ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Японский энцефалит — острое трансмиссивное при- родно-очаговое заболевание, вызываемое флавивирусами семейства Togaviridae и характеризующееся преимущественным поражением центральной нервной системы и явлениями общей интоксикации.

Синонимы: энцефалит В, комариный энцефалит, летне-осенний комариный энцефалит, осенний энцефалит.

Лат. — encephalitis japonica, encephalitis culicidae.

Англ. — japanese B encephalitis, japanese encephalitis.

Название болезни происходит от названия страны, где она впервые была описана. Термин «энцефалит В» был использован для того, чтобы отличать эту патологию от болезни Экономо, обозначенной как энцефалит А.

Краткие исторические сведения. Первые эпидемические вспышки «новой» болезни с высокой летальностью (до 80 %) регистрировались в Японии в 1871 —1873 гг. в Киото и Осаке. Затем эпидемии возникали регулярно во многих других городах Японии, в том числе и в Токио. Сначала это «новое» заболевание считали особо тяжелой формой эпидемического цереброспинального менингита, позже отождествляли с летаргическим инфекционным энцефалитом (болезнь Экономо). До 1924 г. можно было встретить и другие названия— «иошиварская простуда», «эпидемический полиомиелит».

Стимулом для серьезного изучения этой болезни послужила бурная эпидемия 1923 г. в Японии, когда только зарегистрировано было более 6000 случаев заболевания с летальностью около 60 %. Тогда был создан специальный комитет японских ученых во главе с Inada, который и занялся новой актуальной проблемой. Проведенные исследования позволили в 1924 г. выделить заболевание в отдельную нозологическую форму, которое получило в 1925 г. название «японский энцефалит В» (как отмечалось, в отличие от энцефалита A —болезни Экономо). Японский вирусолог H. Hayashi в 1933 г. выделил вирус японского энцефалита из мозга погибших людей путем заражения обезьян и установил, что болезнь передается при укусе комара.

Ha Дальнем Востоке в Южном Приморье группа отечественных ученых (А. А. Смородинцев, А. К. Шубладзе, П. А. Петрищева, M. Б. Кроль, К. П. Чагин и др.) занималась изучением эпидемической вспышки заболевания, впервые зарегистрированного в этом регионе в тридцатые годы. Были выделены 48 штаммов вируса от боль-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

66 -------------------------------------------------------------------------------------------

ных и из мозга умерших, идентичных по серологическим и биологическим свойствам вирусу японского энцефалита.

Актуальность. Японский энцефалит распространен в Азиатском регионе от Восточной Индии до Сибири. B Японии до 1966 г. регистрировалось ежегодно до 2000 случаев заболевания, затем эпидемическая ситуация там резко изменилась в связи с энергичными мерами специфической и неспецифической профилактики, в последние годы регистрируются лишь единичные случаи заболевания. Ho в Корее, особенно в северо-восточных и южных районах, ежегодно заболевают 5—10 тыс. человек и ситуация продолжает ухудшаться. Более того, заболевание завоевывает новые территории: в Индии с 1977 г. вспышки японского энцефалита стали регистрироваться в штатах, где он до этого не встречался, эпидемии возникают также в Сингапуре, Вьетнаме, Камбодже, Таиланде, Мьянме, Непале, Индонезии, Малайзии, Шри-Ланке, на Тайване, Филиппинах. Bo многих из этих стран ежегодно заражается до 6 % проживающих там людей. При оценке уровня заболеваемости следует иметь в виду, что в разных странах во время различных эпидемий соотношение инаппарантных и клинически явных форм японского энцефалита варьирует в широких пределах.

Актуальность проблемы японского энцефалита обусловлена в первую очередь высокой летальностью при энцефалитической его форме (до 20—40 %), тяжелыми последствиями, легкостью заражения, что обязательно должны учитывать не только люди, проживающие в неблагополучных регионах, но и те, кто отправляется туда в деловые и туристические поездки.

Ha территории стран СНГ японский энцефалит регистрировался лишь в России на Дальнем Востоке, в основном на юге Хасанского района. Сообщений о случаях этого заболевания в Украине не было, однако в связи с резко увеличившимся потоком эмигрантов из стран Юго-Восточной Азии, Индии значительно возросла опасность завоза инфекции. Это делает актуальной проблему японского энцефалита и для нашей страны.

Этиология. Возбудитель японского энцефалита относится к роду Flavivlms семейства Flaviviridae, выделенного в качестве самостоятельного из семейства Togavixidae.

Это РНК-содержащий вирус экологического семейства арбовиру- сов. Диаметр вириона вместе с внешней оболочкой — от 15 до 50 нм. Его PHK — однотяжевая, несигментированная, инфекционная. Вирус японского энцефалита до 8 % состоит из РНК, на 60— 66 % — из белков, на 9 % — из углеводов, мало отличаясь от других представителей рода Flaviviridae. По своим свойствам ему наиболее близки возбудители лихорадки Западного Нила и энцефалита Сент- Луис.

fcspyc содержит не менее двух антигенов. Один из них ассоции- - с нуклеокапсидным белком, друтой — с гликопротеидом обо- Нуклеокапсидный антиген определяется в РТГА, в меньшей ни — в РСК, он индуцирует образование антигемагглютини- комплементсвязывающих антител. Выявляемый в этих реак- антиген неспецифичен, он общий для вирусов группы ком- a японского энцефалита. Оболочечный антиген индуцирует : ование вируснейтрализующих антител, специфических именья японского энцефалита, отличных от антител против близко- гвенных вирусов.

известных факторов патогенности следует назвать гемагглю- :н. Вирус высоко патогенен для большинства лабораторных жилых, особенно при внутримозговом заражении, менее патогенен

i- 'JL домашних животных (свиньи, козы, овцы), у которых обычно еаблюдается длительная бессимптомная вирусемия, многих видов гтнц.

Вирус японского энцефалита обладает высокой нейротропностью. Имеются указания на возможную его тропность также к мононук- леарным лейкоцитам крови человека.

Для культивирования вируса японского энцефалита используют различные культуры клеток, в том числе культуры фибробластов куриных эмбрионов, эмбрионов уток, почек хомячков ВКН-21 и др. Возможно также использование культур нормальных мононуклеар- ных лейкоцитов человека, активированных фитогемагглютинином.

Вирус японского энцефалита чувствителен к нагреванию. После 30-минутного прогревания при 56 °С происходит полная его инактивация, при 70 0C он инактивируется через 10 мин, при 100 °С — через 2 мин, при 37 °С погибает лишь через 2 сут. Отмечена его значительная устойчивость во внешней среде при низких температурах. Так, при температуре —70 0C он сохраняется до 1 года. B лио- филизированном состоянии может сохраняться годами. B водопроводной воде вирус выживает до 45 дней, в сыром молоке — до 30 дней.

Быстро инактивируют вирус ультрафиолетовые лучи. Он быстро разрушается под действием нативной желчи, эфира, ацетона, протеолитических ферментов, в кислой среде. 5 % раствор лизола инактивирует вирус через 1 мин.

Эпидемиология. Основной источник инфекции и резервуар ее B природных очагах — птицы (воробьи, попугаи, цапли, фазаны), у которых инфекция протекает бессимптомно, но с выраженной вирусе- мией, а также дикие животные (крысы, хомяки, полевки, обезьяны и др.). B антропургических очагах основным источником и резервуаром инфекции являются домашние животные (свиньи, овцы, козы)

и птицы, синантропные грызуны (крысы, мыши). У свиней, как и у птиц, обычно развивается инаппарантная форма японского энцефалита, но с длительной и массивной вирусемией, достаточной для инфицирования комаров даже при однократном кровососании. Допускается возможность длительного переживания вируса в организме пойкилотермных животных (змей). B цикл распространения японского энцефалита человек включается случайно; больной человек эпидемиологической опасности не представляет. B лабораторных условиях заражение возможно лишь при работе с инфицированными комарами, но не с другим лабораторным материалом.

Факторы передачи энцефалита — кровососущие насекомые, особенно комары рода Culex. Передается заболевание (хотя и значительно реже) и комарами родов Aedes, Anopheles, Armigeres, Mansonia, некоторыми клещами, москитами, мокрецами и постельными клопами. Накопление вируса в организме комаров возможно лишь при температуре не ниже + 22 0C, при более низкой температуре окружающей среды размножение вируса японского энцефалита в комарах и москитах не происходит. Инфицированные комары заразны в течение всей жизни. Возбудитель интенсивно размножается в клетках кишечника комаров, особенно при оптимальной для этого температуре +28... + 32 °С, достигая максимальной концентрации в течение 10—14 дней, после чего проникает в слюнные железы.

Путь передачи — трансмиссивный, заражение происходит при кровососании, когда слюна комара с содержащимися в ней вирусами поступает в восприимчивый организм.

Для японского энцефалита характерна природная очаговость, определяемая местами обитания переносчиков и чувствительных к этой инфекции диких и домашних животных, птиц. Известны с учетом этого морские, прибрежные, луговые, лесные очаги. Различают стойкие природные очаги инфекции, где основным резервуаром и источником инфекции являются птицы и дикие животные, и синантропные (городские и сельские), в которых роль резервуара инфекции играют домашние животные и птицы, а также синантропные грызуны. Заболевшие люди существенной роли как источник инфекции не играют из-за кратковременности и малоинтенсивности вирусемии.

Сезонность заболеваемости японским энцефалитом характерна лишь для стран с умеренно теплым и субтропическим климатом (Япония, северо-восточные и центральные провинции Китая, Корея, Тайвань, южные районы Дальнего Востока России). Изотерма +20 °С определяет северную границу эндемичной по японскому энцефалиту территории. Для стран, находящихся в этой зоне, характерны поздние летние и ранние осенние эпидемии длительностью 40— 50 дней с пиком заболеваемости в августе-сентябре. Это совпадает

с наиболее жарким и влажным периодом года, способствующим интенсивному выплоду комаров.

Восприимчивы к заражению вирусом японского энцефалита практически все. Ho эта восприимчивость реализуется неодинаково в различных регионах. Так, в эндемичных районах у большинства инфицированных в естественных условиях инфекция протекает бессимптомно. При этом соотношение бессимптомной инфекции и клинически явных форм колеблется от 25 :1 до 1000 :1. B результате значительная часть взрослого населения, проживающего в этих зонах, приобретает невосприимчивость к заболеванию. Поэтому в эндемичных регионах болеют прежде всего дети от 3 до 15 лет, инфицированные впервые, и приезжие из неэндемичных районов. У всех переехавших в эндемичный район уже через 5—6 лет постоянного проживания обнаруживаются противовирусные антитела. При возникновении вспышек болезни в неэндемичных областях заболевают представители всех возрастных групп, но прежде всего — дети младшего возраста и пожилые (как наименее резистентные).

Более высокая заболеваемость регистрируется среди жителей сельской местности, особенно среди мужчин, работающих вблизи заболоченных водоемов — мест выплода комаров (рыбаки, рисоводы), а также охотников и работников свиноводческих ферм.

Классификация. B соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1984) выделяют с учетом особенностей клинического течения следующие формы японского энцефалита:

— бессимптомную инфекцию (инаппарантную, субклиническуто);

— лихорадку с головной болью (лихорадочная форма);

— асептический менингит;

— энцефалит (очаговая форма).

Каждая из клинически выраженных форм может характеризоваться легким, средней степени тяжести или тяжелым течением. Критериями тяжести служат выраженность интоксикационного синдрома, глубина поражения ЦНС. B отдельных случаях заболевание может протекать как молниеносная форма, заканчиваясь летально в течение нескольких дней.

Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагноза следует указать клиническую форму японского энцефалита, тяжесть течения, наличие и характер осложнений.

Например:

1. Японский энцефалит, субклиническая форма (anti-VJBE IgM + ).

2. Японский энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести.

3. Японский энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести.

4. Японский энцефалит, очаговая форма с преимущественным поражением ствола головного мозга, тяжелое течение, осложненный отеком-набуханием головного мозга.

Судорожный, бульбарный, коматозный, летаргический, аментив- но-гиперкинетический и гемипаретический синдромы могут быть ведущими в клинике японского энцефалита. Это также можно отразить в сформулированном диагнозе.

Патогенез. Инфицирование человека происходит при укусе зараженными насекомыми (чаще комарами). При малой инфицирующей дозе или в иммунном организме может наступить гибель всех вирусов еще в месте инокуляции. При большой инфицирующей дозе (или большой вирулентности вируса) часть возбудителей разрушается в месте внедрения, а оставшаяся распространяется гематогенным путем по всему организму; не исключается возможность распространения вирусов и по нервным стволам. Как полагают, при субклинической, а возможно, и при острой лихорадочной форме вирусы в центральную нервную систему не проникают (при последней допускают незначительное проникновение вирусов через гематоэнцефалический барьер без последующей местной сенсибилизации и выраженного капилляротоксикоза). Они частично разрушаются в крови, а частично попадают в клетки макрофагально-моноцитарной системы печени, селезенки, почек, легких, костного мозга, а также в эндотелий капилляров и прекапилляров всего организма. B том случае, если гибель вирусов происходит в крови на фоне первой (начальной) волны вирусемии и полностью завершается в клетках макрофагальной системы, заболевание протекает субклинически, но, тем не менее, уже на этом этапе формируется первичный иммунный ответ с активацией Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов, стимуляцией синтеза интерферонов. Если же погибает лишь часть вирусов, а сохранившиеся размножаются и накапливаются в клетках инфицированных тканей, возникает вторая, более мощная волна вирусемии, которая сопровождается появлением клинических симптомов заболевания. При японском энцефалите вирусемия у человека непродолжительная (несколько дней).

Существует мнение, что японский энцефалит является генерализованным капилляротоксикозом (а не васкулитом) с преимущественным поражением капилляров и прекапилляров головного мозга и экссудативно-пролиферативным воспалением преимущественно в сером веществе мозга, пролиферацией нейроглии. Изменения обнаруживаются также в различных внутренних органах: резкое полнокровие и отек — в сердечной мышце и почках, в печени — паренхиматозная дистрофия, пневмонические очаги и венозный застой — в легких.

Механизм развития клинических форм, сопровождающихся поражением ЦНС, изучен еще недостаточно. Поскольку сам вирус обладает нейротропностью, его непосредственная роль несомненна, хотя из мозга при аутопсии вирус удается выделить лишь до 5-годня болезни. Наибольшая концентрация вируса выявляется в ядрах таламуса, гипоталамуса, коре мозжечка и головного мозга, двигательных ядрах ствола и шейного отдела спинного мозга. Вокруг поврежденных клеток, пораженных вирусом, возникает периваскулярная инфильтрация мононуклеарными лейкоцитами (в крайне тяжелых случаях — и нейтрофилами), нарушается микроциркуляция, прогрессируют отек, гипоксия тканей, что приводит к дополнительной гибели клеток.

B случаях смерти от японского энцефалита при аутопсии выявляют гиперемию, отек, полнокровие, кровоизлияния в мозговых оболочках, сглаженность извилин мозга, расширение сосудов, отек серого вещества мозга и прилегающих участков белого с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, очаги размягчения преимущественно в базальных ганглиях, варолиевом мосту, гипоталамической области, коре мозжечка, продолговатом мозге. B сером веществе мозга возникают участки с распадом миелина. B спинном мозге обнаруживают резкую гиперемию, отек, кровоизлияния, очаги размягчения. Диффузные изменения выявляют в вегетативных центрах и в периферических нервах.

C конца 1-й — начала 2-й недели в патогенезе тяжелых форм японского энцефалита важную роль начинают играть аутоиммунные процессы. Несмотря на отсутствие вирусемии, нарастают явления капилляротоксикоза с геморрагиями, отеком и гипоксией внутренних органов и в первую очередь — головного мозга. Именно избирательным действием вируса на нервную систему обусловлено большинство из наиболее ярких клинических проявлений японского энцефалита (табл. 4). Полагают, что нарастающими аутоиммунными процессами объясняются особенности течения некоторых клинических форм японского энцефалита с поздними летальными исходами или редко встречающихся подострых форм.

Иммунная защита, как и при всех вирусных инфекциях, обеспечивается в первую очередь клеточной системой, контролирующей синтез гуморальных антител. При экспериментальной инфекции показана важная роль в иммунной защите цитотоксических Т-лим- фоцитов. Именно при врожденных или приобретенных дефектах Т-системы иммунитета (в первую очередь — при ВИЧ-инфекции) наблюдаются очень тяжелое течение болезни и летальные исходы. При нормальном состоянии иммунной системы в дальнейшем нарастает количество антител комплементсвязывающих, вируснейтрали- зующих и антигемагглютининов, в крови образуются иммунные комплексы, которые, как полагают, оказывают также и капилляро-

Таблица 4. Патогенезведущихклиническихпроявлений японского энцефалита

токсическое влияние. Действие защитных механизмов приводит к очищению организма от вируса.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный. Повторные случаи заболевания крайне редки и, возможно, связаны с появлением мутантных штаммов вируса, отличных в антигенном отношении от обычных «диких» и вакцинальных штаммов. B таком случае можно говорить и о типоспецифичности иммунитета.

Клиника. Инкубационный период при японском энцефалите составляет 4—21 день, чаще 6—16 дней.

I. Лихорадочная форма японского энцефалита начинается остро, с повышения температуры тела до 38—39 °С, озноба, головной боли, боли в мышцах, умеренной общей слабости. Редко этому предшествуют в течение 1—3 дней продромальные явления в виде познабливания, небольшой слабости, ломоты в теле, снижения работоспособности и аппетита, повышенной утомляемости. Чаще заболевание начинается столь внезапно, что больные с точностью до минут могут назвать время, а лихорадка и интоксикационный синдром достигают максимума уже на 2-е сутки болезни и сохраняются 3—6 дней. Температура имеет преимущественно ремиттирующий или неправильный характер, снижается ускоренным лизисом или критически (рис. 5).

Рис. 5

Японский энцефалит, лихорадочная форма, течение средней тяжести

Помимо лихорадки и интоксикации для этой формы характерна умеренная, а иногда и интенсивная головная боль, что и определило название этой клинической формы — «лихорадка с головной болью». Головная боль диффузная, не снимается анальгетиками, сохраняется 4—7 дней, а иногда и дольше, т. e. нередко даже после нормализации температуры.

При объективном исследовании у таких больных не выявляются менингеальные знаки, очаговая симптоматика, нарушения в двигательной или чувствительной сфере, несмотря на интенсивную разлитую головную боль.

При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия лица и слизистых оболочек, склер и конъюнктив. При течении средней тяжести и тяжелом на коже туловища и конечностей появляется необильная сыпь в виде петехий или розеол (4—6-й день болезни). Тоны сердца приглушены, чаще отмечается относительная брадикардия, появление тахикардии — неблагоприятный признак, свидетельствующий об утяжелении течения болезни. Артериальное давление снижено.

При редко встречающемся тяжелом течении длительность лихорадки может составлять 7—10 дней, а ее высота достигать 40 °С и даже более. При этом, несмотря на отсутствие менингеальных знаков, у больных могут возникать тошнота, рвота, гиперестезии. Лить при тяжелых формах может увеличиваться печень, появляться небольшая желтушность кожи и склер. Однако среднетяжелое и тем более тяжелое течение лихорадочной формы — большая редкость.

Длительность восстановительного периода и частота осложнений и неблагоприятных исходов коррелируют с тяжестью течения.

II. Менингеальная форма (асептический менингит), очевидно, встречается чаще, чем диагностируется. У части таких больных заболевание проходит под диагнозом «лихорадка с головной болью», особенно если с диагностической целью не была сделана спинномозговая пункция.

Заболевание, как и предыдущая форма, начинается остро, внезапно, обычно без продромального периода. Продром в течение 1 — 3 дней (познабливание, повышенная утомляемость) возможен, но он обычно бывает при относительно нетяжелом течении болезни, являясь, таким образом, в определенной степени прогностическим прйзнаком. Чаще же резкое повышение температуры тела (до 40 0C и выше) сопровождается сильным ознобом. Сохраняется лихорадка 7—10 дней, она носит обычно постоянный характер (рис. 6).

Одновременно с лихорадкой у больного появляются сильная разлитая головная боль, анорексия, резкая общая слабость, вскоре присоединяются тошнота и рвота, которая может стать неукротимой.

Следует отметить, что эти две клинические формы как самостоятельные встречаются редко (возможно, потому, что из-за кратковременности и относительно благоприятного течения не всегда диагностируются) .

III. Менингоэнцефалитическая (очаговая) форма благодаря четкой клинической симптоматике и тяжести течения наиболее часто диагностируется и определяет общее название болезни — «энцефалит».

Вовлечение в патологический процесс ЦНС — всегда грозный признак, зачастую с непредсказуемым течением и исходом. Поэтому вряд ли, диагностируя энцефалитическую (менингоэнцефалити- ческую) форму болезни, можно говорить о легком ее течении. B большинстве случаев эта форма протекает тяжело (именно этот вариант описан далее детально), лишь иногда течение болезни расценивают как среднетяжелое.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, внезапно, бурно, с сильного потрясающего озноба, резкой слабости, головной боли, повышения температуры тела до 40 °С и более, тошноты, рвоты. Нередко с первых часов болезни появляются психомоторное возбуждение, бред, судороги, галлюцинации или, наоборот, — прострация, заторможенность, сонливость и даже потеря сознания. Возможно, хотя и значительно реже, более постепенное начало, с продрома. B этих случаях в течение 1—2 дней больных беспокоят умеренная головная боль, сонливость, слабость, иногда парестезии, бывает субфебрилитет, который они часто не ощущают. Через 1 — 2 дня состояние резко ухудшается, и все дальнейшие события развиваются с первых часов лихорадки аналогично таковым при отсутствии продрома.

Лихорадка бывает преимущественно постоянного характера, нередко развивается гипертермия (до 41 °С и выше). Лихорадочный период длится 10—14 дней, температура снижается ускоренным лизисом (рис. 7).

Интенсивность головной боли нарастает с каждым часом, она становится нестерпимой («раскалывается голова»), усиливается рвота, не приносящая облегчения. Головная боль локализуется преимущественно в лобной, височных областях, усиливается при повороте глазных яблок, перемене положения тела, ярком освещении, громких звуках. Ha этом фоне, часто уже в первые сутки, определяются менингеальные знаки, которые нарастают в последующие дни. Одновременно возникают нарушения психики и сознания, столь характерные для японского энцефалита: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение, нарушение ориентировки в месте и времени, в собственной личности; нередко развиваются бред, галлюцинации (описаны случаи болезни, при которой пер-

Рис. 7

Японский энцефалит, очаговая форма

выми симптомами были неадекватность поведения и нелепые поступки, высказывания больных).

Нарушение сознания быстро прогрессирует и может переходить в кому. У некоторых больных развивается нарушение сна по летаргическому типу, часто сочетающееся с амимией, брадикинезией, повышением мышечного тонуса по экстрапирамидному типу.

Генерализованный мышечный гипертонус, преобладающий в сгибателях рук, разгибателях ног, мышцах затылка, часто обусловливает вынужденное положение больного на спине в виде опистотону- ca или на боку с запрокинутой головой, согнутыми руками и ногами. Гипертонус мышц распространяется и на жевательные мышцы, что обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной систем. Возможно расстройство глотания.

Возникают нередко фибриллярные, фасцикулярные подергивания отдельных мышц лица, конечностей, которые могут переходить в клонические или тонические судороги (гораздо чаще у детей), значительно отягощающие течение заболевания и ухудшающие прогноз. При тяжелом течении могут возникать эпилептиформные припадки и даже эпилептический статус. Характерны грубый тремор рук, стереотипность движений, нарушение координации.

Временное повышение сухожильных и периостальных рефлексов к периоду разгара болезни нередко сменяется угнетением их. У многих больных выявляются патологические рефлексы — Ба- бинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Чеддока и др., развиваются спастические моно-, геми- или тетрапарезы, иногда переходящие в параличи. У трети больных при этом поражаются лишь верхние конечности. Параличи и парезы быстро исчезают в период реконвалесценции.

Весьма характерно для японского менингоэнцефалита вовлечение в процесс черепных нервов. Превалируют глазодвигательные расстройства, парез мимических мышц по центральному типу, чаще односторонний. Выявляется болезненность по ходу нервных стволов. Расстройства чувствительности носят транзиторный характер.

Поражение гипоталамической области проявляется в первую очередь учащением пульса, потливостью, лабильностью артериального давления: незначительное его повышение быстро сменяется гипотензией, иногда до критических показателей. Брадикардия возникает редко, как и дикротия пульса. Характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, часто на коже появляется петехиальная сыпь. Из-за рвоты, отвращения к пище, нарушения глотания больные в разгар болезни отказываются от еды, что на фоне гипертермии и повышенной потливости быстро приводит к истощению, дегидратации, дефициту электролитов.

У некоторых больных бульбарные расстройства, проявлявшиеся ранее лишь нарушением глотания, прогрессируют, развивается нарушение дыхания, усугубляются нарушения сердечной деятельности, что может стать причиной смерти. Чаще это происходит в разгар болезни (3—6-й дни).

Острый период японского менингоэнцефалита длится 8—10 дней, реже — до 2—2,5 нед, но в такой группе наиболее велик риск возникновения тяжелых осложнений, приводящих к летальным исходам.

Затем наступает период ранней реконвалесценции, длящийся около 1 нед. Температура тела снижается до субфебрильных цифр, проясняется сознание, уменьшаются менингеальные знаки, снижается мышечный тонус, постепенно (но сравнительно быстро) исчезают патологические рефлексы, парезы, очаговые симптомы. Длительнее сохраняются признаки поражения пирамидной системы, нарушения координации.

Период поздней реконвалесценции длится 2—7 нед, а иногда и более. K этому времени обычно полностью исчезают менингеальные знаки и патологические рефлексы, значительно уменьшается, а иногда и полностью исчезает очаговая симптоматика. Ho восстановление нормального психического состояния, памяти, сна, работоспособности происходит очень медленно, иногда месяцами. Особен

но длительно астенизация сохраняется у больных, имеющих неблагоприятный преморбидный фон (хронические заболевания ЦНС, сердца, пожилой возраст и др.). Именно в это время могут четко вырисовываться последствия перенесенного энцефалита, приводящие больных к инвалидизации.

B некоторых случаях в период реконвалесценции развивается синдром полирадикулоневрита с болью в конечностях, нарушениями чувствительности по полиневритическому типу и вялыми парезами в дистальных отделах.

B подавляющем большинстве случаев японский энцефалит протекает как острое заболевание. Ho описаны единичные случаи течения его с длительной лихорадкой, прогрессивно нарастающей очаговой симптоматикой и, как правило, летальным исходом к концу 1—2-го месяца болезни. Эти случаи расцениваются как подострая форма болезни.

Осложнения. B период разгара болезни наиболее типичными для японского энцефалита осложнениями являются отек-набухание головного мозга, мозговая кома, кровоизлияния в мозг и под его оболочки, расстройства дыхания, сердечной деятельности и глотания при бульбарном синдроме, отек легких, токсический миокардит, инфекционно-токсический шок с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острая почечная недостаточность при несвоевременном распознавании патологии почек и неадекватной ее терапии. Bce они могут быть причиной смерти больных.

B разгар болезни нередки также осложнения, обусловленные присоединением бактериальной флоры — бронхиты, пневмонии, сепсис, нефрит.

B период реконвалесценции возможно развитие таких осложнений, как инфекционно-токсический миокардит, нефропатия, пролежни с последующим развитием сепсиса, поздние бактериальные пневмонии, пиелоцистит.

Исходы. Японский энцефалит относится к числу инфекций C высокой летальностью. При его клинически выраженных формах летальность в разных странах в разные годы колеблется от 10 % (Китай, 1984 г.) до 80 % (эпидемии 80-х годов в Индии). Наибольшая летальность наблюдается среди детей и пожилых людей. При тяжелом течении японского энцефалита около 2/3 летальных исходов возникают на 1-й неделе болезни, 1/4 — на 2-й неделе, остальные — на 4-й и позже.

B первые 4—5 дней причинами смерти при японском энцефалите чаще являются бульбарные расстройства, приводящие к нарушениям дыхания и сердечной деятельности, отек и набухание головного мозга с дальнейшим вклинением, глубокая мозговая кома, тяжелые генерализованные приступы судорог с асфиксией, реже — инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек легких.

B более поздние сроки смерть может наступить от поздних бульбарных нарушений, отека легких на фоне массивной вторичной бактериальной пневмонии, инфекционно-токсического шока с острой почечной недостаточностью на фоне вторичного бактериального сепсиса.

Большинство выживших больных полностью выздоравливают. Хронические формы не описаны, вирусоносительство не характерно.

У 3—14 % реконвалесцентов (по некоторым данным, y30 %) длительно или пожизненно сохраняются остаточные явления. B первую очередь, это нарушения психики и высшей нервной деятельности, наиболее часто проявляющиеся эмоциональной лабильностью, нарушениями умственного развития у детей и снижением интеллекта у взрослых, ухудшением памяти, неадекватностью поведения. Возможны частые головокружения, вегетативные нарушения. Реже выявляются снижение зрения, слуха, нарушение речи, гиперкине- зы, эпилептиформные приступы, еще реже — стойкие параличи, особенно конечностей. Возможно даже развитие шизофрениепо- добного синдрома. Вероятность полного восстановления функций центральной нервной системы у выживших лиц, даже имевших ос1 ложнения в острой фазе болезни, все же доходит до 80 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. B начальный период и в разгар болезни при японском энцефалите в общем анализе крови выявляется небольшое или умеренное увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов (это объясняется сгущением крови на фоне рвоты и потливости). B отличие от большинства вирусных инфекций характерен выраженный (15—20 • 106/л) лейкоцитоз, нейтрофилез (при тяжелых формах — до 80 %) со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных форм, лимфопения, ан- эозинофилия. Увеличена СОЭ (до 20—30 мм/ч). Нормализация показателей происходит постепенно и длительно, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ сохраняются в период ранней, а часто и поздней реконвалесценции. Нередко увеличивается количество моноцитов.

Анализ мочи обычно без каких-либо специфических изменений, но при тяжелом течении в моче выявляются изменения, характерные для инфекционно-токсического поражения почек.

Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, прозрачная или слегка опалесцирующая. B начальный период и в период разгара выявляется клеточнобелковая диссоциация с умеренным плеоцитозом (обычно до 100— 200, реже — до 300—500 клеток в 1 мл) и значительным преобладанием лимфоцитов (может быть повышено число моноцитов). Санация спинномозговой жидкости происходит медленно, не совпадая по времени с клиническими проявлениями. При очень тяжелом течении менингоэнцефалита, обычно заканчивающимся летально, в спинномозговой жидкости в первые 1—2 дня могут преобладать нейтрофилы, но в дальнейшем нейтрофильный цитоз быстро сменяется лимфоцитарным. Уровень глюкозы обычно остается нормальным или слегка повышен, существенного снижения хлоридов нет, слабо или умеренно положительны реакция Панди и Нонне — Апельта. B первые 1—2 нед количество белка лишь незначительно повышено (до 1,2—1,5 г/л), но затем его уровень может существенно увеличиться, коррелируя с тяжестью течения энцефалита. Значительно повышенное содержание белка — плохой прогностический признак. Повышенное содержание белка может сохраняться и в период реконвалесценции (ранней и даже поздней). Медленная санация ликвора является характерной особенностью японского энцефалита.

Биохимические методы исследования крови обычно используют при тяжелых формах, особенно при развитии таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек легких и отек-набухание головного мозга. B этих случаях необходим контроль за уровнем креатинина, мочевины, содержанием электролитов в плазме крови, показателями КОС, коагулограм- мы и т. n., хотя каких-либо специфических для японского энцефалита изменений этих показателей при указанных осложнениях нет. He наблюдается существенного повышения активности АлАТ и AcAT в сыворотке крови больных тяжелой формой японского энцефалита даже при субиктеричности склер и небольшом увеличении печени.

Специфическая диагностика. Для уточнения этиологии заболевания используют вирусологические, биологические, серологические и аллергологический методы диагностики.

Вирус японского энцефалита можно выделить из крови больных в первые 4—6 дней болезни, из спинномозговой жидкости и мозга умерших — до 5-го (редко до 10-го) дня. Полученным материалом заражают интрацеребрально или внутрибрюшинно чувствительных животных (чаще новорожденных мышей), а также куриные эмбрионы или культуры клеток. Идентификацию вируса проводят, выявляя специфические антигены вируса японского энцефалита в реакции нейтрализации (PH) или РТГА. Предварительные результаты могут быть получены при использовании РИФ (прямой или непрямой). Существенным недостатком вирусологического метода исследования является его сложность, высокая стоимость и длительность (не менее недели).

B настоящее время наиболее широко используется ИФА для выявления вирусного антигена в сыворотке крови и ликворе. Ho наиболее перспективна и чувствительна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаруживать даже одиночные молекулы PHK в исследуемом материале (кровь, ликвор, вещество мозга). Ограничивает широкое применение этого метода его дороговизна.

Серологическая диагностика японского энцефалита осуществляется при помощи постановки РСК, PH и РТГА, реже — РТНГА.

Наиболее специфичной является PH, но она дорога и сложна в постановке, нейтрализующие вирус антитела появляются лишь на второй неделе болезни, а иногда и позже, поэтому ее используют для подтверждения специфичности PTFA и РСК. Так как максимальные титры PH выявляются лишь на 80—90-й день болезни, ее считают пригодной главным образом для ретроспективной диагностики. Минимальный диагностический титр 1:20, но должно быть четырехкратное нарастание титров антител во второй пробе сыворотки крови, взятой не ранее 1—1,5 мес после первой, которая берется не ранее 10-го дня болезни.

PCK при японском энцефалите становится положительной раньше, чем PH (с 3—7-го дня болезни), она проще и гораздо дешевле в постановке, результат может быть получен через 24 ч. Основным недостатком PCK является возможность получения ложноположительных результатов за счет наличия в крови больных антител к родственным флавивирусам. Кроме того, концентрация антител нарастает медленно. И если минимальный диагностический титр (1:32) можно обнаружить при исследовании материала больного уже на первой неделе, то необходимое подтверждение (4-кратное нарастание титров антител) можно получить не ранее 30-го дня болезни.

Еще больше ложноположительных результатов дает РТГА, она наименее специфична по сравнению с PCK и особенно с PH. Однако она относительно недорога, проста в постановке, раньше выявляет антитела в крови больных японским энцефалитом (уже в первые дни болезни), а максимальный титр антигемагглютининов может быть выявлен на 15-й день. Минимальный диагностический титр 1:80. Как и другие серологические реакции, она ставится в динамике, учитывается нарастание титров антител. Реакция может быть использована и при исследовании спинномозговой жидкости, при этом достаточно однократного определения антител, как и при PH. Указанные особенности серологических реакций при японском энцефалите требуют параллельной постановки в динамике хотя бы двух из этих трех реакций, что облегчает их интерпретацию (РТГА и PH, PCK и PH).

Более дорогим методом, но высокоспецифичным и быстрым в постановке (результаты могут быть получены через несколько часов)

является ИФА, особенно в твердофазной модификации, позволяющая с первых дней болезни (4—5-й день) определять антитела к вирусу японского энцефалита класса IgM в крови больных и в спинномозговой жидкости. Метод раздельного определения IgM u IgG играет большую роль в диагностике флавивирусных инфекций, в том числе японского энцефалита, так как позволяет избежать ошибок, обусловленных антигенной общностью флавивирусов.

Еще более чувствительна РИА, но ее специфичность не выше 2-го поколения методов ИФА. K тому же она более дорога, требует специальных условий, что ограничивает возможности ее широкого использования.

Аллергологическая диагностика позволяет выявить сенсибилизацию организма к антигенам вируса японского энцефалита с первых дней болезни и через несколько лет после перенесенного заболевания (ранняя и ретроспективная диагностика). Осуществляется она путем внутрикожного введения 0,1 мл инактивированной суспензии мозга зараженных вирусом новорожденных мышей. Реакцию оценивают как положительную при диаметре папулы и гиперемии более 10 мм, результат учитывают через 24 и 48 ч. Ho эта реакция не нашла широкого применения из-за характера диагностикума (большая примесь неспецифических аллергенов) и большого числа вследствие этого ложноположительных результатов.

Дополнительные методы диагностики. При наличии симптомов менингита, менингоэнцефалита обязателен осмотр глазного дна. При этом обычно выявляют гиперемию дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияние и отек. Застой на глазном дне отражает недостаточность венозного оттока, степень нарушения которого дополнительно выявляют при реоэнцефалографии (РЭГ). Уточнить характер и тяжесть поражения позволяют ЭЭГ, ЯМР-томография и компьютерная томография головного мозга.

При необходимости производят ЭКГ в динамике, УЗИ, рентгенографию легких.

Критерии диагноза. Диагноз инаппарантной (субклинической) формы японского энцефалита ставится лишь при обнаружении в крови внешне здоровых лиц, находящихся в очаге болезни, антител к вирусу японского энцефалита класса IgM.

Лихорадочная форма японского энцефалита имеет сходство со многими другими арбовирусными инфекциями, поэтому в ее распознавании ведущая роль принадлежит эпидемиологическому анамнезу и специфическим методам диагностики.

Тем не менее, кроме эпидемиологических данных, о возможности японского энцефалита у больного заставляет подумать совокупность таких признаков или большинства из них:

— острое, внезапное начало заболевания;

— выраженный интоксикационный синдром;

— быстрое нарастание интоксикации, лихорадки, головной боли;

— отсутствие менингеальных симптомов при нарастающей, иногда резкой разлитой головной боли;

— отсутствие катаральных явлений;

— мелкоточечная геморрагическая сыпь;

— гиперемия кожи, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;

— относительная брадикардия.

Заподозрив возможность арбовирусной инфекции у больного (в данном случае — японского энцефалита), врач назначит необходимые специфические методы диагностики.

Очень важно учитывать сезонность заболевания.

Диагноз менингеальной формы основывается на:

— данных эпиданамнеза, свидетельствующих об укусах комаров, москитов, клещей при пребывании в эндемичных по японскому энцефалиту регионах за 2—3 нед до начала болезни;

— совокупности клинических данных, характерных для менингеального симптомокомплекса;

— выраженном лейкоцитозе в сочетании с серозным характером ликвора.

Окончательно решить вопрос о генезе менингита может лишь серологическое обследование, выявление вируса или его антигенов в биологических жидкостях (кровь, ликвор).

O вероятности развития у больного менингоэнцефалитической формы японского энцефалита можно думать при наличии таких признаков:

— четкого эпиданамнеза, свидетельствующего о возможности заражения арбовирусами;

— резкого, внезапного начала заболевания с быстрым нарастанием общетоксических, менингеальных, общемозговых симптомов;

— быстрого развития спастических параличей, в результате чего больной принимает характерную позу в постели;

— нередко возникающей асимметричности парезов, параличей;

— сочетания общемозговых симптомов с очаговыми (асимметричное поражение черепных нервов, преимущественно глазодвигательные нарушения);

— быстрой нормализации возникших нарушений в период pe- конвалесценции;

— сочетании нейтрофильного лейкоцитоза в крови с умеренным лимфоцитарным цитозом в ликворе.

Уточняется этиология менингоэнцефалита с помощью специфических методов исследования.

Дифференциальный диагноз. I. Даже в период эпидемической вспышки японского энцефалита в эндемичных районах могут воз- никать сложности с распознаванием лихорадочной формы, которые возрастают при спорадической заболеваемости.

Японский энцефалит может ошибочно приниматься за гршт, особенно при возникновении одиночных случаев, вследствие наличия следующих, общих симптомов: внезапное начало, озноб, кратковременная лихорадка, ломота во всем теле, головная боль. Ho вместе с тем при гриппе имеется ряд признаков, абсолютно не характерных для японского энцефалита:

— выраженный катаральный синдром;

— локализация головной боли в лобной области;

— пульс соответствует температуре;

— лейкопения с лимфомоноцитозом.

He характерна для гриппа и геморрагическая сыпь, часто выявляемая у больных с тяжелым и среднетяжелым течением клещевого энцефалита.

Для преджелтушного периода ВГА, как и для лихорадочной формы японского энцефалита, характерны острое, нередко внезапное начало с быстрого повышения температуры до высоких цифр, интоксикация с головной болью, миалгиями, общей слабостью.

Ошибок можно избежать, если учесть, что для преджелтушного периода ВГА, в отличие от лихорадочной формы японского энцефалита, характерны:

— кратковременная лихорадка (2—3 дня);

— увеличение печени, селезенки уже в этот период;

— весьма умеренная головная боль;

— отсутствие сыпи;

—лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ.

B этот период можно выявить и значительное повышение активности АлАТ и AcAT, высокие показатели тимоловой пробы.

Острое внезапное начало заболевания, высокая лихорадка, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, кожные высыпания могут встречаться и при сътпом тифе.

Основные отличия сыпного тифа:

— связь этого заболевания с педикулезом;

— более длительная (до 14 дней) лихорадка;

— закономерное увеличение печени и селезенки;

— сыпь появляется не с первых дней, а позже (с 4—5-го дня);

— часто выявляется с первых дней не только тахикардия, но и аритмия (признаки поражения сердечно-сосудистой системы являются ведущими во все периоды болезни).

Между клещевым энцефалитом и брюшным тифом мало общего, но тем не менее наличие таких общих симптомов, как высокая тем-

пература тела, интоксикация, головная боль, брадикардия, могут быть причиной диагностических ошибок. Однако имеются весьма существенные отличия брюшного тифа:

— начало обычно постепенное;

— лихорадка длительная, может сохраняться несколько недель при отсутствии специфической терапии;

— характерна бессонница, а не сонливость;

— кожа бледная, розеолезная сыпь появляется лишь на второй неделе болезни;

— постоянный признак — увеличение печени и селезенки;

— закономерны вздутие живота, задержка стула, симптом Падал- ки, фулигинозный язык;

— в крови— лейкопения, анэозинофилия;

— быстрый положительный эффект наступает на фоне лечения левомицетином.

Общая эндемичность, укусы комаров в анамнезе, острое начало с озноба, быстрого повышения температуры тела до высоких цифр, выраженная слабость, головная боль характерны как для первичной vivax-малярии, так и для лихорадочной формы японского энцефалита, что может в начальный период болезни быть причиной диагностических ошибок.

Ho первичную vlvax-малярию отличают:

— непродолжительность пароксизма лихорадки (8—12 ч), появление характерного чередования приступов (через 48 ч) уже к концу первой недели болезни, а иногда и с первых дней, в связи с чем температурная кривая приобретает характерный вид;

— мало нарушенное общее состояние больных с сохранением работоспособности в период между приступами;

— резкая потливость, сопровождающая снижение температуры;

— отсутствие упорной длительной головной боли, которая не всегда есть даже на высоте лихорадки;

— нарастающие бледность и иктеричность кожи и склер;

— закономерное увеличение печени и особенно селезенки;

— отсутствие лейкоцитоза, прогрессирующая анемия, повышение уровня билирубина, преимущественно непрямого;

— с первых дней недели в крови можно обнаружить малярийные плазмодии.

Более сложен дифференциальный диагноз лихорадочной формы японского энцефалита в период разгара болезни и первичной маля- puu-falcipamm из-за наличия таких общих клинических симптомов, как высокая длительная (неделя и более) лихорадка неправильного или интермиттирующего типа, сопровождающаяся головной болью, слабостью, анорексией, разбитостью, болью во всем теле, гиперемией лица и слизистых оболочек.

Ho первичную малярию-falciparum отличают:

— наличие отчетливого гепатолиенального синдрома (при этом особенно увеличивается селезенка);

— нарастающая иктеричность кожи и склер на фоне бледности кожных покровов;

— тахикардия, нередко с аритмией;

— формирование с конца первой — начала второй недели типичных малярийных пароксизмов;

— быстро прогрессирующая анемия;

— повышение в крови уровня билирубина, преимущественно непрямого.

Следует учесть, что у человека, прибывшего из региона, где регистрируются оба заболевания, или проживающего там постоянно, необходимо в первые же часы заболевания обязательно исследовать кровь (толстая капля) на наличие малярийных плазмодиев. Безусловно, наличие малярийных плазмодиев у больного не даст основания исключить японский энцефалит (возможны острая микст-патология, носительство малярийных паразитов), но позволит более грамотно интерпретировать отдельные клинические симптомы и осуществлять более рациональную комплексную терапию. Кстати, о возможности патологии-микст никогда не следует забывать при проведении дифференциального диагноза.

Геморрагическая лихорадка с почечньт синдромом (ГЛПС) может встречаться в тех же странах, что и японский энцефалит, и имеет с его лихорадочной формой такие общие клинические признаки, как острое внезапное начало, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, гиперемия лица, верхней половины туловища, склер, конъюнктив. При ГЛПС бывает такая же длительность лихорадки, для нее характерна и петехиальная сыпь.

Основные отличия ГЛПС:

— появляются не только петехиальные высыпания, но и кровоизлияния в кожу и слизистые, нередко весьма обширные;

— часто возникают массивные тяжелые кровотечения;

— закономерно поражение почек по типу нефрозо-нефрита, проявлениями чего служат олигурия, а затем и анурия, альбуминурия, гематурия, резко выраженный симптом Пастернацкого и т. n.;

— в крови быстро нарастают уровни остаточного азота и мочевины;

— нейтрофильный лейкоцитоз в первые дни болезни отсутствует.

Лептоспироз и японский энцефалит помимо общих зон распространения могут иметь такие общие клинические черты, как острое, внезапное начало болезни с озноба, высокой температуры тела, выраженной интоксикации, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в мышцах. Характерны гиперемия лица и верхней половины туловища, инъекция сосудов склер, конъюнктив, мелкопетехиаль- ная сыпь на коже с первых дней болезни, в крови—нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия и увеличенная СОЭ.

Однако лептоспироз отличают от японского энцефалита:

— наличие специфического миозита с преимущественным поражением икроножных мышц (резкая боль при движении и пальпации);

— явления прогрессирующего нефрозонефрита с первых дней болезни (с соответствующим изменением почечных тестов);

— выраженный геморрагический синдром, нередко являющийся одним из ведущих, проявляющийся обильными геморрагическими высыпаниями и кровотечениями;

— увеличение печени и селезенки;

— быстро нарастающая желтуха со 2-й недели (при желтушных формах);

— стойкая тахикардия, нередко с аритмией;

— отсутствие сонливости, чаще беспокойство;

— отсутствуют фибриллярные подергивания, тремор, изменения мышечного тонуса.

B тех случаях, если при тяжелом течении лептоспироза поражается ЦНС (чаще причиной могут быть нарастающие сосудистые расстройства на фоне острой почечной недостаточности), церебральные нарушения возникают не с первых дней, а уже на фоне развернутой типичной клинической картины лептоспироза.

Острое, внезапное начало заболевания с озноба, выраженной интоксикации, сопровождающейся резким повышением температуры, сильной головной болью, миалгиями, на фоне которых выявляются гиперемия лица, верхней половины туловища, склер, конъюнктив, а нередко и общая эндемичиость являются причиной диагностических ошибок при дифференциации лйхорадочной формы японского энцефалита и многих других арбовирусных инфекций (лихорадочные формы восточного клещевого энцефалита, лихорадки Западного Нила, флеботомной лихорадки, лихорадочной формы восточного лошадиного энцефалита, колорадской клещевой лихорадки и др.). Считается, что, кроме эпидемиологических, неизвестны какие-либо надежные клинические критерии, позволяющие дифференцировать лихорадочные формы этих арбовирусных заболеваний. Убедительных данных, что при японском энцефалите достоверно чаще встре- тается нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз и умеренно увеличенная СОЭ, нет. Решающими в дифференциальной диагностике этих инфекций при спорных эпидемиологических данных являются результаты вирусологических и серологических методов диагностики.

II. При проведении дифференциального лиагноза менингеальной формы японского энцефалита с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием менингеального (не энцефалитического!) синдрома, учитывают:

— эпидемиологический анамнез;

— особенности клинических проявлений этих заболеваний в начальный период;

— сроки появления у больных менингеального синдрома, фон, на котором он возник;

— характер изменений в ликворе;

— характер изменений в крови.

C учетом того, что при японском энцефалите проявления «чистого» менингита без энцефалита встречаются крайне редко, в основном и приходится проводить дифференциальный диагноз не с менингитом, а с менингоэнцефалитом.

III. Явления менингоэнцефалита (особенно энцефалита) встречаются при многих инфекционных заболеваниях, протекающих с тяжелым токсикозом.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз между клещевьш и комаринът (японским) энцефалитами, особенно при возникновении этих заболеваний у туристов, лиц, приезжающих из «неблагополучных» регионов. Подробный дифференциальный диагноз между этими заболеваниями изложен в разделе «Клещевой энцефалит».

Очень сложен дифференциальный диагноз между японским энцефалитом и летаргическим энцефалитом Экономо, который, к счастью, у нас не встречается. Сходство между этими заболеваниями настолько велико, что в большинстве случаев при сопоставлении клинических симптомов приходится оперировать терминами «чаще- реже», «больше-меньше», что мало убедительно при изучении каждого конкретного случая. Тем не менее, при энцефалите Экономо встречаются и некоторые симптомы, которые не характерны для японского энцефалита:

— насильственные движения в виде кашля, чиханья, зевоты, икоты;

— гиперфункция сальных желез лица;

— когда больного удается разбудить от летаргического сна, он обычно ориентирован в собственной личности, месте и времени, несмотря на общую заторможенность и скованность;

— возможность хронического течения болезни с поздним развитием паркинсоноподобного синдрома.

B большинстве же случаев дифференциальный диагноз основывается на результатах обследования с использованием специфических методов.

Менингоэнцефалитическая форма болезни Лайма и японский энцефалит могут иметь общую эндемичность. Сходны при этом такие клинические признаки, как острое начало болезни с повышения температуры тела, миалгии, головной боли, последующее появление менингеальных знаков и признаков энцефалита с парезами лицевого и глазодвигательного нервов, наличие в ликворе длительно сохраняющегося небольшого лимфоцитарного плеоцитоза, в крови — нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Однако болезнь Лайма имеет и существенные отличия:

— наличие первичного аффекта в месте укуса клеща с последующим развитием характерной кольцевидной эритемы (симптом «бычьего глаза») и регионарного лимфаденита, которые являются первыми проявлениями болезни;

— относительно невысокая (до 38 °С) температура тела, двухволновой ее характер;

— отсутствие в первые 2—3 нед воспалительных изменений в спинномозговой жидкости, несмотря на наличие менингеальных знаков;

— редкость расстройств психики;

— преобладание симптомов полирадикулоневрита над менингеальным синдромом и симптомами энцефалита;

— нередко выявляется генерализованная лимфаденопатия;

— возможно развитие ирита, иридоциклита;

— часто возникает микрогематурия;

— в спинномозговой жидкости может значительно повышаться содержание белка;

— часто развиваются затяжные и хронические формы, в клинике которых преобладают артриты, иридоциклит, полирадикулоневрит, хронический энцефаломиелит, распространенный акродерматит, склеродермоподобные изменения;

— значительно увеличена СОЭ.

Туберкулезный менингат и японский энцефалит иногда приходится дифференцировать между собой из-за наличия таких общих симптомов, как выраженные менингеальные явления, интоксикация, лихорадка, сонливость и заторможенность больных, ранние психические нарушения. Возможно развитие сопора с переходом в глубокую мозговую кому, часто поражаются черепные нервы с развитием парезов, возможны бульбарные нарушения, в ликворе выявляется преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз.

Однако для туберкулезного менингоэнцефалита характерен ряд особых признаков:

— заболевание обычно развивается постепенно;

— при отсутствии специфического лечения лихорадка с прогрессированием симптомов затягивается на длительное время, нередко — вплоть до летального исхода;

— в большинстве случаев патология ЦНС сочетается с легочными поражениями;

— кожные покровы бледные, сыпи нет;

— отсутствует гипертонус мышц;

— на фоне заболевания не развиваются периферические параличи, нет нарушений мышечного тонуса;

— в ликворе выявляется белково-клеточная диссоциация.

Существенную помощь оказывает постановка реакции Манту.

Для полиомиелита, как и для японского энцефалита, характерны

острое начало (интоксикация и лихорадка) и дальнейшее быстрое нарастание симптомов энцефаломиелита и (или) менингита, поражение черепных нервов, развитие бульбарных нарушений и мозговой комы при тяжелом течении, невысокий лимфоцитарный плеоцитоз со слабоположительными пробами Панди, Нонне — Апельта.

Однако полиомиелит имеет следующие особенности:

— в начальный период болезни обычно появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей и (или) диспептический синдром (боль в животе, послабление стула);

— выявляется четкая двухфазность болезни с наличием «светлого промежутка» перед повторным повышением температуры тела, сопровождающимся интоксикацией и развитием энцефалита и (или) менингита;

— отсутствует гиперемия кожи и слизистых оболочек, не характерны геморрагии;

— вялый характер параличей; гипертонус мышц может лишь кратковременно предшествовать появлению вялых параличей;

— преимущественное поражение нижних конечностей; нередко формируются стойкие параличи;

— отсутствуют стереотипии, атетоидные движения, гиперрефлексия;

— в анализе крови чаще выявляется нормоцитоз, СОЭ нормальная или незначительно увеличена.

Менингококковый менингоэнцефалит и японский энцефалит имеют немало сходного: острое, внезапное начало (озноб, повышение температуры тела до высоких цифр, сильная головная боль, тошнота, рвота), быстрое развитие менингеального синдрома, быстрая динамика патологического процесса вплоть до комы, возможность появления очаговых симптомов и прежде всего — признаков поражения черепных нервов. При сочетании менингита с менингококцемией (а это бывает достаточно часто) на коже появляется геморрагическая сыпь. При обоих заболеваниях в периферической крови выявляют значительный нейтрофильный лейкоцитоз с анэозинофилией, увеличенной СОЭ.

Однако менингококковый менингоэнцефалит существенно отличают от японского энцефалита такие признаки:

—сезонность (заболевание возникает преимущественно в холодное время года);

— нередко генерализации процесса предшествуют катаральные явления (обычно назофарингит с гнойной «дорожкой» на задней стенке глотки);

— выраженная бледность кожных покровов;

— сыпь, если она появляется, быстро превращается из мелкопе- техиальной в крупнопятнистую с некрозами, наиболее обильную на конечностях (в этих случаях речь идет уже о менингококцемии);

— даже при наличии выраженного менингеального синдрома психика практически не страдает, тем более никогда заболевание не начинается с психических нарушений;

— не характерны парезы, параличи;

— часто выявляется тахикардия, при сочетании с менингококко- вым сепсисом — аритмия;

— в спинномозговой жидкости выявляется высокий нейтрофиль- ный цитоз, при микроскопии обнаруживаются грамотрицательные внутриклеточно расположенные диплококки;

— быстрый положительный эффект может быть получен на фоне антибактериальной терапии.

При проведении дифференциального диагноза всегда следует помнить о необходимости применения специфических методов исследования, особую ценность они приобретают при постановке в динамике.

Лечение. Bce больные японским энцефалитом, независимо от его тяжести и клинической формы, госпитализируются в инфекционное или даже неврологическое отделение, поскольку для окружающих они непосредственной опасности не представляют. B реанимационное отделение направляются больные с тяжелым течением болезни, наличием менингеального синдрома, признаков очаговых поражений головного мозга, осложнениями.

Режим — строгий постельный для больных, находящихся в реанимационном отделении, постельный — при отсутствии признаков поражений нервной системы. Учитывая возможность очень быстрой отрицательной динамики патологического процесса, за больными обеспечивается круглосуточное наблюдение дежурного персонала (до начала обратного развития болезни).

Диета— высококалорийная, богатая витаминами, жидкая. При нарушении глотания, сознания — кормление через зонд.

Этиотропная терапия японского энцефалита до сих пор не разработана. Предлагался рибавирин, но лечение им вряд ли может быть эффективным из-за плохого проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Перспективным считается применение производных рибавирина, лучше проникающих в вещество мозга. B опытах на животных, инфицированных вирусом японского энцефалита, показано синергидное действие на вирус комбинированного применения N-нуклеозидно- го аналога рибавирина и С-нуклеозидного аналога селеназофурина, такой же эффект получен от одновременного введения С-нуклео- зидного аналога тизофурина и N-нуклеозидного аналога рибавирина. Однако схемы лечения людей не разработаны, нет убедительных данных и об эффективности парентерального введения препаратов человеческого лейкоцитарного а-интерферона или его генно-инженерных аналогов (реаферон, реафер, интрон-А и т. n.).

Пока для лечения все еще используются иммунные препараты (сыворотка реконвалесцентов, гипериммунная лошадиная сыворотка). Сыворотка крови реконвалесцентов, переболевших японским энцефалитом, вводится по 15—20 мл внутримышечно ежедневно 3—4 дня подряд, но лишь в первые дни болезни (до 7-го дня). Однако эффективность такого лечения убедительно не доказана, зато вероятность развития побочных реакций (аллергических, аутоиммунных) достаточно велика.

Патогенетическая терапия пока занимает ведущее место в лечении больных японским энцефалитом.

Целесообразность назначения кортикостероидов при любом варианте тяжелого и тем более среднетяжелого течения японского энцефалита в настоящее время признается не всеми. Безусловным показанием к их назначению следует считать развитие отека-набухания головного мозга, инфекционно-токсического шока. Дозы и схемы применения аналогичны таковым при клещевом энцефалите. При назначении даже небольших доз кортикостероидов обязательно назначение антибиотиков для предотвращения бактериальных осложнений.

Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяются степенью потери жидкости и электролитов (рвота, потливость, отказ от еды и питья), показателями КОС, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, почек, наличием и характером поражения ЦНС (менингеальный синдром, признаки или угроза отека-набухания головного мозга).

Жидкость необходимого состава вводится под контролем гематокрита, ЦВД, диуреза. При необходимости дезинтоксикационную терапию сочетают с мочегонными средствами. При наличии признаков поражения ЦНС (менингеальные знаки, отек мозга) назначают диуретики внутривенно (маннитол, лазикс, эуфиллин).

Для улучшения микроциркуляции назначают курантил, трентал, троксевазин внутривенно в общепринятых дозах. Показана оксиге- нотерапия, включая ГБО, после предварительного введения антиоксидантов для предотвращения передозировки кислорода.

При возбуждении, судорогах, гипертонусе мышц вводят внутривенно седуксен (реланиум, рогипнол), иногда в сочетании с оксибу- тиратом натрия в общепринятых дозах. C этими средствами следует быть осторожными при наличии патологической сонливости.

Первые признаки нарушения дыхания являются показанием к переводу на искусственную вентиляцию легких.

При возникновении симптомов инфекционно-токсического шока, отека легких проводится интенсивное лечение по общепринятым правилам.

Необходим тщательный уход за больным, борьба с пролежнями, катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи и в бессознательном состоянии пациента, очистительные клизмы при задержке стула и т. п.

B период реконвалесценции лечение должно быть направлено на стимуляцию обменных и регенераторных процессов, а также сохраненных функций нервной системы. Для улучшения проводимости B сохраненных нервных синапсах рекомендовано введение внутримышечно прозерина по 1—2 мл 1—2 раза в сутки в течение 4—5 дней. Лечебная тактика в восстановительный период — строго индивидуальная, она осуществляется совместно с невропатологом. После выписки из стационара целесообразно санаторно-курортное лечение.

Порядок выписки из стационара. He рекомендована ранняя выписка больных из стационара. Известны случаи, когда смерть наступала внезапно в период реконвалесценции даже при благоприятном до этого течении заболевания.

Выписка больных из стационара рекомендуется не ранее чем через 1,5 мес от начала заболевания с последующим продлением листков временной нетрудоспособности. Эти сроки определяются индивидуально с учетом клинической формы, тяжести перенесенного заболевания и характера трудовой деятельности переболевшего. Pe- конвалесценты должны находиться на диспансерном учете у невропатолога с привлечением для контрольных осмотров при необходимости окулистов, психиатров.

Профилактика. Общая профилактика японского энцефалита оказалась довольно эффективной в Японии, где проводили активную борьбу с комарами — переносчиками инфекции, осуществляли осушение болот и заболоченных мест, очищали от заиливания зоны рисовых посевов, обеспечивали хорошую проточность воды. Много внимания уделялось и личной профилактике (применение репеллентов, средств отпугивания комаров, спецодежды, накомарников). Важное место занимала и санитарно-просветительная работа. Bce это наряду с массовой вакцинацией людей и некоторых домашних животных снизило прежде высокую заболеваемость японским энцефалитом в Японии до единичных случаев.

Специфическая профилактика японского энцефалита в эндемичных районах проводится путем плановой вакцинации населения и

льскохозяйственных животных. Разработаны высокоочищенные !активированные формолвакцины против японского энцефалита. Японии применяют формоловую вакцину, приготовленную из озга зараженных взрослых мышей с высокой степенью очистки, акую же вакцину применяют в Индии. B Китае используют анало- ичную формоловую вакцину, приготовленную из инактивирован- гого вируса, выращенного в культуре клеток хомячков.

Существуют разные схемы вакцинации. Имеются сведения, что щукратное введение вакцины (второй раз вакцину вводят через 7 дней после первой дозы) обеспечивает защиту 80—90 % вакцинированных. Значительно эффективнее первичная серия из трех доз вакцины (по 1 мл подкожно через 7 и 30 дней после первой дозы).

При проведении вакцинации возможны местные реакции у 20 % вакцинированных (отек, гиперемия, сыпь) и у 10 % общие (тошнота, рвота, головная боль). Возможны даже тяжелые шоковые реакции, причем они могут быть не только немедленными, но и отсроченными. Схемы ревакцинации еще четко не разработаны.

Защитный эффект описанных вакцин связывают с индукцией вируснейтрализующих антител, препятствующих проникновению вируса в центральную нервную систему,

Недостатком этих вакцин является их высокая стоимость и необходимость повторных прививок. Кроме того, в природе циркулирует много штаммов, против которых вакцина, приготовленная, например, из штамма Накаяма, может оказаться неэффективной. Поэтому человек, отправляющийся в неблагополучные регионы, должен проконсультироваться с врачом о целесообразности вакцинации и выборе вакцины.

Живые вакцины из аттенуированных штаммов вирусов применяются только для иммунизации свиней и лошадей с целью создания барьера для распространения вируса японского энцефалита среди людей.

Применение живых вакцин для иммунизации людей не разрешено. По эпидпоказаниям проводится пассивная иммунизация, заключающаяся в однократном внутримышечном введении 6 мл специфического иммуноглобулина или 10 мл специфической лошадиной сыворотки после предварительной проверки на чувствительность к чужеродному белку (по общепринятым правилам).