<<

Деонтологические аспекты новаторства в нейрохирургии.

Нейрохирургия — дисциплина клиническая. Научная работа нейрохирургов базируется на сложном комплексе теоретических основ медицины, но объект их исследований — больной человек с патологией нервной ситемы.

Однако справедливо высказывание В. А. Манассеина (1926): «Хороший врач — всегда исследователь: он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного». С. Д. Носов (1975) указывает на существенное различие в деятельности научного работника и практического врача: первый проводит свою деятельность в интересах общества, второй — в интересах отдельного больного.

Противопоставлять эти понятия недопустимо. Bce то, что входит в понятие клинического эксперимента, может применяться только в том случае, когда диагностическое или лечебное мероприятие направлено на пользу данного конкретного больного, и должно быть категорически отвергнуто, если носит общепознавательное значение, каким бы оно ни было полезным для нейрохирургии в целом. Больной никогда не может рассматриваться только как объект клинического эксперимента. Любая хирургическая манипуляция, диагностическая или лечебная, любое медикаментозное назначение должны обязательно преследовать цель конкретной помощи больному (диагностической или лечебной).

Изучаются новые методы хирургической тактики и техники или проводится рядовая операция — перед исследователем, также как и перед практическим нейрохирургом, прежде всего выдвигается ряд морально-этических требований. Они давно сформулированы крупными учеными-ме- диками.

1. Bo врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою пауку (M. Я. Мудров, 1964).

2. Выбор правильного способа вмешательства является не только показателем квалификации хирурга, но и критерием его нравственности (Б. Д. Петров, 1970).

3. Опасность операции не должна превышать опасности самого заболевания (H. H. Петров, 1956).

4. Благодеяния хирурга его больным могут создаваться не только теми операциями, которые он делает, но и теми, которые он не делает (H.

H. Петров, 1956).

Вопрос о противопоказаниях к хирургическому вмешательству — один из самых сложных в медицинской деонтологии.

Сущностью противопоказаний в нейрохирургии является положение, когда отказ от операции является благом для больного, если проведение операции может ухудшить его состояние.

Развитие нейрохирургии, обогащенной достижениями биологической науки и возможностями научно-технического прогресса, значительно раздвинуло рамки известной триады условий проведения оперативных вмешательств, сформулированной H. H. Бурденко. Эта триада опиралась на деонтологические принципы и морально-этические требования советской медицины. B настоящее время благодаря стереотаксической криохирургии анатомически доступными стали интрацеребральные структуры, физиологически дозволенными — реконструктивные операции при сосудистой патологии головного мозга. Технические возможности возросли в связи с внедрением микрохирургии, эндоваскулярной хирургии и анестезиолого-реанимационного обеспечения.

Поиск новых диагностических и лечебных методов необходим. Без этого невозможен прогресс в нейрохирургии. Уменьшилась за последние 10 лет в 5 раз смертность после операций удаления аденом гипофиза, в 3,5 раза — после базальных экстрацеребральных опухолей, выживают больные с артериальными и артериовенозными аневризмами мозга, которые в прошлом погибали от повторных субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний.

Какими бы гигантскими шагами не двигался прогресс в нейрохирургии и в других хирургических областях, для научно-исследовательской работы остаются незыблемыми определенные положения, защищающие больного человека от хирургической агрессии. По этому поводу А. В. Гуляев (1969) исчерпывающе высказался в прениях на 1-й Всесоюзной конференции по деонтологии: «Хирург — человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где оно требуется, и не так, как это дозволено».

С. С. Гирголав (1930) разделял клинические эксперименты на две категории.

K первой он относил такие действия по отношению к человеку, которые ему не требуются ни при каких обстоятельствах и приносят только вред, а если могут заканчиваться смертельным исходом, то должны квалифицироваться как попытка к совершению убийства. Примеры таких преступных действий нацистских врачей в концлагерях широко известны.

«Интересы науки не должны преобладать над соображениями, связанными со здоровьем человека»,— зафиксировала в «Руководящих указаниях для врачей, проводящих медико-биологические исследования, включающие опыты на людях», Декларация XVII Всемирной ассамблеи здоровья (Женева, 1976).

Эксперименты второй категории — это испытание на людях новых операций, новых методов лечения и медикаментозных средств. Они необходимы для совершенствования науки и медицинской помощи, но только при соблюдении определенных условий.

Если осуществляется модификация общепринятой лечебной тактики или методики проведения оперативного вмешательства, то согласие больного или его близких на ее применение не требуется. Например, выбор интракраниального или внутрисосудистого метода вмешательства — это предмет медицинского заключения и определяется он как топографо-анатомическими особенностями аневризмы, так и индивидуальными навыками нейрохирурга. Применяется апробированный научными исследованиями наиболее эффективный метод, который позволяет достичь максимально возможного эффекта. B таких случаях и разработка нового варианта операции, и применение его в широкой врачебной практике как метода выбора являются показателем квалификации, эрудиции и высокой нравственности хирурга.

Руководитель и его сотрудники, предлагая для внедрения в практику новый, более совершенный вариант оперативного вмешательства, должны отработать его методику в прозекторской, на тренажерах и, если возможно, на экспериментальных животных. Популяризировать новую методику оперативного медикаментозного или комбинированного лечения допустимо лишь после катамнестического обследования больных.

Проверка на больных новых методов диагностики, хирургического лечения или медикаментов, конечно, допустима.

Обычно в основу таких мероприятий положена новая идея, поэтому она нуждается в солидном теоретическом обосновании с учетом данных как отечественной, так и мировой литературы.

Внедрение принципиально нового метода диагностики или вида оперативного вмешательства требует разрешения вышестоящей инстанции и, часто, согласия больного или его близких.

П. Малек (1983) рассматривает принципы внедрения новых методов диагностики и лечения в клинику и условия, разрешающие клинический эксперимент для того, чтобы получить при этом наибольшую информацию и соблюсти этические нормативы по отношению к объекту эксперимента. Прежде всего он определяет вклад нового метода в науку и степень риска при его применении. Для проведения эксперимента выбирает наиболее подходящее время: эксперимент нельзя начинать, если свойства испытываемого вещества или метода недостаточно известны, и нельзя затягиватьего,если эффекты слишком очевидны. Принцип введения новых методов в клинику требует предшествующей серьезной и тщатедьной подготовки. Экспериментатор или исследователь должен в полном объеме знать технику их проведения, учитывать возможные осложнения. B клинике создаются оптимальные условия (подготовка персонала, техническая оснащенность). Наконец, введение новых методов — это основная часть развернутой программы исследований, а не непростительные, с этической точки зрения, импровизированные и изолированные попытки, которые мотивируются только стремлением «попробовать» и «быть первым».

B качестве примера продуманного диагностического нов- щества, удовлетворяющего всем деонтологическим требованиям и давшего большой эффект при внедрении, можно привести проведенное в Киевском НИИ нейрохирургии исследование динамики внутричерепного давления после операций по поводу опухолей и травм головного мозга. Давление регистрировалось датчиками, имплантированными в пределах имеющегося дефекта черепа. Получаемые данные позволяют в любом нейрохирургическом отделении при постоянном наблюдении и интенсивной терапии проводить коррекцию внутричерепного давления после операции.

B литературе широко обсуждаются деонтологические критерии применения в нейрохирургической и неврологической практике методов стимуляции различных структур головного мозга. П. M. Сараджишвили и В. M. Габашвили (1977) полагают, что с позиций врачебной этики являстся спорным решение проводить трепанацию черепа с вживлением электродов только для определения локализации эпилептогенного очага. Эти же авторы считают недопустимым даже исследование радионуклидным методом мозгового кровообращения или обмена в мозговой ткани, если оно проводится только для разработки проблемы патогенеза и патофизиологии эпилепсии. B то же время оно должно быть оправданным, если хоть в какой-то мере дополняет или уточняет клинический диагноз, определяет тяжесть состояния больного, прогноз, в большой/степени предрешая вопрос о показаниях и противопоказаниях к проведению нейрохирургического вмешательства. При этом, естественно, результаты исследования могут быть использованы в вышеуказанных научных целях.

Б. H. Бейн и В. В. Скрябин (1983), применяя электростимуляцию мозга у больных эпилепсией через долгосрочно имплантированные электроды, указывают, что полученные данные о характере двигательных пароксизмов были использованы для топической диагностики и оценки функционального состояния двигательной системы. Эти же авторы изучали Н-рефлекс тормозных механизмов в сегментарном аппарате спинного мозга. Если такое исследование проводилось у больных для уточнения локализации эпилептогенного очага в мозге, то оно оправданно. Если же эпиразряд вызывался специально для изучения Н-разряда спинного мозга, то есть не преследовал никакой диагностической цели у данного больного, то проведение такого исследования должно быть квалифицировано как деонтологически неоправданное.

По этому поводу уместно привести замечание А. В. Гуляева (1970) о том, что нельзя пользоваться всем «букетом» взаимозаменяемых диагностических методов, поскольку многие из них по своей опасности равносильны сложной операции.

He следует для вящей убедительности прибегать, например, к повторным и «контрольным» инвазивным исследованиям больных, если можно ограничиться столь же убедительными, но более простыми методиками.

Каждое врачебное действие — в интересах больного. Нельзя пренебрегать этим якобы в интересах науки, а на самом деле — ради мелкого самолюбия и тщеславия людей, считающих себя научными работниками (С. С. Вайль, 1969).

Исходя из тех же соображений, С. Д. Носов (1975) указывает, что умирающие больные не могут быть объектом эксперимента. Разумеется, это положение не касается потребностей трансплантологии.

B настоящее время, когда трансплантация органов стала лечебным методом, нейротравматологи включаются в эту сложную морально-этическую, деонтологическую и правовую проблему современной медицины самым активным образом. Изъятие органа допустимо только после смерти потенциального донора (до того обычно практически здорового человека), который поступает в порядке скорой помощи в нейрохирургическое или травматологическое учреждение. Морально-этические, нравственные и юридические представления особенно усложняются тем обстоятельством, что забор органов для трансплантации (печень, поджелудочная железа, сердце) должен осуществляться у пострадавших, у которых смерть мозга регистрируется при достаточно активной функции сердца. Самое главное при этом — быть убежденным в том, что мозг окончательно прекратил активное функционирование и никаких надежд на восстановление его функций больше нет.

П. Малек (1983) формулирует три принципа в практике трансплантологии. 1. Взятие органа проводит учреждение, которое гарантирует констатацию смерти, в том числе и так называемой мозговой, на наивысшем профессиональном уровне и высокую степень ответственности. 2. Коллектив, устанавливающий смерть предполагаемого донора, должен быть строго изолирован от коллектива, проводящего трансплантацию органов. 3. Моментсмертйустанавливаютедино- гласно все члены соответствующей авторитетной комиссии. B таких случаях члены обоих коллективов будут уверены в том, что одни до конца боролись за жизнь умирающего, другие — за возможность вернуть жизнь другому умирающему.

B завершение необходимо констатировать, что вопросы деонтологии в нейрохирургии представляются наиболее сложными в медицинской деонтологии, ибо они выходят далеко за рамки только своей специальности. Ha современном этапе одной из важнейших проблем теоретической и клинической медицины является трансплантация органов. B морально-этическом и юридическом плане особое место занимает вопрос донорства, особенно в нейрохирургии, с развитием которой в дальнейшем будут связаны задачи трансплантации нервной ткани, которые могут поставить новые морально-этические проблемы перед нейрохирургами.

Особое внимание привлекает к себе вопрос об операциях повышенной радикальности в связи с внедрением микрохирургии, имеющий непосредственное отношение к деонтологии и врачебной этике.

Большое будущее у микронейрохирургии. Операционный микроскоп и бережное препарирование тканей уже нашли свое применение, особенно при удалении доброкачественных внемозговых опухолей. Осуществляется мечта нейрохирургов: удалять опухоли радикально, без последующих рецидивов, не травмируя мозг, сосуды, черепные нервы, в частности лицевой и пре^дверно-улитковый, без возникновения послеоперационного отека мозга и кровоизлияний.

Освоение нового метода — всегда сложный процесс. B данном случае оперативное вмешательство происходит на уровне тончайшего анатомического препарирования тканей.

Радикальная операция может вначале сопровождаться длительной травматизацией жизненно важных образований (ствол мозга) и даже более частыми смертельными исходами, чем при паллиативной операции с последующим рецидивом, реоперацией и смертельным исходом или тяжелыми нарушениями функций.

Ho молено ли в таких случаях не вспомнить высказывание H. H. Петрова (1956) о том, чтобольномупредпочти- тельно остаться в живых после паллиативной операции, чем погибнуть после радикальной. Теперь, через 30 лет, успехи хирургической техники, реаниматологии, фармакотерапии уже должны обеспечить сохранность жизни и даже излечение после своевременно произведенной радикальной операции по удалению доброкачественной опухоли. Освоение таких операций, проведение их на должном техническом уровне — критерий нравственности хирурга и соблюдение им морально-этических и деонтологических требований в своей профессии.

B последнее время широко обсуждается вопрос о границах применения с научной целью контрольных методов (плацебо и двойного слепого контроля) при испытании лечебных средств. B нейрохирургии такие контрольные методы могут практиковаться при диагностике и лечении эпилепсии, изучении действия химиопрепаратов при лечении опухолей мозга.

Пользоваться этими контрольными методами необходимо очень осторожно, чтобы не повредить испытуемым больным. При двойном слепом контроле следует применять только такие лечебные методы, которые в данный момент дают терапевтический эффект.

Поэтому мы ни в коем случае не можем считать обсуждение проблемы деонтологии в нейрохирургии завершенной B предлагаемой книге. Поднятые вопросы подлежат дальнейшему обсуждению.

Амосов H. M. Раздумья о здоровье-M.: Мол. гвардия, 1978— 192 с.

Багдасарьян С. M. Николай Нилович Бурденко. Жизнь и деятельность.— M.: Изд-во AMH СССР, 1948.— 291 с.

Банщиков В. M., Гуськов В. C., Мягков И. Ф. Медицинская психология.— M.: Медицина, 1967.— 239 с.

Блохин H. H. Деонтология в онкологии.— M.: Медицина, 1977.— 70 с.

Вагнер E. А. Деонтология в медицинской науке//Деонтология в медицине.— M.: Медицина, 1988.— T. 1.— С. 164—205.

Гиляровский С. A., Тарасов К. E. Этика советского врача.— M.: Медицина, 1979.— 143 с.

Грандо А. А. Врачебная этика и медицинская деонтология.— K.: Ви- ща шк., 1982.— 165 с.

Гурвич С. C., Смольняков А. И. Врачебная этика и деонтология//Деон- тология советского врача/Под ред. Г. И. Царегородцева, С. С. Гур- вича.— K.: Здоров’я, 1976.— С. 3—16.

Деонтология в медицине: B 2 т./Под ред. Б. В. Петровского.— M.: Медицина, 1988.— T. 1.— 347 c.; T. 2.— 412 с.

Деонтология в педиатрии. Этические аспекты практической деятельности педиатра/Под ред. С. Д. Носова.— Л.: Медицина, 1977.— 166 с.

Завилянский И. Я., Завилянская Л. И. Деонтология в психиатрии.— K.: Здоров’я, 1979.— 123 с.

Еренков В. A.. Еренкова H. В. Этика труда среднего медицинского работника.— K.: Здоров’я, 1981.— 99 с.

Лихтенштейн E. И. Помнить о больном.— К.: Вища шк., 1978.— 175 с.

Миронович H. И. Краткий очерк развития отечественной нейрохирур- гии.— М.: Медицина, 1964.— 163 с.

Мирский M. О. Исцеляющий скальпель. Академик H. H. Бурденко.— M.: Знание, 1983.— 188 с.

Петров Б. Д. Врач, больные и здоровые.— M.: Медицина, 1972.— 28 с.

.Проблемы медицинской деонтологии: Тез. докл. Первой Всесоюз. конф. (Москва, 28—29 янв. 1969 r.)-M., 1970.— 175 с.

Проблемы медицинской деонтологии: Тез. докл. Второй Всесоюз. конф. (Москва, 20—21 дек. 1977 r.).-M., 1977.— 293 с.

Рачков Б. M. Работа медицинских сестер нейрохирургического стацио- нара.— Л.: Медицина, 1981.— 190 с. 1

Ромоданов А. П., Бротман M. К. Нейрохирургическая помощь в УССР.— K.: Здоров’я, 1981.— 117 с.

Семашко H. А. Об этике советского врача//Гигиена и санитария.— 1945.— № 1—2.— C. 9—15.

Смольняков А. И., Федоренко E. Г. Врачебная этика.— K.*. Здоров’я, 1982.— 96 с.

Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными: Пер. с венгер.— Будапешт: Изд-во AH Венгрии, 1972.— 281 с.

От авторов d

Глава I. Медицинская этика и деонтология в отечественной нейрохирургии 5

Глава II. Нейрохирургический больной и нейрохирург 8

Глава III. Возрастные аспекты в практике нейрохирургической деонтологии 21

Деонтология в нейрохирургической педиатрии 21

Деонтология в нейрохирургической гериатрии 33

Г л а в a IV. Отказы больных от обследования и операции 37

Г л а в a V. Последствия нарушения деонтологического режима 48 Глава VI. Деонтология в работе среднего медицинского персонала нейрохирургического отделения 53

Глава VII. Деонтология в научно-исследовательской деятельности . 65

Список литературы 87

<< |
Источник: Ромоданов С. A.и др.. M. К. P70 Деонтология в нейрохирургии.— K.: Здоровья,1990.— Б-ка практ. врача.— 88 с.. 1990

Еще по теме Деонтологические аспекты новаторства в нейрохирургии.:

  1. Глава I. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ B ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ
  2. Деонтологические аспекты новаторства в нейрохирургии.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -