Тема №2 Становление и развитие медицинской и фармацевтической этики и деонтологии.

1. Введение. Необходимость изучения предмета.

2. Этапы развития медицинской и фармацевтической этики и деонтологии.

3. История формирования медицинской и фармацевтической этики и деонтологии.

Для профессии фармацевта и медицинского работника предметом трудовой

деятельности является часто человеческая личность. Разумеется, регуляция деятельности медицинского работника проводится прежде всего правовыми нормами. Некоторые профессиональные обязанности закрепляются в конституции, другие фиксируются в различных, оформляемые как государственный документ, присягах, в законодательных положениях и в служебных установлениях, всевозможных регламентах, приказах. Их нарушение влечет за собой уголовную или дисциплинарную ответственность. Однако, одних только правовых средств регуляции деятельности медицинского работника оказывается недостаточно. Труд медицинского работника не всегда умещается в систему технологически строго упорядоченных действий, он меньше всего поддается прямому учету и непосредственному административному контролю.

В современных условиях постоянного совершенствования организации медицинского и лекарственного обеспечения населения исключительно важную роль приобретает нравственно этическое воспитание врача и провизора, привитие им этики и морали.

Этика и деонтология должны стать обязательными атрибутами деятельности провизора, являясь средствами улучшения лекарственного обслуживания, своевременного начала лечения и скорейшего выздоровления человека.

Деонтология, слово греческого происхождения, (dentos - должное и logos- учение) - означает учение о должном.

Термин деонтология» предложен в 19 веке английским философом Иеремией Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Понятие «деонтология» в равной мере применимо к любой сфере профессиональной деятельности - медицинской, инженерной, юридической и т.д.

Медицинская деонтология - учение о должном в медицине разработано и введено в медицинскую литературу и практику известным советским хирургом - онкологом, академиком Н.Н. Петровым. Он определил это понятие как «учение о принципах поведения медицинского персонала... для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».

Медицина и фармация как две взаимосвязанные профессии призваны охранять здоровье людей, вести постоянную борьбу за продление человеческой жизни. Вопросы медицинской и фармацевтической деонтологии имеют много общего, т.к. основным объектом деятельности является больной человек. Однако каждое из этих направление здравоохранения имеет свои специфические черты.

Сейчас в здравоохранении под медицинской и фармацевтической деонтологией понимают учение о принципах поведения врача и аптечного работника в соответствии с благородными и гуманными задачами медицины и фармации.

Как всякая историческая категория медицинская и фармацевтическая деонтология и этика развивались в соответствии с уровнем развития медицины и фармации при определенных общественно-экономических формациях, наследуя наиболее рациональные принципы и нормы из поколения в поколение.

Условно развитие медицинской и фармацевтической деонтологии и этики

можно разделить на семь этапов, которые представлены в таблице № 1

Таблица.№ 1

Этапы развития медицинской и фармацевтической этики и деонтологии.

Знатоки лекарственного дела известны очень давно, но фармация как наука была частью медицины и выдающимися деятелями лекарствоведения были врачи, объединявшие в своей деятельности не только все отрасли медицины, но и естествознание и философию своего времени.

В древнеиндийском народном эпосе «Аюр-Веды» («Знание жизни») в трех книгах, написанных в 5-6 веке до нашей эры, содержатся различные сведения. Среди них требования, предъявляемые к врачам. Согласно этим требованиям, врач должен обладать высокими моральными и физическими качествами, он должен быть сострадательным, доброжелательным, никогда не терять самообладания, иметь много терпения и спокойствия. Автором одной из этих книг был Сушрута. Сушрута указывал, что лекарство в руках знающего человека подобно напитку бессмертия и жизни, в руках невежды - подобно огню и мечу.

В памятниках старокитайской медицины Книги Хуана Ней-Цзиня «О природе жизни» большое значение придавалось индивидуальному подходу к больному с учетом особенностей его характера.

Известный врач древности Гиппократ, живший на рубеже 6-5веков до н.э., в своих нравственных заповедях изложенных в знаменитой «Клятве», а также книгах «О враче» и «О благоприятном поведении», требовал от лечащего презрения к деньгам, совестливости, скромности, простоты в одежде, уважения к суждениям собеседника, решительности и изобилия мыслей, знания всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращения к пороку, отрицания суеверного страхами т.д.

Еще за 1500 лет до н.э. врачи Древней Индии давали профессиональную і^іятву. Для европейской медицины по сей день непреходящее значение имеет этика Гиппократа , особенно его знаменитая Клятва. C большей или меньшей полнотой основные положения Клятвы Гиппократа в дальнейшем входили в многочисленные этические наставления, кодексы врачей во все последующие века. Эти положения следующие:

- уважение к жизни («Я не дам никому просимому у меня смертельного средства и не покажу пути подобного замысла, точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария»);

- запрете на причинение вреда больному («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);

- уважение к личности больного («В какой бы дом я не вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»);

- врачебная тайна («Чтобы при лечении- а также без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того , что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»);

-уважение к профессии («Клянусь...

В трудах древнеримского врача Галена (II век до нашей эры) подчеркивалось, что при общении с больными надо проявлять такт, благоразумие, не вызывать у него раздражение, быть гуманным, приятным, ровным, сохраняя при этом достоинство.

В VII -VIII веках была распространена медицинская эмблема в виде горящей свечи, которая означала «Служа другим - сгораю сам». Сделать эту эмблему символом всей медицины предложил голландский ученый Ван Тюльп.

В средние века взаимоотношения врача и пациента выразил Парацельс (1493-1541) Нравственное отношение с пациентом у Парацельса понималось как составляющее стратегии терапевтического поведения врача, учитывались эмоционально-психические особенности личности, признания глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. К.Ю. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

Большую роль в истории медицины и фармации сыграла медицинская школа в Салерно. В солернской школе была составлена обширнейшая по тем временам опись рекомендуемых к употреблению лекарств, названная «Сад здоровья», а также положено начало разделению профессиональной подготовки врачей и аптекарей. До этого лекарства изготовляли сами врачи. В XIV веке был издан «Солернский кодекс здоровья», где в стихотворной форме изложены взгляды на то, как деонтологически правильно относится к больному.

В России, сведения о возникновении первой—регламентированной

государственной аптеки относятся к 11 половине XVI века. Первая аптека открывшаяся в 1671 году была Царской, размещалась она в Кремлевских палатах против Чудова монастыря. Приставлен к ней был аптекарь —англичанин Джеймс Френч.

В отличие от Западной Европы фармацевтическая служба в России с самого своего возникновения стала государственной. Казенными были и первые аптеки. Управлял ими государственный орган - Аптекарский приказ. Он ведал всей медицинской службой. Очевидно, не случайно его называли не докторским, а аптекарским - тогда зельям, лекарствам придавалось огромное значение в сохранении здоровья. Царская аптека обслуживала только царя и его семью. Москвичи же приобретали лекарственные средства на рынках, в «зелейных» рядах, где купцы торговали зельями и отечественными лекарственными растениями. Бесконтрольная торговля приводила к многочисленным отравлениям, что вынудило правительство открыть аптеку для горожан. Она начала работать в 1673 году на Ильинке, вблизи красной площади. Для защиты от авантюристов, шарлатанов, нередко прибывавших из-за границы под личиной лекарей и аптекарей, докторам Аптекарского приказа уже в первой половине XVII века вменялось в обязанность проверять знания прибывающих в Москву специалистов, давать оценку их квалификации. В 1701 году был издан указ об учреждении частных аптек и, одновременно, распоряжение об упразднении зелейных лавок. Всем частным лицам, пожелавшим основать в первопрестольной аптеку с вольной торговлей лекарствами, надлежало обратиться с прошением в аптечное ведомство. Оно после надлежащей проверки качества лекарств выдавало патент (концессию) на торговлю ими, то есть своего вида проводило лицензирование. Все стороны деятельности регламентировались аптекарским Уставом, входившим в Свод законов Российской Империи от 20 сентября 1789 года. В нем находят отражение основные требования, которым должен отвечать работающий в области лекарствоведения: «Аптекарь, яко добрый гражданин верно хранящий присяжную должность, повинен быть искусен, честен, совестен, благоразумен, трезв. Прилежен во всякое время, присутственен и исполняющий звание свое всеобщему благу соответственно». Устав требовал изготовлять лекарства только из свежих, годных средств, точно по рецепту. По неясному рецепту или рецепту, в котором вес лекарственных средств покажется сомнительным, аптекарь не должен приготовлять лекарство, пока не уточнит пропись рецепта у врача,

C расширением аптекарского дела стали учащаться случаи нарушения правил отпуска лекарств. В 1825 году генерал-губернатор Москвы поручил Лодеру «составить замечания об упущениях по аптекарской части в городе». В процессе инспектирования Лодер столкнулся с многочисленным фактами фальсификации дорогостоящих лекарственных средств. В замечаниях он отметил, что Московской медицинской конторе (врачебной управе) необходимо лучше выполнять возложенные на нее обязанности по контролю за аптеками.

іВ 1836 году вышел новый Аптекарский устав, согласно которому любой гражданин мог открыть аптеку, получив разрешение медицинского департамента министерства внутренних дел, но право управлять ею имели только люди, имеющие звание аптекаря (впоследствии - магистра фармации) или провизора.

Рассматривая прошения, врачебная управа требовала от владельцев письменного распоряжения о целесообразности открытия новой. Т.о. вновь восстанавливалась аптечная монополия, отмененная указом сената 1784 года.

Перед открытием аптека подвергалась осмотру инспекторов врачебной управы, которые оценивали, она обеспечена специалистами, оборудованием, имеет ли весь набор лекарственных средств, обозначенных в таксе, соответствующую посуду для хранения и отпуска лекарств (весы, инструменты, аппараты и приборы). Проверялось также есть ли там аптекарский устав, такса последнего издания, российская и зарубежная фармакопея, наиболее известные труды по фармации, химии, прошнурованы ли книги для записи ежедневного отпуска лекарств по рецептам, ядовитых веществ.

Важное требование к работе аптек ввел Указ 1837 года «Об отличии наружных лекарственных средств от внутренних». Он последовал по случаю смерти сына известного генерала, которому по ошибке вместо слабительной микстуры отпустили настойку шпанских мушек. Указом предписывалось ввести сигнатуры желтого цвета на упаковках всех наружных лекарств. Медицинский департамент разослал соответствующие циркуляры, обязывающие владельцев аптек неукоснительно выполнять положения Указа.

Взаимоотношения медиков, трудившихся в Москве в Аптекарском приказе, были обычными для медицины того времени и строго выдерживали установленную иерархию : доктора, лекари, костоправы, аптекари, лекарские, алхимисткие, аптекарские ученики, другие работники. Однако временами эти отношения по каким то причинам обострялись, переставали соответствовать должностной иерархии, тогда в дело вмешивалась власть. Аптекарский приказ готовил, а царь подписывал соответствующий приказ. Известен указ царей Ивана Алексеевича и Петра Алексеевича «Об улучшении постановки аптечного и медицинского дела в Аптекарском приказе», в котором говорилось, что доктора и аптекари не имеют между собой доброго согласия, «безо всякой причины» между ними часто наблюдаются «вражда, ссора, клевета, нелюбовь». Отсюда у младших чинов к докторам и аптекарям «непослушание в делах, нерадение». В указе отмечено, что при таком положении изготовленные лекарства вместо пользы могут причинить людям страдание. Для наведения должного порядка в медицинском деле и аптеках указ предписывал каждому доктору и аптекарю принимать присягу и клятву.

Во второй половине XIX века прогрессивные взгляды В.Г.Белинского, А.И.Герцена, Н.Г.Чернышевского, Н. А. Добролюбова, Д.И.Писарева оказали заметное влияние на формирование профессионального долга российских медиков, педагогов, инженеров и юристов. В своей жизни и работе они руководствовались высокими моральными и этическими нормами гуманизма, бескорыстия и трудолюбия.

В течение XIX и начале XX века вопросам медицинской этики в России уделялось все большее внимание. Постоянное внимание вопросам медицинской этики уделялось в газете «Врач», созданной и редактируемый В.А.Манассеиным, которого коллеги называли «рыцарем врачебной этики». Особенно характерен взгляд В.А.Манассеина на врачебную тайну, которая с его точки зрения, не

должна быть разглашаема ни при каких обстоятельствах (так же , как тайна исповеди). Иную позицию занимал крупнейший русский юрист А.Ф.Кони, который считал, что, например, в судебном заседании врач, как и каждый гражданин, обязан давать показания и раскрытие при этом конфидициальной информации будет законным и морально оправданным.

У истоков другой медицинской профессии, сестринской, стояли основательница первой в мире профессиональной школы медицинской сестер (1860) англичанка Ф.Найтингейл и сестры милосердия петербургской Кресто- Воздвиженской общины, в частности Е.М.Бакунина. Своего рода символом было то, что во время Крымской войны Е.М.Бакунина и другие сестры милосердия были по одну сторону линии фронта, а английские сестры во главе с Ф.Найтингел - по другую. И те, и другие героически, самоотверженно выполняли свой профессиональный долг, убедительно доказав, что квалифицированный уход за раненными играет не менее важную роль в медицинском деле, чем, например, искусная работа врача-хирурга. В конце XIX начале XX века по примеру английских сестер такие же школы открываются и в других странах, в частности в США.

Необходимо отметить, что вплоть до конца XIX века все то, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, именовалось врачебной этикой. Труды выдающихся отечественных ученых М.Я.Мудрова, Н.И.Пирогова, С.П.Боткина, М.В.Бехтерева, Н.И.Петрова и др. Заложили теоретические основы деонтологических принципов. М.Я.Мудров говорил, что при назначении лекарств необходимо растолковывать не только внешние свойства, но и его действия. Об огромном значении слова, манере обращения, выражении лица интонации голоса М.Я.Мудров говорил «...долгом почитаю заметить, есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они дочерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешенного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни...иногда покоряет возле больного».

История русской медицины сохранила много примеров беззаветного служения наших великих врачей и фармацевтических работников своему профессиональному и гражданскому долгу.

В развитии отечественной фармации много сделано профессором кафедры фармации Петербургской медико-хирургической академии А.П.Нелюбиным (1785-1858). Он был основоположником самостоятельного направления в русской фармацевтической науке первой половине XIX века, организатором фармацевтического образования. А.П.Нелюбин указывал, что «фармация не простое искусство, а наука», и что фармация есть особенная ветвь естественных наук, что ее задача «...составлять совершенно новые лекарства и определять оным доброту".

В дальнейшем медики взяли на вооружение все лучшее в области деонтологии, накопленное предшественниками.

Наибольший интерес представляют события, произошедшие в первые десятилетия после революции в октябре 1917 года. Как известно в эти годы вся система здравоохранения России подверглась коренной реформе. Началом начал этой реформы стал отказ от концепции врачебного дела как свободной профессии. В единой системе советского государственного здравоохранения почти все практикующие врачи, сохраняя свои профессиональные функции, приобретали совершенно новый для них социальный статус - государственный служащих. Практически - регулятивная функция медицинской этики во многом заменялась диктатом ведомственных инструкций, методических писем и приказов. В этих условиях официальные определения профессиональной этики врачей как «пережитка капитализма», как классово-чуждого явления вполне закономерны. Первый нарком здравоохранения РСФСР Н.А.Семашко писал, что мы держим «твердый курс на уничтожение врачебной тайны». Эта позиция, к сожалению, определила фактическое отношение к врачебной тайне в нашей стране на много лет вперед. Хотя сам он позднее (в 40-е годы) писал, что медицинские работники обязаны хранить профессиональные тайны, хотя в «Присяге врача Советского Союза» (действовала в 1971-1991 гг.) тоже это подтверждается, хотя в «Законе РСФСР о здравоохранении» (1971г.) была статья 19 «Врачебная тайна», все это практически не имело ни какого значения, если речь шла о листках нетрудоспособности, в которые врачи были обязаны вплоть до начала 90-х годов вписывать диагнозы своих пациентов. Только после вступления в силу 1993 г. «Основ законодательства об охране здоровья граждан» согласно статье 49 этого законодательного акта, врачи получили право не вписывать диагноз заболевания в больничный листок, если пациент возражал.

Конечно, в советское время в решении вопросов медицинской этики было немало и позитивного. Это не только практический аспект - верность профессиональному долгу тысяч и тысяч наших врачей и медицинских сестер, но и теоретический аспект - взгляды, концепции некоторых выдающихся представителей клинической медицины таких, как Н.Н.Петров. З.П.Соловьев, И.П.Павлов, И.А.Кассирский.

Начало современного этапа истории медицинской этики связано со второй мировой войной. На Нюрнбергском процессе над руководителями фашисткой Германии (1945-1946) и особенно на Нюнбергском процессе над медиками- нацистами (1946-1947) были обнародованы многочисленные факты производства преступных медицинских экспериментов на военнопленных, проведения акций насильственной эвтаназии в отношении неизлечимых больных (преимущественно с психическими расстройствами), насильственной стерилизации и т.д. В приговоре врачам-нацистам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс (1947) - это десять этических правил при проведении экспериментов на человеке: обязательность добровольного осознанного согласия, право подопытного на отказ от участия в эксперименте, исключение экспериментов, заведомо ведущих или инвалидности подопытного.

Чтобы защитить врачебную профессию от подобных нарушений профессиональной этики в будущем, возникшая в 1947 г. Всемирная медицинская ассоциация (BMA) принимает в 1948 г. Женевскую декларацию -

современный аналог клятвы Гиппократа, где говорится, что врач не допустит, чтобы соображения религии, национальности, партийной, политической принадлежности или социального статуса заслоняли от него его долг и его пациента. В 1949 г. BMA принимает Международный кодекс медицинской этики в котором, в частности, определяется как неэтичное поведение любое саморекламирование, получение комиссионных, например, за то, что врач направляет своих пациентов для дальнейшего лечения к определенному врачу или клинику.

Всемирная медицинская ассамблея развила идеи Нюнбергского кодекса (1947 г.) в последующем ею были приняты Хельсинская декларация (1964 г), Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г), Веницианская декларация о терминальной стадии болезни (1983 г.) и многие другие. В 1990 г. на 42 Всемирной медицинской ассамблее BMA приняла «Резолюцию по поводу терапевтической замены лекарств» в которой в частности говорится: «...ВМА выступает в поддержку...сохранения за врачом права и обязанностибыть единственным авторитетом в деле выписки пациенту лекарств; требованием к фармацевтам обеспечить пациентам наличие тех лекарств, которые им прописал врач, а также соответствие их химического состава, дозировки и формы отпуска требованиям, определяемым врачом».

Фармацевтическая этика в России долгое время развивалась без научной основы, а под влиянием практического опыта. Впервые необходимость серьезного изучения этой проблемы была поставлена на первой конференции по проблемам медицинской этики в 1969 году. Так, в выступлениях профессора Тольцман Т.И. были сформулированы основные направления взаимоотношений провизора и больного.

На съезде аптечных работников Среднего Урала, состоявшимся в декабре 1969 года в Свердловске, был принят текст «Заповеди фармацевта» в которой говорится «Клянусь честно и добросовестно работать, высоко нести звание советского фармацевта, изучать фармацевтическую науку, не останавливаться на достигнутом, вносить достойный вклад в развитие фармации, беззаветно служить делу охраны здоровья народа - главная цель жизни».

Еще одним шагом в развитии деонтологии и этики в нашей стране нужно считать Вторую Всесоюзную конференцию по проблемам медицинской деонтологии, которая состоялась в 1977 году. В ее решениях был зафиксирован значительный прогресс в развитии теории и практики деонтологии и этики. Аналогичная конференция была проведена и в 1990 году, проведенная М3 СССР по этой же проблеме, причем внимание акцентировалось на изучении правильных методологических позиций деонтологии и уточнении основных ее понятий. Что касается собственно фармацевтической деонтологии, то она нашла отражение в ряде научных статей (Боднар И.М., Иляшенко Н.М., Губский И.М., Лебедев Б.Н., Ломазова Н.И., Тенцова А.И., Тольцман Т.И., Эльяшевич Е.Г. и т.д.)

Большой вклад в изучение фармацевтической этики и деонтологии внесла работа профессора Е.Г.Эльяшевич, в которой на основе анкетирования провизоров и пациентов даны этические основы для работы провизоров и фармацевтов.

Переход к рыночным отношениям в России поставил на одно из первых мест проблему материальной заинтересованности в работе провизора и вопросы фармацевтической этики и деонтологии отошли на второй план. Поэтому возникла необходимость в разработке Этического кодекса фармацевтического работника России. Проведенная дискуссия за «Круглым столом» на тему «Этические вопросы применения лекарств», состоявшимся на II Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (1995) показала актуальность этой проблемы. Этический кодекс фармацевтического работника России был представлен и принят на специальной конференции «Современные этические и деонтологические аспекты фармацевтической деятельности», на заседании НОФ г. Москвы. Он является частью профессиональных фармацевтических стандартов, в нем заложены этические нормы и требования к фармацевтическим работникам в процессе их профессиональной деятельности и, в отличие от законодательных положений, не определяет последствий при отклонениях в действиях фармацевта. В Этическом Кодексе подчеркивается преимущество интересов больного перед коммерческими интересами предприятий. Фармацевт должен признавать право личности на свободу выбора лечения и соблюдать конфиденциальность информации о больном. Особо подчеркнуто, что фармацевтический работник не имеет права использовать свои знания в негуманных целях. Компетентность фармацевта связана с признанием необходимости поддержания развития его профессиональных знаний, умений и навыков. ( приложение №1).

Дальнейшее развитие фармацевтическая этика и деонтология получила на ■ международной конференции «Фармацевтическая биоэтика, 1997 г.

В трудах отечественных ученых Лопухина Ю.В., Сбоевой С.Г., Лопатина П.В., Зайцевой З.И., Музыры Ю.А., Арзамасцева А.П., А.П,.Лобутевой Л.А., Карташовой О.В., Раздорской И.M., Кныш О.И., Савельевой З.А., Быкова В.А., Максимкиной Е.А., Иванова В.П., Щвец А.В., Лозовой Г.Ф., Ибрагимовой Г.Я и ftp. определяются дальнейшие вопросы развития современной фармацевтической этики и деонтологии, ценности фармацевтической деятельности, включающие в себя вопросы развития взаимоотношений фармацевтического работника и врача, посетителя аптеки, поставщика, деловых взаимоотношений, фармацевтической биоэтики, проблемы самолечения и безрецептурных препаратов,

( информационной и рекламной деятельности в сфере обращения лекарственных средств, биоэтического образования, корпоративных отношений, проблем обеспечения прав лицам, привлекаемым в качестве испытуемых при оценке новых лекарственных препаратов и многое другое.

На международных фармацевтических конгрессах (FIP) определяются роль и значение фармацевтического работника в организации сохранения здоровья населения, этических критериев продвижения лекарственных средств на рынок, принимается декларация профессиональных стандартов «Фармацевтическая помощь», разрабатывается концепция GPP, совместная работа с BMA приводит к созданию заявления о рабочих взаимоотношений между врачами и фармацевтами при проведении лекарственной терапии и т.д.