Глава I. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ B ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ

Зарождение основ современной нейрохирургической этики и деонтологии неразрывно связано с именами H. И. Пирогова и H. H. Бурденко. B конце XIX и начале XX в. понятия «этика» и «деонтология» постепенно наполнялись новым содержанием благодаря трудам ведущих отечественных хирургов и невропатологов А.

Своеобразие принципов этики и деонтологии в нейрохирургии во многом определяется тем, что длительное время диагностику нейрохирургической патологии осуществляли видные невропатологи, а хирургические вмешательства проводили крупные хирурги. Этой деятельностью занимались в Петрограде — H. M. Вельяминов, С. П. Федоров, Л. M. Пуссеп с В. M. Бехтеревым, в Москве — П. А. Герцен с И. M. Кроном, В. M. Минц с В. В. Крамером, в Казани— В. И. Разумовский с Л. 0. Даркшевичем, в Киеве — И. А. Бондарев, П. С. Бабицкий с M. H. Лапинским, Б. H. Маньковским и В. Г. Лазаревым.

Такое положение отмечалось и в ряде других крупных университетских центров.

Узкая специализация в медицине, характерная для последних десятилетий, определяет своеобразие медицинской этики и деонтологии в каждой области медицины. Это в полной мере относится и к нейрохирургии. ^

Постепенно в о£елед_ование илечение нейрохирургических больных включались представители новых специальностей — офтальмологи, отоларингологи, рентгенологи. /Это определило появление новых направлений в отдельных областях медицины — нейроофтальмологии, отоневрологии, нейрорентгенологии.

Участие в обследовании и лечении нейрохирургических больных многих специалистов способствовало организации так называемых нейрохирургических комплексов.

B связи с успехами в области нейрохирургии возникло крупнейшее теоретическое направление — изучение мозга человека. B результате этого расширяется представление о механизмах формирования многих патологических процессов в центральной нервной системе.

Клиническое значение приобретают такие науки, как электрофизиология мозга, нейробиохимия, нейроиммунология.

B результате научно-технического прогресса в нейрохирургической диагностике появились новые методы исследования: ультразвуковое, компьютерная томография, ядер- по-магнитный резонанс, термография, а в лечебном комплексе— методы стереотаксического и эндоваскулярного вмешательства, вживления глубинных электродов и др.

Появились и успешно развиваются такие разделы нейрохирургии, как нейрореанш^атодогия и нейрореабилита-

ольшой круг новых специалистов, контактирующих с нейрохирургическим больным и его родственниками, определил сложность многих аспектов этики и деонтологии B нейрохирургии.

Вместе с тем, основные принципы этики и деонтологии, разработанные такими крупными ,учеными и хурургами, как H. И. Пирогов и H. H. Бурденко, остаются актуальными и в настоящее время.

Морально-этическое содержание их многогранной деятельности и значение ее в становлении и развитии отечественной общемедицинской и, в частности, нейрохирургической деонтологии трудно переоценить.

B основу разработанных ими морально-этических концепций заложены принципы глубокого уважения к людям независимо от их общественного положения. Деятельность каждого из них была направлена на облегчение человеческих страданий. Этим определялись все их поступки, характер отношений с ранеными и больными. v После осмотра зимой 1855 г. 70 госпиталей в Перекопе, Херсоне, Екатеринославе и Харькове H. И. Пирогов «с леденящим ужасом» вспоминал о тысячах солдат,^погибших от раневых и кишечных инфекций, обморожений и тифов, а также о злоупотреблениях и тупоумии администрировав-

K

шего медицинского персонала, с которым он, ученый и гуманист всю жизнь боролся.

H. H. Бурденко, так же, как и H. И. Пирогов, работал в сыпнотифозных бараках Херсонской губернии, оказывал помощь раненым на полях сражений русско-японской, а затем первой мировой войн.

Касаясь вопросов военно-полевой нейрохирургии, следует отметить разработанные до начала Великой Отечественной войны под руководством H. H. Бурденко при участии ведущих нейрохирургов, хирургов и травматологов страны — А. Л. Поленова, В. H. Шамова, С. С. Гирголавы, П. А. Куприянова, И. С. Бабчина, П. О. Эмдина, И. H. Ищенко, В. В. Гориневской и других — принципы хирургической помощи при травмах нервной системы, л'ечебно-э^акуа- ционного обеспечения.

Была научно обоснована и блестяще осуществлена постановка хирургической, в том числе и нейрохирургической, помощи во время Великой Отечественной войны. Достаточно указать, что смертность при проникающих черепномозговых ранениях снизилась почти втрое по сравнению с таковой в первую мировую войну, возникновение абсцессов мозга уменьшилось более чем в 5 раз.

Очень близко этическое credo H. И. Пирогова и H. H. Бурденко. B 1854 г. H. И. Пирогов, обращаясь к H. Ф. Арндту, писал: «С самого начала морго ррач^бн^г^ поприща я принял за правило^.ыа-^крывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый пред судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда Hj где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу?» B письме к И. В. Бертенсону в 1880 г. H. И. Пирогов продолжает излагать свои взгляды и убеждения: «В моих «Анналах хирургической клиники» я объявил во всеуслышание, что главное достоинство клинического учителя состоит в откровенности и чистосердечии^ требуютиих от него признания сделаняыу птттиАлк и промахов пред самими учениками, и в первых моих клинических анналах я дал пример этой откровенности, раскрыв все сделанные мною ошибки...» Очевидно, такая честность и откровенность тем, кому, по выражению H.

Честность и откровенность были присущи и H. H. Бурденко — ученику H. И. Пирогова. 06 этом свидетельствует его следующее высказывание: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диапщзе, и в'їех- Шгке~~о7ТЄрацйи... ОднІко в отчаяние и уныние впадать не Гследует. Не ^шыние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное знание». По свидетельству учеников, H. H. Бурденко мог прервать клинический разбор для то-

(Гч0^т^бку ИЯПрЯДШЦ>^п би^.ТТНПТР^у H ТЯМ РКТЭТЦШ'к HPtTP-

нййдля wfifo впттрпр Мц привели это как примеры безгранично высокого чувства ответственности перед больным, сотрудниками и учениками.

Беззаветная преданность науке, широкий кругозор и новаторство, бескомпромиссность, практическая направленность отличали деятельность H. И. Пирогова и H. H. Бурденко.

Нейрохирургическую деонтологию питает и является ее основой живой дух этих великих ученых, их наследие, которое не стало историей и легендой, а является достойным подражанию примером. Их последователями стали А. А. Поленов, Б. Г. Егоров, И. С. Бабчин, А. А. Арендт, Л. A. Ko- рейша, И. M. Иргер, A. H. Коновалов, А. И. Арутюнов, А. П. Ромоданов, Э. И. Злотник.

Глава II. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ И НЕЙРОХИРУРГ

B настоящее время проблемам деонтологии с учетом отдельных медицинских специальностей уделяется самое пристальное внимание. Известно, что болезнь влияет на личность больного, его психику. Однако отношение больного к своему заболеванию (на различных этапах его развития), а также к медицинским работникам в научной литературе, по существу, не описано.

Больной обычно представляется как обобщенный образ без учета характера заболевания, опасности его для здоровья и жизни.

Эта несомненно правильная общая характеристика больного требует дальнейшей детализации и уточнения не только соответственно различным направлениям современной хирургии, но и с учетом отдельных нозологических форм патологии.

B связи с этим представляет интерес характеристика нейрохирургического больного. Его эмоциональные реакции часто совершенно неадекватны серьезности заболевания, и врачу это необходимо всегда учитывать. Одновременно и отношение врача к больному существенно зависит от предполагаемого исхода заболевания. Наиболее четко разница в отношении к больному прослеживается в тех случаях, когда нейрохирургическое вмешательство практически не угрожает жизни больного или нарушению нервных функций и когда оно связано с большим риском для жизни или может сопровождаться тяжелыми нарушениями двигательных, психических, висцеральных И других функций. CnBftpv шенно иное отношение должно быть к инкурабельным боль- ^н^мг помошь которым огр~Зничивается ?олько симптомати- ческим лечением.

Именно с этой точки зрения мы будем излагать представление о нейрохирургическом больном и морально-этических формах контакта с ним медицинского персонала всех рангов и специальностей.

Нейрохирургический больной — это пациент, заболевание которого требует нейрохирургической компетенции, TO есть обследования и (при необходимости) лечения под наблюдением нейрохирурга.

Такая формулировка стала возможной в последние десятилетия, когда нейрохирургия выделилась в самостоятельную дисциплину. За этот период сформировался психологический образ нейрохирургического больного, который определяется характером и уровнем поражения нервной системы, фазой патологического процесса и индивидуальной реакцией каждого пациента.

Поведение больного, его эмоциональная настройка определяются прежде всего его общим состоянием и нейрохирургической патологией. Ранние симптомы заболевания, их длительность, характер проявлений нередко оказывают существенное влияние на содержание первой беседы пациента с нейрохирургом и могут даже повлиять на лечебнодиагностическую тактику.

Практически невозможно сопоставлять поведение нейротравматологического больного, у которого заболевание возникает в течение мгновений, с поведением нейроонколо- гического больного, у которого проц^с развивается постепенно. He менее сложно представить внутренний мир больного с тяжелой формой болезни Паркинсона, практически лишенного возможности себя обслуживать, и больного C преходящими нарушениями мозгового кровообращения, поведение и образ жизни которого такие же, как и у здоровых ,людей его возраста.

C учетом многообразия нейрохирургической патологии целесообразно характеризовать нейрохирургического больного по профилю заболевания — нейротравматологическому, нейроонкологическому, нейрососудистому, нейрофунк- циональному. При этом в большинстве этих групп следует выделить больных с поражением головного, спинного мозга, периферической нервной системы. Клинический образ ^больного в огромной степени зависит от фазы развития патологического процесса, то есть по мере развития заболевания закономерно изменяются поведение больного, его эмоциональные реакции, отношение к хирургическому лече- цию и т. д.

Нейроонкологические больные с различным уровнем поражения головного, спинного мозга, периферических нервов предстают перед врачом и как социально сохранные субъекты и как лица, находящиеся в сопорозном и коматозном состоянии.

И вот перед хирургом человек, который вел привычный для себя образ жизни. Болел ОРЗ, возможно, перенес несколько операций, травм. У него выработался стереотип обращения с врачами различных специальностей, особенно с участковым врачом. И вдруг этот человек начинает испытывать новую форму дискомфорта: снижение остроты зрения или слуха, обман восприятия, шаткость при ходьбе и, прежде всего, головную боль.

ИіШГД^ головная больопухдлевого генезя шозттикяет на фоне сопу^вуіещего^^бод^анияЗ^прояолжает беспоко- ить HanaeHTa1 после HC4e3HOBeHHHjBce2L_^^^^MOB^roro_3a.- боЛетавцдт Следуя-"определешгШГстереотипам. а иногда и рекомендациям лечащего врача, который утверждает, что это остаточные явления перенесенного заболевания, больной продолжает обычную трудрвую деятельность. Следую-

ЩИМ ПОВОДОМ fHTTi пбрптнсптггг-тгпрггту йвляехся изменение ^рактера^оловной боли: она становится постоянной, при^ обрётает черты’ТипЁртензионной. иногда присоединяются другиегнеЬрологические симптомы.

Ha этой фазе опухолевого процесса больной обращается к невропатологу. B психике больного происходят определенные изменения. Беспечно-благодушное настроение первых^ дней и недель заболевания сменяется чувством трзаоги■ и < настороженности. Отсутствие эффекта от проводимого ле-- чения, направление на консультацию к врачам разных профилей — невропатологу, окулисту, отоларингологу — формируют у больного представление о выходе заболевания за пределы компетенции этих врачей. И вот невропатолог рекомендует больному обратиться за консультацией к нейрохирургу.

C этого момента пациент становится нейрохирургическим больным.

Первая встреча нейрохирургического больного с нейрохирургом чаще происходит на амбулаторном уровне. При этом в поведении больного можно проследить несколько линий. Первая из них — это тревожно-замкнутое состояние пациента. Он немногословен, глаза либо опушены, либо все время стремятся поймать взгляд хирурга. Выписку из истории болезни, результаты предшествовавших исследований он извлекает с неохотой. Жалобы скудны, их изложение свидетельствует о том, что больной считает необо- снованным направление его к нейрохирургу.

Такое поведение харйктерно для онкологических больных в начальной стадии заболевания. В. А. Шарапов (1977) ^ указывает на то, что 91 % опрошенных онкологических больных уверСТГЬ в отсутствии у них ракового заболева- ния.

---- Интерес больного к беседе возрастает по мере того, как

вопросы врача совпадают с его ощущениями. B такой беседе пациентпроникаетсядоверием к нейрохирургу иубс- ждается в необходимости осмотров смежными специалистами и в целесообразности проведения некоторых специальных методов исследования (электроэнцефалографии и эхо-^ энцефалографии.аксиальной компьютерной томографии.). Кроме того, выполнение необходимых исследований предлагается в амбулаторных условиях, что оставляет у больного надежду на необоснованность возникших подозрений и исключение нейрохирургической патологии.

Насколько велико эмоциональное напряжение у людей, пришедших на прием к нейрохирургу, свидетельствует TOT факт, что в случае исключения нейрохирургической патологии (даже при исследовании в амбулаторных условиях) ПОВЄДЄНИЄ Ч0ЛОВ6КЗ p03KO М0НЯ0ТСЯ. Из поликлиники OH ВЫХОДИТ C ПОДНЯТОЙ ГОЛОВОЙ, yB0p0HHHM шагомГ~а“иЗ CTfr-

йионара готов уити чуть ли нев больничной одеждё. Объясняется ЭТО B бОЛЬШ0Й СТ0П0НИ T0M, что благодарЯ COBp0- м0нным сродствам массовой информации население в целом првдставляст c060, что такое нейрохирургия и какие заболевания лечат нейрохирурги. Однако сведения в научно-популярной литературе не ^огут полностью исключить бытующее у людей представление о неприкосновенности головного и спинного мозга. Поэтому к нейрохирургу пациент приходит, с одной стороны, с надеждой, так как владеет совершенно конкретными, оптимистическими сведениями, почерпнутыми из газет, журналов, теле- и радиопередач, с другой — его гнетут мысли, основанные на слухах,1 что после лечения у нейрохирургов, если человек и остается жив, то ничего хорошего в дальнейшем его не ожидает, ртшода настороженность, а иногда откровенный страх придервых встречах с нейрохирургом.

Часть' нейрохирургических больных напускной бравадой, неискренней беспечностью пытаются скрыть свою тревогу и неуверенность. Такие больные всем своим видом и поведением хотят показать, что они безосновательно направлены к нейрохирургу. Излагая свои жалобы и отвачая на вопросы, ...гши. хоропятся. диссимилируют, умышленно хая частности, что дезориентирует врача.

одавляющее большинство пациентов на прием (особенно первый) к нейрохирургу приходят в сопровождении родственников. Это свидетельствует о том, что встреча C нейрохирургом выходит за рамки первичной врачебной консультации.

Деонтологическая задача нейрохирурга в подобной ситуации заключается в том, чтобы не вызвать отрицательной реакции больного. Врач должен внимательно и тактич- но провестиЛсседу и войти в доверие к пацйёнту.

Характер проводимой беседы, направленность вопросов, на которые сам пациент в подсознании дает несколько другие или совсем другие ответы, сосредоточенный вид нейрохирурга и его внимание при обследовании постепенно заставляют больного более спокойно относиться к проходящей консультации. Слушая дополнения родственников о своем заболевании, он начинает осознавать, что беседа с нейрохирургом оправданна. Ознакомившись с предлагаемой схемой амбулаторного или стационарного обследования, такой больной может повести себя по-разному. B тех случаях, когда пациент наслышан о сложности проведения

тех или иных нейрохирургических диагностических методик, он начинает отказываться от них, мотивируя это тем, что некоторые из них он не перенесет. Как правило, после Ъбъяснения преимуществ в 'efo случае именно этих диагностических методик над другими и уговоров родственников больной дает свое согласие. Иногда больной сразу идет на обследование и интересуется только, как быстро оно пройдет. И наконец, пациент соглашается в целом с высказанными соображениями, но временно отказывается от предложенного обследования. Мотивировкой отказа могут быть различные служебные или семейные обстоятельства. Иногда больной уверен, судя по своему самочувствию, что исследование можно отложить до появления более выраженных патологических явлений.

Следует помнить, что порой даже люди с достаточно высоким интеллектуальным уровнем и, в частности, пациенты- воачи склонны к преуменьшению и недооценке їфедвари^у тёльньпГвыводов, сделанных нейрохирургом. Они'нйДеют^ 'CM,"4T0C0 временем все обойдетсят что диагноз ошибочен, в их случае нейрохирург сгустил краски! ' "”

' Подобный характер рейкции больного на первую встречу с нейрохирургом определяет необходимость последнего сменить акцент в следующей беседе. Врач вновь предлагает пациенту провести ранее предложенный диагностический комплекс исследований, включающий иногда и хирургические методы, но уже не в целях подтверждения наличия у больного опухоли центральной нервной системы, а, наоборот, для исключения этого вида патологии. Такая постановка вопроса часто оказывается психологически более приемлемой для больного в этой фазе заболевания. Однако даже правильная деонтологическая тактика нейрохирурга не всегда приносит желанные результаты и часть больных категорически отказываются от каких-либо исследований, связанных с хирургическими манипуляциями. B то же время настороженность больных остается, о чем свидетельствует их просьба записать в заключении врача о необходимости повторной консультации.

C сожалением приходится констатировать, что большинство из этих больных действительно обращаются повторно за нейрохирургической помощью, но нередко это происходит на значительно более поздних фазах развития патологического процесса, вплоть до терминальных.

Анализируя в деонтологическом плане содержание первой беседы больного с нейрохирургом, следует обращать внимание на то, с каким предположительным диагнозом пациент пришел на прием.

Чтобы не акцентировать внимание больного на нейро- юнкологическом диагнозе, следует упомянуть о многопро- фильности нейрохирургической патологии, подчеркнув, что жалобы, подобные предъявленным, могут наблюдаться при многих заболеваниях, не требующих нейрохирургической компетенции.

Существует еще одна немногочисленная группа больных, ведущим моментом в поведении которых является заведомо доброжелательная внутренняя настройка их на встречу с нейрохирургом. C первых минут всем своим видом и поведением они показывают доверие врачу, возлагают свои надежды на возможности современной нейрохирургии и верят в благополучный исход предлагаемого лечения. Однако большинство таких больных уже не подлежит нейрохирургическому лечению.

Для примера приведем следующую ситуацию. Ha прием к нейрохирургу приходит больной, который на протяжении относительно длительного времени страдает приступами мучительного головокружения, сопровождающегося выраженной шаткостью походки, тошнотой, рвотой. Отсутствие лечебного эффекта от проводимого невропатологами и отиатрами лечения побудило больного обратиться к нейрохирургу.

B процессе первых бесед с больным всегда необходимо дифференцировать обычные реакции с психопатологическими состояниями, которые могут быть первично-очаговыми симптомами. Одна категория пациентов сохраняют отчужденность, безразличие, немногословность или вообще полное молчание на протяжении всей консультации у нейрохирурга. Другие, наоборот, прийдя в благодушно-приподнятое состояние, сохраняют его до конца беседы, позволяют себе бестактности, двусмысленные выражения и жесты. И первые и вторые не вникают в суть беседы, безразличны к результатам осмотра. Однако другая категория больных может внезапно изменить благодушнс-игривое поведение па агрессивно-возбужденное. Беседа с сопровождающими таких больных лицами позволяет установить, что подобные дисфорические состояния отмечаются у больного на протяжении какого-то определенного отрезка времени и имеют тенденцию к нарастанию. Такие колебания психического статуса описаны при органических поражениях головного мозга, в том числе при опухолях (А. Л. Абашев-Константи- новский, 1973).

После беседы с нейрохирургом пациента осматривают нейроофтальмолог, отоневролог. Ему проводят эхоэнцефа- лографию и электроэнцефалографию. Контакт больного с

каждым из указанных специалистов, узконаправленная беседа с ними и относительно непродолжительное обследование таят для больного новые эмоциональные нагрузки и ставят перед врачами соответствующие деонтологические задачи. Ha этом этапе поведение больного в большой степени определяется вышеописанными характерологическими типами.

По окончании осмотра смежные специалисты при отсутствии патологических изменений могут выдать пациенту соответствующее заключение. При наличии же каких-либо отклонений больному сообщают, что окончательное заключение сделает нейрохирург после обобщения всех результатов амбулаторного обследования.

Немаловажную роль в формировании поведенческих реакций больного играют беседы с другими больными, ожидающими приема к врачам. Сведения, почерпнутые в этих разговорах, бывают порой весьма разноречивы, но пациент, впервые столкнувшийся с новым для него контингентом больных, выносит главное — на что в первую очередь он должен обращать внимание в беседе с каждым из смежных специалистов. Так, у окулиста ему следует выяснить степень выраженности застойных явлений на глазном дне, у электрофизиолога —^наличие^очага й на элек- троэнцефалограмжед^мещение"^эми

После бесед со смёжныШ'Тпециалистами больной возвращается уже к знакомому ему нейрохирургу. Беседа его с больным должна быть доброжелательной, рассудительной, поскольку в ее процессе больной должен осознать необходимость дополнительного обследования, включая и хирургическое. Рассуждений, основанных на большом личном опыте нейрохирурга, как правило, оказывается достаточно для убеждения больного в необходимости проведения дальнейшего обследования. Вопрос в подобных случаях заключается только в сроках его выполнения.

Существенную роль играет впечатление больного от предшествовавших бесед с врачами, направившими его к нейрохирургу. Некоторые больные, особенно приезжие, идя в консультативную поликлинику, уже настроены на возможную госпитализацию, и заключение нейрохирурга о необходимости специального обследования находит сразу свое завершение. Однако некоторые больные, понимая необходимость обследования и дав свое согласие на него, все- такиоттягивают срок госпитализации.

„ нсйрохиругической клинике мы вновь встречаемся неироонкологическими больными с вышеописанными ти- ми поведения. И в зависимости от этого одни больные до-

вольствуются беседой с лечащим врачом и заключением руководителя клиники, отделения об объеме и последовательности диагностических манипуляций. Другим пациентам необходима личная беседа с кем-иибудь из принимавших участие в его обследовании старших научных сотрудников или с руководителем клиники о предполагаемом заболевании, риске исследования, возможных его исходах. И наконец, есть больные, которые широко подключают к беседе с сотрудниками клиники своих родственников и друзей. Это бывает при значительной мнительности больных, неуверенности в том, что им расскажут всю правду или, наконец, если в силу особенностей характера они сами не могут поговорить с врачами. B результате возникают многократные собеседования с различными лицами по поводу одного и того же больного. Это требует большой осторожности и строгого соблюдения деонтологического режима всеми сотрудниками клиники.

Информация о больном не должна быть противоречивой. Для этого больные и их родственники должны получать ее только от лечащего врача или заведующего отделением. Больной, получая однотипную информацию, успокаивается, у него появляется чувство уверенности в благополучном исходе лечения и, что очень важно, крепнет доверие к нейро- хирургу.

Большинство больных, кроме лиц с нарушенной психикой, в течение 2—3 дней включается в ритм работы клиники. Они знают ориентировочные и уточненные сроки предполагаемых диагностических исследований и сами информируют врача о возможных или уже случившихся изменениях в организме (менструации, интеркуррентные заболевания и др.).

Изменение ритма обследования, который может быть нарушен в связи с изменением первоначального представления о природе заболевания или по техническим причинам, вызывает у нейрохирургического больного настороженность. Как правило, он связывает это со своим заболеванием, возможной его необычностью или сложностью. B подобных ситуациях своевременно проведенная беседа, информация о причинах изменения сроков обследования или операции позволяет снять ненужную эмоциональную аффектацию больного и его родственников.

Успешно проведенное хирургическое диагностическое исследование только частично устраняет эмоциональное напряжение у больного. Он уже из опыта находящихся рядом с ним больных знает, что именно после исследования будет решаться вопрос о дальнейшем лечении, и с большим нетерпением ждет утреннего обхода, после которого выяснится, нужна ли операция, а если нужна, то когда cc предполагают произвести. Большое влияние на больного оказывает распорядок работы отделения, объем выполняемых хирургических вмешательств и, естественно, их исходы. Напряженный ритм работы, ежедневные операции с соблюдением графика их выполнения и, главное, беседы с успешно оперированными больными вселяют в больного, которому предстоит операция, уверенность в благополучном ее исходе. Такой больной относительно спокойно ожидает ее проведения.

Совсем иным предстает нейрохирургический больной B фазе выраженных клинических проявлений заболевания.

B большинстве случаев первое знакомство такого больного с нейрохирургом происходит в условиях стационара. До этого больной на протяжении более или менее длительного времени лечился у невропатолога, терапевта, отиатра и других врачей. Однако характер развития патологического процесса, его прогредиентное течение, невзирая на проводимое лечение, вызывают нарастающее беспокойство больного. Оно проявляется повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью, недоверчивостью к врачам. Эти чувства нередко поддерживают родственники и друзья, обеспокоенные состоянием здоровья близкого им человека, а — нередко и соседи по палате, среди которых могут оказаться «бывалые» больные, которые не упустят возможности рассказать о неблагоприятных исходах операции.

Поведенческая реакция такого больного во время первой встречи с нейрохирургом будет во многом определяться характером предваряющих ее бесед с другими консультантами и, прежде всего, невропатологом и окулистом. Обстоятельность беседы и тщательный осмотр этими специалистами, убедительная аргументация в пользу не только целесообразности, но и необходимости консультации нейрохирурга с учетом имеющейся симптоматики предопределяют оптимистическое настроение больного. Неуверенные заключения этих специалистов могут ввергнуть больного в еще более глубокую депрессию, усугубив его недоверие K каждому новому консультанту. Такой больной очень скептически относится к самой беседе, высказывает незавуалированные сомнения в обоснованности предположений нейрохирурга, ссылаясь при этом на мнение других консуль- тантов-специалистов.

Он внимательно контролирует поведение консультанта, тщательно анализирует его вопросы и сопоставляет его ответы с результатами осмотра предыдущих консультантов. Однако аргументированные рекомендации консультанта провести обследование в нейрохирургическом стационаре для исключения нейроонкологического процесса, как правило, устраняют недоверие.

Иная поведенческая реакция у тяжелобольных, прикованных к постели. Они готовы использовать любую возможность излечиться или облегчить свое состояние. Предложение о нейрохирургическом обследовании они встречают без возражений. B случае, если по заключению психиатра больной не может самостоятельно решать вопросы, связанные с его лечением, это делают родственники или близкие ему люди, а в случае их отсутствия — нейрохирург с лечащими врачами.

^Своеобразную группу составляют больные, поступающие в клинику по^скорой помощи. Как правило, это лица с че- репно-мозговЫГтравщщ йли остр^ш^нарушением мозгового кровообращения. У большинствашГних^мечается та или иная стёпень~'нарушения сознания, что накладывает соответствующий отпечаток на их поведение.

* Больные, перенесшие ишемический инсульт, узнают, что они нуждаются в специальном обследовании — церебральной антиографии — в целях выяснения причин нарушения мозгового кровообращения. Однако обдумывая вопрос о необходимости дать согласие на проведение этого исследования, пациент уже знает, что оно может предшествовать операции. Операция направлена на улучшение или нормализацию мозгового кровообращения. B первом случае операция является профилактическим мероприятием для предупреждения развития подобных состояний в будущем. Bo втором — одним из этапов реабилитационного -лечения.

B еще более сложном положении оказываются больные, перенесшие спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Необходимость проведения ангиографического исследования диктуется неумолимой статистикой, которая свидетельствует, что у 60—70 % больных, особенно у лиц молодого и среднего возраста, причиной геморрагий являются аневризмы мозговых сосудов. После первого кровоизлияния погибает до 45 % больных, после повторного — до 87 %. Третье кровоизлияние переносят единицы.

Следует отметить, что колебания и отказы бывают, как правило, у лиц, перенесших первое субарахноидальное кровоизлияние. Te, кто перенес его повторно, дают согласие незамедлительно. C внедрением в нейрохирургическую практику методов эндоваскулярных вмешательств, которые переносятся больными значительно легче, чем интракрани

альные, больные быстрее и охотнее соглашаются на проведение операций.

Иная ситуация складывается у больных, перенесших мозговой геморрагический инсульт. У большинства из них после ингу.ттьтя ргтяетгя дефект ттеррбральных функций той или иной степени выраженности,чтотреоует гюдчас длительного и систематического лечения. Эти больные, про- цикшись верой в эффективность нейрохирургической реабилитации, становятся самыми аккуратными и исполни^ тельными пациентами.

Сложнымв психоэмоциональном плане является больной" ёГТЯжелым болевым синдромом, особенно B том состоянии, к^да-^бшшша сшдптома^аіюлевания прсвращает-j ся в самостоятельную очень тяжелуюболёзнь. Реакция че-| л5Ма на'ооль очень индивидуальна,^и этим объясняется сложность взаимоотношений больного с нейрохирургом.

Пожалуй, трудно найти какую-либо другую форму патологии, при которой отношение больного к лечению столь объективно и убедительно определялось бы его статусом. Сама по себе неук^ютішая_.бші,ь_ я^ляется источником тяжелейших страданий человека. Медицина накопила огром- ныи опыт в борьбе с болью/применяя самые различные методы лечения — медикаментозное, физиотерапевтическое, бальнеологическое, мануальное, оперативное, иглотерапия. При этом у относительно небольшого процента больных хирургическое вмешательство оказывается единственной возможностью оказать помощь. Поведение измученного болью человека в огромной степени определяется врачебным заключением. Если тяжелый болевой синдром обусловлен, например, выпадением фрагмента диска в позвоночный канал и сопровождается одновременно нарушением определенных функций, тогда врач объясняет болыюму, что без хирургического лечения выздоровление невозможно. Попутно объясняются неизбежные последствия отказа от операции.

Совершенно иным оказывается положение больного с тяжелым болевым синдромом, при котором вопрос о выборе метода лечения тесно переплетается с вопросом о продолжительности этого лечения. Вот здесь часто па первый план и выступает социальный аспект проблемы.

При социалистической системе здравоохранения, обеспечивающей бесплатно все виды лечения, перед больным встает вопрос: сможет ли оп терпеть мучающую его боль продолжительное время, принимая те или другие виды консервативной терапии? Или боль сго так измучила, что оп терпеть ее больше не может и предпочитает в максималь

но короткое время избавиться от нее, подвергшись хирургическому вмешательству.

г Особую группу нейрохирургических больных в последние годы составили~пациенты пасильственными движениями (болезнь Паркинсона, атетоз, хорея и др.). Опыт оте- *чественньВГ" нейрохирургоБ~НПшдетельствует, что несмотря jia большое (100 000) количество таких больных, к нейрохирургам обращается лишь малая их часть, а именно больные, утратившие способность к самообслуживанию, что значительно осложнило их жизнь, Поэтому они не только согласны на операцию, но при отсутствии показаний к ней настойчиво просят найти возможность им помочь.

/ Больные с опухолями спинного мозга чаще всего обра- щаютс?Гк невропатологам с жалобамина ооль,~носящую KopemKi5BHg"'xapa'KTgpTC^ir факт начала лечения временно успокаивает пациента, так как в ряде случаев наступает временный терапевтический эффект. Ho возобновлеще^Дшш и особенно паявл^ние нарастающих ^ммЦтОм7щ вы7тядрння) двигательных и чувствительных нарушений вызывает у б ол ь НОГо^Гувствобе с покойстваГ

бДнако далеко не все больные сразу соглашаются на специальное обследование и операцию. Многие из них,.оео- бенно лица в возрасте старше 60 лел^хклошш, как и ле- чЪщиепюг^вртпатОлоги, расценивать заболевание как результат воспалительного или сосудистого процесса. Они, ссылаясь на свой возраст, настаивают на продолжении специфической консервативной терапии и утверждают, что их организм не выдержит операции. B подавляющем большинстве случаев эта отсрочка бывает временной, и неуклонное нарастание симптоматики вынуждает их дать согласие на хирургическое вмешательство, хотя риск его к этому времени значительно возрастает.

л У большинства нейрохирургических больных к моменту операции отмечается достаточно выраженный двигательный дефект по типу нижнего парапареза или тетрапареза с той или иной степенью нарушения функции тазовых органов. Эти больные уже являются тяжелыми инвалидами и понимают, что положительный послеоперационный исход для них^есШТпро'блё^

Больные с патологиец периферической нервной системы, попадая на консультацию к нейрохирургу, понимают, что это последняя диагностическая инстанция, но в глубине души надеются, что у них не хирургическое заболевание и можно обойтись консервативной терапией. Поэтому они без особого сопротивления соглашаются на необходимые исследования, тем более что они проводятся в амбулаторных условиях. A вот дальнейшее их поведение при окончательном заключении (наличие опухоли) и необходимости операции может изменяться в нескольких направлениях. Чаще всего, уточнив особенности предстоящей операции и возможные ее последствия, они дают согласие на операцию. Некоторые больные, у которых болевой синдром не ярко вьГражен Ц нет глубокого выпадения функции, переносят операцию на более отдаленные сроки. И наконец, очень не- значительнйТ^шГГБ^тациентов категорически отказываются от операции. Следует отметить, что больные с опухолями периферических нервов составляют весьма незначительный процент среди всех нейрохирургических больных.