Заболевания, вызываемые иерсиниями

Иерсиниозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae.

Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболевания у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы), Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пищеварительного тракта, септических состояний).

B данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis.

Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в 1883 r., когда они проводили исследования с материалом, который, как они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил K.Eberth в 1885 г. для обозначения заболевания животных, при котором в их органах находили изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнаруживали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно описал свойства выделенного им возбудителя.

Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изучение этой инфекции. He случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10 различных названий, а варианты клинического течения описывали как разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псевдотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem предложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia.

B CCCP с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». B 1966 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. B 1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, заразив себя культурой возбудителя, привезенного с Дальнего Востока, перенес тяжелую форму дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки и доказал, что она является одним из вариантов псевдотуберкулезной инфекции.

Еще в 1923 г. в США была описана клиника заболевания, получившего спустя много лет название «иерсиниоз». B 1933 г. R.Gilbert описал возбудителя этой болезни, которому дал сначала название «Bacterium enterocoliticum», а затем — «pasteurella pseudotuberculosis type B», «pasteurella X». B 1939 г. возбудитель, выделенный у больных людей с явлениями энтероколита, был изучен R.Shieleifstein, N.Goleman, которые обратили внимание на его сходство с возбудителем псевдотуберкулеза. Обнаруженный новый микроорганизм был определен как атипичный возбудитель псевдотуберкулеза. До 1966 г. вызываемое этим возбудителем заболевание считалось весьма редким, так как было описано лишь около 30 достоверных случаев этой болезни. Однако благодаря серии работ, проведенных в 1962—1966 гг. в Швеции, Франции, Бельгии, удалось значительно расширить представления об этой инфекции: в 1974 г. было уже зарегистрировано более 4000 случаев заболевания, которое получило название «кишечный иерсиниоз» по названию возбудителя — «yersinia enterocolitica». Тогда же были уточнены сходства и различия между возбудителем псевдотуберкулеза и иерси- ниоза.

B CCCP первый случай заболевания кишечным иерсиниозом был описан М.А.Беловой и Г.В.Ющенко в 1968 г.

Актуальность. Тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых иерсиниями, отмечается почти во всех странах мира. Это обусловлено множеством причин, главные из которых следующие:

— нарушение экологического равновесия между человеком и окружающей средой в результате ее загрязнения;

— урбанизация, индустриализация сельского хозяйства, строительство больших животноводческих ферм промышленного типа, огромных холодильных установок, расширение сети предприятий общественного питания — все это нередко сопровождается нарушением санитарных норм и правил, увеличением числа синантропных грызунов, являющихся основным резервуаром инфекции;

— часто развивающиеся у животных и людей дисбактериозы как результат неконтролируемого применения антибиотиков создают условия для внедрения и сохранения в кишечнике представителей патогенной и условно патогенной микрофлоры, в том числе и иерсиний;

— очень высокая резистентность иерсиний к факторам окружающей среды позволяет им не только сохраняться, но и накапливаться вне организма человека и животных;

— улучшение качества диагностики.

По данным ВОЗ, уже в 80-е годы XX ст. иерсиниозы в странах Западной Европы занимали 3—4-е место среди кишечных инфекций, уступая лишь шигеллезу, сальмонеллезу, а в некоторых странах — кам- пилобактериозу. Ha территории CCCP в 1989 г. было зарегистрировано около 25 000 случаев заболевания кишечным иерсиниозом, т.е. около 3 % всех случаев острых бактериальных энтеритов. Выявлены многочисленные природные и антропургические очаги псевдотуберкулеза с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости в Швеции, Финляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Западной и Восточной Европы.

Интерес к иерсиниозам обусловлен в значительной мере особенностями их течения (многообразие клинических форм), что затрудняет распознавание и изучение болезни, возможностью затяжного, рецидивирующего и даже хронического течения, частотой и характером осложнений. До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная классификация иерсиний и иерсиниозов, недостаточно изучены патогенез вызываемых ими заболеваний, частота и причины развития отдельных вариантов болезни, причины хронизации, не уточнено, какая существует связь между иерсиниями и большими коллагенозами. Необходимы надежные и четкие рекомендации по лечению больных, профилактике осложнений и неблагоприятных исходов. Нуждается в совершенствовании и специфическая диагностика иерсиниозов.

Таким образом, сама жизнь ставит перед медиками, исследователями важную проблему — изучение иерсиниозов, поиски путей борьбы с этой инфекцией.

Этиология. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia.

Иерсинии — короткие грамотрицательные палочки, хорошо красящиеся анилиновыми красителями. Cnop не образуют, но Y.pseudotuberculosis имеет капсулоподобную субстанцию. Подвижны благодаря наличию жгутиков. Растут на обычных для всех энтеробактерий твердых и жидких питательных средах. Факультативные аэробы. Температурные условия, необходимые для роста, находятся в довольно широких пределах — от +3 °С до +37 °С, но температура оказывает существенное влияние на патогенность микроорганизмов: культуры, которые выращивались при температуре +12 ...

Иерсинии обладают довольно высокой биохимической активностью. Ho если у Y.enterocolitica существуют 5 биотипов, существенно различающихся по химической активности (биовары), то все Y.pseudotuberculosis обладают сходными биохимическими свойствами, не изменяющимися7 даже при длительном культивировании или хранении культур.

Иерсинии весьма устойчивы в окружающей среде, они способны размножаться и накапливаться в почве. Неприхотливость позволяет им длительное время сохраняться и даже размножаться в водопроводной воде. Они длительно сохраняются в холодильнике ( + 3 ... +4 °С). Ho на иерсиний губительно действуют прямые солнечные лучи, они мгновенно погибают при кипячении. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis проявляют некоторые различия в чувствительности к антибиотикам (табл. 20). Формирующаяся резистентность к антибиотикам в значительной мере связана с наличием у них R-фактора.

Возбудители патогенны не только для человека, но и для многих теплокровных животных и птиц, а также рыб и моллюсков. Экспериментальной моделью служат белые мыши, морские свинки, кролики.

Для иерсиний характерна довольно сложная антигенная структура. Поверхностный О-антиген — термостабильный липополисахарид, выдерживающий кипячение в течение 2 ч, обладает высокой специфичностью. Он определяет принадлежность иерсиний к определенным серологическим группам. Н-антиген (термолабильный, жгутиковый) содержит общий для всех серологических вариантов компонент. Сочетания O- и Н-антигенов определяют особенности каждого штамма возбудителей.

Поверхностные V- и W-антигены (VW-комплекс), имеющие сходство с аналогичными антигенами чумных бактерий, в значительной мере определяют тяжесть течения болезни (антигены вирулентности). Их синтез детерминируется плазмидами иерсиний и зависит от температуры культивирования (наиболее активен он при температуре + 8 °С...

Иерсинии имеют большой «набор» факторов патогенности. Помимо названных V- и W-антигенов, в развитии патологического процесса принимает участие эндотоксин (компоненты клеточной стенки, ассоциированной с О-антигеном). Он обладает всеми свойствами, присущими эндотоксинам кишечной палочки (общетоксическим, пирогенным, действует на иммунную систему и т.д.).

Плазмиды ответственны не только за синтез V- и W-антигенов, но и различных экзотоксических субстанций (летальный токсин, цитотоксин, фактор нарушения проницаемости сосудов), которые облегчают внедрение возбудителя в организм и развитие патологического процесса. Ранее считалось, что способность к образованию энтеротоксина присуща только Y.enterocolitica, но сейчас доказано, что такой способностью обладает и Y.pseudotuberculosis, хотя ее энтеротоксин по силе действия уступает токсину Y.enterocolitica. B капсулоподобной субстанции Y.pseudotuberculosis содержатся антигены, снижающие активность лейкоцитов, тормозящие их миграцию в очаг воспаления, способствующие генерализации инфекции. Такими антигенами Y.enterocolitica не обладает. Значительно повышается инвазивность иерсиний благодаря наличию у них факторов адгезии (особых орга- нелл на поверхности бактериальной клетки).

Иерсинии образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейр- аминидазу и др.), облегчающих преодоление защитных барьеров и облегчающих проникновение их за пределы кишечника. Уреазная активность иерсиний проявляется усилением аммиачной интоксикации при развитии патологического процесса.

Табл. 20 дает представление о сходстве и различиях Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis.

Эпидемиология. Иерсинии вызывают заболевания преимущественно у животных (домашних и сельскохозяйственных), грызунов, птиц, все они могут быть источником инфекции. Особая роль принадлежит грызунам (крысам, мышам), обитающим в сараях, погребах, кладовых, где они загрязняют и инфицируют овощи и фрукты. У взрослых грызунов заболевания нередко протекают субклинически или в виде носи- тельства, тогда как молодые животные болеют тяжело и нередко погибают. При заболеваниях, вызываемых Y.enterocolitica, возможна передача инфекции от больного человека здоровому, тогда как человек, инфицированный Y.pseudotuberculosis, для окружающих не опасен.

Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза: источником (именно источником, а не фактором передачи) может быть почва. Это связано с психрофильностью Y.pseudotuberculosis — способностью выживать, размножаться и накапливаться в почве при относительно низкой ( + 4... + 8 °С) температуре. Более того, культура возбудителей, выращенная в почве в условиях пониженной температуры, обладает более выраженными патогенными свойствами.

Основные факторы передачи — инфицированные иерсиниями мясо и мясные продукты, молоко (особенно некипяченое), овощи (особенно при псевдотуберкулезе), фрукты, если они не были как следует промыты. Хранение в холодильнике не исключает возможности размноже-

T a 6 л и ц а 20. Сравнительная характеристика иерсиний

Продолжение табл. 20 3

1 2

ния в инфицированном продукте иерсиний. Фактором передачи может послужить вода, поскольку в ней иерсинии могут не только сохраняться до 1 года, но и размножаться. Поэтому кипячение воды является важным условием профилактики иерсиниозов.

Заражение чаще всего происходит алиментарным путем — при попадании в пищеварительный тракт возбудителей с пищевыми продуктами, водой. Возможен контактно-бытовой путь передачи при уходе за больным животным, снятии шкуры. Трансмиссивный путь передачи не подтверждается.

Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста, старики. Связано это с тем, что у детей меньшая инфицирующая доза вызывает заболевание. Ho вероятность возникновения заболевания как у взрослого человека, так и у ребенка определяется не только дозой, но и в значительной мере вирулентностью возбудителя. Заболевание у человека наиболее часто вызывают серотипы 03, 08 и 09 Y.enterocolitica, а также серотип 1 Y.pseudotuberculosis. Регистрируются заболевания в виде вспышек (чаще обусловлены Y.enterocolitica), особенно в детских коллективах, и спорадических случаев (типично для Y.pseudotuberculosis).

Сезонный фактор достаточно отчетлив при иерсиниозах. Заболевания, вызываемые Y.enterocolitica, чаще возникают в холодное время года (осень, зима), что связано с массовой миграцией грызунов в складские помещения, инфицированием ими продуктов, благоприятными температурными условиями для размножения возбудителя в окружающей среде. Случаи заболевания псевдотуберкулезом обычно регистрируются в конце зимы и весной, когда в почве создается подходящая температура для размножения возбудителей, попадающих затем на первые ранние овощи.

Повторные заболевания редки.

Дальнейшее изложение сведений о псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе проводится раздельно с учетом некоторых патогенетических и клинических их особенностей.