но поскольку они увеличены нерезко, безболезненны, кожа над ними не изменена, на них тоже часто не обращают внимания. При аускультации определяют приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию. Печень и селезенка (особенно) увеличены, но мягкие, безболезненные, поэтому не всегда привлекают внимание врача и увеличение их не выявляется.

Temtepamypa постепенно достигает высоких цифр (39—40 0C), а далее может носить либо перемежающийся, либо постоянный, либо субфебрильный характер — динамику лихорадки предсказать невозможно. Температура может держаться недели и даже месяцы, а может 5—10-дневная высокая лихорадка смениться субфебрильной

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

448 --------------------------------------------------------------------

и даже нормальной температурой на короткое или длительное время. Резкие перепады температуры тела могут сопровождаться обильным потоотделением.

Нарастают изменения кожи: усиливается бледность ее, а при некоторых формах (индийский кала-азар) кожа приобретает темную окраску, что особенно заметно у светлокожих. B тяжелых случаях появляются геморрагии на коже, иногда — на слизистых оболочках, кровоточат десны, бывают носовые кровотечения. У отдельных больных возникает иктеричность, чаще умеренная, но это всегда угрожающий признак. B разгар болезни кожа становится сухой, шелушится, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнезда плешивости.

Селезенка быстро увеличивается, и спустя 3—6 мес она может верхним полюсом достигать VI ребра, а нижним опускаться в малый таз, занимая почти всю брюшную полость, но при этом она остается достаточно эластичной. Увеличивается и печень, хотя не так быстро и резко, как селезенка, занимая правую половину брюшной полости, а нижним краем достигая пупка. У больных быстро прогрессирует кахексия, поэтому у истощенного человека особенно заметен резко увеличенный живот с расширенными венами на передней брюшной стенке. Нередко на голенях появляются отеки.

Изменения в сердце в разгар болезни расцениваются как миокар- диодистрофия. По мере прогрессирования заболевания нарастают шумы в сердце, тахикардия усиливается при малейшей физической нагрузке, АД снижено. У некоторых больных может возникать одышка, носящая компенсаторный характер на фоне выраженной анемии. Может возникать кашель даже в начальный период в результате непосредственного действия лейшманий на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличения лимфатических узлов средостения, HO чаще как следствие бактериальной пневмонии, трахеобронхита, легко возникающих у ослабленных болезнью людей. Особенно часто лейшманиоз сочетается с легочным туберкулезом.

Поражение почек носит преимущественно иммунокомплексный характер. B разгар болезни у большинства больных развивается нетяжелый гломерулонефрит, но при длительном течении заболевания могут развиться более серьезные нарушения, вплоть до нефротического синдрома.

Специфические поражения ЦНС не характерны, поскольку лейш- мании не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Кроме такой классической встречаются и атипичные формы висцерального лейшманиоза:

— лимфатический лейшманиоз, при котором наблюдается генерализованная лимфаденопатия, но без гепатоспленомегалии;

--------------------------------------------------------------------------------- 449

— лейшманиоз, протекающий с геморрагиями в сетчатку, выраженным гепатонекрозом и панцитопенией, но без спленомега- лии;

— висцеральный лейшманиоз сочетается с поражением слизистых оболочек губ, нёба, десен, а также миндалин (возникают узелки идаже изъязвления). Поражение слизистой оболочки носа может быть настолько глубоким, что возникает перфорация носовой перегородки. При поражении гортани возникает охриплость голоса.

Висцеральный лейшманиоз может протекать субклинически. B этих случаях появлению положительной внутрикожной пробы не предшествовала никакая клиническая симтоматика, но внимательное обследование и наблюдение позволяет выявить перемежающуюся гепатомегалию, а биопсия — гранулемы в печени.

Проведенное даже в полном объеме лечение не дает гарантии полного выздоровления. Клиническое выздоровление (улучшение самочувствия, стойкая нормализация температуры тела, значительное, практически до нормы, уменьшение размеров печени и селезенки, нормализация гематологических показателей) не всегда совпадает с полным освобождением организма от лейшманий. У части больных после латентного периода различной длительности (от нескольких недель до 2—3 лет) развиваются посткалаазарные кожные лейшманоиды. Сначала на коже появляются небольшие гипопигмен- тированные пятна, которые затем превращаются в узелки, содержащие воспалительные клетки с лейшманиями. Иногда эти узелки приобретают ярко-оранжевую окраску, чаще всего они локализуются на лице, значительно реже — на нижних конечностях. Узелки могут сохраняться, не изъязвляясь, несколько лет, иногда — десятилетия, а люди, имеющие такие лейшманоиды, играют важную роль в распространении заболевания, являясь стойким резервуаром инфекции.

Висцеральный лейшманиоз по течению отличается в различных регионах земного шара, в связи с чем выделяют, как было сказано раньше (см. классификацию), отдельные клинические разновидности его.

Детский кала-азар (средиземноморский) имеет следующие особенности:

— зона распространения — Франция, Португалия, Италия, Греция, Югославия, Северная Африка, острова Средиземного моря фсобенно о. Мальта), Ливан, Иран, Ирак, Саудовская Аравия, Йемен, государства Средней Азии и Закавказья, северные области Китая;

— болеют главным образом дети, причем в возрасте до 2 лет болезнь протекает злокачественно, почти в 100 % случаев без ле-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

450 ---------------------------------------------------------------------

чения она заканчивается летально в течение нескольких месяцев (чаще 2—3);

— начало обычно острое, внезапное, выражена интоксикация с первых часов болезни (гиперпирексия, тахикардия, рвота, одышка);

— лихорадка может принимать гектический характер;

— характерна генерализованная лимфаденопатия;

— резко увеличена селезенка (обычно значительно больше, чем печень);

— резко выражены гематологические изменения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

— часто появляются геморрагии на коже, носовые кровотечения;

— рецидивы, хроническое течение, посткалаазарный дермальный лейшманоид не характерны (у детей младшего возраста они не успевают развиться, так как рано наступает смерть);

— поражение слизистых оболочек не характерно;

— в крови часто обнаруживаются лейшмании;

— наиболее надежный диагностический метод — пункция селезенки, но он очень опасен из-за возможности развития осложнений (кровотечений);

— серологические методы, внутрикожная проба не информативны,

Особенности индийского кала-азара:

— зона распространения — запад Индии и Бангладеш;

— болеют люди любого возраста;

— характерен генерализованный лимфаденит;

— именно для индийского кала-азара характерна темная окраска кожи, давшая название болезни;

— интоксикационный синдром выражен весьма умеренно, даже при длительном течении и прогрессирующей кахексии больные часто сохраняют активность и работоспособность;

— часто бывают петехиальная сыпь, носовые кровотечения;

— заболевание имеет тенденцию к длительному хроническому течению с рецидивами и обострениями;

— посткалаазарный дермальный лейшманиоз (лейшманоиды) развивается у 5—20 % больных после длительного (до 2 лет) латентного периода;

— при отсутствии лечения летальность достигает 90 %, главным образом вследствие бактериальных осложнений, суперинфекций, истощений, цирроза печени;

— поражения слизистых оболочек возникают редко;

— в крови редко обнаруживаются лейшмании.

Течение индийского кала-азара по существу и считается классическим: оно описывается в большинстве руководств как типичное, и мы приводим его подробную характеристику в разделе «Клиника».

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

---------------------------------------------------------------------------------- 451

Особенности африканского кала-азара:

— наиболее часто встречается в Кении и Судане, но в виде спорадических случаев регистрируется также в республиках Чад, Верхняя Вольта, Центрально-Африканской, а также в Уганде, Заире, Замбии, Эфиопии;

— чаще болеют дети и молодые люди в возрасте до 18 лет;

— характерно наличие первичных аффектов (обычно множественных) , локализующихся преимущественно на голенях, размерами до 0,5 см в диаметре. Часто по внешнему виду они напоминают бородавки, но могут быть полиморфными, а иногда имеют вид гиперпигментированных пятен;

— почти одновременно с первичными аффектами возникает регионарный лимфаденит (если первичные аффекты локализуются на голенях, то выявляется паховый лимфаденит). Лимфоузлы увеличены нерезко (до размеров горошины), безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не изменена;

— первичный аффект может сочетаться с развернутой клиникой кала-азара;

— поражения слизистых оболочек возможны;

— лейшмании в крови обнаруживают редко.

B пределах африканского кала-азара встречаются разновидности восточноафриканский и суданский. Они очень сходны по течению, что и позволило их объединить под общим названием «африканский». Тем не менее суданский кала-азар отличают:

— более частое, чем при всех других разновидностях кала-азара, поражение слизистых оболочек (при восточноафриканском бывает редко);

— более частое (почти в 30% случаев), чем при других разновидностях кала-азара, развитие посткалаазарного дермального лейшманоида (при восточноафриканском бывает редко);

— более короткий, чем при восточноафриканском кала-азаре, латентный период (до развития посткалаазарного дермального лейшманоида): при восточноафриканском он составляет 5— 9 мес, при суданском может даже отсутствовать.

Особенности американского кала-азара:

— регистрируется на северо-западе Бразилии, в Парагвае, Аргентине, Венесуэле, Колумбии, Гватемале, Сальвадоре, Гондурасе, Мексике;

— в некоторых странах (в частности, в Бразилии) болеют в основном дети;

— переносчики — москиты рода Lutzomyla.

B клиническом отношении он сходен с лейшманиозом Старого Света.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

452 --------------------------------------------------------------------

Свои особенности имеет висцеральный лейшманиоз у больных с иммунодефицитом (прежде всего, это касается ВИЧ-инфицированных). У них заболевание может протекать без лихорадки, не сопровождаться спленомегалией. Эффект от лечения гораздо хуже, чаще возникают рецидивы и обострения, выше летальность. Особенно важно то, что иммунологические тесты, применяемые для диагностики лейшманиоза, у них бывают отрицательными, что резко затрудняет диагностику. Самым надежным методом в этих случаях становится пункция костного мозга.

Осложнения. Непосредственно обусловлены действием лейшманий такие осложнения, как кахексия, цирроз печени с асцитом, а в отдельных случаях ■— печеночная недостаточность и тяжелая анемия. Возможно возникновение ДВС-синдрома с обильными кровотечениями.

Действие иммунных комплексов на почки может сопровождаться развитием гломерулонефрита и даже амилоидоза почек с нефротическим синдромом.

При поражении слизистых оболочек полости рта могут развиться язвенный стоматит, язвенный гингивит, нома, возможен отек гортани, при поражении слизистой оболочки кишок — язвенные процессы в кишечнике, сопровождающиеся явлениями энтерита, энтероколита.

Ho наиболее тяжелые осложнения, являющиеся часто и непосредственной причиной смерти, обусловлены вторичной инфекцией (бактериальные, протозойные, вирусные осложнения) — пневмонии, флегмоны, сепсис, туберкулез, малярия, амебиаз и т. д. Следует помнить, что лейшманиоз часто протекает как инфекция-микст, что затрудняет его распознавание и лечение.

Прогноз. Без лечения спонтанное выздоровление возможно, но бывает редко. Чаще либо наступает смерть, либо формируются пост- калаазарные лейшманоиды.

Лечение не всегда дает гарантию полного выздоровления, но при своевременно начатой терапии оно возможно.

Методы диагностики. Общеклинические методы обследования.

Общий анализ крови. B начальный период болезни особых изменений может не быть, По мере прогрессирования заболевания нарастают анемия, лейкопения (в отдельных случаях число лейкоцитов может быть менее 1 • IO9A), характерны лимфо- и моноцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ (50— 70 мм/ч и даже больше). Лейшманиоз часто сопровождается бактериальными осложнениями, поэтому лейкопении может и не быть.

Общий анализ мочи чаще без изменений, но могут выявляться небольшие протеинурия, микрогематурия.

Биохимические методы исследования. Возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АлАТ и AcAT. Содержание

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

---------------------------------------------------------------------------------- 453

альбуминов снижено, у-глобулина — повышено, увеличено протром- биновое время.

Ha изменении содержания иммуноглобулинов в крови основан один из методов диагностики висцерального лейшманиоза — фор- молово-гелевый: при добавлении 1 мл формалина к 1 мл сыворотки крови больного последняя через 20 мин становится непрозрачной и густой. Ho этот метод имеет ряд недостатков: проба поздно становится положительной (а при детском кала-азаре вообще не бывает положительной), кроме того, она неспецифична и может быть положительной при других заболеваниях с выраженной гипергамма- глобулинемией.

Специфическая диагностика. Паразитологический метод — выявление возбудителей (амастигот) — наиболее ранний и надежный. Они обнаруживаются у больного человека в первичном аффекте (особенно на ранних стадиях болезни), в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, лейшманоидах, а при некоторых формах — регулярно в крови.

Раньше наиболее часто применяли пункцию селезенки, поскольку этот метод почти в 100% случаев позволял обнаруживать паразитов. Ho сейчас от него практически полностью отказались из-за угрозы развития тяжелых осложнений после пункции (шок, кровотечение, абсцессы и т. д.) и большого количества противопоказаний. Наиболее часто сейчас производят диагностическую пункцию костного мозга (стернальную пункцию), позволяющую в 85—100% случаев обнаружить амастиготы в окрашенных препаратах, приготовленных из пунктата.

При необходимости можно получить промастиготы, посеяв взятый материал на среду Шнейдера или NNN.

Широко используют серологические методы: PCK (реакция ставится с антигеном из L. donovani или перекрестно реагирующими антигенами из Mycobacterium Phlei), непрямой ИФА и ELISA (антигены приготовлены из промастигот). Однако все эти методы не отличаются высокой специфичностью, в невысоких титрах они дают перекрестные положительные реакции также с сыворотками больных малярией, шистосомозом, лепрой, болезнью Шагаса, кожным лейшманиозом и даже брюшным тифом. Поэтому коммерческие диагностические системы для этих методик еще не созданы. Они удобны как экспресс- методы, а также при необходимости проведения массовых обследований (существуют микрометодики). B последнее время появилась возможность повысить специфичность серологических методов. Так, в качестве антигена используют специфический очищенный лейшма- ниозный протеин, а также систему рекомбинантной ДНК.

Кожный тест Монтенегро может быть использован только для ретроспективной диагностики, так как в острой фазе он всегда отрица-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

454 --------------------------------------------------------------------

телен и становится положительным не ранее чем через 6 мес после выздоровления. Более того, в острой фазе лейшманиоза становится отрицательным и туберкулиновый тест у больного туберкулезом, Кожный тест также не является специфическим, так как бывает положительным не только у 90 % лиц, перенесших висцеральный лейшманиоз, но и у больных с анемией, длительной лихорадкой. Он может быть отрицательным или положительным при дермальном лейшмано- иде и, следовательно, как диагностический не имеет особого значения,

Критерии диагноза. O наличии у больного висцерального лейшманиоза следует думать при наличии следующих признаков:

— пребывание, хотя бы в отдаленные сроки, в местности, эндемичной по этому заболеванию;

— длительная неправильная лихорадка, не поддающаяся лечению антибактериальными препаратами;

— выраженная сплено- и гепатомегалия;

— прогрессирующая кахексия;

— прогрессирующие анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

— выраженная гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия,

Подтверждает диагноз обнаружение лейшманий в биоптатах из

первичного аффекта, лимфоузлов либо в пунктатах из костного мозга, печени. Серологические методы, кожный тест имеют вспомогательное значение.

Безусловно, существенную помощь может оказать выявленный первичный аффект (особенно множественные при африканском кала-азаре) и темная окраска кожи (при индийском).

O посткалаазарном кожном лейитаноиде заставят думать такие данные:

— сведения о перенесенном больным в прошлом (даже в отдаленные сроки и даже леченом) висцеральном лейшманиозе;

— характер высыпаний и их локализация (преимущественно на лице);

— обнаружение лейшманий в биоптатах из лейшманоидов.

Дифференциальный диагноз. Висцеральный лейшманиоз требует

дифференциальной диагностики прежде всего с малярией, учитывая сходную зону распространения, периодические подъемы температуры, увеличение селезенки (более значительное, чем печени), прогрессирующую анемию.Основные отличия малярии:

— лихорадка быстро приобретает характерный вид — четко сыгранное во времени чередование кратковременных (несколько часов) лихорадочных приступов и безлихорадочных периодов;

— критическое снижение температуры тела сопровождается профузным потом;

— первичный аффект, регионарный лимфаденит, лейшманоиды отсутствуют;

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

---------------------------------------------------------------------------------- 455

— быстро, уже после нескольких приступов, возникает и впоследствии нарастает гемолитическая желтуха (в крови повышается уровень билирубина за счет непрямого);

— если селезенка увеличивается значительно (а это бывает при vivax-малярии), она напряжена, чувствительна, возникает угроза ее разрыва;

— отеки нижних конечностей не характерны;

— не характерна темная окраска кожи;

— отсутствует поражение слизистых оболочек;

— возможно (при тропической малярии) развитие таких специфических осложнений, как малярийная кома, гемоглобинурий- ная лихорадка;

— в крови обнаруживаются малярийные паразиты.

Прогрессирующая кахексия, увеличение печени и селезенки,

лимфаденопатия, анемия требуют проведения дифференциального диагноза с африканским трипаносомозом (сонной болезнью). Основные его отличия:

— закономерно выявляемый практически у каждого больного в первые дни лихорадки «трипаносомозный шанкр» — первичный аффект после укуса мухи цеце;

— наличие кожных высыпаний (трипанид) в виде бляшек или кольцевидной эритемы;

— часто возникающие местные отеки, локализующиеся преимущественно на лице и шее;

— особенности генерализованной лимфаденопатии: лимфоузлы болезненны при пальпации, плотные, подвержены фиброзу, наиболее заметны в области заднего треугольника шеи;

— увеличение печени и селезенки умеренное;

— при прогрессировании заболевания появляются признаки поражения ЦНС — головная боль, гиперестезии, нарушения психики, а затем и признаки тяжелого менингоэнцефалита с сонливостью, повреждением моторных центров;

— в пунктатах лимфатических узлов, костного мозга, спинномозговой жидкости, а иногда и в крови обнаруживаются трипаносомы.

Длительная лихорадка, увеличение печени и селезенки, отдельных групп лимфоузлов, лейкопения могут наблюдаться при хроническом бруцеллезе. Ho бруцеллез имеет существенные отличия:

— основной путь заражения — алиментарный, при тщательно проведенном эпидрасследовании часто удается установить источник инфекции, тем более, что возможно групповое инфицирование;

— печень и селезенка увеличены умеренно;

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

456 --------------------------------------------------------------------

— характерна выраженная потливость на фоне гектических раз- махов температуры;

— отсутствуют темная окраска кожи, поражения слизистых оболочек;

— постоянными являются невралгии, миалгии, артралгии;

— возможно развитие бурсита, тендовагинита;

— положительны реакции Райта, Хеддльсона, проба Бюрне.

Длительная лихорадка, часто неправильного типа, увеличение печени и селезенки, анемия, увеличенная СОЭ характерны и для сепсиса. Однако при сепсисе:

— отсутствует эндемичность — он встречается во всех регионах земного шара;

— печень и селезенка увеличены умеренно, никогда не достигают такого размера, как при лейшманиозе;

— отсутствуют темная окраска кожи, лейшманоиды;

— может быть обнаружен первичный воспалительный очаг, оказывающий существенное влияние на клинические проявления болезни;

— возможно (в зависимости от этиологии) формирование пиеми- ческих очагов;

— из крови нередко удается высеять возбудителя;

— в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Длительная лихорадка, астенизация, а иногда и быстрая потеря

массы тела, увеличение лимфатических узлов, лейкопения и лимфо- цитоз требуют проведения дифференциального диагноза с туберкулезом. Затрудняет эту процедуру и тот факт, что при лейшманиозе в острой фазе отрицательными становятся и туберкулиновые пробы, к тому же туберкулез может сочетаться с лейшманиозом. Отличают туберкулез следующие признаки:

— он не привязан к определенному региону;

— поскольку основной орган, поражающийся при туберкулезе, — легкие, можно выявить при рентгенографии типичные для туберкулеза изменения;

— возможны кровохарканья, легочные кровотечения;

— в мокроте при поражении легких часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза;

— туберкулезные лимфоузлы могут нагнаиваться с последующим образованием длительно незаживающих свищей;

— печень и селезенка не увеличены или увеличены нерезко.

Цирроз печени сопровождается значительным увеличением печени и селезенки, асцитом, нередко потерей массы тела, появлением вен на передней брюшной стенке, отеком голеней. Причиной развития цирроза может быть как лейшманиоз, так и другие факторы, в том числе алкогольная болезнь печени (уточнить причину помога-

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ ---------------------------------------------------- 457

ет тщательно собранный анамнез жизни, изменение личности больного) и вирусные гепатиты (уточнить этиологию нередко помогает выявление маркеров ВГ).

Длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, бледность кожных покровов, лейкопения, анемия наблюдаются и при брюшном тифе. Его отличают:

— возможность возникновения заболевания повсеместно;

— отсутствие хронических форм;

— возможность развития тифозного статуса;

— умеренное увеличение печени и селезенки;

— появление розеолезной сыпи на туловище со 2-й недели болезни;

— характерный (фулигинозный) язык во все периоды лихорадки;

— кишечные проявления — вздутие живота, задержка стула, положительный симптом Падалки, возможность развития кишечных кровотечений и перфораций с 3-й недели болезни;

— стойкая брадикардия.

Дифференцировать кала-азар приходится с многочисленными опухолями, гематологическими заболеваниями (саркоидозы, лимфогранулематоз, лейкозы и т. д.). Значительную роль в уточнении диагноза играет подсчет форменных элементов крови, исследование гемограммы и миелограммы.

Суданскую форму висцерального лейшманиоза иногда приходится дифференцировать с паховым лимфогранулематозом, учитывая наличие при обоих заболеваниях пахового лимфаденита. Отличают паховую лимфогранулему:

— путь передачи — половой; таким образом, инфекция передается от человека к человеку непосредственно;

— регионарному лимфадениту предшествует появление на половых органах быстро эпителизирующейся безболезненной эрозии;

— увеличение паховых лимфатических узлов сопровождается образованием на их поверхности кровоточащих язв;

— не характерно значительное увеличение селезенки.

При проведении дифференциального диагноза висцерального лейшманиоза с различными заболеваниями всегда следует помнить:

— о необходимости проводить в полном объеме специальные исследования, позволяющие исключить заболевание, с которым проводится дифференциальный диагноз;

— о частой микст-патологии при лейшманиозе;

— о большой частоте ложноположительных реакций при использовании серологических методов;

— об угнетении кожных реакций в острый период лейшманиоза (например, пробы с туберкулином).

Постлейшманиозный кожный лейшманоид имеет сходство прежде всего с лепрой, их объединяют зона распространения заболеваний, появление узлов на коже, характерная преимущественная локализация (лицо, верхние конечности, верхняя часть туловища), длительное течение. Существуют различные варианты течения лепры, но основные ее отличия:

— образовавшиеся узлы крупные, имеют наклонность к слиянию (образуются крупные конгломераты) и изъязвлению;

— в зоне пораженных участков возникает анестезия;

— могут возникать поражения крупных нервных стволов, контрактуры, мутиляции (самопроизвольное отторжение конечностей);

— образование лепром в костях приводит к возникновению патологических переломов;

— в лепрозных узлах обнаруживаются возбудители — Mycobacterium leprae.

Лечение. Учитывая длительность курса лечения, необходимость парентерального ежедневного введения препаратов и постоянного контроля за эффективностью лечения, больных нужно госпитализировать даже при удовлетворительном самочувствии. Их можно помещать в общие палаты, но следует изолировать от остролихорадящих, септических и других пациентов, которые могли бы стать причиной возникновения у больных лейшманиозом различных дополнительных инфекций и осложнений (помнить, что у них резко снижена реактивность организма).

Следует назначить усиленное питание с достаточным количеством белков и витаминов, так как больные нередко кахектичны.

Этиотропная терапия. Для лечения всех форм висцерального лейшманиоза применяются препараты пятивалентной сурьмы. Выбор препарата зависит, прежде всего, от региона, где произошло заражение.

Пентостам (натрия стибоглюконат) наиболее эффективен для лечения больных в Азии, англоговорящих странах Африки и большинстве стран Европы. Препарат производят в виде раствора, содержащего 100 мг пятивалентной сурьмы в 1 мл. Суточная доза — 20 мг/кг (максимальная суточная доза не должна превышать 850 мг). Kypc лечения — 20 дней, при необходимости (это чаще бывает при лечении больных в Африке и Европе) курс лечения может быть продлен до 30 дней.

Препарат можно вводить внутримышечно и внутривенно (внутримышечные инъекции болезненны). Внутривенно лучше вводить медленно в 5 % растворе глюкозы в соотношении 1:10. Возможны побочные реакции — тошнота, недомогание, сонливость (особенно при увеличении суточной дозы более чем 20 мг/кг), обязателен ЭКГ-контроль (не реже чем 2—3 раза в неделю), поскольку у боль-

ных могут выявлять различные изменения на ЭКГ (наиболее типичное — удлинение интервала QT). Если эти изменения носят непостоянный (чаще перемежающийся) характер, вопрос о прекращении этиотропной терапии не ставится. Ho описан случай смерти на фоне проводимой терапии.

Глюкантим (меглюмина антимониат) более эффективен при лечении больных из Нового Света, франкоговорящих стран Африки и Европы.

Суточная доза, схема лечения, способ введения препарата, длительность курса, возможные побочные реакции такие же, как и при лечении пентостамом. Ho в 1 мл препарата (глкжантима) содержится лишь 85 мг пятивалентной сурьмы.

Дозы препаратов (пентостама и глюкантима) могут быть увеличены до 30 мг/кг в сутки, а длительность курса лечения — до 60— 90 дней в случаях, плохо поддающихся лечению или при возникновении рецидивов. Ho при этом значительно увеличивается и вероятность возникновения побочных реакций.

B случаях, резистентных к стандартному лечению, можно встретить рекомендации по применению препарата пентамидина. Он достаточно эффективен, но высокая токсичность, частота побочных реакций и осложнений резко ограничивают его применение.

He оправдал надежды аллопуринол, который пытались назначать совместно с основными препаратами для лечения резистентных и рецидивирующих форм.

Наиболее эффективным для Аеченкя резистентных форм оказался амфотерицин В. Лечение этим препаратом начинают с суточной дозы 0,1 мг/кг, постепенно (через каждые 2 дня) увеличивая дозу (до суточной дозы 1 мг/кг), максимальная курсовая доза 1—2 г. Препарат вводят внутривенно медленно через день в 5 % растворе глюкозы. Амфотерицин B токсичен, но, к сожалению, пока альтернативы ему нет.

Bo время лечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек (креатинин, мочевина, суточное количество мочи). Прогрессирующее повышение мочевины и креатинина — показания для отмены препарата. Иногда в ходе лечения амфотерицином B может возникнуть необходимость в назначении антигистаминных средств, кортикостероидов (перед каждой инфузией) и гепарина.

Возможны побочные реакции и осложнения — тошнота, рвота, кишечная колика, сонливость, головная боль, нефротоксическое действие, флебит в месте инъекций. Постепенное увеличение дозы позволяетуменьшитьчастотуосложнений.

Для лечения лейшманиоза применяют и отечественный препарат солюсурьмин (натриевая соль комплексного соединения пятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты). Препарат можно приме-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

460 --------------------------------------------------------------------

нятьвнутривенно, внутримышечно и подкожно (редко). Преимущество отдают внутривенному введению, суточную дозу больной получает в 2 приема в виде 5 % раствора. B первые дни суточная доза составляет 0,03—0,05 г/кг, постепенно ее увеличивают, к 3—4-му дню она составляет 0,1 — 0,15 г/кг и на таком уровне остается до конца курса лечения, длительность которого составляет 20—22 дня. Курсовая доза солюсурьмина—1,4—1,6 г на 1 кг массы тела больного. Возможны осложнения — тошнота, рвота, коллапсы, кожная сыпь, боль в суставах.

Препарат противопоказан при резкой кахексии, острых инфекционных заболеваниях нелейшманиозной природы.

Больные с постлейшманиозными кожными лейшманоидами лечатся теми же препаратами, по той же схеме, хотя эффект от лечения меньше. Иногда лечение приходится проводить в виде прерывистых циклов в течение многих месяцев.

Повышает эффективность противолейшманиозных препаратов назначаемый одновременно а-интерферон. При значительной анемии рекомендуется переливание одногруппной крови или эритроцитарной массы. При возникновении или угрозе бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков.

Спленэктомш — операция отчаяния. Она применяется тогда, когда гематологические показатели достигают критических величин, а все другие методы лечения (химиотерапия) оказываются неэффективными. После спленэктомии количество лейкоцитов и эритроцитов сравнительно быстро возвращается к норме, но у больных повышается риск развития интеркуррентных заболеваний. Особенно тяжело у них протекают пневмококковые пневмонии и малярия, которые нередко являются и причиной смерти. Именно поэтому перед операцией рекомендуют провести вакцинацию пневмококковой вакциной, а лицам, проживающим в малярийной местности, — проводить химиопрофилактику малярии. Спленэктомия не исключает проведения специфической терапии в полном объеме.

Признаки выздоровления:

— нормализация (стойкая) температуры тела;

— появление аппетита, увеличение массы тела, уменьшение (исчезновение) бледности кожных покровов;

— нормализация (или резкое сокращение) размеров печени и селезенки;

— нормализация гематологических показателей;

— значительное снижение уровня у-глобулина в сыворотке крови, повышение уровня альбуминов (на этом фоне становится отрицательной формоловая проба);

— в более поздние сроки — появление положительной внутри- кожной пробы.

---------------------------------------------------------------------------------- 461

Весьма информативна стернальная пункция: в пунктатах костного мозга при выздоровлении амастиготы не обнаруживаются. Выявление дегенеративных форм амастигот не позволяет говорить о выздоровлении, поскольку после прекращения лечения они легко трансформируются в исходные.

Порядок выписки из стационара. Больного можно выписывать по окончании курса лечения и достижения желаемого лечебного эффекта. Наблюдение за реконвалесцентом следует продолжать в течении 6—12 мес, а иногда и больше, поскольку в отдаленные сроки возможны рецидивы.

Профилактика. Общая профилактика — выявление и лечение больных людей, уничтожение больных бродячих собак и других инфицированных животных, обработка с помощью репеллентов мест обитания москитов, защита жилищ от москитов с помощью сеток.

Специфическая профилактика — разрабатывается.