Глава III. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ B ПРАКТИКЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ

Деонтология в нейрохирургической педиатрии. Достаточно сложный раздел в общей нейрохирургической деонтологии представляет собой медицинская деонтология в детской нейрохирургии. Именно здесь с наибольшей полнотой раскрывается суть медицинской деонтологии, которая, по выражению Б.

Возникает вопрос: чем, собственно, отличается медицинская деонтология в детской нейрохирургии от деонтологии в педиатрии? B обоих случаях речь идет о детях с тяжелыми заболеваниями, подчас неизлечимыми. Для родителей трагична как болезнь, так и смерть ребенка. Bce вольные дети нуждаются в особом уходе/внимапииГласке и искренном отношении к ним. Отвечая на поставленный вопрос, мы считаем целесообразным привести некоторые co- юбражения, изложенные в первой и пока единственной в мировой литературе специальной монографии С. Д. Носова «Деонтология Pt |if>nn;npim>i (1977) г B KOTOpOIL ПОМИМО об- щих моральных принципов, отдельно рассматриваются п обсуждаются вопросы деонтологии в хирургии, акушёрстве и гйнекологйИ, урожягии, риноларингологии, офтальмологии, рентгенологии, судебной медицине И T.

B своей монографии С. Д. Носов подчеркивает те различия, которые ^вляются принципиальными в оценке об- шей>медипинской деонтологии и деонтмогй^^ттедаатрии. K таким особенностям^ первую очередь относятся создание педиатрических больниц с выделением ряда специализированных отделений, специфика обязательных взаимоот- шошений медицинского персонала с больным ребенком и с родителями, специальная подготовка медицинских работников и т. д. Он выделяет отдельные разделы по деонтологии в детской хирургии, при затяжных и хронических болезнях, при аллергических заболеваниях, в детской пси- хоневрологииТдрЕгематоонкологических заболеваниях. Такое подразделение является прямым свидетельством необходимости пифференпироваыного-додхода с деонтологичес- кой точки зрения к детям с различными формами патологии в рамках общей проблемы деонтологии в пёдиатрии.

ilepBbIM, кто в обширном труде по общей медицинской деонтологии выделил главу по деонтологии в педиатрии, является И. Харди (1972). B специальной главе, посвященной теме «ребенок и больница», он, помимо общепедиатри- іческих деонтологических вопросов, кратко и весьма схематично описывает особенности общения с детьми, подлежащими хирургическому лечению, болеющими хроническими заболеваниями, шизофренией, с ночным недержанием мочи, врожденными дефектами различных органов и параличами.

Принимая во внимание вышеизложенное, мы считаем целесообразным выделить в отдельный раздел вопросы деонтологии в детской нейрохирургии, тем более, что она имеет свои проблемы, выделяющие ее среди других специальностей. K наиболее важным из них следует отнести отсутствие в детских больницах специализированных нейрохирургических отделений. Bce дети с нейрохирургической патологией обычно концентрируются в нейрохирургических отделениях областных и городских больниц и в клиниках научно-исследовательских учреждений. У нас в стране имеется всего несколько специальных нейрохирургических отделений, в которых лечится лишь небольшое количество детей с нейрохирургической патологией. Bce остальные дети, нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, располагаются в нейрохирургических отделениях общего профиля. Необходимость госпитализации детей в нейрохирургические отделения, где находятся взрослые больные, объясняется концентрацией в этих клиниках специально подготовленных кадров, сложной диагностической аппаратуры (серийные ангиографы с электронно-оптическими преобразователями, эхоэнцефалографы, приспособления для пневмоэнцефалографии, аппаратура для радионуклидной сцинтиграфии, аксиальной компьютерной томографии) и соответствующего инструментария. Одновременно |это таит в себе и ряд неудобств, среди которых в первую очередь следует выделить частое отсутствиемедицинскогоперсонала, имеющего навыки работы с детьми, сложность госпитализации маленьких пациентов с мамами и др. Кроме того, о насущной необходимости выделить деонтологию в детской нейрохирургии свидетельствует и значительный удельный вес различных видов патологии центральной нервной системы у детей среди общего количества нейрохирургических больных, а также количество больных с той или иной формой нейрохирургической патологии.

Своеобразие нейрохирургической патологии у детей определяет характер взаимоотношения врача и медицинского персонала как с самим ребенком, так и с его родителями.

У только что родившегося ребенка наиболее частой нейрохирургической патологией является родовая черепномозговая травма. Описывая такого ребенка, А. П. Po- моданов и Ю. С. Бродский (1981) отмечали, что у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой признаки внутричерепного^поражения проявляются сразу явлениями ирритации в виде «мозгового» крика, гипертензии, двига- тельного беТТГШКУі^ва,^чрезмщШбТ^ Такое

,состояние возбуждения продолжается от нескольких часов до 3—7 сут. По мере исчезновения симптомов ирритации новорожденные становятся вялыми, плохо сосут соску, не берут грудь, иногда даже плохо глотают.

Другие новорожденные после появления самостоятельного дыхания остаются очень вялыми, не кричат, лишь иногда болезненно стонут, тонус мышц у них диффузно снижен, все рефлексы отсутствуют, кожа бледная, иногда с цианотичным оттенком. У некоторых из них через 2—3 ч после рождения появляются судороги.

При таком состоянии ребенка деонтологическая тактика сводится к обязательному отделению ребенка от матери, часто с переводом его в неопатологическое отделение. Тон разговора с матерью должел бытк_всегда спокойным, а информация постоянно пополняться сведениями, основывающимися на представлении врача о предполагаемом ближайшем прогнозе.

Родителям детей с гидроцефалией при быстро нарастающем увеличении размеров головы, при расхождении черепных швов, выпячивании родничков и глазных яблок разъясняется, что в такой ситуации единственным методом, позволяющим приостановить увеличение головы, является оперативное вмешательство. При этом нередко в общих чертах приходится объяснять его сущность, подчеркивая, что никакое другое лечение не может быть эффективным, а без лечения ребенок погибнет или останется с крупными дефектами в соматическом и особенно психическом развитии.

Характер взаимоотношения с детьми, страдающими опухолями головного мозга, зависит прежде всего от возраста ребенка и тяжести его состояния.

Дети смэпухолямипостепенно становятся более вялыми, адинамичными, пёрГиодически жалуются на головную боль. Дети младшего возраста во время головной боли держатся руками за голову. Часто отмечается вынужденное положение головы. Постепенно развивается шаткость при ходьбе, неловкость в конечностях при движении. По мере нарастания тяжести состояния развивается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, кожа становится дряблой, шершавой, легко берется в складки. Ребенок худеет, плохо ест. Лицо постепенно становится амимичным, опускаются веки. Дышат такие дети обычно ртом, становятся неопрятными, живот чаще запавший, реже — вздут. Характер неврологических симптомов определяется локализацией опухоли.

Уже в процессе обследования ребенка родителей необходимо ориентировать на возможность проведения хирургического вмешательства, убеждать их в том, что никакого другого метода лечения не существует и успех операции в большой степени определяется безотлагательностью ее проведения. Ha этом следует акцентировать внимание, поскольку родители нередко хотят отсрочить хирургическое вмешательство, стремясь в это время выяснить у других врачей возможность исцеления их ребенка без операции.

B настоящей работе мы не будем специально останавливаться на описании общепедиатрических деонтологичес- ких положений, предусматривающих отдельные организационные и психотерапевтические аспекты. Они хорошо описаны в литературе (И. Харди, 1972; С. Д. Носов, 1977, и др.). K ним относятся комплектация палат, помещение вновь поступившего ребенка с детьми, успешно перенесшими диагностическое или хирургическое вмешательство, этапное привыкание ребенка к новому окружению и обстановке, налаживание контактов с персоналом отделения и т. д.

Деонтология в детской нейрохирургии обладает рядом особенностей, отличающих ее от деонтологии в общей педиатрии. Прежде всего, прием у нейрохирурга, за исклкэ. чением случаев приема детей с нейротравмой, никогда не бывает первым контактом ребенка с врачом. Чаще дети к нейрохирургу поступают после их обследования у педиатра, невропатолога, хирурга и других специалистов, нередко после проведения у них рентгенологического и ряда других методов исследования, доступных в педиатрических и неврологических стационарах.

Таким образом, эмоциональные переживания ребенка и его родителей, связанные с посещением лечебного учреждения, осмотром и обследованием ребенка, взятием анализов, инъекциями и другими манипуляциями, уже не являются чем-то неизвестным и совершенно новым для них. Учитывая общепедиатрические установки контакта медицинских работников с больными детьми, нейрохирург должен преследовать еще и свои специфические цели. Сводится это к установлению такой степени контакта, который обеспечит максимально благоприятные условия для проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций хирургического плана. Если общее состояние ре- бе.нка позволяет выполнить манипуляции, связанные с болевыми ощущениями, они должны проводиться под обезболиванием, лучше общим. При этом не менее важно установить соответствующие контакты с родителями ребенка. Для этого им необходимо дать максимально объективную информацию о природе заболевания у ребенка, подчеркнуть невозможность облегчения состояния ребенка без проведения нейрохирургического вмешательства, изложить самые общие представления о сущности необходимых диагностических и лечебных нейрохирургических вмешательств, O предполагаемом ближайшем и отдаленном прогнозе. Такая категоричность определяется тем, что нейрохирургическое вмешательство ребенку предлагается только в том случае, когда никакими другими способами невозможно существенно улучшить состояние или сохранить ему жизнь. B зависимости от тяжести состояния ребенка, сложности предполагаемого хирургического вмешательства, эмоционального состояния находящегося при ребенке родителя такая информация может быть изложена в одной беседе или в нескольких. Ведя беседу, нейрохирург должен осторожно и вдумчиво отвечать на все возникающие у родителей и родственников вопросы, часть из которых может, по существу, не иметь никакого отношения к настоящему заболеванию и предполагаемому лечению. B таких случаях отвечать нужно сдержанно и продуманно, ибо основная цель таких бесед — не только объективно характеризовать существо во-

оса, но и вызвать у родственников чувство доверия и уважения к врачу.

Совершенно особая деонтологическая ситуация создается тогда, когда исстрадавшиеся родители рассчитывают на помощь нейрохирурга, а характер заболевания или тяжесть состояния ребенка исключает возможность оказания нейрохирургической помощи. Такая ситуация часто встречается при тяжелой врожденной патологии головного и спинного мозга, при последствиях воспалительных и травматических поражений центральной нервной системы, связанных с грубым нарушением двигательных, зрительных, слуховых, психических и других функций. B таких случаях врачу необходимо не только предельно аргументированно характеризовать заболевание, но и проявить чуткость, понимание создавшейся семейной трагедии. B беседе, особенно с молодыми родителями, необходимо затронуть вопрос о возможности или целесообразности последующих беременностей и родов. B случае отсутствия у хирурга четкого ответа на этот вопрос, необходимо посоветовать родителям обратиться за медико-генетической консультацией.

При нарушении у детей жизненно важных функций необходимо своевременно подготовить родителей K возможности печального исхода. При этом медицинский персонал должен, не ограничиваясь только профессиональным подходом, проявлять максимум сочувствия и внимания к родителям и родственникам ребенка.

Весьма сложная деонтологическая* ситуация создается и тогда, когда приходится рассказывать родителям о необратимости нарушения функций у ребенка, определяющих его инвалидность. B такой беседе необходимо в максимально доступной форме изложить весь режим последующей жизни ребенка, его обучения, при возможности — профессиональной подготовки и пр. Содержание подобных бесед целесообразно кратко фиксировать в истории болезни с тем, чтобы при повторных встречах можно было делать ссылки на них и вносить обоснованные коррективы, иногда через многие годы после первой беседы. Кроме того, такие записи позволяют ориентироваться в беседе и другим врачам, впоследствии беседующим с родственниками. Это позволяет исключить несогласованность в рекомендациях и обеспечить преемственность даже при необходимости изменения тех или иных тактических установок.

C точки зрения деонтологии, важно учитывать тот факт, что все дети с нейрохирургической патологией обычно обследуются несколькими врачами различного профиля. B нейрохирургических учреждениях каждый из специалистов обследует больных различного возраста: от новорожденных до глубоких стариков, и каждый из них обязан обладать навыками работы с детьми различных возрастных групп.

Следует всегда помнить, что присутствующие при обследовании ребенка родители каждому из этих врачей задают большое количество вопросов, чаще всего одинаковых по своей сути. Очень важно, чтобы в ответах врачей не было формулировок, в которых родственники могли бы усмотреть разноречивость суждений. Специалист всегда может спокойно сообщить, что по данным его обследования патологии не выявлено (если таковой нет), а по всем остальным вопросам посоветовать обратиться к нейрохирургу. Сложнее складывается ситуация, когда специалист выявляет ту или иную степень патологических нарушений, лучше — когда такому врачу удается ограничить свою беседу сообщением о том, что он выявил определенные изменения, HO их характер и диагностическая роль будут оценены лечащим врачом — нейрохирургом. B большинстве случаев этой информации для родителей оказывается достаточно, но некоторые из них стремятся ознакомиться со специальной литературой и хотят получить более полные сведения. Отказывать таким, обычно взволнованным, людям не следует. B своих ответах специалист дает краткое описание обнаруженных им изменений. При этом он должен объяснить, что такого характера изменения могут иногда наблюдаться как вариант нормы, а также при различных формах врожденной или приобретенной патологии центральной нервной системы и окончательная трактовка их диагностической значимости будет решена им совместно с нейрохирургом. Чаще всего такие уточнения приходится делать при расшифровке электроэнцефалограмм, трактовке рентгенограмм, особенно, если они были произведены раньше и описаны не всегда правильно не нейрорентгенологом. Чаще в таких случаях приходится встречаться с гипердиагностикой, то есть приписыванием вариантам физиологической нормы патологической значимости.

B ряде случаев контакт со смежными специалистами ребенок и его родители должны поддерживать длительное время после выписки из стационара. 06 этом их всегда предупреждают в последней беседе в стационаре и делают соответствующие отметки в сопроводительных документах. Рекомендуя повторные контрольные осмотры смежными специалистами, особенно по месту жительства, следует советовать родителям показывать ребенка одному и тому же врачу (окулисту, отиатру, рентгенологу, электрофизиологу и др.) Этим самым в ряде случаев предупреждается ложная трактовка некоторых симптомов, потому что, например, смежный специалист, впервые осматривающий ребенка, может принять остаточные явления ранее перенесенного заболевания за признаки его рецидива и резко изменить лечебную тактику.

При выписке больного из нейрохирургического стационара в выдаваемых ему или родственникам медицинских документах следует давать краткое описание клинической картины, с которой больной выписывается. Это позволяет врачам по месту жительства больного осуществлять адекватный контроль за динамикой послеоперационного периода, который особенно важен у нейроонкологических больных и у детей, перенесших черепно-мозговую травму.

Одним из важных аспектов медицинской деонтологии в детской нейрохирургии является специальная подготовка среднего и младшего медицинского персонала. Работа медицинской сестры в нейрохирургическом стационаре описана в книге Б. M. Рачкова «Работа медицинских сестер нейрохирургического стационара» (1981). B этом плане мы считаем необходимым особо подчеркнуть то положение, что со средним и младшим медицинским персоналом должна проводиться повседневная работа по разъяснению того, что и как можно говорить каждому ребенку и его родителям. Это тем более важно, что именно они находятся в наиболее постоянном и тесном контакте с больными. Самое важное, чтобы медицинские сестры говорили только то, что сообщает им лечащий врач, и не дополняли это своими собственными соображениями и домыслами. Как показывает практика, такого характера высказывания могут иногда нанести тяжелую дополнительную психическую травму и родителям, и ребенку или неправильно ориентировать их, стать причиной необоснованных жалоб родителей.

To положение, что во многих нейрохирургических стационарах дети находятся в одних палатах со взрослыми, определяет необходимость проведения врачами и медицинскими сестрами специальных бесед со взрослыми больными, находящимися в одной палате с ребенком. Беседы такие обычно сводятся к тому, чтобы ребенку было оказано максимальное всеобщее внимание и чтобы ни с ним, ни с его родными по возможности не велись беседы о болезни.

Одним из чрезвычайно важных деонтологических аспектов в детской нейрохирургии является ориентировка на правильное поведение родителей и окружающих при некоторых изменениях в состоянии или поведении ребенка, обусловленных имеющимся патологическим процессом.

Достигается это постоянными беседами, в которых последовательно объясняют некоторые особенности течения патологического процесса, требующие контроля со стороны окружающих. Так, при наличии эпилептических припадков следует рассказать, чем чреваты подобные состояния для ребенка (падения с высоты роста или с постели, прикусы- вание языка и np.), объяснить, какие нужны меры по их профилактике.

Большинство патологических процессов, локализующихся в задней черепной яме, сопровождаются шаткостью и неустойчивостью при ходьбе, нарушением координации в конечностях, приступами рвоты, вынужденным положением головы и туловища.

Bce эти состояния также требуют от окружающих полного понимания и соответствующего поведения.

При выраженной туловищной атаксии и шаткости при ходьбе необходимо строго контролировать все перемещения ребенка, особенно в ночное время, для предупреждения падения и возможной травмы. При наличии координатор- ных нарушений родителям следует объяснить, что неловкость ребенка (разбитая посуда, пролитая вода и др.) обусловлена не его неряшливостью, а является следствием прогрессирования заболевания.

Грозным симптомом внутричерепной патологии является спонтанная рвота, возникающая подчас без предшествующей тошноты. Показав, как нужно повернуть головку ребенка, подставить лоток или подложить полотенце, медицинский персонал должен также объяснить, что такое положение головы во время рвоты являстся оптимальным: рвотные массы не затекают в дыхательные пути, чем предупреждается возможность внезапного удушья или развития аспирационной пневмонии.

Несмотря на то что рвота является признаком серьезной внутричерепной патологии, после нее может наступить временное улучшение состояния (вследствие дегидратирующего действия). 0 временности такого эффекта родителей следует предупреждать.

Ряд внутричерепных патологических процессов (особенно часто — онкологического характера) сопровождается интенсивной, подчас приступообразной головной болыо, во время которой дети в стремлении облегчить страдания могут придавать голове и туловищу самые вычурные и сложные положения. B подобных ситуациях не следует стремиться насильственно изменять положение ребенка.

При появлении признаков постоянного поперхивания во время принятия твердой пищи, необходимо перевести ре

бенка на кормление протертой и полужидкой пищей, а при нарастании этих явлений — на кормление через желудочный зонд.

Своевременно и грамотно проведенные подобные профилактические мероприятия позволяют в подавляющем большинстве случаев избежать дополнительных осложнений в процессе обследования и лечения ребенка.

Особенно сложным представляется вопрос о пребывании детей в возрасте до 5—6 лет в нейрохирургических стационарах. Несомненно, наиболее целесообразна их госпитализация с матерью или бабушкой, прскольку именно это обеспечивает наиболее благоприятные условия для ухода за ребенком. Однако условий для такой совместной госпитализации в имеющихся нейрохирургических стационарах нет. Более того, такие условия еще не созданы даже в общепедиатрических стационарах, на чем, в частности, останавливается С. Д. Носов (1971). Идеальными условиями совместного пребывания матери и ребенка в больнице, независимо от характера заболевания, является предоставление кормящим матерям одно- или двукоечной палаты, а для матерей детей более старшего возраста — отдельной палаты или коек в пансионате при больнице со свободным доступом к больному ребенку.

Дифференцированного деонтологического подхода требует подготовка ребенка и его родителей к предстоящей операции. Прежде всего это определяется возрастом пациента и степенью риска предполагаемого хирургического вмешательства. 4

По мнению Б. M. Рачкова (1981), детей дошкольного возраста, которые еще не в состоянии понять необходимость и неизбежность хирургического вмешательства, вообще не следует предупреждать о предстоящей операции. Детей школьного и особенно старшего школьного возраста, наоборот, необходимо предупреждать о готовящейся операции. Детям разъясняют, что операция будет безболезненна, после нее исчезнет головная боль и восстановятся нарушенные функции, знакомят с ранее прооперированными детьми, находящимися в удовлетворительном состоянии.

Совсем в другом ключе протекает беседа с родителями ребенка, готовящегося к операции. Нейрохирург должен строить свою беседу, исходя из реальных обстоятельств — тяжести общего состояния, предполагаемого характера и локализации патологического процесса.

При относительно удовлетворительном состоянии ребенка ему назначают в плановом порядке хирургическое вмешательство и ориентировочно намечают срок исполнения, о чем сообщают родителям.

11ри тяжелом состоянии ребенка нередко возникает ситуация, когда в одних случаях определяютвременные противопоказания и проводят комплекс мероприятий, направленных на улучшение общего состояния ребенка, в других — устанавливают показания к срочному хирургическому вмешательству. Bce это нужно доходчиво объяснить родителям и подчеркнуть, что именно такая лечебная тактика требуется в данной ситуации. Нейрохирург обязательно должен коснуться прогноза как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода. Ha характер беседы, естественно, немаловажное влияние оказывает предполагаемая у ребенка гистоструктура новообразования, его локализация и т. д. Однако независимо от того, насколько благоприятен или неблагоприятен послеоперационный прогноз, в беседе до операции врач должен изложить только наиболее общие положения, ссылаясь на то, что окончательные результаты будут известны после операции и гистологического исследования удаленных на операции тканей. После операции нейрохирург обязан дать родителям ребенка максимально достоверную информацию о характере патологического процесса и прогнозе заболевания. При тотальном удалении доброкачественной опухоли родителям дают рекомендации об охранительном режиме и указывают на необходимость контрольных консультаций в поликлинике. При частичном удалении опухоли вследствие ее диффузного роста или труднодоступной локализации в беседе основной акцент следует делать на то, что в настоящее время угрозы для жизни ребенка нет и состояние здоровья его должно быстро улучшиться, что при исчезновении всех жалоб OH снова сможет посещать школу. Одновременно в этой же беседе или в течение нескольких последующих бесед родителям осторожно сообщают о возможности нового ухудшения состояния здоровья ребенка. Объясняют это особенностями патологического процесса, который всегда через тот или иной промежуток времени дает обострение. Родителей предупреждают, чтобы при появлении первых же симптомов ухудшения состояния ребенка, они сразу обращались к нейрохирургу.

Таким образом, характер бесед с больным ребенком и его родителями весьма разнообразен, их содержание изменяется в зависимости от конкретной ситуации, но при этом необходимо логически увязывать настоящую беседу с содержанием предыдущей, чтобы никогда не возникало ситуации, порождающей сомнение и недоверие.

B заключение необходимо акцентировать внимание всех медицинских работников нейрохирургического комплекса на необходимости учитывать культурный уровень родителей и характер их эмоциональных реакций. Нередко одну и ту же по содержанию беседу нужно проводить по-разному, иногда заостряя формулировки, а иногда их сглаживая. Особенно в этом плане сложныбеседыс родителями, у кото- рыхединственныйребенок страдает тяжелой нейрохирургической патологией и исключена возможность иметь детей.

Деонтология в нейрохирургической гериатрии. B современной медицинской деонтологии с ее разделением в зависимости от отрасли клинической медицины необходим учет и возрастного фактора. Подобно тому как из общей деонтологии выделена деонтология в педиатрии, должна быть выделена и деонтология в геронтологии. Однако в специальной литературе работ по деонтологии в геронтологии чрезвычайно мало (H. Б. Маньковский, А. Я. Минц, 1969; О. Харди, 1972).

Увеличение продолжительности жизни людей в экономически развитых странах выдвинуло проблему старости как одну из наиболее важных в социальном и медицинском планах. У нас в стране к концу настоящего столетия каждый пятый житель будет в возрасте старше 60 лет.

Анализ заболеваемости людей этого возраста показывает, что практически у каждого человека старше 60 лет выявляется минимум 3—5 заболеваний (Д. Ф. Чеботарев, 1969), среди которых особое место занимает патология сердечно-сосудистой, нервно$ систем и опорно-двигательного аппарата. Из этого следует, что всякое заболевание, в том числе и нейрохирургическое, проявляется на фоне этой патологии, клинически ею окрашивается и осложняется.

Внимание к вопросам деонтологии в гериатрии определяется, во-первых, четким выделением в последние годы гериатрии в самостоятельный раздел медицины; во-вторых, необходимостью определения ориентировочных сроков продолжительности жизни нейрохирургического больного C учетом того фона, на котором развивается настоящее заболевание; в-третьих, состоянием эмоционально-психической сферы больного.

B этом плане выделение раздела нейрохирургической деонтологии людей пожилого и страческого возраста приобретает особое значение.

Принципы деонтологии в нейрохирургии по отношению K людям пожилого и старческого возраста должны строиться с учетом возрастных физиологических изменений, характера, выраженности сопутствующих заболеваний и фазы

развития основного заболевания. Вне учета каждого из перечисленных факторовправильныйдеонтологический подход невозможен. Мы считаем верной точку зрения И. Харди (1972) на то, что деоптологическое обеспечение больных геронтологического возраста следует начинать с учета особенностей их личности. IIo мере старения у многих людей отмечаются достаточно выраженные изменения психической деятельности, причем нередко отмечается несоответствие тяжести психопатологической симптоматики выраженности патоморфологических изменений в нервной системе.

Следует учитывать, что при лечении нейрохирургических больных пожилого и старческого возраста врачу приходится вести беседы не только с больными, HO и с их родными и близкими. Это обусловлено не всегда адекватным восприятием врачебной информации и правильным реагированием больного на нее. Такое положение определяется развитием у больных атрофических явлений в мозге, интенсивнее выраженных в более филогенетически новых отделах головного мозга. По мере старения количество нейронов уменьшается на 20—30 и даже 40%. Энергетический потенциал мозга снижается. B его сосудах нарастают явления склероза. Мозговой кровоток снижается. При развитии патологических изменений в мозге замедленными оказываются процессы и пато-, и саногенеза.

Кроме того, врачам необходимо учитывать, что в старческом возрасте наблюдаются выраженные изменения в сердечно-сосудистой системе: в артериях — больше, в венах — меньше; в крупных сосудах и в мелких — соответственно. Раньше эти изменения наступают обычно в сосудах органов, несущих наибольшую функциональную нагрузку (мозг, почки, сердце и др.). Значительные возрастные изменения происходят в органах дыхательной, эндокринной систем, в мышцах. Структурно-функциональные изменения происходят во всех звеньях выделительной системы.

По мере старения в организме человека происходит дегидратация, в основном за счет внутриклеточной жидкости. Одновременно с изменением содержания воды изменяется состав электролитов, уменьшается количество ионов калия, увеличивается количество кислых радикалов (фосфатов, сульфатов, хлоридов). Развивается гипопротеинемия с уменьшением альбуминовых фракций и повышением концентрации глобулинов. Содержание липидов повышается, мобилизация жира из депо затрудняется. Скорость утилизации глюкозы крови снижается, ослабевает синтез глюкозы. Развивается остеопороз костей. Снижаются регенеративные свойства кожи, что замедляет заживление ран.

Из общего количества больных с сосудистой патологией головного мозга на первый план выступают пациенты с атеросклерозом и гипертонической болезнью. По данным E. В. Шмидта и соавторов (1976), А. И. Ромоданова, Г А. Педаченко (1980), острые нарушения мозгового кровообращения у 4 из каждых 5 больных обусловлены формированием очагов ишемического поражения и у 1 из каждых 5 — развитием внутричерепного кровоизлияния.

Затем следуют травматические поражения нервной системы. По статистическим данным, 8 % всех пострадавших с черепно-мозгозой травмой составляют лица в возрасте старше 60 лет. B деонтологическом плане речь может идти только о пострадавших с легкой степени травмой, ибо при травме средней и тяжелой степени состояние больных резко ограничивает словесный контакт с ними. Родственников больных при этом всегда предупреждают о серьезности прогноза, так как смертность у таких больных, по данным разных авторов (P. А. Якубов, 1983; Ю. А. Орлов, 1983), достигает 34,1—97 %.

Объясняется это тем, что черепно-мозговая травма резко обостряет течение имевшихся у больного до травмы ин- теркурентных заболеваний с усилением или появлением новых симптомов, свойственных этим заболеваниям (обострение цереброваскулярных или кардиоцеребральных нарушений, переход компенсированной формы сахарного диабета в декомпенсированную, обострение легочных и желудочно- кишечных заболеваний и т. д.).

Сопутствующие возрастные изменения в сосудах приводят к развитию сосудисты* катастроф и в паренхиме самих опухолей, что сопровождается формированием очагов некроза или образованием внутриопухолевых гематом.

Мы рассмотрим деонтологическую ситуацию, когда лица пожилого и старческого возраста поступают под наблюдение нейрохирурга в тяжелом состоянии с нарушением сознания (сопор или кома), с инфарктом миокарда, деком- пенсированным сахарным диабетом, уремией, тяжелым атеросклерозом, особенно при сочетании его с артериальной гипертензией, а также с выраженным старческим слабоумием. Словесный контакт с подобными больными или невозможен, или весьма ограничен. Их необходимо окружить вниманием. Лечебные мероприятия должны исключать проведение нейрохирургического вмешательства и сводиться главным образом к симптоматической терапии. Близким и родственникам следует прямо н объективно изложить истинное положение дел и разъяснить, что проведение хирургического вмешательства у подавляющего большинства больных приводит к их гибели вскоре после операции. У единичных больных успешное завершение операции не дает сколько-нибудь существенного улучшения их состояния.

Совершенно иная деонтологическая ситуация возникает в тех случаях, когда у пожилого или старого человека диагностируют нейрохирургическую патологию на фоне относительно удовлетворительного общего состояния.

Здесь перед нейрохирургом возникает несколько проблем, которые определяют линию его поведения с больным.

Исходя из основного положения о том, что единственным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургическое вмешательство, лечащий врач прежде всего должен предвидеть возможный исход операции не только в плане сохранения жизни больного, но и с учетом прогнозируемого состояния церебральных функций (двигательной, речевой, зрительной и др.) в послеоперационный период. B первую очередь это относится к тем больным, у которых на фоне относительно удовлетворительного состояния, минимальной выраженности очаговой симптоматики и отсутствия признаков повышения внутричерепного давления опухоль располагается в области центральных извилин, в речевых зонах, на скате, обрастает магистральные артерии, сдавливает образования диэнцефальной области. Попытки тотального и даже частичного удаления подобных опухолей нередко грозят скорой смертью больного или развитием стойких симптомов нарушения вышеприведенных церебральных функций. Кроме того, серьезным аргументом, существенно влияющим на лечебную тактику, является скрытое нарушение жизненно важных функций. Bce эти обстоятельства ставят перед нейрохирургом ряд очень серьезных вопросов как чисто медицинского, так и деонтологического плана. K их числу следует отнести вопрос о показаниях или противопоказаниях (возможно, временных) к оперативному вмешательству у лиц в возрасте 70 лет и старше, у которых заболевание протекает уже несколько лет и есть все основания рассчитывать, что без операции больной проживет еще несколько лет. Стоит ли предлагать операцию такому больному, если ее проведение грозит или гибелью, или очень высоким риском нарушения у него двигательных или речевых функций?

Эти вопросы необходимо объяснить больному, его родственникам, и дальнейшая лечебная тактика в большой степени должна быть с ними согласована. Однозначного ответа в подобной ситуации быть не может и сиюминутный отказ от хирургического вмешательства следует рассматривать как временное противопоказание к его проведению.

Динамичное наблюдение за больным может на какой-то фазе опухолевого роста резко изменить лечебную тактику в пользу операции, что должно найти отражение в беседах с больным.

Вопрос о временных противопоказаниях к операции у пожилых и старых больных онкологического профиля приобретает особое деонтологическое звучание. Дело B том, что у нейроонкологических больных пожилого возраста, как правило, не возникает показаний к срочным оперативным вмешательствам, как это бывает у молодых при развитии окклюзионных приступов. Наоборот, ухудшение состояния пожилого больного с опухолыо мозга должно определить как минимум временную отсрочку операции для выведения больного из тяжелого состояния и не является показанием к ее срочному проведению.

Практически все нейроонкологические больные геронтологического возраста требуют специальной дооперационной подготовки, что само по себе также является своеобразной формой временных противопоказаний. Bce это является предметом новых бесед с больными и их родственниками. Так, по данным Киевского НИИ нейрохирургии, операция не проводилась у каждого 4-го больного пожилого возраста, a,no данным С. Л. Колесникова (1975),— 2—3-го пациента.

B схему предоперационной подготовки некоторых таких больных включают также исследования, направленные на выявление скрытых нарушений жизненно важных функций.

B общем морально-этический и деонтологический подход к нейрохирургическим больным геронтологического возраста зависит от состояния бол^ьного. Если операция показана — больному и его родственникам следует обосновать необходимость нейрохирургического вмешательства, если же оно противопоказано — объяснить, что отказ от операции является гарантией продлить жизнь. B такой беседе необходимо сделать акцент на том, что для пожилого человека это заболевание часто не так опасно, как для молодого, что и развитие патологического процесса, и реакция организма на него у пожилых людей замедлены. B любом случае беседа должна носить оптимистический характер.