O ВРАЧЕВАНИИ, ЛИЧНОСТИ ВРАЧА И ЕГО ВЗАМООТНОШЕНИИ C КОЛЛЕГАМИ И ПАЦИЕНТАМИ

День завтрашний, увы, он скрыт от наших глаз Спеши использовать летящий в бездну час Как быстро жизнь проходит!

Как часто будет месяц

Всходить на небосводуже не видя нас.

Омар Хайям

Как я уже сказал, эта книжечка пишется для моей дочери - талантливейшего врача, достойного продолжателя всего того в медицине, чего не успел или не смог добиться я.

A если вы уже с первых страниц почувствуете, что это не для вас, что это не ваш стиль, или не ваш уровень, то закройте эту книжицу и бросьте её куда-нибудь подальше - зачем зря утруждать «глухие уши»! Ну, а если всё это поможет спасти или продлить немного хотя бы одну жизнь, то я буду на седьмом небе от счастья.

Я желаю всем, у кого хватило смелости, терпения, усидчивости и терпимосги (местами я бываю, возможно, слишком жёстким и даже грубоватым, за что покорнейше прошу меня простить), чтобы читать эту скромную книжечку, стать или быть настоящими врачами, и по-настоящему полюбить именно медицину, а не себя в медицине, и всегда оставаться самими собой. Вы решили посвятить свою жизнь медицине, а значит уже достойны уважения. Сократ говорил: «Все профессии происходят от людей и только три от Бога: врач, педагог и судья».

Врач, если он уверен в себе и в своей правоте, должен быть способен защитить себя и своё мнение от всех, и даже от самого себя.

A кто такой настоящий врач? Да всё предельно просто. Настоящий врач — это врач, к которому больной, посетивший его однажды, будет стремиться снова и снова, после которого больного уже не будет интересовать, а что думают по поводу его заболевания другие специалисты с другими возможностями и в других лечебных заведениях. Это врач, которого больной уже после первого посещения, ни за что не променяет на любого другого специалиста аналогичного профиля, даже если тот со всякими там регалиями, званиями и учёными степенями.

A если больной, уж простите меня за грубость, вышел от врача с таким чувством в середине, будто «чего-то» накушался, и мысленно, про себя упорно и постоянно твердит одну лишь фразу, а именно: «Сколько жить буду - я к этому врачу больше никогда не пойду», — то будь этот врач хоть трижды академиком и доктором медицинских наук, всё равно, язык ни у кого не повернётся назвать его настоящим врачом.

Настоящий врач - это врач, который понимает и всегда помнит, что лечить нужно не симптомы и даже не болезнь, а больного.

Он, например, никогда не возьмётся основательно за лечение артериальной гипертензии, не сделав всё возможное, что в его силах, для выяснения её причины. Он знает и всегда помнит, что не существует изолированного поражения какого- то одного органа, а соответственно, например, при заболевании желудка в патологический процесс вскоре вовлекаются поджелудочная железа и жёлчный пузирь, больные лёгкие вовлекают в процесс сердце и наоборот и т. д.

Настоящий врач, трезво и спокойно всё оценив, всегда увидит то, что в действительности перед ним находится и никогда не будет пытаться любыми способами подогнать имеющуюся симптоматику под заранее обозначенный им диагноз.

Настоящий врач - это не только очень знающий специалист, но и очень культурный, воспитанный, благородный, милосердный, доброжелательный, сострадающий, без фальши, воспринимающий чужую боль как свою собственную. Больной это чувствует и проникается доверием к врачу, а это главное.

Это особенно важно в педиатрии, ведь дети моментально улавливают фальш, равнодушие, бесцеремонное и холодное к себе отношение. Вроде бы и отличный специалист, но разве можно назвать его настоящим врачом, если каждый второй его маленький пациент при одном только виде этого врача дико орёт, отбиваясь от врача руками и ногами и чтобы осмотреть ребёнка, врач призывает на помощь и маму, и медсестру, и даже санитарку. A разве можно в таких условиях качественно осмотреть и выслушать ребёнка? И не надо обманывать себя и других, утверждая, что это реакция ребёнка на белый халат.

Удивительно, но факт - вот к этому же ребёнку подошла другая женщина-педиатр и буквально после первых же её слов ребёнок моментально перестал плакать и она спокойно и выслушала, и осмотрела ребёнка и назначила всё необходимое. A всё потому, что врач умеет найти контакт с больным.

Вот врач проводит УЗИ — обследование вроде бы абсолютно здорового пациента, без каких-либо жалоб, хотя на самом деле у пациента начальная, скрытая, пока ещё никому не известная почечная патология. Как же заметить маленький, только-только начинающийся пожар?

Настоящий врач - это как хороший детектив, он смотрит глазами Линкея - мимо его глаз не ускользают даже те мелочи, на которые заурядные врачи не обращают никакого внимания. Вот внимательно осмотрены почки — никакой патологии, мочевой пузырь - норма, выброс мочи через устья мочеточников (никудышний врач может даже не замечать сам факт выброса мочи из мочеточника) — с одной стороны два раза в минуту, а с другой — три, а значит тоже норма и никаких проблем. Можно смело сделать запись и с чистой совестью, громко и бодро сказать: «Следующий пациент, заходите!»

Ho настоящего врача насторожит даже такая мелочь, как мизерная диспропорция в выбросе мочи из мочеточников в мочевой пузырь - два раза в минуту с одной стороны и три - с другой. Хотя и то, и другое является абсолютной нормой. Напомню, что нормой является 2~\ выброса в минуту после стандартной водной нагрузки натощак, когда за 20 минуг до исследования пациенту дают выпить 10 мл воды на каждый килограмм веса.

Кстати, когда этот вопрос задали врачам-интернам, так у них появилось такое выражение лица, будто бы их спросили что-то с области космической кибернетики и приставив к виску ствол пистолета требуют дать немедленный ответ.

Настоящий врач просто так не выпустит пациента, даже при малейшем подозрении на патологию, пока не докопается до истины.

Настоящий врач всегда помнит, что наличие морфологических изменений, это уже далеко-далеко не начало заболевания, что всё и почти всегда начинается с функциональных нарушений, обнаружить которые, к тому же, зачастую, легче и проще, чем сомнительные микроскопические морфологические изменения в начальной стадии заболевания.

Поэтому, в данном случае, настоящий врач не поленится подсчитать количество выбросов мочи из мочеточников с обеих сторон хотя бы за полный цикл, то есть за семь минут, и тогда диспропорция справа-слева будет уже заметна, как говорится, невооружённым глазом, а если выброса мочи из мочеточника долго нет, то такой врач обязательно подождёт, даже при своей большой занятости, ибо понимает, что отсутствие выброса более 15 минут-это полный блок при уролитиазе.

Умныйи добросовестный врач просто подождал несколько лишних минут, и уже нет нужды обременять пациента и его кошелёк многочисленными дополнительными исследованиями. K тому же настоящий врач обязательно обратит внимание на силу, интенсивность струи при выбросе мочи из мочеточников,

сопоставляя всё это справа и слева, выяснит, нет ли пузырномочеточникового рефлюкса, оценит форму, размер, окраску, наличие или отсутствие отёчности и другие параметры устьев мочеточников с обеих сторон. Ведь именно такие «мелочи» часто являются определяющими в диагностике и помогают врачу оказаться «на коне», а не «под конём».

Настоящий врач всегда помнит и понимает, что если перед ним пациент, который хронически недоедает, или даже попросту неправильно питается, имея в рационе острый дисбаланс между белками, жирами и углеводами, если в организме больного имеется дисбаланс и (или) недостача определённых макро- или микроэлементов, если он страдает от гиповитаминоза, то очень глупо, не восстановив баланс, рассчитывать на успешное лечение, даже если вы назначили самые правильные, нужные и эффективные медикаменты. Более того, вы можете, в таком случае, получить совершенно неожиданный для вас эффект от их применения.

A разве станет настоящий врач начинать лечение больного, не приняв во внимание гормональный дисбаланс, если такой имеется в организме больного? Да никогда! Настоящий врач очень хорошо знает, что в течение суток для каждой группы медикаментов существует своё время их максимальной эффективности и, поэтому всегда назначит основную дозу глюкокортикостероидов на раннее утро, до 7 часов утра, бета-адренобло- каторов-на 14часов, антигистаминные препараты, салицилаты и антагонисты кадьция — на 21 час вечера и т.

По большому счёту на человеческий организм, а значит, и на механизм воздействия на него данного лекарства, влияет не только время суток, но и время года, влияние Луны (например, полнолуние), геомагнитные всплески, избыток солнечной радиации и т. д. Опытные хирурги, например, очень хорошо знают, что это не просто слова.

Настоящий врач, видя перед собой пациентку фертильного возраста, прежде чем начинать лечение, всегда выяснит, а не беременная ли она и какой срок беременности? A при положительном результате, особенно в первые два-три месяца беременности он три, семь, десять раз всё взвесит и очень хорошо подумает, нужно ли назначать беременной это лекарство, прекрасно понимая, что безвредных и безобидных фармацевтических средств просто не существует, просто врачу постоянно приходится из двух зол выбирать меньшее.

To же самое касается и кормящих матерей. Я лично знал женщин, которым в ранние сроки беременности хватило буквально несколько «безобидных» таблеток анальгина и тетрациклина, чтобы потом родить детей с тяжёлыми пороками сердца и всю жизнь потом промучиться C ними.

Настоящий врач никогда не начнёт лечение, если хотя бы чуть-чуть сомневается в правильности своих назначений, он всегда помнит, что ничто так не мешает здоровью больного, как частая смена лекарств, что лечить нужно не количеством лекарств и процедур, а их качеством, что не всем больным с одним и тем же заболеванием одинаково полезно одно и то же лекарство.

Настоящий врач всегда помнит, что кровеносное русло человека — это не помойная яма, и поэтому никогда не назначит для внутривенного введения, без крайней на то необходимости, одномоментно сразу несколько препаратов, особенно, если их количество превышает цифру «три».

Настоящий врач всегда обойдётся с больным человеком так, что даже безнадёжный тяжелобольной поверит если не в своё исцеление, то в значительное улучшение состояния уж точно.

Вспомните, пожалуйста, следующий анекдот. Встретились два приятеля, уже очень преклонного возраста, и один у другого спрашивает: «Как ты себя чувствуешь, как твой прогрессирующий церебросклероз и плохая память?» A тот ему отвечает: «Ты знаешь, чувствую себя я отлично, и память моя улучшилась настолько, что я её не узнаю и вообще я чувствую себя помолодевшим лет на двадцать.

Так что будьте настоящими врачами, летите на крыльях ваших желаний навстречу вашим мечтам, к поставленной цели. И чем светлее будут ваши мечты, и чем сильнее желания, тем больше у вас шансов достигнуть ожидаемого результата.

Ведь чтобы стать настоящим врачом, не обязательно проработать много лет — важно не то, как долго вы проработали, а то, насколько достойно вы выглядите на своей врачебной должности. И чем выше вы будете ставить себе планку, тем большую высоту сможете одолеть.

Так что попутного ветра вам, молодые коллеги. Вместе с тем всегда оставайтесь простыми, скромними, но в то же время культурными, интеллигентными, высокопрофессиональными интеллектуалами.

He могу здесь не вспомнить, к сожалению, давно уже ушедшего от нас дважды Героя Социалистического Труда, академика Колесникова, который когда-то руководил клиникой госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С. M. Кирова.

Будучи всемирно известным учёным и хирургом, OH ходил пешком, ездил в метро, здоровался за руку с нами -молоденькими студентами, и даже, перед операцией, интересовался нашим мнением, в том числе относительно техники проведения предстоящей операции. Понятное дело, что это наше мнение абсолютно ничего не значило, но как это нам, всё-таки, было приятно, а, главное, такое его отношение к нам, служило мощным стимулом для нашего самосовершенствования.

Ho продолжим наш виртуальный приём больных. Вот ещё одна пациентка. Hy здесь то точно всё предельно ясно — здесь очевидный и уже, фактически, доказанный обструктивный пиелонефрит. Налицо и гипертермия, и при посеве мочи выросли колонии бактерий, и 3-х стаканную пробу сделали-никаких сомнений в диагнозе нет, кроме того в моче много кристаллов оксалатов. Вырисовывается очевидная диагностическая цепочка: уролитиаз - обтурация мочеточника оксалатным камнем - застой мочи — пиелонефрит. Даже от обзорной урографии больная наотрез отказалась, избегая лучевой нагрузки. Ho на этом никто особо и не настаивал - и так всё было ясно.

Оставалось только расставить точки над «и». Врач уже успел рассказать больной, как ей нужно питаться, в связи с оксалатным уролитиазом, и сколько денег нужно собрать, чтобы бескровно удалить конкремент. Ho тут, к счастью, у врача «включились мозги» и диагностическая цепочка изменилась. Ведь перед ним стояла молодая женщина, фертильного возраста, беременная, к тому же шла вторая половина беременности. Никакого уролитиаза у больной не оказалось, а соли оксалатов в моче...- да у кого их нет ?! Диагностическая цепочка имела следующий окончательный вид - сдавление мочеточника беременной маткой - застой мочи, а значит и её инфицирование - воспалительный процесс, в частности пиелонефрит.

Вот так в медицине всё так просто и всё так сложно. A возьмите хирургию! B молодости хирург с лёгким сердцем берётся абсолютно за всё, с «чистой совестью» берёт с больного деньги (простите за правду и за откровенность) ещё до начала операции.

Оно, с одной стороны, казалось бы и правильно. Вы помните тот анекдотический случай, когда врач не просто вылечил, а буквально вытащил с того света одного американского миллиардера, который перед выпиской довольно сухо и официально спросил, сколько нужно уплатить за лечение? Ha что врач ему ответил: «Уплатите мне всего лишь один процент от той суммы, которую вы готовы были мне отдать, когда находились в критическом состоянии!»

Ну, так всё-таки до или после операции принимать благодарности от больного, и почему молодой хирург спешит всё это сделать до операции? Да потому, что представляется ему, будто всё и всегда пройдёт легко и просто, потому, что он ещё «печёного волка» не видел и не понимает, что бывают и аномалии развития, и атипичное расположение, что в медицине, зачастую, больше неожиданного, непредвиденного, чем ожидаемого. Что даже при банальной аппендэктомии вместо предполагаемых двадцати минут даже опытный хирург, заливаясь потом, может провозиться несколько часов.

A если вы приняли «благодарности», в любом их виде, а больной умер? Тогда ненависть к вам со стороны родственников усопшего буквально зашкаливает и возможные плачевные последствия для вас даже трудно предвидеть.

Чрезвычайно важно, особенно в экстренных случаях, правильно и, главное, быстро и своевременно поставить правильный диагноз. A если случай не экстренный? Всегда ли нужно так торопиться? И как быть, если ваше начальство привело к вам «крутого» пациента, который к тому же очень торопится и вас просят сделать всё побыстрее?

Рассмотрим всё это на реальном, как и всё остальное, взятом из жизни, примере. Тогда, после визита начальства, врач - коллега ещё и похвалил этого врача: «Как ты всё-таки умеешь обхаживать начальство! Hy ты, Ванька, и молодец!» «А как же, надо уметь показать товар лицом!», — гордо ответил тот. Это уже потом выяснится, что в суете и пресмыкании перед высокопо- ставленнным чиновником, посетившим лечебное учреждение со своей беременной дочерью, врач, будучи, честно говоря, прекрасным специалистом по перинатальной диагностике, грамотно и добросовестно осмотрев головку плода и все его внутренние органы, тем не менее был настолько увлечён «фотографированием» плода (чиновник попросил фото будущего внука), стараясь подобрать наиболее удачный ракурс головки плода, что не стал спускаться ниже и просто не заметил огромную крестцово-копчиковую кисту плода, которая к моменту родовспоможения и вовсе стала гигантской.

Дочь чиновника была первородкой в возрасте за тридцать, а потенциальный дедушка не могдождаться внука-первенца. Тогда, во время осмотра, чиновник, сопровождавший свою дочь, куда-то спешил, всё время демонстративно поглядывая на часы. Соответственно, изо всех сил стараясь угодить, торопился и врач. A спешить — значит людей насмешить.

B итоге финал этой истории получился довольно плачевным. Роженицу, прямо во время родов, в экстренном порядке пришлось оперировать, новорождённого прооперировали одновременно с роженицей-магерью. K счастью, ребёнка удалось спасти. Тем не менее, делавший УЗИ «врач-фотограф» был представлен на всеобщее обозрение и получил буквально со всех сторон очень много «благодарностей».

Помните, какое бы большое «цабэ» не зашло к вам в кабинет — вы в нём хозяин, уважайте себя, не позволяйте ему глазеть - смотреть вам под руки, да ещё и торопить, это очень мешает почти каждому врачу, знаю из личного опыта. Отправьте его в коридор - пусть сколько нужно посидит и подождёт.

Поспешность в медицине очень напоминает быструю ходьбу по льду - в любой момент, совершенно неожиданно для себя можно поскользнуться и «упасть», получив целую кучу проблем и неприятностей.

ГТоэтому в тех ситуациях, где врач просто вынужден работать очень быстро и энергично, он должен быть при этом крайне внимательным и осторожным. Излишняя торопливость может ох как надолго вас задержать, не говоря уже о том, что почти постоянными спутниками поспешности являются ошибки и раскаяние.

Мне вспоминается ещё один очень горький, печальный и обидный случай - то, что не должно было произойти, но, увы...

По коридору рентгенологического отделения шёл рентгенолог. И не просто рентгенолог, а учёный, преподаватель. Ум, талант, совесть, завидное трудолюбие — всё это было воплощено в этом человеке. Ho на его беду он очень торопился - срочно нужно было сделать рентгенологическое заключение не просто тяжёлому предоперационному больному, а человеку, занимавшему далеко не последнее место в обществе.

A навстречу ему шагал его друг - тоже умница и тоже преподаватель, врач - микробиолог. Был он человеком очень чувственным и мнительным, и вот, недавно, после скандала с женой, в очередной раз наслушавшись от неё упрёков и обвинений чуть ли не во всех смертных грехах, он вдруг почувствовал, что у него возникла дисфагия. A так как он не был клиницистом, то из головы у него начисто выветрилось то, что дисфагия встречается при многих заболеваниях, начиная от истерии и заканчивая раком пищевода и бывает как органического, так и функционального Генеза.

Он помнил только о наиболее частой причине дисфагии - раке пищевода и был убеждён, что у него именно эта беда. Эта доминанта теперь постоянно пульсировала у него в голове, не давая ни спать, ни думать, ни работать. Он немедленно сделал снимок, предварительно проглотив бариевую смесь и теперь спешил к своему другу, так как ничьи другие выводы его не интересовали и он им не верил.

Приблизившись, он, тревожно улыбнувшись, посмотрел на свого друга — рентгенолога и сказал: «Тут одному моему дальнему родственнику диагностировали рак пищевода, вот его снимок. Взгляни, пожалуйста, и скажи, что ты думаешь по этому поводу?».

Рентгенологу, конечно же, следовало объяснить, ЧТО OH очень торопится, взять снимок с собой и пообещать потом посмотреть и перезвонить. Ho он, будучи не без оснований на это, очень уверенным в себе человеком, решил лишний раз перед своим другом продемонстрировать, насколько виртуозно он владеет техникой осмотра и анализа рентгенологических снимков.

Поэтому, буквально на долю секунды взглянув на снимок, он сказал: «А что тут смотреть? Рачок - как рачок, самый что ни есть, обыкновенный рак пищевода», - и зашагал дальше, так как очень спешил. A вечером того же дня его друга, врача- микробиолога, нашли мёртвым. Он повесился в ванной комнате своей квартиры. B предсмертной записке он благодарил рентгенолога за «правду».

Hy а потом... потом судебно-медицинская экспертиза установила, что никакого рака пищевода не было и в помине. Был обычный функциональный спазм пищевода. B медицине даже спешить нужно медленно, «тише едешь-дальше будешь».

Вы заметили, как вдохновенно, с каким удовольствием и энтузиазмом я рассказываю о чужих ошибках? Как и абсолютное большинство людей, между прочим. A где же мои собственные, или их не было? Ещё как были!

Хочу заметить, уважаемый читатель, что если к вам обращаются за медицинским советом ваши знакомые и говорят что-то типа: «Тут один мой знакомый, ты его не знаешь, приболел и хотел бы знать...», то в девяти случаях из десяти этим «знакомым» является ваш собеседник, просящий у вас совета, но стесняющийся признаться, что этот ваш совет нужен ему самому.

Вот в какую ситуацию я однажды попал по своей наивности. Подошёл как-то ко мне один знакомый и сказал: «Выручай, тут один мой очень хороший приятель, ты его не знаешь, ну, неприятная история с ним приключилась. Он буквально первый раз изменил своей жене и заразился венерическим заболеванием с вот такой-то симптоматикой. И теперь он не знает, как ему быть и что делать, тем более, что у него жена беременная, да к тому же очень ревнивая и строгая, а он её любит и боится потерять, да и за ребёнка будущего переживает».

Ничего не подозревая я в сердцах крикнул: «Ну и поделом ему, так ему и надо! Нечево ему, будучи женатым человеком и имея под боком жену, так поступать».

После этих моих слов мой собеседник опустил глаза, лицо его мгновенно побагровело, потом стало пунцовым, потом он поднял глаза и как-то очень нехорошо посмотрел на меня, в его взгляде было что-то от хищника, загнанного в глухой угол.

Я же, с невозмутимым лицом, недоумённо смотрел на него и никак не мог понять, почему это вдруг он так резко переменился?

Ho уже в следующее мгновение меня осенило, я всё понял, но, продолжая внешне оставаться таким же непонятливым, я, тем не менее резко переменил тон и сказал: «Очень жаль, конечно, этого парня, но не только ему, а и его жене придётся основательно пролечиться. Пока я его лично не осмотрю, ничего советовать не буду. Ho лучше всего ему обратиться к дерматовенерологу. Ведь он не хотел бы, чтобы нейрохирург, даже именитый, прооперировал его по поводу острого аппендицита?»

Помните, как в Библии сказано: «Да что ты кричишь, что заметил скалку в глазе брата своего, коль в собственном глазу целой колоды не замечаешь?» Вот так и я, ничем не лучше остальных. Чужие ошибки у нас всегда перед глазами, а свои собственные - за спиной.

Поэтому, чтобы исправить эту ситуацию, я буду рассказывать и о своих собственных промахах и ошибках, правда уже без такого рвения и удовольствия.

A начну с тех, которые относятся к моему далёкому прошлому. Ведь гораздо проще и легче вспоминать о тех трудностях в диагностике и лечении больных, которые уже далеко позади. Начну, пожалуй, с самой первой ошибки в моей лечебной практике.

Этот первый грубый ляпсус — это как первая любовь. Проносишь её в памяти своей на протяжении всей жизни. До этого как-то всё в моей терапевтической практике проходило легко и гладко.

Более того, было несколько случаев, когда я ставил трудный, но правильный диагноз на ранних стадиях, или там, где его пропускали более пожилые и опытные терапевты. Особенно мне удавалась диагностика пневмоний, инфарктов, «острого живота» и неотложных состояний.

Ko мне начали относиться с большим уважением и я очень быстро уверовал в то, что так будет всегда. B своих собственных глазах я вырос настолько быстро и круто, что когда слышал, как льстецы говорят обо мне «непревзойдённый диагност», то мысленно я с этим почти полностью соглашался и от этих слов меня начинало подносить над землёй ещё выше.

Ho тут вмешался господин случай - ведь надо было как- то хоть немного сбить эту спесь и опустить человека, то есть меня, с заоблачных высот в мечтах, на землю грешную. Меня начали бросать в командировки, туда, где сложные больные, где их много, а терапевтов нехватает. Я справлялся, словно теннисной ракеткой мячик, отбивая направленные судьбой испытания. Ho так вечно не бывает. Часто получаешь от судьбы удар в тот момент, когда ты уже расслабился, и не ждёшь, и не готов к нему.

Это был уже последний день моей очередной командировки в чужом городе, в чужом медбате (это такой маленький госпиталь). Ha календаре - первые рабочие дни после Нового года.

Был приятный морозный, и в то же время солнечный день. Снег хрустел под ногами, искрился на солнце, а я смотрел на покрытые инием деревья, и радовался как ребёнок. A осознание того, что билет на поезд уже у меня в кармане, ч го сегодня я наконец-то уже уеду домой, делало моё настроение ещё более праздничным.

Я сделал прощальный обход больных в стационаре, оформил эпикризы, уточнил назначения и пошёл принимать амбулаторных больных. Их было немного, да и вообще в этот последний день командировки я был загружен работой лишь на треть от обычного. Поэтому сослаться на то, что я был слишком уставшим не представляется возможным.

До поезда оставалось полтора-два часа, больных уже не было и я уже было собирался уходить. Как вдруг ко мне на приём пришёл молодой офицер, старший лейтенант, 24 лет. Он рассказал, что уж слишком бурно отпраздновал Новый год. И TO ЛИ OT того, что выпито было слишком много, то ли потому, что употреблял почти одновременно и водку, и вино, и ПИВО, TO ли из-за некачественной закуски, но была постоянная тошнота, слабость, какая-то тяжесть и в груди, и в эпигастральной области, головная боль и многократная рвота.

«Лечился» он опять же периодическим употреблением алкоголя в небольших дозах, что приносило ему облегчение, но лишь временное. Внимательно обследовав больного, я в медицинской книжке (это аналог амбулаторной карточки) написал диагноз: «Острое алкогольное отравление. Алкогольная мио- кардиодистрофия», выписал ему бесплатные рецепты в воинскую аптеку на соответствующие лекарства, а также направление на ЭКГ и в лабораторию для сдачи анализов.

Молодой офицер изумлённо прочитал свой диагноз и разочарованно простонал: «Я же к вам по совести, как к

человеку, как к врачу обратился, а вы что мне написали?! Вы что, хотите, чтобы меня с армии выгнали с таким вашим диагнозом? Я вас очень прошу, ну чисто по-людски, напишите, что у меня какой-нибудь острый гастрит и освободите меня от службы на несколько дней. И больше мне от вас ничего не нужно. Мне просто нужно несколько дней отлежаться».

Сочувствуя больному и идя у него на поводу я тогда в своей глупости зашёл очень далеко. У больного на руках осталось моё направление на ЭКГ (забегая наперёд скажу, что одним из обвинений в мой адрес, притом вполне справедливым, было то, что я, пройдя в Москве курсы усовершенствования по функциональной диагностике и хорошо разбираясь в этом, тем не менее лично не сделал и не расшифровал ЭКГ), направление в лабораторию - ими он не воспользовался, но их сохранил (нашли потом в его одежде). B воинской аптеке были обнаружены выписанные мной на его фамилию рецепты на лекарства кардиологического профиля, которые, впоследствии, почти не начатыми были обнаружены в офицерском общежитии на тумбочке в комнате этого офицера, а на кровати, через двое суток после моего отъезда был обнаружен, как вы уже догадались, и его труп.

B его медицинской книжке обнаружили следы от недавно вырванных мной страниц и написанный мной диагноз «Острый гастрит» с назначениями, имеющими очень мало общего с обнаруженными в аптеке моими рецептами. Нашли в строевой части и мою справку-освобождение с диагнозом «Острый гастрит».

Всего этого было более, чем достаточно, для того, чтобы немедленно вызвать меня обратно, в тот город, где всё это случилось, и, на глазах у всех, мгновенно превратить в полного профессионального профана и идиота. Меня так смешали с дерьмом, что мало никому не покажется, после чего заверили, что суда мне никак не миновать.

Моё медицинское начальство не сомневалось, что я прозевал инфаркт миокарда, от которого больной умер в свои 24 года.

Как мне тут не вспомнить своего начальника курса в академии, который нам, слушателям, говорил: «Ребята, пожалуйста, добросовестно штудируйте, учите хирургию, терапию, фармакологию, а не то останетесь дураками и тогда будете вынуждены, как я, идти в начальники, да в организаторы здравохранения».

Я пытался рассказать правду и всё объяснить, но никто не хотел ни слушать, ни слышать меня. Одни только родители умершего услышали меня и поняли меня. Даже судмедэксперт во время вскрытия не смог сразу определиться между двумя диагнозами: «инфарктом миокарда» и «дистрофией миокарда» - сказалось давление на него медицинского начальства, которому не терпилось окончательно расправиться со мной.

Лишь окружная экспертиза, через три недели, после тщательного гистологического исследования выдала окончательный вердикт о причине смерти: «Алкогольная дистрофия миокарда». Ho мне до этого дня надо было ещё дожить.

Я до сих пор очень благодарен родителям умершего, которые поверили мне, оказались порядочными людьми и простили меня, наотрез отказались подавать на меня в суд, хотя один из моих начальников очень назойливо подсказывал им, как легко и быстро это можно сделать.

Причина в том, что я никогда не умел ладить с начальством. A всё, большей частью, по одной простой причине. B силу особенностей своего умственного развития, или недоразвития, я никак не мог, а больше не хотел, понять, а понимая, не мог и не хотел принять, что те мысли, которые роятся в данный момент в моей голове, вовсе не обязательно произносить вслух, особенно если мысли эти твои касаются твоего начальника, перед которым Tbi в данный момент находишся. Даже если вы высказались заочно, то всегда в коллективе найдутся «нужные» люди, которые своевременно донесут ваши мыслишки-выска- зывания ещё тёпленькими до адресата.

Вывод с этой истории таков: надо делать всё, как надо, нужно понимать, что выручая других, ты подставляешь себя; не умеешь — не берись а учись и никогда не надейся на то, что авось как-нибудь, да пронесёт. Hy и, конечно, никогда никому ничего плохого о своём начальстве говорить не стоит - это игра в одни ворота - в ваши ворота. A теперь переходим к следующей истории.

Было это ровно четверть века назад, но и давно зажившие раны оставляют после себя рубцы. Я тогда только как покинул воинскую службу и стал гражданским терапевтом. Сказать, что зарплата была мизерной - ничего не сказать, ещё и алименты выплачивал прежней семье.

A тут сложилась такая ситуация, что педиатры, как по заказу: та на курсы уехала, та в отпуске, а та в декретный отпуск ушла - рабочих рук катастрофически не хватало. Поэтому главный врач временно предложил мне, терапевту, полставки участкового педиатра. Хотя до того момента я с педиатрией никогда дела не имел, я, как и все дилетанты в подобных ситуациях, с большим чувством самоуверенности подумал: «Да что это я, глупее этих педиатров, что ли? Или я календарь профпрививок не выучу, или не вспомню профилактику рахита и прикормы - докормы грудных детей? Да запросто! A всё остальное — чепуха, ведь я же такой умный!»

Поэтому, не заставив себя долго упрашивать, я, довольно таки быстро согласился с предложением главного врача и, кроме основной работы, погрузился ещё и в педиатрию.

Вспомните по этому поводу, пожалуйста, следующий анекдот. Попали в охотничью яму лось, волк и медведь. Выбраться не представлялось никакой возможности и будущее предвещало голодную смерть. Поэтому медведь с волком обратились к лосю с интересным предложением. Они сказали ему: «Послушай, лось, будущее нам всем ничего хорошего не предвещает. Поэтому давай мы гебя сьедим, тебя нам надолго хватит, а там, глядишь, ситуация и прояснится. Лось ответил: «Я не против, но моя мать рассказывала, что когда я родился, то обнаружилось, что на задних копытах у меня имеется какая-то очень интригующая надпись. Хотелось бы хогь перед смертью узнать, что там. Волк с медведем хором: «А ну давай, показывай!» И в тот же миг страшный удар задними копытами от лося, который для волка оказался смертельным, а медведь, придя в сознание, жалобно простонал: «О Боже, ну зачем же я туда полез! Ведь я то букв даже всех толком не знаю!».

Вот так и я, подобно этому медведю потом ужасался и стонал: «Ну зачем же я полез в эту педиатрию, ведь я то и «букв всех её» толком не знаю.

Ho это было потом, а пока: «Кому помешаают лишние деньги?!», - подбадривал себя я.

Беда, однако, не заставила себя долго ждать. Буквально дня через два меня вызвали к больному младенцу, девяти дней отроду, которого только два дня назад как выписали с роддома. Была поздняя осень, слякоть, как-то зло и порывисто дул холодный ветер и хотя шёл лишь восемнадцатый час дня, было уже темно. Видимо где-то замкнуло провода, потому что не успел я перешагнуть порог этого дома, как пропало электричество. Мне зажгли керосиновую лампу, с закоптевшим непротёртым стеклом и я начал осматривать больного младенца.

Ребёнок сначала молчал и было что-то зловещее в этой тёмной тишине, потом как-то тихо и вяло заплакал. Это меня насторожило, что-то в душе тревожно ёкнуло и я почему-то подумал: «Только бы не пневмония и не «острый живот». Ведь сегодня суббота, завтра тоже выходной». Ho никаких данных за эти заболевания не было, температура тела 37,6°С.

Пока я осматривал младенца, на пороге появилась моя детская медсестра. Оказалось, что она живёт рядышком, по соседству и очень хорошо знает эту семью. Я заявил, что не могу поставить точный диагноз (этого никогда не надо делать, лучше сказать: «Для уточнения диагноза больного необходимо госпитализировать»), но ребёнка нужно немедленно отправлять в больницу.

И тут меня начали атаковать со всех сторон. Родственники младенца завопили: «Какая больница, да вы что, об этом и речи не может быть! Ведь мы завтра будем крестить этого малыша, гости соберутся, а у нас ещё куры не потрошены, салаты не готовы и т. д. A что температурит малыш, так ничего страшного, он и в роддоме каждый день температурил, его так и выписали с повышенной температурой».

Тут подсоединилась моя педиатрическая медсестра: «Да не переживайте вы так! Пусть остаётся, в конце концов я живу рядышком, по соседству, если что, так сразу начну бить тревогу! Медсестра была опытной и добросовестной, предпенсионного возраста и я поддался на её уговоры, согласившись временно оставить младенца дома.

Это была моя роковая ошибка. Кроме того, я не оформил отказ от госпитализации, не заставил родственников подписаться, я под честное слово полностью доверился их заверениям. A потом... молодые родители уснули и спали, не обращая внимания на тихий плач младенца. A в семь часов утра ребёнок начал агонировать и по дороге в больницу он умер.

Уже в понедельник, ещё задолго до заключения судебно-медицинской экспертизы, срочно созвали конференцию, на которой собрали буквально всех врачей. Я уже не помню, специально, или попутно, присутствовал и представитель облздра- вотдела. Виновником «торжества» конечно же был я, соответственно все «подарки» достались именно мне.

Детская медсестра быстренько ретировалась, отмежевавшись от меня как только и чем только могла. Я мол не я и проблема эта не моя. Более того, она сказала: «Он врач, он так решил и я ничего не могла сделать, хотя и готова была выполнить любые его указания».

Всем всё было предельно ясно. Ни у кого не возникло ни малейшего сомнения: кого именно, как, чем и сколько нужно бить за это «ЧП».

Соревнуясь в красноречии и стараясь опередить друг друга, мои коллеги, даже самые заурядные, старались побыстрее вытереть об меня ноги, предельно возмущаясь моей оплошностью, хотя у самих то «рыльце в пушку» было не раз и не два.

Я понимаю, что очень трудно не порадоваться и не злорадствовать, если и ещё кто-то споткнулся, совершив такую же ошибку, как и вы раньше и гак утешительно иметь товарища по несчастью, но надо хотя бы немного себя сдерживать.

Ho чем более вы в жизни успешны и удачливы, тем больше у вас завистников и недругов, и тем больше у вас шансов очутиться, по неосторожности, в подобной ситуации. A если человек глуп и гол как сокол, так за что же его ненавидеть и какой смысл топтаться по нему?

Я в таких случаях всегда вспоминаю слова древнекитайского философаКонфуция, который говорил: «Если вам плюют в спину - значит вы впереди». Они как бы чувствовали, что это первый и последний для них такой шанс, ибо, как показало будущее, в течение всех последующих лет, больше я им ни единого раза не дал такой возможности, ведь недопустимо дважды спотыкаться об один и тот же камень, наступать на одни и те же грабли. Bce наперебой доказывали, что я прозевал пневмонию, скорее всего вирусную, интерстициальную.

После конференции многие из них, хлопая меня по плечу, говорили: «Да не обижайся ты так! Ты же сам видел, что высокое начальство присутствовало, а значит просто необходимо было вылить тебе на голову ведро дерьма. Так надо, ничего не поделаешь».

Bo вторник этого малыша хоронили. Когда шла похоронная процессия, мама и бабушка умершего всё время вслух выражали свои мысли обо мне, а время от времени они причитали: «Да если бы врач нам сказал, или хотя бы намекнул, что ребёнок умрёт - мы бы даже пешком, на руках отнесли бы ребёнка в больницу. Да мы и не отказывались от госпитализации.»

ПоСле похорон очень многие мои знакомые посчитали своим долгом идти ко мне и в самых подробных деталях пересказывать всё, что они там слышали в мой адрес, а чтобы рассказ выглядел поинтересней, каждый старался что-то попикантней добавить и от себя, получая при этом двойное удовольствие: сначала от созерцания, как я испытываю душевную боль и муки от услышанного, и второй раз, пересказывая другим о том, какой у меня был вид и как я себя чувствовал, когда снова и снова всё это слышал.

Ещё через несколько дней пришёл окончательный вердикт судмедэкспертизы: «Сепсис новорождённого». Ho этот диагноз уже никого не интересовал. Образно выражаясь, «голову мне уже отрезали и приклеивать её обратно никто не собирался».

B этой истории ещё интересно и то, что о неонатологе никто так и не вспомнил, тем более, что в медицинской документации из роддома ежедневно в этого малыша значилась и нормальная температура и всё в норме. A главный врач, когда я к нему потом подошёл, прорычал мне в лицо: «Да как вы смеете ещё и подходить и оправдываться!? Вы не отправили тяжелобольного младенца в реанимацию и этим всё сказано! И вообще не имейте дурной привычки перекладывать свою вину ещё на кого-то. Это очень некрасиво и противно».

Да я и сам прекрасно знаю, что привычка выискивать изъяны и недостатки у других, ради того, чтобы утаить, оправдать или прикрыть свои собственные - это удел даже не посредственностей, а самых низших, в плане культуры, слоёв населения. Поэтому я замолчал, замолчал надолго.

Мне было очень горько, больно и обидно, но я понимал, что он прав, и что нужно мужественно и с достоинством переносить неудачи, ведь судьба то кусает, то ласкает, и что врачебное счастье ещё не раз мне улыбнётся. Я не мазохист, поэтому в будущем сделал всё, чтобы никогда больше не пережить подобных ощущений.

Свои удачи и успехи нужно воспринимать сдержанно, а ошибки и неудачи переносить мужественно.

Из всего того, что может помочь в постановке правильного диагноза, что является самым важным и самым главным?

Наверное, это правильно избранная тактика, умение логически мыслить, то есть врач должен обладать тем, что называют клиническим мышлением, умение подмечать даже самые крохотные детали в структуре заболевания, методика обследования больного и очень глубокие, фундаментальные знания, которые врач, пока он жив, просто обязан пополнять постоянно, ежедневно, не до старости, не до пенсии, а до смерти. Помните, что поучиться не грех даже у врага.

Ho прежде, чем двигаться дальше, давайте чуточку остановимся на методике обследования больного и той тактике, которую, к огромному сожалению, сейчас выбирает всё большее число «продвинутых и современных» врачей, которые привыкли идти по тому пути, где наименьшее сопротивление.

Рассмотрим это, как всегда, на конкретном примере. Итак, областной центр, поликлиника. Раздув щёки от чрезмерной важности собственной персоны, сидит на приёме, принимая больных со всей области уважаемый невропатолог. Вот зашла очередная пациентка. Перед этим, по поводу повышения артериального давления, она посетила кардиолога, и прошла уже все, назначенные им обследования: ЭКГ, ФОГК, УЗД сердца, УЗД почек и допплерографию почечных артерий и дажеУЗД щитовидной железы, проконсультировалась у окулиста, осмотревшего глазное дно, сдала кровь на ТТГ, антитела к тиреогло- булину и тиреопероксидазе, на липидограмму, АлТ, AcT, и т. д. и т. п. (устал уже перечислять).

Интересно то, что никто даже не поинтересовался, какие сильнейшие нервные потрясения эта женщина перенесла одновременно и в семье и на работе, в связи с чем и повысилось артериальное давление. Никто не спросил о наследственном факторе, который здесь очень даже имел место, о том, как эта женщина питается, какие вредные привычки и т. д.

To есть многие «ультрасовременные врачи» о анамнезе жизни и заболевания имеют очень смутное представление и попросту ими принебрегают, считают их архаизмом. A когда пытаешся аккуратно сделать замечание, то с презрением и при- небрежительной улыбкой бросают тебе в лицо фразу: «Земский врач!!»

Пройдя все эти обследования, обойдя все эти кабинеты и коридоры, выстояв везде в очередях, женщина, сама, между прочим, тоже врач (как всё-таки полезно любому врачу, хотя бы иногда, время от времени, побывать в статусе больного человека!) еле держалась на ногах, артериальное давление стало ещё в два раза больше, чем до того. He зря в нашем обществе в ходу поговорка «Чтобы обследоваться и лечиться, нужно иметь лошадиное здоровье».

Ho теперь уже вроде бы, все мучения позади, и женщина облегчённо вздохнула. Полегчал существенно и её кошелёк, так как за всё и каждый раз приходилось платить «добровольные благотворительные взносы». Оставалось уже совсем немного - так как она пожаловалась на головные боли, спровоцированные повышенным артериальным давлением и исчезнувшие сразу же после его нормализации, то ей кардиолог, в связи с этим, назначил ещё и консультацию невропатолога. И вот она у него в кабинете.

Этог врач - невропатолог в своём профессиональном ма- стерсве вознёсся до невиданных высот, в своих собственных глазах, естественно. He зря же он ездил по всей области, контролировал и учил уму - разуму всех остальных своих нижестоящих коллег. Он был настолько солидным врачом, что даже не поднял глаз и не посмотрел на больную. Привычное «На что жалуемся?», — и едва больная успела раскрыть рот и прошептать только «Голова болит...», как врач продолжил «Вот вам направление на MPT сосудов головного мозга, а также сделаете реоэнцефалографию и УЗД - транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга и дуплексное сканирование сосудов шеи. H только после этого мы с вами будем разговаривать. Деньги у вас есть? Там везде надо будет уплатить «добровольные благотворительные взносы»... Следующий пациент, заходите, побыстрее!!»

B итоге её пребывание у него в кабинете не заняло и тридцати секунд. Как говорят: «Время-деньги!». Работает конвейер и всем хорошо. При этом не нужно тратить время на больного, не нужно «включать» собственные мозги, ведь отовсюду K тебе придут уже готовые заключения, то есть ты успешно воспользуется умом других. И вдобавок ко всему этому, с каждой точки, куда ты направил больного, тебе ещё и «отстегнут» определённый процент от проплаченного больным «добровольного благотворительного взноса».

Невропатолог, о котором мы говорим, поверьте, не так уж плох как специалист, не зря он занимает такую должность. И если бы на столе у него стоял таймер, а в углу висела видеокамера, и именно от того, как он обслужит пациента и сколько затратит на него своего рабочего времени, полностью и всецело зависела бы его зарплата, то поверьте мне, что без особого труда и какой-либо современной аппаратуры, невропатолог определил бы какого генеза эта боль.

Или эта головная боль, не дай Бог, связана с повышением внутричерепного давления, или она сосудистого генеза, а если сосудистого, то с повышением или понижением тонуса сосудистой стенки она связана. Были бы проверены все рефлексы: сухожильные и периостальные,глубокие и поверхностные, тактильные и двигательные, и кожные и даже глазные - истина была бы установлена. Ho при этом врач сильно потерял бы и во времени и в деньгах. Правда выиграл бы больной, но кого это интересует?!

B нашем государстве менялись президенты и правительства, но лозунг применительно к врачам всегда оставался незы- блимым: «Заставить врачей трудиться на пределе возможного и «Клятву Гиппократа» им в зубы вместо оплаты труда». Пусть или едят её, или смотрят на неё, или кормят ею детей своих. A поэтому каждый спасается, как может, а страдают, естественно, больные.

Помните лозунг марксистско-ленинской философии — «Бытиё определяет сознание». Хотя, можно изменить всего лишь две буквы, и тогда будет уже он звучать как «Битьё определяет сознание». Очень глубокие знания всегда помогут врачу, как профессионалу очень крепко стоять на ногах и никакие жизненные перипетии тогда ему не страшны, ведь очень глубокую воду очень трудно взбаламутить, и именно в ваших знаниях ваше могущество.

B «Библии» сказано: «Блажен человек, который снискал мудрость, и человек, который приобрёл разум, потому что приобретение их лучше приобретения серебра, и прибыли от них больше, нежели от золота».

Помните, сколько человекзнает, столько он и может. Учитесь получать удовольствие от получаемых знаний. Я раскрою молодым врачам большой секрет: колько бы ценной медицинской литературы не пылилось на полках в вашей квартире, вы от этого умнее не станете. Оказывается её, эту медицинскую литературу, ещё надо и читать, но только читать недостаточно, нужно ещё и понимать прочитанное и научиться постоянно обогащать им свою память. A то я знал людей, которые читали везде и постоянно, изо дня в день, но после всего этого «в их голове всё также оставалось очень много свободного места.»

Врач до тех пор растёт как профессионал, пока он продолжает испытывать чувство дискомфорта и неудовлетворённости от уровня своих знаний. Помните, что не идти вперёд — значит идти назад. Если вы не совершенствуете свои профессиональные навыки и знания, если вы проводите свой досуг без медицинской литературы, значит неминуемо деградируете.

Сальвадор Дали говорил: «Не бойтесь достичь абсолютного совершенства в своей профессии, потому что это единственное, что вам действительно не угрожает». Врачебным искусством и человеколюбием, трудом и знаниями нужно штурмовать вершины медицины. Всегда ведите себя скромно, обычно чем умнее человек, тем он скромнее.

Врач, который перестаёт углублять и совершенствовать свои знания - он попросту умирает как профессиионал, а тому, кто учится и силы сопутствуют. Всегда одолеет путь идущий вперёд. Поэтому читать надо регулярно, ежедневно, не меньше одного часа в день, ведь капля точит камень не силой, а частым попаданием. Джордано Бруно говорил: «Как капля долбит камень не двукратным, а многократным попаданием, так и человек становится мудрым не от двукратного, а от многократного чтения». И пусть у вас ещё недостаточно опыта и знаний, однако ваше усердие всегда достойно похвалы и уважения. Очень желательно привязывать это к конкретным случаям, которые встречались в практике врача в этот конкретный день, ведь недостаточно приобретать знания, нужно ещё и уметь пользоваться ими.

Декарт говорил: «Я мыслю, следовательно существую», а французский писатель и философ-просветитель Дени Дидро (1713-1784) вторил ему: «Человек перестаёт мыслить, когда перестаёт читать». Говорят, что мы есть то, что мы едим.

A духовно мы, наверное, есть то, что мы читаем, слушаем и созерцаем.

Вот возле коматозного больного собрался консилиум врачей. Кто из них первым поставит правильный диагноз? Да, тот, у кого больше опыта. Hy а если опыта одинаково? Hy конечно же тот, у кого больше знаний. Ho что всё-таки является определяющим - опыт, или знания? Говорят, что практика - лучший учитель и ещё Юлий Цезарь говорил, что «опыт - всему учитель», однако исчерпывающий ответ на этот вопрос дал ещё в восемнадцатом веке известный американский учёный и дипломат Бенджамин Франклин, портрет которого мы видим на каждой стодолларовой купюре национальной резервной системы США. Он говорил: «Опыт - это дорогая школа, но что делать, если для дураков нет другой школы?» He зря в народе говорят, что на своём собственном опыте и на своих ошибках учатся только глупцы, а умные учатся на опыте всех предшествующих поколений.

Если вы хотите в жизни чего-то достичь, то спешите учиться, не теряйте попусту время, ведь жизнь наша так быстротечна.

Полностью избежать ошибок в работе конечно же невозможно. Многие врачи пытаются выглядеть святыми и безгрешными, стыдятся своих ошибок, боятся их обнажать, чтобы не преуменьшить свой авторитет. Ho разве возможно всё время находиться у огня и ни разу не обжечься? Никогда не стыдитесь своих ошибок, не бойтесь изменить своё мнение о предполагаемом диагнозе. Ho ничего не утверждайте без доказательств, в любой момент будьте готовы обосновать диагноз.

Даже умный человек иногда слушает «ослиними ушами». Нужно помнить о возможных ошибках, но не бояться их. Кто боится ошибок, того они и преследуют, ведь чем больше человек боится, тем больше ошибается а смелым покровительствует

удача, помогает судьба, но, ещё больше - разум, а ошибаются чаще те врачи, которые склонны принебрегать ошибками.

Врач всегда должен сожалеть о сделанной ошибке, пытаться побыстрее и с минимальными последствиями её исправить, радоваться её исправлению. Если же после совершённой ошибки нет раскаяния, если врач не стыдится её, то такой врач - как падший ангел и его просто нужно лишать права заниматься врачебной практикой.

A если вы заметили, что ошибся ваш коллега, то вовсе не обязательно кричать об этом так громко и часто, что услышат все: те кому можно об этом знать, кому нежелательно, и кому вовсе нельзя. Этого не следует делать хотя бы потому, что все мы люди и что сегодня он, а завтра на этом месте вполне можете оказаться вы.

Хочется привести ещё следующий пример. Вот беременная женщина пришла к врачу на УЗИ. Ни врач, ни она ещё не знают, что у плода синдром Дауна. Как избежать семейной трагедии и вовремя и правильно поставить диагноз? Что прежде всего нужно? Достаточно ли для этого современного аппарата, могущего работать в 4Э-режиме и врача с многолетним опытом работы? Что необходимо, чтобы у крохотного плода определить на УЗИ такие достоверные и в то же время такие микроскопически ювелирные симптомы, как наличие одной ладонной складки вместо двух, укорочение средней фаланги пятого пальца кисти, гипоплазия или аплазия XII ребра, чтобы с ювелирной точностью определить размеры воротникового пространства и костей носа? Да, знания, но и опыт тоже.

Нужно знать, что такие симптомы вообще существуют, знать, в каком ракурсе и в какой момент их искать, знать, как не спутать их с артефактами и т. д. Иначе, без всех этих знаний, можно иметь самую современную аппаратуру, многолетний опыт работы, а диагноз при этом своевременно не будет поставлен и трагедии не избежать.

Ho если нет опыта, то, честно говоря, ох как трудно пользоваться знаниями. До восемнадцати недель трудно из-за крохотных размеров плода, а после восемнадцати недель трудно из-за того, что плод очень чутко реагирует на внешние звуки и, особенно, на настроение матери - беременной женщины. Женщина в депрессии — и плод, отвернувшись, длительно неподвижен в одном положении, женщина возбуждена - возбуждён и плод, он в постоянном движении и попробуй поймай нужный момент в саггитальной плоскости!

Как приятно чувствовать себя на высоте и как обидно выглядеть дураком на глазах у окружающих. Ho не испытав горечь от неудачи, невозможно ощутить всю полноту той радости, которая буквально переполняет вашу душу, когда вы справились с трудным диагнозом. Завоевать врачебный авторитет очень тяжело, но ещё гораздо труднее его удержать. Дискредитировать себя легко и просто, а отмыться потом ох как трудно!

Поэтому от всей души желаю читателю всегда оставаться первым и профессионально чистым. И хотя говорят, что за одного битого двух небитых дают, я желаю читателю быть как можно реже «битым». A вообще-то это спорный вопрос и сомнительное пожелание. Ведь чем больше в вашей практике будет трудных случаев и тяжёлых больных, тем более високого профессионального мастерства вы достигнете. Вот только никогда не берите на себя слишком много и старайтесь не переусердствовать. Если больной тяжёлый, сложный и непонятный, то вам вовсе не обязательно взваливать всю ответственность за возможные плачевные последствия на себя и только на себя.

Одна голова - хорошо, но несколько - несравненно лучше. Немедленно соберите консилиум. Да и коллективная ответственность не так страшна, как персональная.Никогда не беритесь, по возможности, устанавливать диагноз своим родным и близким, или лечить их.

Здесь, в силу целого ряда причин, шансы у вас «оказаться не на коне, а под конём» очень велики. A если, не дай Бог, больным окажется самый родной и близкий вам человечек, который составляет весь смысл вашей жизни, а предполагаемый диагноз окажется особенно серьёзным и опасным, то все самые разумные, логические и обоснованные факты и аргументы ваших коллег в ваших мозгах как-то блёкнут и тускнеют, вы глупеете до неприличия а в голове пульсирует всего лишь одна доминанта: «Этого не может быть, потому что не может быть никогда!»

И вы с ослиным упорством пытаетесь любыми способами и средствами самому себе доказать, что такое возможно с кем угодно, но только не с этим, таким родным, дорогим и близким вашему сердцу человеком.

Часто врача в его лечебной практике сопровождают очень коварные и опасные враги, которые мешают ему и очень затрудняют постановку правильного диагноза. K ним относятся, прежде всего, вера в собственную непревзойдённость, непогрешимость, самоуверенность, переоценка собственных знаний, опыта и возможностей, тщеславие и нежелание проконсультироваться с коллегами - как бы случайно мнимая корона на голове не пошатнулась. И равнозначно опасны как упорство невежды, так и беспечность глупца.

Никогда не пытайтесь изображать из себя более умного, чем вы есть на самом деле. Hy зачем лишний раз смешить людей? Ведь правда - она, как то шило в мешке, как и сколько её не припрятывай, всё-равно, рано или поздно, а как правило очень скоро, вылезет наружу. Можно с помощью лжи выиграть время, но проиграете вы при этом гораздо больше.

Если вы в чём-то неуверены, то лучше лишний раз промолчать, чем вслух, громко произнести какую-то глупость. Тот, кто не умеег молчать, не умеет и говорить. Из-за глупого языка бывает много неприятностей. Язык мой - враг мой.

Когда человек молчит, то очень трудно ПОНЯТЬ, ИЛИ OH молчит от избытка ума, или от несусветней глупости своей. Ho как только он откроет рот, как сразу всё становится на свои места. Поэтому, если не умеете говорить, то научитесь, хотя бы, слушать. Кроме того, часто скажешь на копейку, а добавят на целый рубль. B «Библии» сказано: «При многословии не миновать греха, а сдерживающий уста свои - разумен».

Говорят, что можно вылечить человека от чего угодно, но только не от надменности и излишней самоуверенности. Что это как пожизненный диагноз. Однако проводить такому человеку регулярные «курсы лечения», ради его же блага, всё-таки, нужно, чтобы хотя бы немного, хотя бы временно сбить эту спесь. Ведь надо же как-то сосуществовать в одном коллективе и этому врачу и с этим врачом. Тем более, что расплачиваться потом за всё это приходится здоровьем, а иногда и жизнью больного. K тому же, в медицине далеко не всегда всё идёт по плану и всегда надо быть готовым к самому худшему непредвиденному варианту, ведь неожиданное в медицине случается чаще ожидаемого, а «лихо приходит тихо».

Любая болезнь опасна для здоровья больного, а значит леча любого больного врач всегда рискует, и надеясь на лучшее он всегда должен быть готов к самому худшему. Врач должен знать и предугадывать возможные осложнения. Ведь кто предупреждён, тот вооружён.

Лечить нужно умом, а не лекарствами. И никогда не делайте того, чего вам потом придётся стыдиться. Прежде чем что-то назначить или сделать больному, особенно если речь идёт об инвазивных манипуляциях и процедурах, или решиться на оперативное вмешательство, врач должен хорошенько подумать, достаточно ли у него на то веских оснований, нужно ли это больному, смог ли бы врач призначить это самому себе, и будут ли здесь плюсы от этой процедуры преобладать над возможными минусами?

Упаси Господи вас от таких ситуаций, когда хирург, прооперировав по поводу острого аппендицита и только тогда обнаружив, что в червеобразном отростке отсутствуют даже катаральные изменения, ради того, чтобы прикрыть собственную глупость и непрофессионализм, делит аппендикс от другого прооперированного больного уже на две гистологические порции. Ведь не зря говорят, что пока умный думает, глупый уже делает. Семь раз отмерь, один раз отрежь.

Если вы при обследовании больного выявили патологию, то обязательно повторите это исследование ещё раз. Ведь лучше несколько раз переделать, чем один раз ошибиться. Что бы врач не назначал больному — лекарства или процедуры, он обязан очень чётко ориентироваться не только в показаниях, но и в противопоказаниях и никогда не забывать о побочных действиях и возможных осложнениях от назначаемых им лекарств.

A если вы прочитали, что у нового, разрекламированного лекарства нет побочных действий, то особо не обольщайтесь, ибо это вовсе не повод для вашей беспечности, так как свидетельствует лишь о том, что препарат новый, недостаточно апробирован, и что у него, в плане осложнений и побочных действий, ещё всё впереди. Сильнодействующее лекарство в руках у неопытного или малограмотного врача, это как меч в руках безумного. Ho не только и не обязательно, ведь всё предвидеть невозможно.

Вот очень умный и грамотный врач совершенно правильно и обоснованно назначил больному по правильной схеме и в правильной дозировке лекарство, в результате воздействия которого у больного развилась гипопластическая или даже апластическая анемия. K вам нет и не может быть никаких юридических претензий, но разве это принесёт вам облегчение, если вы видите, как по вашей милости у вас на глазах медленно умирает этот больной. Шанс на спасение ему может дать только пересадка костного мозга. Ho все прекрасно понимают, что сумма, необходимая для этого является абсолютно неподъёмной для семьи этого больного. Как тут потушить пожар у собственной совести?

A вот вы своим лечением спровоцировали резкое ухудшение сердечной деятельности, или, неправильно подобрав дозировку гипотензивного препарата вызвали резкое падение артериального давления. B результате у вашего пожилого пациента возник гемодинамический подтип ишемического инсульта. Конечно, если совести у врача нет, то он может попытаться успокоить себя тем, что пациент уже достаточно пожил и всё уже к этому шло, ведь у больного ещё до вашего лечения был стеноз одного из больших сосудов головного мозга. Ho если будет доказано, что это именно гемодинамический подтип ишемического инсульта, то грамотный медицинский страховой агент может задать вам несколько очень неприятных вопросов, на которые вам ответить будет очень затруднительно.

Кроме того, если речь идёт о лекарствах, то нужно ещё и помнить всегда, с какими медикаментами назначенное вами больному лекарство совместимо, какое сочетание нежелательно, а какое категорически несовместимо.

Вот врач назначил больному сердечные гликозиды. Учтено было буквально всё: вес больного, его возраст, совместимость с принимаемыми лекарствами, и схема была очень правильная и грамотно составлена, но почему-то вдруг, вроде бы непонятно почему, появилась опасная аритмия, притом с тенденцией к ухудшению.

Врач уже было собрался дополнительно назначить больному лечение аритмии, но, слава Богу, к нему вовремя дошло, а дошло после повторного, более добросовестного сбора анамнеза и дополнительного обследования, что он, составляя схему назначения сердечных гликозидов, упустил такую «маленькую мелочь», а именно - больной страдает хронической почечной недостаточностью, пусть даже и первой стадии. И даже такая «маленькая мелочь» может стоить больному жизни.

A вот врач думал, что назначить больному с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью-бета-адре- ноблокаторы или антогонисты кальция? A задумавшись, чисто механически, ошибочно, назначил и то и другое, притом внутривенно. A медсестра ввела, довольно быстро и окончилось всё это очень печально.

Вот врач назначил больному новый, нужный и эффективный антибиотик, вот только с той группы, к которой у больного непереносимость. Получился анафилактический шок, с которого больного с трудом удалось вывести и спасти.

A вот врач назначил больному такое современное и довольно безобидное, так как не несёт в себе лучевой нагрузки, исследование, как магнитнорезонансная томография. Вот только не было учтено, что больной этот относительно недавно воевал, защищая свою Родину от врагов, и в теле его так и осталось несколько осколков, да ещё и на одну из артерий, чтобы остановить кровотечение, ему, в своё время была наложена металлическая клипса. Результатом такой «невнимательности» при сборе анамнеза явилось серьёзное внутреннее кровотечение.

Кто во всех этих случаях виноват? Тот, кто назначил, или тот, кто делал? Конечно же оба. И смогут ли вас, после всего случившегося, хоть как-то оправдать ваши отчаянные вопли, типа «Я об этом ничего не знал!», или «Я этого вовсе не хотел!». Смешно, не правда ли? И в то же время очень грустно.

Очень печально, например, видеть, как врач, симптоматику, появившуюся, как результат осложнения от назначенного им же лекарства, изо всех сил пытается загнать в «Прокрустово ложе» и втиснуть в диагноз несуществующей, надуманной им патологии, которую он тоже тут же берётся лечить. Более того, когда ему тихонечко указывают на допущенную ошибку, он продолжает упорствовать, доказывая свою правоту.

A вообще-го привычка указывать другим на их ошибки и постоянно лезть к другим со своими подсказками и советами является не самой лучшей привычкой. Однако, если это ваш подчинённый, которого нужно обучить и подготовить, TO вы просто вынуждены это делать.

Никогда не надо умиляться собой, думать: «Какой я всё- таки умный! Ведь я уже могу запросто распознавать всевозможную патологию!»

При принятии любого решения всегда подумайте о самом худшем исходе, о самых тяжёлых и неприятных осложнениях, и детально проанализируйте, как вы будете выходить из этого положения, ведь врач в любой момент должен быть готов к чему угодно.

Помните, что недопустимо врачу лежать, если он мог подняться, недопустимо врачу не сделать то, что он мог, что нужно было, даже если он это не обязан делать. Врач должен уметь действовать в зависимости от обстоятельств, делать не то, что дозволено, а то, что действительно нужно и наиболее необходимо в данный момент этому, конкретному больному и лечение ваше всегда должно успевать за болезнью.

Никогда не занимайтесь самообманом: если вам предстоит неприятная, тяжёлая или очень ответственная работа — ни в коем случае не ищите мнимый повод, как бы её отстрочить, перенести на потом, а немедленно приступайте к делу. Чем быстрее вы её выполните, тем лучше для вас.

Вот молодой неонатолог осматривает новорожденного: одышка у младенца, диффузный цианоз, а при аускультации сердца сисголический шум, который показался доктору вроде бы и громким и грубым, и с эпицентром во втором межребе- рье слева... «Да это же Тетрада Фалло!», - самодовольно воскликнул молодой врач. Ho, позвольте! Подобная симптоматика у младенца наблюдается не только при врождённых пороках сердца.

A если, всё-таки, допустить, что это и порок, и Фалло, то нужно конкретизировать, какой именно и обосновать это объективно, инструментально с документальной фиксацией результатов. Лишь тогда можно говорить об окончательном диагнозе.

Если есть стеноз лёгочной артерии в комбинации с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией миокарда, преимущественно обеих предсердий и правого желудочка, то говорим о триаде Фалло, если стеноз лёгочной артерии комбинируется с дефектом межжелудочковой перегородки, смещением устья аорты вправо и с гипертрофией миокарда правого желудочка, говорим о тетраде Фалло, до которой если добавить ещё и дефект межпредсердной перегородки, то уже будем иметь пентаду Фалло.

Ho как этот материал быстро, легко и навсегда запомнить? Для этого,опять же, ищем связующее звено, то есть определяем, что же морфологически объединяет все пороки Фалло? A объединяет их все наличие дефекта в перегородке между правой и левой половиинами сердца. Кстати, аналогично мыслим и во время диагностического поиска. Теперь определяем, где именно дефект? Если имеется дефект межжелудочковой перегородки, то думаем о тетраде или пентаде Фалло, но понимаем, что это всегда плохо, ведь мы помним, что даже у плода в утробе матери такого быть не должно, не говоря уже о новорожденном.

A если дефект межжелудочковой перегородки всё-таки есть? Тогда неонатолог, как и любой врач вообще, просто обязан узнать размер дефекта, чтобы спрогнозировать скорость и степень нарушения гемодинамики в будущем, а значит и определиться с лечебной тактикой. Ведь если этот дефект небольшой, до 2 мм, то прогноз относительно благоприятный, 2-4 мм - средний. A 6 мм — большой дефект, однозначно требующий оперативного вмешательства.

Ho и этого недостаточно. Наверное, ещё нужно определить точную локализацию дефекта межжелудочковой перегородки, а значит и выяснить, какие ткани преимущественно задействованы в дефекте, ведь это тоже в определённой степени определяет и течение и прогноз заболевания.

Кроме того, раз речь идёт о врождённом пороке с дефектом межжелудочковой перегородки, то мы просто обязаны вспомнить о синдроме Эйзенменгера, при котором этот дефект сочетается с расширением лёгочного ствола и недостаточностью его клапана, а раз речь пошла об этом синдроме, то уточняем, нет ли декстропозиции аорты, отходящей от обоих желудочков непосредственно над дефектом перегородки, что нередко (но не всегда!) наблюдается при синдроме Эйзенменгнра. Вот так одно тянется за другим. И так в медицине во всём.

A если обнаруживается дефект межпредсердной перегородки, что тогда? Тогда, наверное, молодой врач, прежде чем говорить о пороках Фалло, всё-таки должен вспомнить, что для новорожденного и для младенца первых двух недель, и даже двух месяцев этот дефект является нормой. Более того, к огромному сожалению, хотя это уже далеко не норма, однако в настоящее время у каждого четвёртого ребёнка полное заращение овального окошечка в межпредсердной перегородке происходит лишь к пяти годам.

Всё это должен знать даже студент третьего курса и всё это надо доказывать, прежде чем говорить матери младенца об окончательном диагнозе. A если не знаешь, как себя вести, или не уверен, то спроси у старших. Ho врач не хочет идти на «поклон» к старшим коллегам. Тогда казалось бы чего проще, ну напиши ты «Для уточнения диагноза необходимо...», или, хотя бы, если уж так лоскочется, то напиши «Для исключения тетрады Фалло необходимо сделать следующие исследования...» И всё! И нет и не будет к тебе никаких претензий! Ho молодому врачу так хочется показать всем, какой он умный!

Вот так, бац, и мгновенно, чисто клинически, без дополнительных исследований и консультаций, смогу огласить окончательный вердикт. Консультироваться с этими старыми врачами - питекантропами? Зачем? Ведь я только что окончил медуниверситет и знаний у меня во много раз больше, чем у них! A они старьте, эти «свидетели всемирного потопа», и уже, наверное, забыли даже то, что знали раньше. Вон я лично видел - назначают почти всем новорожденным одно и то же!

Возможно доля истины в этих суждениях и есть. Ho практикующий старый врач, как правило, досконально владеет методикой обследования и лечения, знает, что можно сделать, что нужно, а что нельзя, и как себя повести, чтобы не оступиться профессионально. И научиться всему этому никому не помешает.

Ho гордыня не даёт дышать, тщеславие прёт через верх и молодой врач уверенной рукой выводит диагноз «Тетрада Фалло», добровольно и собственноручно садя самого себя «в лужу». A нет! He оказалось там, впоследствии, никакой тетрады Фалло, даже близко не оказалось!

A молодая мама потом не поленилась приехать и оказалась женщиной с настолько неутомимым языком, что рассказала об этом не только этому врачу, естественно со своими комментариями и выводами относительно врача, но и в роддоме, и возле него, и в детской поликлинике и не только в ней. Ведь «на чужой роток не накинеш платок».

Трудно в это поверить, но мне рассказывали, и это правда, как студентов-старшекурсников из медуниверситета, пришедших на практику, загнали в тупик вопросом из школьной программы, а именно: «Откуда и чем начинается, гдс и чем оканчивается большой и малый круг кровообращения?» B ответ, сквозь смех, послышалось: «Ну вы и спросили! Да когда мы это проходили — ещё на первом курсе! Разве всё упомнишь? Вы бы ещё спросили, какого цвета горшком я пользовался в детских яслях!»

Ho, уважаемый будущий врач, да лучше бы вы уже забыли дорогу на дискотеку, или в пивной бар, чем такое забывать! Ведь для будущего врача это ещё хуже, чем для обычного человека забыть свою фамилию, или имя своё! A когда задаёшь каверзный вопрос: «Что такое порок Фалло и как он правильно называется - триада, тетрада или пентада, то в ответ слышишь: «Гм, наверное, тетрада Фалло». Дальше идёт невнятное мычание и продолжение: «Не знаю, да мне это и не надо, ведь я не собираюсь быть кардиологом!» Вот такое, трепетное опасение, как бы, случайно, не перегрузить свои хрупкие мозги лишней информацией.

A можно ли вообще стать, например, хорошим терапевтом, если ты во время учёбы в медуниверситете наплевательски, спустя рукава относился к таким предметам, как нормальная анатомия и физиология, патанатомия, патфизиология, гистология, биохимия и другие, никогда не выпуская с рук смартфон, и используя его, входя в интернет, как шпаргалку? Hy конечно же можно! Вот только для этого придётся заново, уже самостоятельно, изучить все эти науки.

Среди студентов, пока что сидящих в аудиториях медуни- верситета, лучшими врачами станут те, кто быстрее остальных поймёт, что в учебной программе нет ненужных предметов, нет ничего лишнего, независимо от предполагаемой вами будущей врачебной профессии. Я уже не говорю о том, что мечты не всегда становятся былью и никогда вы точно не скажете, кем именно в будущем вам придётся работать.

Умным является не врач, способный созерцать уже имеющуюся патологию, а врач, способный её предвидеть и предо- вратить её возможные последствия. Нужно научиться разграничивать свои реальные знания и эфемерные и всегда тонко чувствовать ту грань, до которой ты ещё сам можешь справиться с диагностикой и лечением данного больного, а после которой срочно необходим коллективный разум и никогда эту грань не переступать. Вместе с тем всегда рассчитывайте прежде всего на самого себя, ибо спросят всегда именно с вас.

Ещё Ильф и Петров устами Остапа Бендера говорили: «Спасение утопающих есть дело рук самих утопающих». Ни в коем случае молодой врач не должен тешить себя иллюзиями, что как только он начнёт свою врачебную деятельность, то старшие коллеги бросятся к нему со всех сторон и наперебой начнут делиться с ним своими профессиональными тайнами, секретами, навыками. Уж поверьте мне, пожалуйста, на слово, что этого не случится.

Поэтому, если вы, уважаемый читатель, ещё на студенческой скамье, то помните, что это ваша самая счастливая пора, когда нет ни страха, ни ответственности, а все и всё вам настойчиво преподносят «готовеньким на блюдечке». A посему ловите каждый миг, используйте малейшую возможность для пополнения своего багажа медицинских знаний, слушайте каждого преподавателя буквально с открытым ртом, впитывая в себя, как губка, всю информацию, пока вы в медуниверситете. Ибо любая, упущенная вами «мелочь» в будущем может оказаться для вас фатальной!!

K сожалению, в нашей врачебной среде до сих пор доминирует принцип «Чем больше вокруг дилетантов и неучей, тем легче возвышаться над ними, тем проще, без особых усилий, держаться на плаву». A как приятно ощущать себя единственным и незаменимым на всю область узким специалистом, мол, никто этого не умеет делать, только я один, на всю область.

A если работа этого узкого специалиста связана с дорогостоящей медицинской аппаратурой, приобретённой государством за государственные деньги, но приносящей неплохие дивиденды лично в карман эгому врачу, то это ещё приятнее. A если эту, ещё совсем новую, аппаратуру списывают как металлолом и после этого очень аккуратно перевозят её в частный кабинет этого врача, то это ещё намного приятней. При этом этот врач - специалист думает: «Ну зачем мне делиться опытом и профессиональными секретами, плодя себе профессиональных клонов? Зачем рубить сук, на котором ты сидишь?»

A чтобы такой суперспециалист так не думал и так не поступал, то должен существовать механизм, который, например, уже десятки тысяч лет существует в пчелиной семье. Там, когда нужно расширяться, создавать новые семьи, или если матка по своим характеристикам или состоянию здоровья уже не устраивает семью, то её принудительно, вопреки её желанию, ей же на беду или на погибель, заставляют отложить яйца в маточники, положив начало жизни новых, молодых маток. Вот так должно быть и в нашей медицине.

Если ты такой славный, единственный и неповторимый на всю область специалист, не подыскал на открытой, конкурсной основе подходящую кандидатуру и в течение пяти лет не подготовил и не обучил всему, что знаешь и умеешь сам, то шыш получишь, а не высшую категорию и всё остальное. Вот тогда подобные проблемы и не будут никогда возникать.

После блестящего окончания в 1982 году Ленинградской ВМедА имени C.M. Кирова (кстати, дочь моя Мария, окончив в 2010 году Винницкий медуниверситет им. H. И. Пирогова сделала это ещё лучше и ещё качественней, как и должно быть. Ho чтобы не обижать других своих детей, признаюсь, что старшая дочь - кандидат медицинских наук, а старший сын тоже окончил вуз с красным дипломом, но к огромному моему сожалению не медицинский; всё это очень нескромно, но я счастлив своими детьми, ведь по плодах узнают дерево), я мнил себя чуть ли не академиком. Ho лишь постепенно, «набивая шишку за шишкой» я начал понимать, что я далеко ещё не семи пядей во лбу и надо ещё дерзать и дерзать, и чем дальше в лес, тем больше дров, чем больше познаёшь, тем больше перед тобой открывается непознанного и каких бы ты высот в жизни не достиг, всё равно нужно быть отъявленным глупцом, чтобы считать себя мудрецом.

Сократ говорил: «Я знаю, что ничего не знаю.» Ещё в самом начале своей врачебной деятельности врач должен чётко определиться: что он хочет и что он сможет, трезво оценив свой ум и возможности, кем он хочет стать, чего в жизни достичь, а не плыть по течению жизни, куда его понесёт и не бултыхаться, как щепка в проруби. Потому что тому, кто не знает, к какому берегу причалить, никакой попутный ветер не поможет. Ведь под лежачий камень вода не потечёт, капля камень точит, кто стучится, тому и открывают, если закрываются одни двери, то открываются другие, а глаза, которые хотят видеть, всегда найдут нужный и правильный путь.

A если не удалось найти правильную дорогу, то нужно проложить её самому — каждый сам делает свою судьбу. Желающего идти вперёд, чего-то в жизни добиться — сама судьба ведёт и озаряет ему путь, а нежелающего — тащит, как бревно, по кочкам и ухабам.

Я знаю врача, который в молодости был сначала просто хирургом, потом вдруг он стал хирургом-травматологом, потом ... да, да, наркологом, потом аллергологом, а теперь, оказалось, что он работает терапевтом. Да, у него уже седина на висках и, первоначально, больные покупаются на это, но скажите мне, пожалуйста, ну какой же это специалист?

Другой же коллега уж очень любит жаловаться на свою судьбу, часто повторяя, что если бы не определённые жизненные обстоятельства, то он бы сейчас уже огого кем бы был и где. Просто ему постоянно не везло и всё время что-то мешало.

Да, жизнью действительно часто управляет не мудрость, а везение. Ho кто действительно хочет, тот ищет, находит и использует для этого малейшую возможность, а кто не хочет, тот ищет преграды. У желания есть тысяча возможностей, а у нежелания есть тысяча причин, одна другой весомее и уважительнее. Кроме того, умный человек должен уметь приспосабливаться к любым обстоятельствам. Раз не получается жить и работать так, как вам хочется, вы должны жить и работать так, как получается в той среде, где вы очутились.

Кто же это вам скажет: «Да, я действительно глуп, ленив и бездарен, да ещё и люблю покутить-повеселиться, часто и хорошо отдохнуть и по этим причинам я совершенно ничего в этой жизни не достиг». Никто вам так не скажет. Куда проще сослаться на житейские трудности, на определённые обстоятельства.

Человек склонен легко и без затруднений оправдать любой свой недостаток. Hy а если кто-то рядом с ним достиг в жизни больших высот, ну так это просто ему крупно повезло, он, видите ли просто оказался в нужное время в нужном месте и среди нужных людей, и не более. Ho если вставленная в механизм деталь не подходит за параметрами, то она очень быстро выходит из строя, её выбрасывают и на её место ставят такую, которая там будет работать долго и качественно.

Вот так же и с людьми. Мало заполучить вожделенную должность, нужно ещё и справляться с возложенными на вас функциональными обязанностями.

Hy поставьте сейчас меня, всю свою жизнь проработавшего терапевтом, за нейрохирургический операционный стол! Да я же, сам того не желая, мигом превращу его в пагалогоанатомический!

Очень странно, что большинство людей или не могут, или не хотят осознать, что там, где они ни на что не способны, они не должны ничего хотеть. Вместо этого часто приходится от очень даже заурядных личностей слышать: «А чем это я хуже, что не меня выдвинули на эту должность?» Так докажи это, уважаемый, конкретными делами, а не пустыми словами. Сколько не кричи: «Халва, халва!» - слаще ведь во рту от этого никому не станет. Сказать — ещё не значит сделать.

Древнетаджикский поэт Насир Хосров (1004-1072 гг.) говорил: «Слова не есть дела. Деянье — это плоть! Слова же - только тени... Ты можешь сотни лет о жемчуге твердить, HO если не нырнёшь — он твое лишь в сновиденье».

Ведь общеизвестно, что человек, совершенно не способный выполнять эту, конкретную работу, может, тем не менее, часами поучать других, рассказывая, как именно нужно выполнять эту работу. Вот я, например, как красиво рассказываю о УЗИ - диагностике, описываю ошибки соответствующих врачей - специалистов, хотя сам то и датчик в руках толком держать не умею, ибо никогда в жизни этим не занимался и уже не буду. Сказать намного легче, чем сделать. Поэтому то, что человек поучает других, само по себе ещё вовсе не доказывает наличие ума у него самого.

Очень большим амбициям и претензиям должны соответствовать такие же знания, талант и, особенно, трудолюбие. Почему я особо выделяю трудолюбие? Да потому что нет в мире такого таланта, которого бы лентяй не смог в себе похоронить. Ведь без тяжёлого труда никакие посевы не взойдут, а в России говорят «Без труда не выловишь и рыбку из пруда».

Кто-то из великих говорил, что гениальность, это один процент таланта плюс девяносто девять процентов трудолюбия. Хочешь чего-то в жизни добиться, учись терпению. Терпение и труд всё перегрут, но, к сожалению, ленивыми рождаются.

Можно временно вынудить, заставить, но ещё никто нигде и никогда, никакими воспитательными мероприятиями не смог врождённого лентяя, тунеядца, рождённого для того, чтобы потреблять, превратить в рьяного трудоголика. Ведь из песка верёвки не совьёшь, и ещё никому не удавалось научить рака ходить вперёд.

Если у человека нет соответствующих данных, но он упорно продолжает претендовать на что-то большое, а амбиции постоянно зашкаливают, то у окружающих его людей это вызывает смех, это тешит публику, его воспринимают не более, как шута горохового. Поэтому всегда нужно разумно соотнести свои возможности с потребностями и претензиями, чтобы лишний раз не смешить людей.

Творец дарит жизнь человеку не для того, чтобы TOT ублажал сам себя, а для того, чтобы человек оставил после себя какой-то след и, покидая этот мир, понимал и помнил, что его только то, что он успел отдать людям. Подчёркиваю, оставил след, а не наследил.

Великий Александр Македонский в своём завещании распорядился, чтобы ни в его руках, ни на его руках, во время его похорон ничего не было, а руки чтобы были видны всем, ибо все должны были видеть, что даже такой как он гигант ничего с собой в мир иной не заберёт.

Ну, не дано тебе было стать светилом-академиком, значит ты должен адаптироваться к тем обстоятельствам, к той ситуации и окружающей среде, в которой ты очутился и применительно к ним сделать максимум из того, что ты можешь, а не рыдать в чью-то жилетку, проклиная свою судьбинушку. Ведь если не даётся далёкое, то нужно взять то, что под рукой. И если ты действительно гигант, то ничто в этой жизни не сможет тебе помешать и через любой тёрн ты сможешь пробить себе дорогу.

A если вы очень боитесь соперничества и конкуренции, то выбирайте по жизни самую тяжёлую, неприглядную и непривлекательную дорогу - там количество ваших соперников всегда будет минимальным.

Говорят, что у каждого врача есть своё «кладбище». Долг каждого врача опровергать это убеждение.

Как сердце переполняется счастьем и радостью, когда удалось справиться с очень трудным диагнозом и поставить больного на ноги! Ho как горько, больно, обидно и неприятно, если ты поставил ошибочный диагноз, особенно если эта твоя диагностическая ошибка повлекла за собой очень плачевные последствия. Тебя никто не наказал и не высказал тебе ничего, но проходят не просто годы, а целые десятилетия, а ты не просто помнишь такого больного, ты видишь его настолько ясно и отчётливо, как будто это было вчера. Да, обстоятельства были такие, что правильный диагноз поставить было почти невозможно, но ни это, ни ничто другое не может тебя оправдать даже хотя бы частично. Ты всё равно виноват — что-то не учёл,что-то не использовал, какой-то шанс, пусть даже самый ничтожный, — просто не использовал.

Ho какой бы досадной не была неудача, никогда не надо опускать руки. Умного врача, постигшие его врачебные ошибки, возвышают, делают ещё более профессионально грамотным, а глупого могут сломить окончательно. Опасна не ошибка сама по себе, а повторение подобных ошибок.

Ещё Цицерон говорил: «Cuiusvis hominis est errare, nullius nisi insipien1is in errore perseverare» (Каждому человеку свойственно ошибаться, но только глупцу свойственно упорствовать в ошибке). Всегда нужно делать правильные, адекватные выводы, совершенствоваться и идти вперёд.

He надоедайте без нужды начальству и коллегам. Излишняя перестраховка и постоянная гипердиагностика, это ещё намного хуже, чем чрезмерная самоуверенность. B работе будьте сильными и самостоятельными. Если вы будете вести себя неуверенно, то больные не смогут доверять вам, а у начальства вы всегда будете «под каблуком». Одним словом, любая крайность- это всегда плохо, что в одну сторону, что в противоположную.

Врач всегда должен эмоционально настраивать себя на позитив. Когда люди, уплатив деньги, пришли в цирк, то им совершенно наплевать, какое там настроение у клоуна, какая у него обстановка в семье и какие у него проблемы,- они пришли в цирк, и клоун обязан их веселить.

Аналогичные претензии и у больного, пришедшего к врачу, от которого он ждёт спасения. Как полностью перевоопло- щается священник, входящий в Божий храм, так и врач, одевая белый халат, должен моментально забывать обо всех своих проблемах. Bce мысли, действия и помыслы должны быть теперь связаны только с больными, всё направлено на их спасение и излечение и цель здесь оправдывает средства. Раз назвался грибом, так полезай в кошёлку без всяких разговоров.

Врач должен постоянно мечтать, что-то планировать, ставить перед собой всё новые и новые цели, ибо плох тот солдат, который не мечтает стать генералом.

Что для этого нужно? He ждите на возгласы типа «Ах, какой молодец!». He надо жить ожиданием благодарностей со стороны больного или его родственников. Когда Иисус Христос исцелил прокажённых, то лишь один из них оглянулся и поблагодарил. Так на что уже рассчитывать нам - простым смертным?

Однажды, обслужив ряд вызовов, а обслуживал я их пешком, в сельской местности, в радиусе четырнадцати кил- лометров, ибо, как мне объясняли, государство не имеет возможности всех и вся обеспечивать санитарным транспортом, я, сильно уставший, еле пришел домой и только — только успел снять обувь. B этот момент ко мне в дом вбежал сосед, живший через два дома с криками: «Умоляю! Спасите! Только что мой отец, поругавшись с матерью, выпил стакан карбофоса!» Забегая наперёд, напомню, что карбофос является страшным ядом с группы ФОВ и за всю свою жизнь я не могу вспомнить больше ни единого случая, когда бы больной с подобным отравлением остался жив.

Я, схватив чемоданчик с медикаментами, босиком побежал к больному, ведь счёт шел на секунды. Вбежав к больному, я моментально набрал в шприц антидот - атропин и...тут же получил от больного сильнейший удар ногой в живот. Он, что есть мочи орал: «Пошёл вон отсюда! He для того я выпил яд, чтобы ты меня спасал».

K счастью, вбежавшие вслед за мной соседи, по моему приказу, скрутили и удерживали больного. Поверьте, буквально за две минуты я успел ввести внутривенно, струйно реланиум, от чего больной моментально «уснул», туда же атропин, пока зрачки не начали расширяться, и ввёл зонд для промывания желудка. Использовали пять(!) вёдер воды, мыли до прозрачной жидкости, но больного удалось спасти. Ни от сына, ни от жены его я не услышал слов благодарности, да и не располагал на них. Вполне возможно, что, опомнившись, они были не в восторге от моего поступка. A больной этот, выписавшись с больницы и, встретив меня на улице, сказал: «Вы наверное думаете и ждёте, что я сейчас раскланяюсь и весь рассыплюсь в благодарностях?! A я вас не просил меня спасать». После этих слов он просто развернулся и ушёл.

Постановка диагноза больному в коматозном состоянии не терпит промедления. Врач должен действовать быстро и решительно, особенно в экстренных случаях, но действовать сначала умом и глазами, и лишь потом лекарствами. He бойтесь ответственности, учитесь быстро принимать решения и быстро работать. Bac призовут к ответственности не за то, что вы изо всех сил спасали больного, но не могли спасти, а за то, что в краткий промежуток времени вы не смогли надать ему надлежащей медицинской помощи.

Ведь промедление в оказании медицинской помощи, не оказание её своевременно приравнивается к отказу в оказании медицинской помощи. Вместе с тем, даже в реанимации, где всё делается очень быстро, иногда приходится кое-что, всё-таки, делать медленно, чтобы не наделать глупостей. Опасайтесь поспешных выводов, ведь более поздние мысли чаще лучше предыдущих, поэтому, оказав экстренную медицинскую помощь, окончательное решение, если это возможно, принимайте несколько позже.

Будь то отравление, или инсульт, или множество других ситуаций — дорога каждая минута и наименьшее промедление смерти подобно.

Возьмём, для примера, ишемический инсульт. Восстановление мозгового кровотока при острой фокальной ишемии мозга наиболее эффективно именно в первые минуты после развития инсульта. Даже если прошло всего лишь 5 - 10 минут после дебюта ишемии, то массивное возвращение крови в ишемизированную зону через реваскуляризированный участок артерии или включившиеся коллатерали может уже не привести к нормализации мозгового кровотока. И чем продолжительнее дореперфузионный период, тем меньше шансов на быструю нормализацию микроциркуляции в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного повреждения мозговой ткани и геморрагических осложнений.

A если интенсивная терапия будет начата спустя 6 часов после развития инсульта, то эффективность её будет мало чем отличаться от плацебо. Ho как бы врач не торопился и как бы не лимитировано было у него время, осматривать больного нужно всё-таки полностью: с ног до головы.

Когда -то один из моих учителей рассказывал об очень назидательном случае из его жизни. Он, хирург, в составе мед- комисии проводил массовый медосмотр на подшефном предприятии. Времени было в обрез, а под дверьми ещё ожидало около полусотни людей. Поэтому когда в кабинет бодрой походкой зашёл молодой мужчина и сказал, что у него нет никаких жалоб, хирург, осмотрев тем не менее его внимательно на вопрос наличия или отсутствия у него грыж, написал в карточке «Здоров» и позвал следующего пациента.

A вечером, когда в актовом зале собрались все врачи и около тысячи рабочих этого предприятия, тот самый молодой человек с бодрой походкой встал, поднял штанину, сверкнув металлическим протезом и сказал: «Скажите пожалуйста, как это Вы - профессор, доктор медицинских наук написали мне, инвалиду с амппутированной почти до колена нижней конечностью, что я здоров?»

Если здесь врач попал в неловкое положение из-за спешки, то в следующем случае неприятности посыпалиль врачу на голову через его ложную стыдливость.

K одному моему коллеге обратился за медицинской помощью его начальник. Он рассказал о своих жалобах и высказал своё предположение, что у него геморрой, от осмотра отказался и попросил назначить лечение. Врач просто обязан был осмотреть анус, провести банальное ректальное пальцевое обследование, и сразу всё стало бы на свои места. Вместо этого врач, по глупости своей, как и я, иногда, пошёл на поводу у больного, который по врачебным рецептам лечил этот «геморрой» целых два года, пока рак прямой кишки не достиг своей терминальной стадии, когда уже буквально ничего нельзя было сделать. Естественно, жена этого больного очень активно и во всём обвинила врача.

A ведь не надо быть ни хирургом, ни проктологом, ни урологом, и даже окулист, дежуря в прийомном отделении B состоянии без посторонней помощи провести ректальное пальцевое обследование — эту совершенно несложную процедуру, и только с её помощью, в восьми случаях из десяти обнаружить рак прямой кишки, а, кроме того, и рак предстательной железы, и аденому предстательной железы. И если вы хотя бы один раз в жизни это делали, то уже никогда больше не спутаете упругую и эластичную железистую ткань при аденоме от каменистой бугристости при раке предстательной железы.

Кроме того, при наличии у больного ректальных жалоб врач просто обязан собственными глазами осмотреть кал больного на предмет выявления в нём крови, слизи, гноя, что чрезвычайно помагает в постановке диагноза. И ничего постыдного здесь нет.

A может вы брезгуете? Тогда хочу напомнить, что столетиями, вплоть до двадцатого века, врачи, например, заподозрив сахарный диабет, чтобы определить сахар в моче, пробовали её на вкус. И ничего - ни один не отравился, и не умер от этого.

Вот человек в белом халате сидит, в тревожном ожида- ниии, возле коматозного больного, теряя драгоценное время и ждёт, пока вызовут ургентного лаборанта, пока тот сделает целую кучу анализов, пока принесут их результаты, пока станут известны результаты ЭКГ, MPT пока вызовут бригаду реаниматологов и т. д., и т. n., потому что видите ли он-дежурный врач, является узким специалистом, — узким настолько, что клинически он просто не в состоянии поставить диагноз.

Как тут не вспомнить анекдот про двух медиков - узких специалистов с одной клизмой на двоих, один из которых знает куда нужно её вводить, а другой знает, как её вводить. Было бы очень смешно, если бы не было так грустно. Ведь кома средней степени тем временем переходит в тяжёлую кому.

Драгоценное время упущено. Гипотония мышц переходит в атонию. Вот ещё совсем недавно можно было легко и просто, без всяких затруднений, определить, например, менингеальные симптомы (симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц и др.), свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек и возможном отёке мозга и резко сузить круг диагностического поиска (менингит, менингоэнцефалит, кровоизлияние в мозцсубарахноидальное кровоизлияние и др.) Ho с развитием мышечной гипотонии они становятся слабо выраженными, сомнительными а при атонии мышц исчезают вовсе. И вот теперь диагноз действительно резко затруднён.

A вот налицо очаговая симптоматика и её ассиметрич- ность с обеих сторон и понятно, что мы имеем дело с цере- брогенной комой. Ho пройдёт определённое время и при на- ростании мышечной гипотонии исчезнет ассиметричность симптоматики, исчезнут и патологические рефлексы и уже поставить диагноз будет ох как трудно. Ho не это самое страшное. Если время упущено, то проблематичным становится и прогноз в плане выздоровления, инвалидности и т. д.

Если дети возле дома только что разожгли костёр, то достаточно и ведра воды, чтобы всё потушить. Ho если пламя уже полыхает выше здания, то и целая колонна пожарных машин уже не смогут спасти ситуацию.

Вот так и в медицине, важно не опоздать и вовремя начать лечение. Действуя быстро и решительно врач, тем не менее, должен постоянно помнить о возможной диагностической ошибке и исключать, в первую очередь, наиболее опасные для жизни больного моменты, требующие самых неотлагательных мероприятий. При этом всегда нужно знать и помнить, какие патологические состояния встречаются наиболее часто, какие реже, а какие вообще являются казуистикой. Приступая к оказанию медицинской помощи очень важно не навредить больному, не сделать ещё хуже.

Человеческий организм сам себя лечит, а задача врача помогать ему, но ни в коем случае не мешать ему.

Постоянно поддерживая свой гомеостаз, то есть относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость основних физиологических функций, человеческий организм очень чутко реагирует на малейшие изменения во внешней среде, пытаясь к ним побыстрее адаптироваться. Он реагирует буквально на всё: на любое физическое или психическое воздействие, на смену климата, времён года, температуру, изменения в семье, в домашней обстановке, на работе, на изменения в питании, на любые другие изменения в окружающей его внешней среде. И чем старше человек, тем длиннее этот период адаптации и тем тяжелее он проходит.

Далеко не всегда адаптационная реакция организма положительная. Отрицательная реакция, срыв адаптационных способностей организма, возможен в любом возрасте, но наиболее часто и легко это происходит в младенческий период у детей до года и у людей старше семидесяти лет. Опасны не только и не столько изменения во внешней среде, сколько скорость, внезапность их возникновения, когда даже тот организм, который ещё способен и может без особых проблем адаптироваться, просто не успевает этого сделать.

Всем известно, что очень часто человек заболевает, например, пневмонией или острым гломерулонефритом не потому, что пребывал в условиях низкой температуры, а от резких перепадов последней. Например, во время работы человек разогрелся, вспотел, а потом снял верхнюю одежду и сел на сквозняке отдыхать.

Я знал молодого, здорового и крепкого мужчину, который умер от менингоэнцефалита после того, как в жару и зной, после тяжёлой физической работы он окунул на минутку голову в ведро с ледяной водой, а потом ещё и ещё.

Ko мне неоднократно обращались женщины, получавшие тяжелейший острый цистит после того, как в жару, сильно устав, окунали нижние конечности в ведро с холодной водой.

Многие люди на себе не раз испытывали расстройства желудочно-кишечного тракта после праздничных пиршеств, или пребывания в гостях, даже употребляя неинфицированную высококачественную пищу в вполне умеренных количествах, но пищу, к которой их организм не привык, или уже отвык, особенно, если ассортимент широк и решено было попробовать всего по чуть-чуть.

He могу тут не вспомнить одного моего больного, молодого и крепкого мужчину, который с аппетитом съел большую миску пельменей и умер от панкреонекроза. Я знал молодых женщин, у которых после приезда на курорт, за сотни километров от привычного им родного дома, повторно начиналась менструация, окончившаяся всего несколько дней до этого.

Трудно себе даже представить, какие колоссальные изменения происходят в человеческом организме в адаптационный период при резкой смене воздействующих факторов внешней среды.

A теперь представьте себе, что пожилого человека старше семидесяти лет, с целым букетом болезней, вырвали с привычной для него деревенской обстановки и госпитализировали за сотню километров к вам, в лечебное учреждение областного уровня. Если вы будете назначать ему лекарства перорально, подкожно, или внутримышечно, то его организм ещё кое-как будет пытаться адаптироваться к посетившим его фармакологическим «гостям», и то не всегда удачно.

Ho вы, переживая за имидж и престиж и стремясь показать всю солидность вашего лечебного учреждения областного уровня назначаете сложные «коктейли» внутривенно капельно, корректируя их состав чуть ли не ежедневно. A теперь попробуйте с трёх раз угадать, что происходит в организме пожилого человека после того, как по вашему назначению ему ввели внутривенно капельно ваш «фирменный коктейль», состоящий сразу с семи-восьми ингредиентов и как старый больной организм может на него отреагировать?

Стоит ли удивляться, что чаще всего именно после таких вот внутривенных процедур всё чаще и чаще возникает медикаментозная лихорадка. Это же как надо отравить организм больного, какой переворот в нём совершить, чтобы вынудить макрофаги, моноциты, нейтрофилы и, в какой-то степени эози- нофилы продуцировать относящийся к интерлейкинам эндогенный пироген, воздействующий на центр терморегуляции.

A врач, наделав больному беды, тем временем назначает всё новые и новые исследования, за счёт больного, естественно, чтобы выяснить причину этой, непонятной для него лихорадки неясного генеза, которая является защитной реакцией, то есть организм изо всех сил пытается спасти себя от вашего лечения.

Как тут не вспомнить старую врачебную шутку: «Ну что, уважаемые коллеги, приступим к лечению этого больного, или пусть хотя бы немножечко ещё поживёт?» Некоторые идут ещё далыне. He выяснив причину лихорадки, поспешно назначают кортикостероиды, жаропонижающие, антибиотики... Боже, как всё-таки важно не переусердствовать, не перестараться, чтобы потом не говорить: «Ведь хотел как лучше, а получилось, как всегда!» Всегда нужно помнить, кто вы, думать, что, кому и зачем вы вводите и быть готовыми нести за это ответственность.

Это не совсем к месту, но я почему-то вспоминаю, как в девятнадцатом веке, ещё на заре гемотрансфузионной терапии пробовали людям вливать кровь баранов, отчего больные быстро погибали. По поводу этого один знаменитый профессор- хирург говорил студентам на лекциях, что для проведения этой процедуры необходимо иметь трёх баранов: гого, у кого берут эту кровь, того, кто проводит эту инфузию, и того, кто согласился, чтобы ему это делали.

Считаю, что относительно таких пациентов, медицинские заведения областного уровня должны выполнять, прежде всего, диагностическую функцию, лечение в них должно быть быстрым и максимально безопасным, а основная часть лечения, по возможности, должна быть максимально приближена к месту проживания.

K сожалению, вынужден признаться, что за свою врачебную жизнь я знал огромное количество таких больных, которые умирали вскоре после выписки из районных и областных стационаров. Ho это уже проходило как смерть на дому и абсолютно никак не влияло на показатели работы этих лечебных учреждений.

Сформулированный ещё Гиппократом принцип «Не навреди!» был, есть и будет всегда актуальным. Знаменитый фран- цузкий драмагург и создатель классической комедии Мольер (Жан-Батист Поклен, 1622-1673) будучи от природы человеком очень наблюдательным, любил повторять, что многие больные умирают не от своих болезней, а от лекарств.

Врач всегда должен действовать в зависимости от конкретних обстоятельств. Далеко не всегда нужно наносить по старому, хронически больному организму массированный медикаментозный удар, пытаясь получить немедленный лечебный эффект, иногда вообще лучшим врачом является время.

Прошли века, но и сейчас далеко не все врачи и далеко не всегда осознают, что полипрагмазия часто является куда большим злом, чем даже полное отсутствие лечения. Ведь невозможно наперёд предсказать, не включится ли в больном организме порочный патфизиологический круг с совершенно непредсказуемыми последствиями, когда даже правильно назначенные лекарства, при правильном диагнозе дадут противоположный эффект.

Я уже не говорю о тех случаях, когда врач, ошибаясь в диагнозе, назначает, например, антикоагулянты при геморрагиях, делая, как минимум, больного калекой. A нередко бывает так, что неопытный врач, пытаясь избежать одного осложнения, допускает другое - противоположное. Если вы не можете помочь, так хотя бы не навредите. Если вы не уверены, что сможете, то уступите своё место другому врачу.

Ho если вы уже взялись за обследование и лечение данного больного, гак доведите дело до конца, а не пытайтесь сойти с дистанции на полпути. Болезнь наступает быстро, а отступает очень медленно. Если вы недолечили больного, то это равнозначно тому, что вы его не лечили вообще. Подбирая лечение больному, врачу приходится постоянно лавировать, из двух зол выбирая меньшее, и всегда помнить, что лучше, образно выражаясь, поседеть, чем облысеть.

Вот вы пролечили больного, добились ремиссии заболевания, притушили обострившуюся симптоматику. A тепер хорошо подумайте, всё взвесьте — какой ценой вы достигли этого? И сами себе поставьте оценку. Ведь ни Пиррова, ни, тем более Кадмова победа в медицине неприемлимы.

Если вы заподозрили, что больной ищет выгоды в заболевании, ради освобождения от работы, жалости к себе, или чего-то другого, то есть симулирует или аграввирует (а бывает и такое, и нередко), то вы должны на все сто процентов удостовериться в своей правоте, а при малейшем сомнении должны позволить себя обмануть. Лучше десять симулянтов посчитать больными, чем одного действительно больного принять за симулянта.

Хочу сказать буквально несколько слов об общих принципах лечения больных. Что здесь является определяющим? Как и с чего нужно начинать лечебный процесс? Ответы на эти вопросы и сложные, и банальные одновременно.

Дело в том, что везде и всегда, во все времена лечение любого больного, если он только в сознании, нужно начинать с обеспечения следующих двух моментов: во-первых - врач должен суметь расположить к себе больного, заставить его поверить в врача и его высокий профессиональный уровень, в то, что вы не просто врач, умеющий красиво говорить, а врач, способный исцелить больного; во-вторых - нужно заставить больного поверить в его исцеление, или, хотя бы, B возможность значительного улучшения его состояния и напомнить больному, что многие люди в этом мире нуждаються в нём И ЧТО OH B этой жизни сделал ещё далеко не всё из того, что ему предстоит сделать. Ведь желание выздороветь уже само по себе является составной частью выздоровления.

He уставайте снова и снова говорить больному то, что он так хочет от вас услышать - что он выздоровеет. Снова и снова мысленно представьте себя на месте больного, вникните в его душевное состояние. Ведь больному человеку его собственная болезнь кажется самой большой бедой во всём мире. Bce здоровые люди счастливы — каждый по своему, все больные - несчастны одинаково.

Следующим условием для успешного лечения является абсолютный покой и душевное равновесие. Если же вашого больного постоянно одолевают проблемы и заботы, если ваш стационарный больной не выпускает с рук мобильный телефон, если непрерывно его посещают родственники со своими проблемами, и подчинённые, которым он направо и налево раздаёт ценные указания, то какова цена вашого лечения, если вы, например, лечите ему эрозивный гастрит, который уже сам по себе может быть спровоцирован стрессовой ситуацией.

Врач должен знать, кто посещает больного и как эти люди на него влияют. Больной должен быть окружён заботой других людей, ведь намного легче нам кажутся те несчастья, которые мы переносим вместе с другими.

Больной нуждается в постоянной моральной поддержке, ведь он болеет настолько тяжело, насколько поддаётся болезни. A потому не упускайте малейшей возможности для суггестивного воздействия на больного, используйте для этого даже самую незначительную положительную динамику в течении заболевания, настойчиво акцентируя на ней внимание больного.Если врач справится с этими первостепенными задачами, то даже назначение недорогих и общедоступных лекарств, соответствующих заболеванию больного, даст прекрасный лечебный эффект. И ещё не могу не вспомнить самое банальное-чтобы вылечить болезнь, нужно устранить её причину.

B великого русского профессора медицины Сергея Петровича Боткина больные быстро и чудесно исцелялись даже тогда, когда он назначал им самые что ни есть общедоступные и общеизвестные лекарства. Вот что значит сила врачебного авторитета и доверия к врачу.

Если же врач, с тех или иных причин, не в состоянии решить эту, изначальную в любом лечебном процессе, проблему, то не помогут даже супердорогие и ультрасовременные лекарства. И выписываясь со стационара больной если и не выскажется вслух, то обязательно подумает: «С чем я пришёл сюда, с тем и ухожу. Зря только столько денег истратил.» A чтобы больной поверил, врач сам должен искренне верить в то, что он делает.

При решении этих задач любая, на первый вигляд, мелочь,может сыграть определяющую отрицательную роль и тут очень важно буквально всё: профессионализм врача, его внешний вид (ведь встречают то по одёжке!), умение врача общаться с людьми, его коммуникабельность, престижность самого лечебного учреждения и многое другое.

Если врач заходит в палату к больным, как старшина в солдатскую казарму в штрафбате, с таким видом, будто у него на голове горшок с водой и он боится её расхлюпать, если на враче грязный мятый халат, нечищенная обувь, и с виду он напоминает не более, чем неряшливого санитара, если врач позволяет себе в присутствии больного вынуть зубочистку, поковыряться в носу, почесать некоторые части свого тела, подтянуть колготки или просто, абсолютно невозмутимо и с невинным видом, громко высморкаться в свой носовой платок, то каким бы талантливым, одарённым и высокопрофессиональным не был этот врач, о каком тут доверии больного к врачу можно говорить вообще?

A вот молодая врач - педиатр пришла в лечебное учреждение на работу с причёской, а ля «Я упала с самосвала, тормозила головой», то есть с наполовину выбритой головой, пирсингом в носу и татуировкой на руке. A изо рта у неё так прёт - воняет табачным дымом, как из сопки кочегарки с испорченной вентиляцией. Как отреагируют на неё больные дети? Какую реакцию она у них вызовет уже одним своим внешним видом? Оцепенение, ужас, страх, недоумение, отвращение, принебрежение, в самом лучшем случае смех, да всё что угодно, но только не доверие и не уважение. Я уже не говорю о том, что огромный процент людей, «обделанных» подобными причёсками, пирсингами, татуировками и т. n., все те, кто подобным образом любой ценой хочет выделиться и обратить на

себя внимание — это всё потенциальные клиенты психиатра, на вопрос о латентной психопатии.

He зря умные и прозорливые ребята стараются не заводить серьёзных отношений с такими особями, а чаще всего, вообще, обходят их десятой дорогой. Так и хочется крикнуть: «Уважаемая мадам, если вы настолько бездарны и непривлекательны, что больше вам нечем привлечь к себе внимание, а так хочется выделиться, быть не такой как все, так всегда пожалуйста, запихивайте в нос кольцо - пирсинг, сверкайте на публике полуоголённым «черепком». Делайте это где угодно, но только не перед больными детьми. A прежде чем переступить порог лечебного учреждения, будьте добры, оденьте, в таком случае, парик, снимите пирсинг, заклейте татуировку, да делайте что угодно, лишь бы не травмировать детскую психику, лишь бы больные дети не видели всего этого. Вы ведь врач, в конце концов, а не клоун и не бармалей, а медицина, милые девушки, уж поверьте мне, это не шоу, не подиум, не сцена, а тяжёлый, повседневный, изнурительный труд, который адекватно не оценивается ни государством, ни больными, ни их родственниками».

Когда мы говорим о начальном периоде любого лечебного процесса, о том, с чего надо начинать, я не могу не упомянуть о моменте, который, в последнее время стали недооценивать и даже игнорировать, делая ставку на комбинацию с мощных современных антибиотиков.

Речь идёт о санации хронических очагов инфекции, и на первом месте здесь, конечно же, визит больного к стоматологу. И не только кариес или пульпит должны встревожить врача. Современная стоматологическая рентгендиагностика позволяет без особого труда обнаружить и перидонтит, и периостит, которые не всегда выражены ярко и типично, и при хроническом течении больной может не предъявлять по их поводу никаких жалоб, а беды эти, часто скрытые, хронические воспалительные процессы могут принести ещё куда больше, чем манифестирующий острый пульпит. Если же во рту у пациента непорядок, а вы, проигнорировав это, просто назначили мощную комбинированную антибиотикотерапию, то, как врач, вы виглядите, по крайней мере, очень глупо.

Я не знаю, как сейчас, но раньше, особенно применительно к мочеполовой сфере, прежде чем начать антибактериальную терапию применительно к хроническому воспалительному процессу с присутствием инфекционного компонента, сначала даже провокативно вызывали его обострение. Считалось, что врага гораздо легче уничтожить, предварительно виманив его из укрытия. B любом случае антибактериальная терапия в стадии обострения куда более эффективна, чем в стадии ремиссии, даже неполной ремиссии.

Теперь давайте продолжим нашу виртуальную экскурсию и перенесёмся с детской поликлиники во взрослую, например, в кабинет уролога. Да, но почему в коридоре, возле его кабинета так много людей, желающих попасть на прийом? Ведь это не кабинет участкового терапевта, где подобное - обычное явление.

B чём причина, в чём секрет? Оказывается, что секретов у этого врача много и они общеизвестные. Давайте остановимся на них поподробнее. Этот врач мог как то мгновенно, в первую же минуту общения с ним больного, рас положить его к себе, заставить больного расслабиться и полносгьюдовериться врачу.

Коллеги в течение многих лет никогда не видели его нервным, раздражённым. K больным он всегда был ласков и приветлив и складывалось такое впечатление, что у этого человека вообще никогда не бывает плохого настроения.

Хочу заметить, что если врач приучит себя вежливо,культурно и красиво обращаться с больными, то и в быту: в семье, в транспорте, на отдыхе, такой врач уже никогда не будет себя вести по — хамски.

B то время, когда его коллеги сетуют на острую нехватку ультрасовременной медтехники и именно этим объясняют все свои неудачи и промахи в работе, он до сих пор, ни на что не жалуясь работает с допотопными цистоскопами, каждому из которых уже много десятков лет. Ho при этом никто не припомнит ни единого случая, чтобы он от пациента «А» перенёс инфекцию пациенту «Б», чем, чего греха таить, иногда грешат некоторые врачи.

Там, где этот врач работал, никогда не возникал разговор о внутрибольничной инфекции, потому что соблюдение правил асептики и антисептики - это для него святое, и работники санэпидстанции, при всём своём рвении и старании никогда не могли высеять никакой патогенной микрофлоры. Более гого, после его манипуляций у больных никогда не позникало обострения их хронических заболеваний, даже кратковременно, наоборот, всегда наступало улучшение. Почему? Да ларчик, как всегда, открывается очень просто. И во время манипуляций, и во время оперативних вмешательств он очень бережно, очень аккуратно обращался с тканями больного, он их всегда старался не давить, не кромсать, минимально травмировать. Наверное в значительной степени потому у него никогда не было послеоперационных гнойных ослонений.

И это при том, что в послеоперационном периоде он, вы не поверите, не назначал больным антибиотики. Был у него ещё один большой секрет: когда медсестра вынимала с холодильника из-под морозильной камеры протаргол, или любой другой раствор, предназначенный для орошения мочевого пузиря, то он, прежде чем его вводить, всегда заставлял подогреть на водяной бане, ибо этот врач никогда не забывал, что любая жидкость, любым путём вводимая в человеческий организм, должна быть максимально приближена к температуре человеческого тела. Исключения из этого правила конечно же есть, когда, например при остром панкреатите дают по чуть-чуть пить ледяную воду с кубиками льда, но эти исключения по пальцам можно пересчитать.

Этот врач никогда бы не позволил себе поступить так, как поступил его коллега, который больному с хроническим простатитом, не отблагодарившем врача материально после первого сеанса ректального мас сажа, во второй раз так провёл эту процедуру, что больной сколько будет жить - никогда больше на неё не согласится. Этот врач никогда не уподоблялся работавшему на том же этаже акушер - гинекологу, у которого как-то так изо дня в день получалось, что после часа - другого работы у него на стерильном лотке всегда оставались только влагалищные зеркала самых больших размеров, независимо от комплекции женщин, ожидавших на приём в коридоре.

И еще один пример. Вот врач уверен, что причиной комы является сахарный диабет, но нет стопроцентной уверенности в том, диабетическая или гипогликемическая это кома? Начать реанимационные мероприятия надо так, чтобы не причинить больному существенного вреда. Да, если это всё-таки диабетическая кома, а больному ошибочно ввели внутривенно глюкозу, то большого вреда не будет. Ho если больному с гипогликемической комой ввели приличную дозу инсулина, ошибочно приняв кому за диабетическую, то результаты такого «лечения» даже трудно спрогнозировать. И как бы врач после этого не доказывал родственникам усопшего больного, что, мол делали всё возможное а спасти не удалось - это вряд ли согреет душу родным этого больного.

Врач должен постоянно «сомневаться», ведь сомнение - это половина мудрости, и использовать все имеющиеся в его арсенале средства для подтверждения уже поставленного диагноза. Bo время диагностического поиска очень важно понимать, что более поздний симптом «Б», появившийся уже после предыдущего симптома «А» далеко не во всех случаях является его следствием. Вот только не надо путать сомнение с постоянной неуверенностью, обусловленной острым дефицитом знаний. Лишь стойкая положительная динамика патологической симптоматики на протяжении длительного времени даёт врачу

моральное право для короткой диагностической передышки.

K любому больному, а тем более к больному коматозному нужно относиться очень ответственно, так, как будто перед тобой в беспомощном состоянии лежи г самый близкий и дорогой человек.

Всегда, прежде всего, учитывайте интересы больного, а потом уже свои личные. Мысленно всегда поставь себя на место больного иотносись так, как ты бы хотел, чтобы в подобной ситуации отнеслиськтебе самому. Ho это очень трудно. Трудно настолько, насколько трудно всегда и везде оставаться честным и порядочным человеком и делать всё добросовестно.

Знаете, очень многие врачи заботятся о своём престиже, и лишь немногие — о совести.

A как должен повести себя врач, если к нему поступил тяжелейший больной в бессознательном состоянии и врач узнал в нём своего злейшего врага, которого он ненавидит в течении многих лет? Если это действительно в p а ч, д о к т о p, а не доктороид, то он сделает всё возможное и даже невозможное, чтобы спасти этого человека. Ведь если он этого не сделает, то это уже не врач, а преступник.

Никогда не обещайте просто так больному или его родственникам то исследование, которое в силу разных причин может оказаться неосуществимым, ведь даже умный пёс на ветер лаять не станет. Беспечность и безалаберность врача, граничащие с безответственностью, это плохие компаньйоны.

Ho не менее опасным и, я бы даже сказал, преступным для врача является страх. Если вы очень боитесь сделать лично какую-то процедуру или манипуляцию больному, то лучше не делайте, доверив это другому. Потому что сильный страх не позволит вам выполнить работу качественно, но если уже сделали, то ие бойтесь. Страх сковывает врача и резко ограничивает его возможности, а это во врачебной деятельности недопустимо. Врач не должен бояться больного, даже если тот в коматозном состоянии. Врача даже, простите, не должен постоянно сопровождать страх совершить диагностическую ошибку. Ошибки неизбежны и не ошибается лишь тот, кто вообще ничего не делает. Просто надо делать всё возможное, чтобы их избегать, сводить к минимуму как их количество, так и возможные отрицательные последствия.

Никогда не нужно стремиться добиться результата любой ценой - такой врач всегда опасен для больного. Чего врач действительно должен бояться, так это собственной излишней самоуверенности. Ведь она, как и всё остальное, что выходит за рамки разумных пределов, всегда чревата неприятными последствиями.

Изображать из себя ухаря-молодца, вот мол какой - могу всё и сразу - это не для врача. A чего врач ещё должен бояться пуще огня? Конечно же собственных цинизма, жестокости и чёрствости, которые врач пытается выдать за результат многолетней врачебной деятельности. Ho разве можно понять или оправдать такого врача, который, как робот, выполняя свою работу, смотрит на больного холодными и бездушными змеиными глазами, совершено не замечая боли и страданий последнего.

Да, такой врач, по отношению к больному может даже употреблять ласкательные, заученные до автоматизма, слова, но делает это настолько цинично, неискренне и лицемерно, что вызывает, по отношению к себе, у больного лишь отвращение и недоверие.

Нельзя объять необъятное. Старайтесь не диагностировать самостоятельно то, что выходит за рамки вашего профиля. Помните, чем шире ваша специализация, тем ниже каждая конкретная квалификация. «Nusquam est qui ubique est>>-KTO везде, тот нигде. Любой врач должен быть виртуозом в своей специализации, но это вовсе не означает, что ему позволительно быть дилетантом во всех остальных областях медицины.

Врач всегда должен быть нацелен на успех, ведь неуверенность в себе, это уже 50% поражения, а твёрдая вера в победу, это уже 50% победы. Страх потерять пациента и понести ответственность за это, страх критики, другие страхи. Страх держит врача в постоянном нервном напряжении, а это очень изнурительно, а поэтому совершенно недопустимо, нельзя постоянно тяготиться повышенным чувством ответственности, ведь это изнуряет организм врача и ведёт к преждевременному старе нию и смерти.

Страх разрушает врача как профессионала, нивелирует такие его качества как инициативность, энтузиазм, уверенность в себе, приводит к раздражительности при взаимоотношении с пациентами. Очень быстро страх переходит на у ровень подсознания и парализует врача как профессионала. Часто страх охватывает врача тогда, когда он сталкивается с симптоматикой, ранее не встречавшейся в его практике, или при внезапно возникших у больного осложнениях, на которые врач явно не рассчитывал или не мог их предвидеть. Тогда страх может перейти в отчаяние, полностью парализовав волю врача.

Чтобы этого не случилось, нужно спокойно проанализировать ситуацию, вспомнить, что вы не в пустыне находитесь, что есть ещё коллеги, в том числе старше и опытнее за вас и корона у вас с головы вовсе не слетит, если вы лишний раз проконсультируетесь. Кроме того, чтобы меньше бояться, нужно больше работать над собой, больше читать, тщательно анализировать каждую ошибку: и свою и чужую, развивать в себе клиническое мышление.

Никогда не бойтесь критики, помните: как бы вы не старались, что бы вы не делали, невозможно угодить всегда, везде и всем. K тому же если критика объективна и справедлива, то вы, спокойно сделав выводы, станете ог неё ещё на ступень выше, как профессионал. Если же критика безосновательна, то научитесь расслабляться и пропускать её мимо ушей, ведь если совесть у вас чиста, то вам нечего тревожиться. Просто игнорируйте и презирайте несправедливую критику. Если же вы сердитесь на критику, значит почти признаёте её заслуженной, а чистая совесть смеётся над неправдой. Породистая лошадь не обращает внимания на лай собак, собаки лают, а караван идёт вперёд. Если же вы сами собрались кого-то критиковать — коллегу, или подчинённого, но при этом хотите полностью сохранить своё человеческое и врачебное достоинство, то прежде чем это делать, постарайтесь полностью очистить свою критику от клеветы.

Полной противоположностью страху является излишняя самоуверенность. Вот мол я какой молодчина: всё я могу, всё я знаю. B этом плане очень назидательным является совсем недавний случай, который наглядно показывает, чем может окончиться подобная самоуверенность.

K опытному врачу, занимавшемуся УЗИ-диагностикой уже два десятилетия, в кабинет зашёл его старый приятель - очень состоятельный и известный в городе бизнесмен. Поприветствовали друг друга и бизнесмен сказал, что нужно обследовать на УЗИ его беременную дочь: всё ли нормально у плода, будет ли здоровым будущий ребёнок и нет ли каких-либо аномалий развития? Врач не был специалистом по перинатальной диагностике. Однако он хорошо знал своего друга-бизнесмена как человека щедрого и благодарного, особенно если дело касается врачей. Соблазн был велик и врач заколебался, стоит ли отправлять беременную женщину к коллегам - специалистам по перинатальной диагностике, или попытаться осмотреть пациентку самому? Он на мгновение застыл в нерешительности - как же всё-таки поступить?

B чувство врача привёл голос бизнесмена, который сказал, что если плод окажется здоровым, без какой-либо патологии, то вечером они красиво отпразнуют это событие в ресторане. Эта фраза мгновенно развеяла последние сомнения врача и он решительно взялся за работу: осмотрел плод, написал заключение, где указал, что плод абсолютно здоров и никакой патологии не выявлено. Врач находился в предвкушении намечающейся пирушки и мысленно он уже видел себя в ресторане. Друг-бизнесмен действительно сдержал слово, и вознаградил и угостил.

A через два месяца дочь этого бизнесмена родила ему внука с ужасной мозговой грыжей. Бизнесмен появился в кабинете врача, как всегда внезапно и бесцеремонно. Вот только на этот раз не было ни рукопожатий, ни улыбок. Он грубо вытолкал врача из кабинета, за шиворот, как паршивого котёнка, на глазах у изумлённых пациентов и медперсонала, проволок его через весь коридор лечебного учреждения, затолкал в машину и повёз показывать своего новорожденного внука, чтобы врач лично увидел результаты своих «трудов». Врач стойко перенёс это унижение. Он был безмерно рад тому, что в силу былой дружбы, которая теперь, правда, дала колоссальную трещину, обошлось, всё-таки, без заявления в прокуратуру и без суда. Вот только репутация врача в кругу друзей и знакомых, да и в коллективе, где он работал, была основательно подмочена.

Нужно всегда стараться докопаться до истины, до первопричины страдания, а с устранением причины исчезает и следствие. Ведь только тогда можно спрогнозировать последствия. He следует проводить диагностический поиск сумбурно, врач должен выработать определённую систему поиска. B пёстром калейдоскопе разношёрстной симптоматики всегда старайтесь определить то самое первое звено, с которого всё и началось, помня, что далеко не всегда последующее звено является следствием предыдущего. Как сквозь сито просеивайте симптомы, отделяя причину от её следствия.

Врач, это тоже человек и ничто человеческое ему не чуждо. A людей ведь идеальных не бывает. Если человек абсолютно везде и во всём нормальный, значит, уже из-за одного этого, он ненормальный. Нет в мире человека с абсолютно чистой, незапятнаной, ангельской душой. Всемирно известный древневосточный учёный и поэт Омар Хайям Гиясаддин (1048 - 1122r) писал:

«Мы источник веселья - и скорби рудник, мы вместилищескверны - и чистый родник.

Человек, словно в зеркале мир, - многолик.

Он ничтожен — и он же безмерно велик.

O чадо четырёх стихий, внемли ты вести Из мира тайного, не знающего лести!

Ты зверь и человек, злой дух и ангел ты:

Всё, чем ты кажешься, в тебе таится вместе.»

Так вот задача каждого врача: на протяжении всей своей жизни постоянно подавлять в себе всё то ничтожное, злое, звериное и всячески взращивать, лелеять всё то чистое, ангельское, что есть у него в душе, то есть будучи человеком, всегда оставайтесь человечным.

Врачу постоянно приходится видеть чужую боль, чужое горе. Может ли и имеет ли моральное право врач привыкнуть к людским страданиям, к смертям своих пациентов?

Нередко приходится слышать, что если врач будет близко принимать к сердцу все страдания, мучения своих больных, их смерти, то он вообще может сойти с ума, особенно если это врач-хирург или врач-реаниматолог, наблюдающий почти ежедневно коматозных больных, которые, скажем прямо, часто находятся где-то посредине между этим миром и миром иным.

Может ли врач уподобляться работяге-плотнику, который не особенно огорчается, испортив заготовку из дерева, ведь постоянно поступают всё новые и новые заготовки- работы невпроворот и некогда грустить и огорчаться? A если не испортил, а заготовка сама дала трещину, так он и вовсе считает себя невиновным, не понимая, что соблюдай он режим температуры и влажности, то этого бы не случилось.

Ho ведь врач — не плотник, а человеческая жизнь - не де- реевяшка. Говорят, что в душе у каждого человека есть столько

Бога, сколько у него есть совести. И если у врача есть хотя бы немножечко вот этой самой совести, то она никогда не позволит ему привыкнуть к чужой боли, к чужой смерти. A если такая привычка всё-таки появилась, значит одновременно и совесть исчезла и такой врач явно «сел не в свои сани».

Поэтому если врач вдруг заметил, что он уже не так как раньше реагирует на боль и страдания своих пациентов, если он перестаёт их замечать - нужно сразу же бить во все колокола, что-то пытаться изменить или «перевернуть» в себе, ибо это очень тревожный звоночек, который может означать лишь одно - врач постепенно начинает превращаться в морального урода.

Преступно злорадствовать, радоваться ошибкам своего коллеги, гиперболизированно акцентировать на них внимание окружающих, нужно всегда стараться объединять, а не разъединять коллектив, в котором работаете. Поверте, не стоит обольщаться ошибками своих колег, ведь чужие минусы вовче не являются вашими плюсами. И ничтожна та птица, которая своим помётом своё гнездо марает. Врач должен быть разумным, но без заносчивости и зависти к коллегам. Чем врач культурнее и умнее, тем он скромнее. A чем мельче и ничтожнее человек, тем более весомым и значимым он себя считает, тем больше он завидует другим и тем больше у него желание возвыситься, наступив кому-то на горло. Однако любой должен помнить, что завтра на месте коллеги, совершившего ошибку, окажется он и, возможно, не единажды.

Никогда не позволяйте себе говорить ничего плохого об отсутствующих в этот момент коллегах. Хотите высказаться в их адрес - говорите им в глаза. Часто врачи, которым ничто человеческое не чуждо, преследуя свои сугубо личные, шкурные интересы, пытаются изображать при этом из себя эдаких аль- труистов-общественников, сопереживателей за общее благое дело. Ho изображая бурную деятельность на благо общества, такой человек пытается при этом извлечь максимум выгоды для себя самого. To есть многие люди почти постоянно ходят в своеобразных духовних масках, пытаясь изображать из себя совсем не тех, кем они являються на самом деле, стараять, таким образом одурачить окружающих. He пытайтесь изображать себя лучшим, чем вы есть на самом деле — глупо считать, что вы умнее всех.

Некоторые врачи очень верят в рекламу, считая, что чем больше людей будут знать об этом враче, тем лучше. Всё правильно, вот только для того, чтобы реклама дала длительный, а то и постоянный эффект, нужно быть настоящим асом в своей профессии. Ваши знания и профессионализм должны находиться в полном соответствии и гармонии с тем, что вы рекламируете. B противном же случае деньги, истраченные вами на рекламу, окажутся «выброшенными на ветер», а ваша популярность среди больных, быстро вспыхнув, так же быстро и потухнет.

Никогда не пытайтесь унизить подчинённого, или того, кого вы считаете менее достойным за себя, особенно, если этот человек честно и добросовестно работает — разве стегают кнутом лошадь, которая и так бежит изо всех сил? Любой человек любит, чтобы его хвалили. Хвалите своих подчинённых публично, а ругайте наедине. Похвалой вы всегда добьётесь куда большего результата, чем порицанием. Если вы десятки раз похвалите подчинённого, говоря, что он лучше, чем он есть на самом деле, то, в большинстве случаев он действительно станет лучше, во всяком случае он будет пытаться дотянуться до установленного вами уровня, захочет выглядеть таким, каким вы его считаете.

Если же вы постоянно будете давать понять человеку, что он, образно выражаясь, свинья, то, очень скоро он действительно «захрюкает». Вот только не надейтесь и не рассчитывайте на то, что произойдёт это всего лишь, как это принято говорить, на сто первый раз - уж поверьте, произойдёт это гораздо раньше и чаще всего именно в самый неподходящий момент, когда вы этого меньше всего ожидаете.

Часто меткой и острой, но не злобной шуткуй, или уместным анекдотом вы достигнете гораздо большего результата, чем грубостью, упрёками и резкими словами. Врач, который действительно обладает талантом и знаниями, обычно не склонен к унижению своих коллег, к склокам и клевете. Ему это незачем. Ведь он и так стоит високо.

Всем известно, что шумит пустая бочка, а полная молчит и где глубже вода, там меньше шума. Страсть замечать и выпячивать чужие ошибки, или наступать на голову более слабому ради того, чтобы лишний раз возвыситься самому, обычно наблюдается у тех, кому нечем блеснуть или похвастаться. Поэтому такие горе-врачи стараются возвыситься, топчась по других, унижая и дискредитируя своих коллег, часто они пресмыкаются, «шестерят» перед начальством, ибо не имея то ли возможности, то ли желания пополнять свой багаж опыта и знаний они пытаются хотя бы таким способом удержаться на своей должности.

Врача, который, будучи несогласным с мнением свого коллеги говорит больному что-то вроде: «О Господи, это кто же додумался такую ерунду вам назначить - ни в коем случае это не принимайте! Принимайте только то, что назначаю вам я!», - я бы вообще пинком под зад выкидывал с лечебного учреждения. Ведь существуют сотни способов, позволяющие сказать то же самое, но при этом никого не унизить и не оскорбить.

B медицинском коллективе недопустимы склоки, доносы, обиды и взаимная неприязнь. Ho, к сожалению, почти в каждом коллективе найдуться люди, которым ошибка коллеги, чужая неудача, способны вызвать настоящий праздник души, которым хорошо уже потому, что кому-то плохо, и плохо только OT того, что кому-то хорошо. Нужно работать, как один слаженный механизм. Успешно работает тот коллектив, в котором царит согласие и взаимопонимание. Ведь «дружному стаду и волк не страшен».При взаимопонимании всё идёт на лад, а если так, как в басне «Лебедь, рак и щука», то всё рушится. A здесь людей спасать надо.

Даже один нерадивый сотрудник может дестабилизировать работу всего коллектива и свести на нет все ваши усилия, как руководителя. He зря говорят, что одна паршивая овца всё стадо портит.А если в одном коллективе работает сразу несколько людей, изо всех сил старающихся вырыть яму друг другу, то в эту яму обязательно кто-то упадёт, как правило один из тех, кто эту яму и рыл.

Хочу акцентировать внимание читателя ещё на одном моменте. Если вам, как руководителю, придется когда-то формировать коллектив, принимать нових людей, то ни в коем случае не допускайте в нём родственных связей, иначе нормальной работы не будет. Будь то две сестры, мать и дочь, или любая другая комбинация - это всегда во вред и не способствует нормальному микроклимату в коллективе.

Я сам когда-то, частично по стечению обстоятельств, но в большей мере по собственной глупости попал в сложнейший цейтнот: в руководимом мною маленьком коллективе вместе работали моя жена, жена моего непосредственного начальника, жена ещё одного начальника, медсестра, не безразличная к алкоголю и ещё одна врач, упорно претендовавшая на мою должность и регулярно строчившая доносы и жалобы. Я навёл порядок, хотя, признаюсь честно, развязать этот гордиев узел мне удалось не с первой попытки. B коллективе, как и в семье, человек сам создаёт себе имидж. И никто вас под ноги не бросит, если вы сами туда не упадёте, и ноги об вас будут вытирать до тех пор, пока вы будете это разрешать.

А, между прочим, не только в детском коллективе, где это особенно ярко и заметно, но и во взрослом, всегда ищут слабое звено - слабака, над которым можно посмеяться, часто с особым цинизмом и жестокостью, об которого, без ущерба для себя, можно вытирать ноги.

Никогда не выпячивайте себя, не смотрите свысока ни на своих коллег, ни на медсестёр, ни на санитарок; поверьте, это не прибавит вам ни чести, ни уважения, лучше всегда и по отношению ко всем оставайтесь человечным.

Нередко приходилось наблюдать, как совсем ещё молоденькие врачи, которым лет всего то двадцять с небольшим хвостиком, запросто обращались на «ты» к медсёстрам и санитаркам пенсионного возраста, стараясь таким образом показать своё врачебное превосходство. У них, видите ли, опыта ещё совсем нет, знания посредственные и их ох как маловато, но так хочется продать их подороже и побыстрее вскарабкаться вверх по служебной лестнице, попутно обгадив при этом всех тех, KTO находится ниже.Но это настолько мерзко, пошло, низько, безнравственно и некультурно, что даже трудно себе вообразить.

Кроме того, обращение на «ты» к любому человеку даёт последнему полное моральное право ответить вам той же монетой.

Вам нравится и хочется быть на высоте, у всех на виду? Вам так хочется вдоволь насладиться властью над другими людьми, упиваться зависимостью от вас ваших подчинённых? Ho готовы ли вы отвечать не только за себя, но и брать на себя всю полноту ответственности за подчинённых вам людей?

A ещё хочется напомнить таким молодцам, что чем выше человек поднимается на вершину горы, тем сильнее и холодне- едуют на него ветры, возрастает вероятность поражения молнией и тем больше вероятность сорваться и упасть вниз, ударившись при этом ох как больно, а то ещё и того хуже. Однако хочу сказать, что достойних людей, способных удержаться на вершине и не сорваться, и не упасть вниз очень много, но попадают туда лишь единицы.

Остальным приходится утешаться тем, что снизу наблюдать намного легче и проще за теми, что наверху. A когда ты на самой вершине, то наоборот, ты у всех на виду.

Ho если вы считаете себя талантом, величиной, способной на многое, то есть чувствуете себя орлом с могучими крыльями за спиной, то и цели вы должны ставить перед собой соответствующие, ведь орёл мух не ловит!

Эразм Роттердамский говорил: «Если хочеш быть орлом, не стремись быть первым среди галок». И в таком случае вы просто обязаны быть на высоте, ведь внизу, пешего орла любой ворон может клюнуть.

Да, быть на высоте лучше, чем внизу. Ho для кого лучше? Для того, кто ясно видит свою дорогу в жизни, чётко осознаёт цель, уверен, и это соответствует действительности, что это тяжёлое бремя ему по плечу, он сможет его долго нести И OT этой тяжести ноги в коленках у него не подогнутся. Вот только не нужно при этом уподобляться обезьяне, которая взобравшись высоко на пальму, снисходительно и с презрением смотрит вниз и считает, что раз она так высоко, то теперь весь мир принадлежит ей и именно она должна и будет властвовать над всем и всеми.

Даже если ты не на вершине, но ты в белом халате, ты врач, то всё-равно ты у всех на виду. Вот молодой врач нагрубил и довольно по-хамски обошёлся с встретившимся ему в коридоре пожилым больным. Потом, узнав, что больной этот - бывший врач, который всю жизнь проработал в этой больнице, молодой врач долго извинялся, объясняя, что он ничего не знал о прошлой профессии и должности этого больного. При этом OH попутно всё-равно продолжал доказывать свою правоту.

Ho какая разница, кем был или есть пациент или его родственники! Вы врач, а он пациент, об остальном нужно забыть вплоть до выписки больного из стационара.И очень прискорбно, что молодой врач никак не мог понять прописной истины-в конфликте врач — больной врач может быть прав лишь в двух случаях: когда врачу удалось полностью избежать конфликта, или когда врач смог потушить конфликт в самом его зародыше. Bo всех остальных случаях полностью и всецело прав пациент.

Конечно, не всегда в жизни так легко справиться с конфликтной ситуацией, как писать об этом на бумаге. Вот врач очень уставший, позади тяжёлое дежурство и бессонная ночь, а уйти отдыхать не смог, так как поступили ургентные больные, а заменить его было некем. Врач осматривает больного, а больной с завидным упрямством сам начинаетдиктовать врачу, какие ему больному, как он сам считает, необходимо сделать исследования и какие ультрамодные, а значит и самые дорогие лекарства нужно назначить, и всё это за счёт страховки, или больничной кассы взаимопомощи, то есть, фактически, бесплатно, то врачу прихо- лится проявить недюжинную видержку и поистине ангельское терпение, чтобы убедить больного B том, что тот неправ.

Тут для врача очень важно ни в коем случае не быть категоричным, не отказывать наотрез больному. Даже если на все сто ясно, что эти исследования не будут проводиться, а лекарств таких нет в наличии и в помине, всё-равно нужно сказать что-то типа: «Я обещаю обследовать вас самым тщательным образом, и если в этом будет необходимость, мы сделаем всё возможное, всё, что в наших силах».

A вот провели УЗИ — исследование беременной женщине и установили, что у плода анэнцефалия. Объясняют женщине и её мужу,что нужно немедленно прервать беременность, а в ответ те снова и снова тупо отвечают: «Мы баптисты — очень верующие люди. Мы каждый раз всем молебным домом будем молиться, и голова у плода отрастёт. Поэтому ни о каком прерывании беременности не может быть и речи.» Сколько терпения и толерантности потребовалось врачу, который не считаясь с личным временем, подключил к решению этого вопроса и проповедника этой секты, но всё - таки, в конце концов, женщину удалось убедить.

Рассмотрим ещё один, реально имевший место конфликтный случай. B дорогую и престижную частную детскую поликлинику зашла супружеская пара с двухлетним малышом, который немножечко приболел. Отец ребёнка видимо искренне верил в то, что весь мир должен быть у его ног,а уж его TO малыш, без всякого сомнения, это центр Вселенной и всё и все должны кружиться вокруг него, по принципу: «Вот я кружусь, и всё вокруг кружится...»

Очутившись со своим малышом в кабинете педиатра, молодой человек, с видом властелина, увидев двух женщин-вра- чей, быстро спросил: «Так которая из вас будет смотреть моего мальчика? Тогда ты, - обратился он к другой женщине-врачу - быстро стала вон туда в угол и кривляйся, строй гримасы моему мальчику, чтобы он не заплакал!» Врач была женщиной очень культурной и воспитанной, кроме того, она очень дорожила своей должностью в этом лечебном учреждении.

И хотя душа рвалась на части от такого хамства и хотелось изо всех сил крикнуть: «Да что я вам клоун, или шут какой- то? И что вы вообще себе позволяете?», - она, тем не менее, собравшись с силами, мило улыбнулась и сказала: «Какой славный у вас мальчик! Ой, ради Бога, извините, мне срочно нужно на секундочку выйти». A потом, встретившись опять, в коридоре, лоб в лоб, с этим хамом она, изобразив доброжелательную улыбку, пожелала его малышу скорейшего выздоровления.

Так, казалось бы неминуемый конфликт, благодаря мудрости врача, был потушен и исчерпан, так и не начавшись. Это пример того, насколько врач должен быть терпеливым и терпимым по отношению к пациентам.

Любой медик должен всегда помнить и понимать, что и от пациента, и от его родственников в любой момент можно ожидать любых сюрпризов.

Вспоминаю следующий случай. Детское отделение районной больницы, 8 Марта. Одна из медсестёр: «Эх, девочки, скучно то как, никто упорно не приходит и не поздравляет нас с праздником... Ой, слышите, как кто-то громыхает - стучит во входную дверь?! Наверное пришли нас поздравлять! Пойду, открою!» Ha пороге стояла посетительница. Она хотела лично пройти в отделение и передать передачу своей сестре и больному племяннику. Получив от разочарованной медсестры, возможно в несколько жёстком виде, отказ и услышав: «Не пущу. У нас карантин. Только через окошечко», - она мгновенно схватила медсестру обеими руками за волосы, жестоко несколько раз ударила лицом об своё колено, после чего спокойно развернулась и ушла. A сотрудники потом ещё много лет подряд, перед каждым праздником, вспоминая об этом случае, говорили: «Хоть бы нас так не поздравили, как нашу T. на 8 Марта.»

K глубокому сожалению серых посредственностей у нас немало и встречаются они даже среди людей с учеными степенями и званиями. Впрочем, судят о людях не по их званиях, а по их деяниях. Конечно же, подсказывать нужно и коллегам и, тем более подчинённым. Ho не обнажая на всеобщее обозрение любой их промах, а деликатно, т.е. нужно сделать всё, чтобы не угнетать человека, не озлоблять и не загонять его в депрессию а, наоборот, максимально побуждать и стимулировать его к дальнейшему профессиональному самосовершенствованию.

Будь то приёмное или реанимационное отделение, или любой другой коллектив, важную, а зачастую определяющую и решающую роль играет руководитель, глава этого коллектива. Каким он должен быть? Руководитель должен постоянно видеть, слышать и знать не то, что ему хочется, или что ему выгодно, или что он себе воображает, а то, что действительно происходит в его коллективе.

Раз я упомянул о реанимационном отделении, го не могу не рассказать, на примере его заведующего в одной крупной районной больнице, каким не должен быть руководитель. Этот врач, когда ему предстояло работать анестезиологом, перед операцией тщательно и добросовестно выяснял у предоперационного пациента, нет ли у того коронарной, или какой-либо другой патологии, которая чревата серьёзными осложнениями во время операции. Если такова была им выявлена, то он с заботливым видом говорил пациенту примерно следующее: «Мы операцию временно отменяем, то есть переносим её ровно на неделю. Это время мне необходимо для того, чтобы понаблюдать за вами в динамике, сделать дополнительные исследования и подлечить ваше сердечко». И всё. Больше больной этого врача не видел ни до операции, ни во время операции, ни после неё.

Перед операцией больному делали ЭКГ, после консультации терапевта выполняли назначения последнего и оперировали. Ha операцию этот руководитель, со словами «Ничего, пусть учится, набирается опыта!», - всегда в таких случаях назначал анестезиолога-интерна, а сам, с очередной «веской» причиной, обязательно на время такой операции куда-то исчезал так, чтобы достать его в этот момент было невозможно, так, на всякий случай. A если во время операции возникали проблемы, или случалась беда, то он потом, пост фактум, говорил: «Ну так интерн ведь же, молодо-зелено, что с него возьмёшь! Ему ещё учиться и учиться надо!».

Длились такие его «манёвры» годами и, как не странно, всегда это сходило ему с рук. Чтобы руководить людьми, то ееть подчинять их своей воле, побеждать других, нужно победить самого себя, научиться безукоризненно управлять собственными эмоциями, а это самое трудное. Ho кто властвует над собой, тот почти всегда достигает поставленной цели. Если вы хотите, чтобы подчинённый больше не допускал з работе тех или иных промахов, ни в коем случае не стыдите и не унижайте его перед всеми. Лучше вызовите его к себе, тэт-а-тэт, вспомните о лучших чертах характера этого человека, о прошлых его успехах и достижениях в работе, скажите, что и у вас в работе были промахи и неудачи и расскажите, как вы научились бороться с ними.

Поведите беседу так, чтобы на уровне подсознания к нему дошло, как в будущем избегать подобных ляпсусов в работе.

Поверьте, так вы достигнете намного большего результата, чем руководитель, который в аналогичной ситуации, в присутствии остальных подчинённых, побагровев и выпучив глаза грозно кричит что-то, типа: «Вы не можете работать, или вы не хотите работать? И что вы посоветуете мне сделать, чтобы очистить наш коллектив от вашего в нём присутствия?» Никогда в гневе и обиде не принимайте никаких решений, остыньте и отложите принятие решения хотя бы на несколько часов. Я уже не говорю о том, что если у вас нет достаточной юридической силы и власти, то тщетен ваш гнев.

Прежде чем осуждать, всегда постарайтесь понять человека. Некоторые руководители широко используют по отношению к нерадивым подчинённым очень эффективный, но, я считаю, запрещённый и недостойный руководителя приём, когда руководитель, например, говорит: «Планировалось каждому из вас, ко Дню медика, вручить премию. Ho вот из-за товарища Иванова никто теперь эту премию не получит!»

Светоний говорил: «Хороший пастух стрижёт овец, а не сдирает с них шкуру». Зло порождает зло и ненависть. He требуйте с подчинённых заранее для них невозможного или даже трудновыполнимого. Ведь глупо заставлять выжать с камня воду, а слишком натянутая струна можег в любой момент лопнуть. При повторе подобных ситуаций подчинённые просто будут вас игнорировать. Всегда поступайте сами так, как вы этого требуете от своих подчинённых.

Если вы поставили перед кем-то задание, то, обязательно, укажите точный срок исполнения, зафиксируйте это у себя в календаре, и, как бы вы не были заняты, обязательно проверьте как исполнено и выполнено ли вообще? Оценивайте своих подчинённыхзаихнимиделовымикачествами и способностями. A не по тому, как вас поздравили на ваш день рождения и насколько ценный подарок вам преподнесли, ведь «птицу видно в полёте, а человека — в работе».

Зачастую, хотя и не всегда, если кто-то с ваших подчинённых делает вам какую-то услугу, то это вовсе не через то, что он задыхается от переполнившего его чувства уважения к вам. He спешите распускать слюни от умиления. Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. Скорее всего человек просто что-то задумал, ищет выгоду, ему что-то нужно от вас.

Дело в том, что абсолютное большинство вполне посредственных людей, тем не менее твёрдо усвоили и знают, что чего не можно добиться порядочностью, честным трудом и высоким профессионализмом, всегда, без особого труда достигнешь лестью и лицемерием. И в то время, как льстецы своей лестью и лицемерием приобретали друзей, добивались лояльности и благосклонности со стороны начальства, я, такой умный, своей откровенностью постоянно наживал себе врагов и ненависть.

Видимо действительно не сможет человек ползать и пресмыкаться, если не рождён для этого. Жизнь меня научила, что не стоит верить в альтруизм. И если вам даром от чужого человека досталась одна копейка, то смотрите, как бы вскоре вам не пришлось за неё отдать целый золотой рубль. Никогда не ведитесь на льстивые высказывания подчинённых в ваш адрес, ведь часто «на губах мёд, а на сердце лёд». B льстивых речах всегда припрятана капля яда и произносятся они для личной выгоды, но отнюдь не вам на добро.

Никогда не позволяйте себе на работе интимных отношений, ибо тогда уже не вы будете руководить, а вами будут руководить и используют вас по полной программе, как участвующая в этом процессе сторона, так и те, кто этому способствовал и кто всё это организовал.

A вот в вашем коллективе появилась вакантная должность и вы готовы принять нового сотрудника. Конечно, как руководителю, вам бы очень хотелось, чтобы принимаемый вами на работу будущий ваш сотрудник и английским свободно владел, и имел хакерские способности при работе с компьютером, и был суперпрофессионалом.

Ho нередко при этом руководитель, по глупости своей, не обращает внимания на такие «мелочи», как коммуникабельность и порядочность этого человека, его умение тактично и культурно общаться с больными и мирно сосуществовать в коллективе. A между тем некоторые медсёстры, если они очень хотят заполучить хорошую и постоянную работу, а их берут лишь временно, или с испытательным сроком, так они тогда очень напоминают некоторых девушек перед замужеством, которые временно прячут свои острые-преострые коготки глубоко-глубоко, превращаясь в эдаких пай-девочек, готовых на всё, соглашающихся со всем и позволяющих жениху делать с ними, до поры до времени, естественно, всё, что он только пожелает, лишь бы выйти замуж и родить ребёнка, а там уже можно и расслабиться, и даже отыграться. Ведь кто это выдержит долго - стоять по стойке «смирно», да ещё и на пальчиках.

Поэтому рано или поздно человек срывает с себя маску и обнажает своё истинное лицо. И надо быть всегда готовым к этому, чтобы не впасть от увиденного в шоковое состояние. Вы узнали, что устраивающаяся к вам на работу медсестра с первого раза, с закрытыми глазами попадает иглой в почти спавшуюся вену и вы уже решили, что «поймали счастье за хвост», не задумавшись над тем, почему это она так часто меняет место работы и никто нигде особо не задерживает такого ценного работника? A надо было задуматься, ведь на всё есть своя причина!

A вот вы приняли на работу ещё одну, очень миловидную и внешне приятную медсестру, которая, несмотря на свой ещё довольно юный возраст, только официально, уже несколько раз была замужем, и не осознаёте, что, фактически, запустили щуку в ставок с карасями.

Любой руководитель любит помёт и хочет, чтобы его уважали. Ho как этого добиться? Для этого существуют два пути.

Итак первый путь. Он наиболее распространённый. Так как не требует ни большого ума, ни умения, ни всего остального. Кроме того он очень надёжный и срабатывает безотказно. Суть его состоит в том, что нужно заставить подчинённых, чтобы они вас боялись. Как говорят: «Боятся — значит уважают». Вот только там где страх, там и ненависть — два неразлучных спутника. И если в будущем выпадет такая возможность, то никого так сильно не бьют и не пинают, как того, кого раньше очень сильно боялись.

Ho если вы на все сто уверены, что крылышки вам никогда не подрежут, и никогда вы не сорвётесь и не упадёте с высоты вниз, где вас легко можно будет достать, то всегда пожалуйста.

Есть и второй путь, но он очень трудоёмкий и далеко не каждому по плечу. Это когда врач-руководитель добивается уважения у подчинённых своей справедливостью, требовательностью, правдивостью, заботой о подчинённых, личным примером и высоким профессионализмом, проявляя при этом, тем не менее, твёрдость и принципиальность.

И ни в коем случае нельзя закрывать глаза на дисциплинарные нарушения подчинённых, их недостатки и промахи в работе. Иначе ваша доброта, благородство и порядочность очень быстро вылезут боком вам самим, ибо ваши подчинённые справедливо воспримут эти ваши качества, как вашу глупость, слабость и бесхарактерность и вместо уважения вы получите презрение и пренебрежение, а подчинённые придут к выводу, что можно преспокойно вылезть вам на шею и ноги свесить.

Врач-руководитель должен знать состояние психики каждого своего подчинённого и даже положение дел в его семье. Ho узнавать об этом нужно в доверительной беседе, а не с помощью сексотов. Проводя политику «кнута и пряника» врач-руководитель всегда должен помнить, что одна и та же доза порицания, от которой медсестра «А» даже не содрогнётся, для медсестры «Б» может оказаться смертельной.

Даже если коматозный больной находится в окружении молодых врачей-интернов, быстрое и чёткое распределение руководителем задач и обязанностей и контроль за их правильным выполнением помогут спасти больного. И, наоборот, бездарный руководитель может свести на нет своими «командными подсказками» все усилия даже опытных подчинённых ему врачей. He зря в народе говорят, что лучше с умным потерять, чем с дураком найти.

A что посоветовать читателю, который находится в статусе подчинённого? Тут вместо советов и поучений я напомню следующий старый анекдот. Летят в самолёте ворона и волк. Ворона вела себя очень нагло и вызывающе, начала кричать: «Стюардесса, ко мне, быстрее! Кофе хочу...почему недостаточно горячий?! Икры хочу..., да не красной, я хочу чёрной!» Волк подумал: «А чем это я хуже за неё?», - и начал выкрикивать то же самое. Тут стюардесса позвала на помощь других членов экипажа, взяли и выпихнули из самолёта ворону и волка. И вот летит волк камнем вниз — шерсть дыбом, глаза на выкате, понимает, что гибель неминуема. A к нему подлетает ворона и спрашивает: «А ты что, совсем-совсем не умеешь летать? И крыльев у тебя нет?», - волк только сокрушительно помотал головой и простонал: «Ой не умею, ой не имею!» «Так чего же ты тогда выпендривался в самолёте, если крылышек у тебя нет и летать- то совсем ты не умеешь?», — спросила его ворона.

Если вы вдруг решите, что ваш начальник неправ, то вспомните старую поговорку «Начальник в с e г д а прав». Вспомните, как когда-то пел Владимир Семёнович Высоцкий: «Жираф большой, ему видней...». Ваш руководитель всегда изыщет тысячу способов, чтобы вас «поставить на место».

A чтобы окончательно вас убедить в этом, я опять-таки приведу пример из своей собственной жизни. Как-то областная медкомиссия проверяла скромное медицинское учреждение, которым я руководил. Придраться было совершенно не к чему, всё было идеально и я уже радостно потирал руки. Ho «не говори «гоп!», пока не перепрыгнул!», ведь не зря говорят, что «свинья всегда грязь найдёт». Буквально в последнем кабинете, в окне, между двойными стёклами лежала, неизвестно как туда попавшая, дохлая муха. И теперь уже члены комиссии радостно потирали руки, несмотря на то, что кабинет этот был, фактически, подсобным помещением. Всё остальное у меня прошло без замечаний. Я этой «мухе» не придал особого значения, а вскоре и вовсе забыл об этом.

Через некоторое время нас всех, руководителей, собрали «там, наверху» в конференц-зале на совещание. Я сидел в первом ряду и, удобно вытянув ноги, с удовольствием слушал рассказ докладчика о всевозможных недостатках и промахах в работе моих коллег. Как вдруг, довольно внезапно, докладчик переключился на руководимое мной лечебное заведение и начал рассказывать про мою муху, явно при этом пытаясь сделать из неё слона. Это было совершенно неожиданно для меня и очень мне не понравилось. Bce нормальные люди на моём месте просто бы промолчали. Я же вскочил и начал орать: «Ой, смотрите, муха на подоконнике, а вон ещё одна!». Ha подоконнике, возле самого президиума, действительно лежали две дохлые мухи. A я продолжал ёрничатьдальше: «Ой, смотрите какая онажирная, а вторая поменьше, видно уже давно там дохлая лежит. Это же надо, чтобы в таком месте и возле таких уважаемых людей!»

B зале не просто стоял хохот-зал ревел. Ну, а после всего этого «веселуха» началась уже для меня. Я не стану вспоминать всё в подробностях, потому что это мне очень больно и неприятно. Признаюсь лишь, что эта «муха» обошлась мне слишком дорого и после этого случая мне на многие года перехотелось воспитывать вышестоящее начальство.

Для большей убедительности хочу рассказать ещё об одном случае, произошедшем с одним врачом - моим товарищем.

Приехал к нему с проверкой чиновник от медицины очень высокого ранга. Я не хочу называть ни его должность, ни фамилию, скажу лишь, что это уровень облздравотдела. Назовём его условно господином Ш. Человек он был очень грузный, высокий, большой и объёмный, чего не скажешь о глубине его ума, кроме того он всегда отличался жёсткостью и жестокостью, грубостью. Если во время проверок он замечал шатающуюся дверь в шкафу, то тут же отрывал её полностью, если шаталась кушетка, он тут же вскакивал на неё и прыгал до тех пор, пока она не разлеталась вдребезги.

Ho невзирая на его грозный вид и хронически хамское поведение, я всегда с улыбкой вспоминаю об этом человеке. Это связано с тем, что, когда-то мои подчинённые дважды спрашивали меня, за что этого человека прозвали гагаузом и что это значит? И дважды я, смеясь, объяснял им, что это не прозвище, а национальность.

Гагаузы живут на территории Молдавии, это очень большие труженики, приятные, доброжелательные и гостеприимные люди. Было немало хорошего и в характере у господина Ш., но он, бедняга, постоянно болел — страдал манией величия. И в его случае это был уже не симптом, а самая что ни есть болезнь, притом постоянно в разгаре, постоянно в стадии обострения.

Эта болезнь причиняла страдания не только ему самому, но и постоянно отравляла жизнь всем окружающим его людям. Вот этот человек всё проверил, всё осмотрел, затем зашёл в перевязочную и здесь ему не понравилась масляная краска, которой были окрашены стены. Поэтому, обратившись к сопровождавшему его врачу, он изрёк следующий монолог: «Мне совершенно наплевать, где вы возьмёте деньги и как вы это сделаете, но через две недели, когда я проездом навещу вас, все стены этой перевязочной должны быть выложены кафельной плиткой».

Ровно через две недели этот самодур вновь перешагнул порог перевязочной и застал её в прежнем виде. Тогда он схватил с перевязочного столика литровый флакон с бриллиантовой зеленью и с силой швырнул его на стену. Флакон разбился и сотни брызг разлетелись по всей комнате. Врач, хозяин этой перевязочной, к тому моменту всего пару месяцев как вернулся с войны в Афганистане, где был тяжело контужен. Был он в полтора раза ниже и в два раза легче проверяющего. Ho тем не менее он тут же подскочил к господину Ш. и дал ему несколько раз по морде.

Вроде и бил несильно и очень аккуратно, начальство всё-таки, но, тем не менее и нос сломал, и губу разбил, и под каждым глазом по гематоме оставил. После того как жена этого врача дважды, со слезами на глазах и маленьким ребёнком на руках, ездила ходатайствовать за мужа, судить его не стали. Его просто с «волчьим билетом» уволили с работы, некоторое время он скитался в поисках заработка, после чего, смотря на его руки, трудно было поверить, что это руки врача-хирурга, а потом, чтобы вернуться в медицину, уехал куда-то очень далеко и дальнейшая его судьба мне не известна. Вот так-то, уважаемый читатель, не стоит, всё-таки воевать с вышестоящим начальством. Ведь всё это игра в одни ворота - в ваши ворота.

Отдельно хочется сказать о работе с родственниками коматозного больного. Если это допустимо и не идёт вразрез с требованиями асептики и возможного карантина, то нужно разрешить родственнику, желательно самому близкому, находиться рядом с больным. Этим мы сможем убить сразу нескольких зайцев.

Во-первых, мы научим родственника постоянно и методично повторять больному, что он любим и нужен, ЧТО OH ещё очень многое в этой жизни должен сделать, что всё будет хорошо и он ни в коем случае не должен сдаваться и т. д. B какой бы глубокой коме больной не находился, всё равно на уровне подсознания он это слышит и это на него влияет. Скептикам хочу сказать, что пусть этот шанс и мизерный, но всё равно его всегда нужно использовать.

Во-вторых, мы обеспечим дополнительный бесплатный и в то же время тщательный и добросовестный уход за больным.

И, наконец, присутствие родственника, на глазах у которого делается всё возможное и невозможное ради спасения больного, резко снижает вероятность претензий к вам со стороны родственников больного в случае летального исхода, при условии, естественно, добросовестного исполнения вами своих врачебных обязанностей.

Ни в коем случае, никогда, не следует обнадёживать родных коматозного больного, говорить что, мол, всё будет нормально. Всё предвидеть невозможно. Люди умирают даже после аппендиктомии, или от фурункула лица выше линии рта. Поэтому всегда следует сказать что-то типа: «Будем делать всё возможное чтобы спасти больного и у нас для этого есть всё необходимое, но возможно всё, и, на всякий случай будьте готовы к самому худшему. Этим вы резко уменьшите количество неприятностей для себя в случае печального итога.

Мнение о враче его больных и их родственников является очень точным общественным индикатором, отражающим уровень профессионализма врача. Каким бы высококлассным специалистом не считало врача его начальство, но если родственники больных пишут на него заявления в прокуратуре, больные стараются обойти стороной и попасть к любому другому врачу, лишь бы не к нему, а сам он выискивает в своём графике свободное время для поисков адвоката, то очень сомнителен его профессионализм.

Ведь если врач проявляет повышенную коммуникабельность в общении с начальством, или, что ещё гораздо хуже, тесно повязан с ним родственными узами или бизнесовыми интересами, то последнее будет представлять его как специалиста самого высокого класса даже в том случае, если на самом деле он будет самой заурядной серой мышкой.

Уровень специалиста зависит не от престижности лечебного учреждения, хотя, справедливости ради, нужно отметить, что лечебные учреждения разного уровня аккредитации дают совершенно разные возможности для развития врача, как специалиста, и несопоставимы возможности терапевта в сельской медамбулатории и в областной больнице. He от мнения о нём начальства, не от окружающей его, пусть даже самой современной медтехники, возможности которой в руках у дилетанта весьма и весьма ограничены, а от его интеллекта, знаний, опыта, желания и (или) мотивации работать и работать качественно.

Именно поэтому и говорят, что «не место красит человека, а человек место». Ведь для того, чтобы скрипка Страдивари зазвучала на всю мощь и во всей своей красоте, кроме неё нужен ещё и музыкант, по уровню игры хотя бы отдалённо напоминающий Паганини.

Да, стать хорошим врачом несравненно тяжелее, чем казаться им, изображать из себя хорошего врача. И высокого профессионализма недостаточно, чтобы быть хорошим врачом.

Хороший врач никогда не станет делать различий между пациентом-академиком и пациентом-грузчиком, никогда не позволит себе обращаться к пациенту на «ты». Он всегда будет понимать, что перед ним просто больной человек, независимо от его званий и регалий. Я уже не говорю о том, что тяжелобольной академик мало чем отличается от таково же грузчика.

Приведу следующий пример. Было это в Ленинграде, ещё в конце 70-х годов прошлого века. Молодой, но очень талантливый и перспективный хирург, как всегда успешно, прооперировал пожилую пациентку, поступившую с острой кишечной непроходимостью. Ha следующий день он делал обход больных. Вчерашняя пациентка, измождённая и несчастная лежала в кровати, укутавшись огромным шерстяным пдатком — стояла холодная осень, но отопительный сезон ещё не начался. Вид у больной, конечно же, был довольно неприглядный, а внешний вид обманывает многих. Хирургу необходимо было узнать, заработал ли кишечник, есть ли перистальтика, какую дозу про- зерина или его аналога нужно подобрать. Он улыбнулся, весело посмотрев на больную, и спросил: «Ну ты бабка как? Пропука- лась уже, или ещё нет?» (на самом деле он спросил ещё более круто). A бабка то оказалась академиком Академии наук CCCR Ho, к её чести, она никуда не стала жаловаться, а просто сказала: «Как вам не стыдно, молодой человек!»

Для людей с любой социальной прослойки любая медицинская услуга должна быть в равной степени как высококачественной так и общедоступной, и с любым больным нужно обходиться предельно культурно.

Возможно кто-то рассмеётся мне в лицо и скажет: «А не кощунственно ли уважаемый ты наш идеалист, предъявлять к врачу такие высокие требования при такой низкой материальной оценке государством врачебного труда, ведь зарплата врача в Украине на момент написания этих строк мало чем отличается от зарплаты малограмотной санитарки и составляет меньше половины ежемесячного пособия для бомжа в Германии?»

He знаю, у каждого своя правда. Наверное действительно далеко не каждый врач, получая мизерную зарплату и осознавая, что он не в состоянии за такие деньги купить дорогое, но так необходимое собственному больному ребёнку лекарство, будет способен при этом творить чудеса благородства и милосердия по отношению к своим пациентам, слыша при этом в лучшем случае «большое спасибо», а, в худшем, за спиной: «Ему положено, он обязан, ведь он «Клятву Гиппократа» принимал» (кстати эту фразу мне приходилось слышать у себя за спиной настолько часто, что впоследствии у меня на неё возникла идиосинкразия), и не понимая, что делать с этими «большими спасибо», особенно если их насобирается так много, и куда их применить?

Ведь далеко не каждый врач, в силу своего характера и воспитания способен намекать больному или его родственникам о необходимости уплатить определённую мзду, даже если её «стыдливо» называют «добровольным (а на самом деле принудительным) благотворительным (чтобы хоть как-то ублаготворить голодного врача) взносом». Так что же всё-таки нужно для того, чтобы врач не смотрел на пациента и его родственников глазами голодного волка, увидевшего перед собой ягнёнка и лихорадочно при этом не подсчитывал - сколько же он сможет на них заработать?

Достаточно ли для этого высоких нравственных, моральных устоев со стороны врача? A может, всё-таки, определяющая роль принадлежит обществу? B нашем же обществе во все времена и при любой власти постоянно срабатывает принцип «Ваньки-встаньки», то есть всё время оно поворачивается к врачам, к медицине одним и тем же местом - задним.

Все, всегда и везде вспоминают о «Клятве Гиппократа», но в нашем обществе как-то не принято говорить, что Гиппократ ещё говорил и о необходимости достойных средств к существованию для врача. Ведь довольно таки трудно придерживаться высоких моральных принципов, когда ты и сам голоден и семью не на что прокормить.

Ещё хочется напомнить молодым врачам, что ещё никто не отменял и никогда не отменит опрос больного, сбор жалоб, определение наследственного фактора, анамнез заболевания и жизни. Вы ведь врач, а не ветеринар, а больной — это человек, а не животное.

П о м н и т e! Вы не диспетчер, не регистратор, не стрелочник, который распределяет, кого куда (в зависимости от того, где ему за этого больного больше «отстегнут»), вы всё- таки врач!

Помните, что хотя бы предварительный диагноз должен больному выставляться не в специализированном лечебном

учреждении, а уже на догоспитальном этапе. Помните, что даже самые современные инструментальные и лабораторные методы обследования больного существуют не для установления диагноза, а для дополнения и уточнения уже имеющегося клинического диагноза, который, повторюсь, хотя бы предварительно должен быть установленуже на догоспитальном этапе, не говоря уже о последующих этапах диагностики.

A если, например, врач-окулист, работая в специализированном учреждении обласного уровня и выше, и имея самую современную аппаратуру и все условия для диагностики, тем не менее, обнаружив у больного кровоизлияние в сетчатку глаза, в состоянии описать лишь его локализацию, размер и конфигурацию (это уровень семейного врача в Соединённых Штатах), не может уверенно сказать, кровоизлияние ли это вообще.

Если офтальмолог не только не в состоянии, ни при каких обстоятельствах, отличить ТБК-хориоретинит от хориоретини- та неспецифического, но даже, обнаружив последний, теряется в догадках, воображая себе то меланому сетчатки, то кровоизлияние в сетчатку, но так ни разу не вспомнив и даже не подумав о том, что было на самом деле. Он даже не в силах описать ни общий статус сетчатки, ни состояние диска зрительного нерва, ни состояние центральной вены и центральной артерии, не говоря уже о артериолах и венулах, а из возможных причин кровоизлияния знает лишь о сахарном диабете и артериальной гипертензии. И при этом без всякого стеснения заявляет, что всё это компетенция НИИ офтальмологии в городе Одессе, то, естественно, что такой врач должен обязательно самому себе задать закономерный вопрос: «Если я не хочу, или не могу повысить свою квалификацию до, хотя бы, минимально необходимого уровня, если даже после курсов в самом престижном НИИ я только лишь могу рассказать, что делают там они, но ничему так и не научился делать сам, то не стыдно ли мне, что я занимаю чужое место, которое должно принадлежать совершенно другому, куда более грамотному врачу?»

A может нужно идти в церковь и молить Господа о том, чтобы поскорее в нашей стране внедрили страховую медицину, может хоть она поможет таким специалистам определиться и понять, где их место? И не придётся ли перед Богом нести тяжёлое бремя ответственности тому, кто решив обмануть собственную совесть, поставил на это место такого врача-неуча?

Я вспоминаю рассказ, который мне пришлось когда-то услышать от самого Вениамина Васильевича Волкова — знаменитого, в своё время, главного окулиста BC и ВМФ СССР. Праздновали в ресторане окончание трёхмесячных курсов усовершенствования врачей - окулистов. Ha почётное место, то есть возле него, посадили лучшую, как он считал, его ученицу - женщину, проработавшую уже врачом-окулистом двенадцать лет. После рюмки-другой, захмелев, она обратилась к нему с вопросом: «Вениамин Васильевич, скажите пожалуйста, но только честно, положа руку на сердце - когда Вы смотрите глазное дно, то неужели Вы действительно там что-то видите?» Вот так, без комментариев.

Помните, что п а ц и e н т в с e г д а п p а в. Справедливость эгого утверждения врач особенно остро ощущает тогда, когда сам становится пациентом.

Иногда приходится слышать от коллег: «Ты уже жизнь прожил, а никак не можешь понять, что медицина, это тоже бизнес, а твои знания, опыт, навыки, это такой же товар, как и всё остальное!»

Ho такой ли действительно?! Сопоставимо ли сравнивать работу, финалом которой явились несколько мешков картошки или даже тушка свиньи, с блестяще проведённой талантливым хирургом операцией или с работой реаниматолога, спасшего тяжёлого коматозного больного? A может, всё-таки, недопустимо даже сопоставлять и отождествлять такие вещи?

Деньги, или любой другой «подарок» врачу от больного или его родственников уже сами по себе как-то опошляют работу врача. Да, врач должен жить достойно и труд врача должен быть достойно оценён. Ho жить достойно, это вовсе не значит, что вы должны ездить на дорогой иномарке и носить швейцарские часы. Если вы стремитесь именно к этому, то нужно срочно менять профессию. A оценка врачебного труда должна проводиться в каком-то другом измерении, но никак не по схеме «товар-деньги-товар».

Если наше государство не устраивает страховая медицина, то пусть придумает что-то более совершенное (если это возможно ), но отношение врача к больному никогда и ни при каких обстоятельствах не должно находиться в пропорциональной зависимости от размера кошелька последнего. Это недопустимо! Это настолько низко, пошло и мерзко, что даже трудно себе вообразить. Больного нужно оценивать не по его благосостоянию, а по тяжести и сложности его заболевания.

Иногда приходится слышать, что, мол, чудак, пойми, ты не можешь и не сможешь диктовать правила игры обществу. Плыть против течения, каким бы ты прекрасным плавцом не был — ты долго не сможешь. Ты песчинка, маленькая частичка большого общества и ты обязан подчиниться этому обществу, принять его правила игры, какими бы грязными и омерзительными они тебе не казались. Ибо в противном случае общество просто вышвырнет тебя за борт как ненужный элемент, выплюнет как нечто, что невозможно пережевать и проглотить.

A может в этом-то и вся соль? И если ты не хочешь, чтобы тебя окончательно пережевали и проглотили, то всегда оставайся самим собой и никогда не опускайся ниже допустимой черты. Если ты действительно врач, то постоянно помни, что всегда найдутся определённые обстоятельства, которые активно будут помогать тебе упасть, опуститься ниже нижнего предела и даже просто морально утонуть и захлебнуться в нравственной грязи. A вот выкарабкиваться, подниматься, очищать себя от грязи и пытаться взлететь морально и профессионально всё выше и выше тебе всегда придётся самому.

Всегда старайся учиться только всему самому хорошему, а плохое и само к тебе прилипнет — ему учиться не надо. Чтобы научиться плохому, учителя не нужны. Сорная трава растёт очень быстро.

И пусть у тебя, уважаемый и дорогой мой молодой врач, крылышки ещё маленькие и неокрепшие, ты всё равно постоянно расти их, тренируй, лелей и оберегай. Если пока не можешь взлететь, то хотя бы регулярно помахивай крылышками, чтобы они окончательно не атрофировались у тебя и ты не превратился в самого заурядного петуха. Наоборот, стань со временем орлом, способным взлететь высоко-высоко.

Часто слышу, что врач такой же человек как и остальные и вынужден выживать - выживать за счёт других. Сильный пожирает слабого, хищник существует за счёт травоядных. Ho погодите, где-то это, до боли знакомое я уже слышал! Ага, вспомнил, цикл телепередач «В мире животных».

Ho ведь мы люди, а не животные, и Бог дал нам душу, совесть, разум именно для того, чтобы мы могли подниматься, возвышаться над остальным миром, а не опускались и не отождествляли себя с животным миром.

Когда дело доходит до благодарностей врачу со стороны больного, особенно когда эти благодарности преобразуются в хрустящие денежные купюры, врач, как никто другой должен иметь внутренний тормоз, чувство меры, а не уподобляться свинье, дорвавшейся к браге.

Всегда понимайте и помните, что всё-равно вы не сможете одеть одновременно десять костюмов, не съедите больше возможного, ничего не заберёте с собой в мир иной, и Богом так дано, что уже ваши внуки несут в себе лишь 25% ваших генов, правнуки — 12,5%, а уже через сто лет ваши потомки — это генетически совершенно чужие для вас люди.

Поэтому, уважаемый молодой коллега, если мысли ваши зациклены на деньгах, если в жизни для вас это главное и является определяющим всё остальное, но при этом вы пошли в медицину, то совершили этим самым роковую ошибку и совершенно неправильно избрали свой жизненный путь. И если вы хотя бы чуточку любите своё Отечество и хотя бы немножечко являетесь патриотом своего народа, то немедленно бросайте медицину! Вы даже представить себе не можете, какую громадную пользу вы принесёте этим поступком своей Отчизне.

Я вспоминаю одного знакомого онкохирурга, делавшего почти исключительно паллеативные операции. Молодой и дерзкий, он в ту пору, как раз, благодаря своему отцу - известному и популярному адвокату, быстро и легко, без особых усилий и каких-либо затруднений защитил кандидатскую и стал кандидатом медицинских наук.

B ту пору молодой и перспективный, полон сил и энергии, он ещё не понимал, что за всё в этой жизни надо платить и даже заподозрить не мог, какую печальную участь уготовила судьба ему самому в будущем.

A пока он сидел в ресторане, бесплатно, просто так, угощал своих друзей и, захмелев, хвастался, что может себе позволить каждый день ужинать в ресторане и не только это, и что всей этой сытой и шикарной жизни он обязан своим онкобольным и их родственникам.

Hy разве это не из мира животных, разве это не скотство, или ещё что-то пониже, где-то на уровне преисподней? Hy кто мне скажет, что я неправ, что я ошибаюсь, и я безошибочно смогу угадать, кто Вы?!

Раз мы уже затронули тему онкологии, то я хочу спросить читателя: «А можно ли и нужно ли онкобольному сообщать его диагноз? Ведь неизвестность тревожит человека больше самой беды, но пока человек живёт, дышит, он не теряет надежды, которая, как известно, умирает последней. Да, надежда на выздоровление - это последнее, что есть у онкобольного. Можем ли мы у него её забирать, имеем ли мы на это право?»

Меня учили, что нельзя этого делать и всю свою жизнь я строго придерживался этого правила. Я нарушил его один - единственный раз, нарушил по отношению к своему собственному отцу и до сих пор не могу простить себе этого, не могу без слёз вспоминать об этом. Вот уже почти два десятилетия, как я несу на себе этот крест и вряд ли когда смогу освободиться от него.

A дело было так. B декабре 1998 года я навестил своих родителей. Отец чувствовал себя превосходно, никаких жалоб. Ho я не знал, что местный врач — стоматолог готовил отца к протезированию зубов и умудрился за полторы недели удалить отцу девять, ну не зубов, а того, что от них осталось. To есть пожилой человек получил серьёзную травму, которая спровоцировала генерализацию и быстрое прогрессирование до этого скрыто и медленно тлеющего онкопроцесса.

14 марга вечером мне сообщили, что отец тает буквально на глазах. A когда 16 марта 1999 года я переступил порог родного дома, то увидел в постели запущенного, тяжёлого больного - своего отца. Поставить там точный диагноз не составило труда. Я не выдержал и заплакал.

Отец мой - художник, музыкант, прекрасно игравший на любом струнном инструменте, математик, мой бывший преподаватель, которого все уважали уже за то, что во время занятий он никогда не подглядывал в свои конспекты. Он не терпел лжи с моей стороны (да я к этому и не склонен), внимательно посмотрел мне в глаза и сказал: «Я приказываю, я заклинаю тебя сказать мне правду». И я сказал...правду.

A когда я уехал, отец сказал матери: «Эх сын, сын. Я же считал его прекрасным врачом, я же ждал на него, как на своего ангела-спасителя, а он...подписал мне смертный приговор и уехал! Зачем мне эта его жуткая правда? Ho на этот раз он ошибся, я буду жить!»

A чуть больше, чем через две недели, 7 апреля 1999 года отца не стало. A у меня до сих пор в ушах звучат его слова: «Зачем мне эта его жуткая правда?»

Наверное, если и говорить «эту правду», то нужно сначала уточнить диагноз и определиться с целью — для чего вы это делаете и какого результата при этом вы хотите достичь? Я ещё могу понять, когда правду говорят при таких диагнозах как начальные стадии рака кожи, сигмовидной кишки, рака матки или шейки матки и делают это для того, чтобы мобилизовать все сильпдуховные, физические и материальные, и больного и его близких и добиться полного выздоровления больного.

Ho кому нужна эта ваша правда при терминальных стадиях мелкоклеточного недифференцированного рака лёгкого в молодом возрасте или рака желудка с резко выраженной анаплазией и эндофитным (инфильтративным) типом роста? Какие цели вы преследуете, предлагая такому больному оперативное вмешательство? Прискорить кончину больного и довести его родных до такого финансового состояния, что им даже будет не за что похоронить его?

A можно ли говорить правду родственникам онкобольного? Оказывается, что даже здесь нет однозначного ответа. Всегда нужно очень хорошо смотреть, с кем вы имеете дело.

Как-то во время врачебного обхода, после того, как я осмотрел онкобольную, ко мне в коридоре подошла её невестка и начала выспрашивать, долго ли ещё проживёт её свекровь, потому что, видите ли, у неё, невестки, уже оканчивается отпуск. Я сказал, что её свекрови жить осталось немного, а поэтому её всячески нужно окружить вниманием, теплом и заботой, чтобы потом совесть не мучила.

Итог был прямо противоположный от мной ожидаемого. Невестка зашла в палату и когда больная свекровь спросила, что сказал врач, ответила: «Врач сказал мама, что жить вам осталось недолго и дни ваши буквально сочтены». После этих слов больная впала в тяжелейшую депрессию и через день её не стало.

Состояние психики больного человека имеет огромное значение в плане течения заболевания, его исхода, продолжительности жизни больного и часто является определяющим.

Когда-то в молодости, ещё во время учёбы, я, приехав домой на каникулы, решил прогуляться и встретил родного деда своего друга. Тот, на огромном сенокосе косил траву, притом, в свои 86 лет, косил так, что не всякий молодой смог бы с ним посоревноваться. Когда я начал расспрашивать его про жизнь, он сказал: «Сын мой умер, а невестке я совершенно не нужен, я только постоянно её раздражаю. Нет смысла мне дальше жить. Поэтому заготовлю сено, помогу им выкопать всю картошку и умру». B ответ я громко рассмеялся. Каким же было моё изумление, когда я узнал, что буквально на следующий день, после того как его семья выкопала картошку, этот дед умер.

Врач - лицо авторитетное и каждое его слово имеет свой вес. Поэтому при общении с больными врач должен быть предельно осторожным в своих высказываниях. Однажды мне пришлось спасать очередного пациента, принявшего яд после ругани со своей женой, считавшей его причастным к смерти её матери, и решившего в такой способ уйти из жизни. Я был очень уставший и зол, но это, конечно же, не может оправдать моё поведение. Решив пристыдить и урезонить этого мужчину, я сказал ему: «Кому нужны эти ваши понты и показуха? Или вы думаете, что мне больше нечем заняться, чем как спасать вам сейчас жизнь? Если вы действительно решили уйти в мир иной, то тихонечко, вечерком, чтобы никто не видел вас и не знал об этом, петлю на шею и ..., уверяю вас, вы достигнете на все сто своей цели». Спустя некоторое время, этот мужчина так и сделал. Вечером, тихо и незаметно, он повесился в саду у соседа, который уже там не жил. A я до сих пор проклинаю себя за свой язык.

Вспоминаю ещё один случай, который, к счастью, окончился не столь трагично. Я тогда ещё служил в армии, а там у терапевта на приёме больных ещё меньше, чем в платной поликлинике. Ko мне на приём пришёл один майор, страдающий гипертонической болезнью, но упрямо, несмотря на стабильно высокое артериальное давление, игнорировал любое лечение.

Больных больше в тот день не было, времени у меня было предостаточно и я задался целью убедить больного в необходимости лечиться. Больной активно начал задавать вопросы, а я этому радовался и изо всех сил старался продемонстрировать перед больным свои глубокие профессиональные знания. Я рассказал ему и о том что он спрашивал, и о том, чего он и не думал спрашивать, в частности объяснил, что лечиться придётся постоянно и пожизненно, подробно описал ему все возможные осложнения, после чего выписал лекарства. Он долго слушал меня молча, молча взял рецепты и покинул кабинет.

A вечером он совершил суицидную попытку и даже предсмертную записку написал «Лучше сразу умереть, чем жить с такой болезнью и ждать таких её осложнений». K счастью, человека удалось спасти. Кроме меня с ним долго ещё занимались и другие врачи, исправляя мою ошибку. Вот так я «передал в кутю мёду».

Часто пациенты доверяют врачу свои тайны, делятся самым сокровенным, иногда врач становится невольным свидетелем чужих секретов. Поэтому нужно научиться держать язык за зубами и никогда не нарушать это правило.

Приведу ещё один пример. Как то я делал обход больных. Всегда, как и положено, я просил медсестру, чтобы она напоминала больным и чтобы те были готовы к врачебному обходу. Ho когда я зашёл в палату и присел возле очередной больной, та очень медленно, не торопясь, начала раздеваться, снимая майки, рубашки, кофты и ещё, и ещё что-то. Я не выдержал, и без всякого зла сказал: «Вы как капуста, у вас сто одёжек». Моментально больные прилепили ей кличку «Капуста, Капустиха». Прошли года, а она так и осталась «Капустой», более того, эту кличку унаследовали её дети и даже внуки и вряд ли она мне за это была благодарна.

Так что врач просто обязан тщательно следить за каждым своим словом, произнесённым перед больным. Словом можно исцелить, словом можно и убить, словом можно больного человека сделать здоровым, а здорового — больным.

Жизнь человеческая проходит молниеносно. Жизнь уходит с под ног, как в песок вода и прошедшее время уж не вернётся никогда, поэтому торопитесь успеть сделать в жизни всё, что вы запланировали, очень торопитесь. И никогда не откладывайте на завтра то, что можно сделать сегодня. Ведь завтра может быть уже поздно, а может и вовсе его не быть.

Проходят события, уходят навсегда близкие и знакомые, которых ты уже больше никогда не увидишь. Кажется, что ещё буквально вчера я был молодым, крепким и здоровым и когда я слышал, как о ком-то из старших коллег говорили: «От эгих старпёров ни дороги, ни житья молодым врачам нет. Должности позанимали и попробуй вытолкай их на пенсию», то я молча и с улыбкой соглашался со всем этим. A сей час, когда слышу подобные слова, то с ужасом начинаю осознавать, что это сказано или обо мне, или о ком-то из моих ровесников.

Пожилой врач как то сказал: «Да разве мог я в молодости даже предположить, что когда-нибудь услышу в свой адрес у себя за спиной фразу: «А этот участник Куликовской битвы так и не ушёл на пенсию и до сих пор работает?» Произносящие подобные обидные слова молодые врачи даже не задумываются, что жизнь пролетит, как один день, и они даже опомниться не успеют, как вновь услышат те же самые слова, но уже в свой адрес.

Очень часто, особенно в воскресные дни, мне приходится встречаться со своими бывшими коллегами. Первая мысль, которая при этом приходит в голову, это «Боже мой, как же он постарел, я с трудом его узнал!» При этом я, почему то, постоянно забываю посмотреть в зеркало на своё собственное отображение. Да и зачем? Ведь на какую часть зеркала не посмотри, под любым углом, с какой стороны к зеркалу не подходи - результат всегда один и тот же: всегда из него на тебя смотрит одна и та же стареющая физиономия и, что странно, с каждым годом качество этого изображения отнюдь не улучшается. Почему то, чем старше становится человек, тем меньше ему хочется смотреть в зеркало.

Когда-то они, мои бывшие коллеги, были прекрасними врачами, высококлассными специалистами, попасть к которым имели за счастье и честь даже больные с других районов, люди, которые всю жизнь самоотверженно трудились, никогда не считаясь ни со своим здоровьем, ни с личным временем.

Ho время шло, они давно уже перешагнули пенсионный рубеж. Частных клиник здесь, в провинции, нет, отряд молодых врачей-специалистов растёт в геометрической прогрессии и девать их просто некуда, так как идти в семейную медицину молодёжь, почему-то, не спешит, а потому в один «прекрасный» момент старого врача вежливо и настойчиво выпровожают на пенсию.

Некоторое время он, старый врач, изо всех сил, всеми наличными способами и средствами сопротивляется этому повороту в его жизни, но, всё-таки, рано или поздно наступает тот момент, когда его выпровожают за больничные врата, торжественно и навсегда захлопнув за ним больничную калитку.

И вот врач оказывается один на один, лицом к лицу с минимальной, или почти минимальной пенсией. Помните тот анекдот, когда старый врач в своей квартире, услышав стук в дверь, заглянул в глазок, увидел за дверью смерть, коленки сразу же подогнулись и он дрожащим голосом спросил: «Кто там?», а в ответ услышал: «Открывай! Пенсия пришла!». Вот так то. Кроме того, одно дело спокойно наблюдать за чужими смертями, и совсем другое - взглянуть в глаза собственной смерти.

Повторюсь, что часто встречаю своих бывших коллег, а нынче пенсионеров. Осунувшиеся и сгорбленные, некоторые прихрамывают, некоторых узнаю с трудом, часто лишь благодаря той одежде, в которой они когда-то ходили и на работу. Мне приходилось наблюдать, на рынке, как они радуються и как счастливы, если кто-то с продавцов вдруг вспомнит, что перед ним бывший врач, который когда-то его лечил, и сделает небольшую скидку к покупке.

Знакомый пенсионер, бывший хирург, как-то сказал мне: «До выхода на пенсию, пока я работал и оперировал, я мог позволить себе буквально всё, я никогда не спрашивал, сколько стои г тот или иной товар, я просто покупал всё, что мне нравилось. A сейчас я даже не смею подходить к дорогим прилавкам».

Да, плохо вам сейчас или хорошо-всегда нужно помнить, что так будет не всегда. B жизни белые полосы идут вперемежку с черными, за днём всегда приходит ночь, а за ночью день, а после густого тумана сонце обычно светит ярче. И даже если тебе очень хорошо, а ты надеешся на ещё лучшее, всё-равно, морально всегда будь готов к самому худшему.

Хотелось мне сказать ему, что вот тогда, раньше думать надо было о старости, а не рассчитывать на детей, или на жалкую пенсию, или, что ещё хуже, утешать себя мыслью: «Ну, когда это будет, да и доживу ли я?»

Древневосточный врач, учёный и поэг Ибн Сина Авиценна (980-1037 гг.) писал:«До того, как беспомощным стать стариком, делай дело, с которым, как мастер, знаком, Чтоб потом не корить себя за нерадивость, Всё успей совершить ты, усердием влеком».

Ho мне было очень жалко его и я просто промолчал. Ведь после боя уже кулаками не машут. A в жизни очень часто оказываешся в ситуациях, когда лучше всего просто промолчать. Ведь молчание способно потушить любой гнев и обиду. Молчание не всегда говорит о наличии ума, но всегда об отсутствии глупости. Древнетаджикский философ и поэт Насир Хосров Абу Муин (1004—1072 гг.) писал: «Прекрасен рот. Ho в логовище рта беда для человека заперта. Язык его таит и зло и грех. Молчанье - вот сокровище для всех»... Поэтому лучше быть с закрытым ртом и открытыми глазами, чем наоборот. Человек имеет один рот и два уха, чтобы меньше говорить и больше слушать.

Возможно среди читающих эти строки молодых врачей, будущих, или настоящих, найдутся особо романтические натуры - любители природы и свежего воздуха, которые жаждут чего-то необычного, например, сельской экзотики. Специально для таких хочу посвятить следующие строки.

Дело в том, что я не с чужих слов знаю деревенскую жизнь. Когда-то, довольно неожиданно для себя, вдруг лишившись и собственной квартиры, и всего имущества, оставшись, фактически, без средств к существованию, да ещё и с исполнительным листом на алименты на руках, я должен был с чего-то начинать всё заново.

И то ли по глупости, то ли по неосторожности, я отбыл срок величиной в десять с лишним лет в должности сельского врача. Называйте её как хотите: сельский участковый терапевт, главный и единственный врач уже давно ликвидированной сельской больницы, или сельский семейный врач - суть TO OT этого ничуть не меняется. Ведь это просто различные названия одной и той же сущности, спрятанной за заманчивой, для людей незнающих, ширмой.

Почему-то, попутно, вспомнилось мне, как с помощью привлекательной «наживки на крючке» молодых врачей, после окончания ими медицинского вуза, заманивают в дикую глушь. Для этого предлагают интересную должность узкого специалиста, которая там, как правило, вообще не нужна с красивым названим: «ревмокардиолог», «детский гинеколог» и т. п. Молодой врач, забывая о том, что «где мягко стелят, там жёстко спать», он как думает: «Ну и что, что глубинка?! Ничего страшного, что дикая глушь. Зато должность узкого специалиста. Поработаю годик-другой, наберусь опыта, а там, глядишь, рвону в столицу, или, на худой конец, в областной центр.» Ho «не так случается, как гадается».

Вспомните анекдот-загадку: «Могут ли сыновья доцентов стать профессорами? Да нет, конечно же! Ведь у профессоров свои дети имеются!» Поэтому соблазнившемуся и приехавшему с надеждой на большие перспективы молодому врачу, у которого нет больших денег, чтобы проплатить за должность и нет крутого папика, говорят приблизительно следующее: «У нас уже есть и кардиологи, и гинекологи, и все остальные узкие специалисты. Да и больных таких очень мало, поэтому, больше 0,25 ставки, и то только в будущем, выделить вам вряд ли представляется возможным. A этих денег вам не хватит даже на хлеб и воду.

Кроме того, впереди у вас несколько лет интернатуры, во время которой, по закону, вы просто обязаны проходить общетерапевтическую или общепедиатрическую - в зависимости от профиля, практику. A там уже посмотрим, на какой участок вас направить, или послать на курсы семейных врачей».

Помните, тот анекдот, когда умершему и попавшему в мир иной предложили на выбор ад и рай. A когда он попросил хоть одним глазком посмотреть, как там в аду, то ему показали прекрасное видео: тёплый морской пляж, пальмы, обнажённые красотки-женщины. Ho не успел он дать своё согласие, как тут же оказался в котле с кипящей смолой. A на своё недоумение и возмущение услышал: «Придурок, это же тебе просто показывали рекламный ролик!»

Ho вернёмся к нашей сельской жизни. Скажу сразу, что не стоит паниковать и не спешите рвать волосы у себя на голове от отчаяния, если вы вдруг очутитесь на должности сельского врача. Конечно, на многие года там оставаться вряд ли стоит, так как там труднее, чем где-либо в другом месте избежать врачу профессиональной деградации. Однако нет ничего страшного в том, что вы, отдав долг Родине, проработаете два-три года в деревне.

Bo всяком случае, после этого, внезапно столкнувшись с какой-либо патологией вы не станете в автобусе, или в любом другом общественном месте отчаянно и беспомощно орать: «Врача сюда немедленно! Здесь человеку плохо!» A во время дежурства в приёмном отделении, какой бы больной не поступил, вы, своим видом, никогда уже не будете напоминать собой неподготовившегося студента во время экзамена, который потягнув билет и читая вопросы в нём, тщетно пытается понять, напрягая все свои извилины, о чём же здесь идёт речь?

Кроме того, сельская жизнь — это прекрасная природа, свежий воздух, правда, с лёгким запахом навоза, и постоянная трудотерапия, которая легко, с успехом заменит вам любой столичный фитнес-центр.

A теперь я несколько подробнее хочу остановиться на своей сельской врачебной деятельности. Уже полтора десятка лет прошло с тех пор, как я перестал быть сельским врачом, но до сих пор я вскрикиваю по ночам, с содроганием вспоминая об этом роде своей врачебной деятельности. При этом мне почему- то всегда в такие моменты вспоминается пьеса Максима Горького «На дне».

Мой рассказ будет несколько отличаться от красочных повествований о работе сельского семейного врача, льющихся из уст сидящих в высоких кабинетах медицинских чиновников, ибо говорить я буду, уж простите, правду и только правду.

Я обслуживал пять деревень в радиусе 14 км. И всё время без транспорта. Почему? Да потому что мне, сельскому врачу, ни велосипед, ни мопед, ни мотоцикл выделять не положено по инструкции. Мне положено было иметь служебный автомобиль. И я согласен был даже на «Оку», или «Таврию», и без водителя, так как водительские права есть почти у каждого, в том числе и у меня. Ho у государства так и не возникло такой возможности.

Я до сих пор так и не смог понять, почему наше государство постоянно находило возможность направо и налево раздавать безплатно автомобили так называемым «липовым инвалидам Великой Отечественной войны», которые тут же передавали их в пользование своим сыновьям и внукам. A вот для сельского врача выделить транспорт не представлялось никакой возможности. Лично я объясняю это исключительно скотским отношением нашого общества к сельской медицине.

За все эти десять лет я не получил от государства ни жилья, ни единой копейки ни на квартплату, ни на строительство жилья, ни любого другого вида компенсации. Узнав, что меня приютили у себя родственники, которые с меня квартплату не берут, руководство тут же приняло решение поднимать за мой счёт районный бюджет. Хотя, казалось бы, кому какое дело: живу ли я в палатке, или в землянке, или у родственников - раз положено, так дайте!

Мою жену, в ту пору сельскую медсестру, как только узнали, что она живёт вместе со мной, тут же лишили права на топливную норму и льготы на электроэнергию. Вы можете себе представить, каким бы богатым было наше государство, если бы оно везде и всюду и по отношению ко всем было бы настолько трепетно экономным, рачительным и рациональным?! Вот бы мы тогда зажили!

A когда строился, то и за стройматериалы, и за транспорт, и строителям за работу платил только из собственного кармана и без каких-либо скидок и льгот. И никому даже в голову не могла прийти мысль, что врачу хоть как-то, хоть чем —то, хоть один раз можно и нужно помочь. Каждый год, правда, государство выделяет лично врачу деньги на топливо, где-то в размере 30-40 процентов от необходимого минимума. B этом году эта сумма эквивалентна 60 долларам. Всё остальное врач докладывает со своей крохотной зарплаты.

Каждый месяц сельский врач получает от государства льготы на электроэнергию. Расчёт у государства предельно простой: врач может бесплатно пользоваться только одной лампочкой в 100 Вт, но не больше двух часов в сутки и при этом не включать больше никаких электрических приборов. Ha этом все льготы заканчиваются. Ни спецодежды, ни спецобуви, чтобы топтать деревенскую грязь по бездорожью, я ни разу не получал.

Стоит ли удивляться, что моя должность годами была вакантной до меня, вакантной она остаётся и сейчас, в ожидании на очередного лоха.

Лаборатория отсутствует, финансы не выделяются даже на экспресс-диагностику. Из медтехники: УВЧ-апарат, электрофорез и старенький одноканальный электрокардиограф - был он там и до меня, и после меня, и сейчас он там. Ho термоленту для записи не выдали ни разу - всегда нужно было или доставать, или покупать за собственные деньги.

Из новой медтехники только однажды за все десять лет я получил новый механический тонометр и фонендоскоп. Даже такие элементарные вещи, какушная воронка, носовое зеркало, лобный рефлектор, не говоря уже об банальном офтальмоскопе, простейшем спирометре и пневмотахометре - всё это из области фантастики.

A приобретать за свои деньги можно лишь тогда,когда есть надежда, что ты сможешь их хотя бы вернуть. Лекарства для неотложной помощи и одноразовые шприцы строго лимитированы. B основном их приходилось покупать самостоятельно.

Для любого сельского медицинского учреждения на зиму нужно топливо - дрова. Их в достаточном количестве покупает государство. Ho загрузить их в лесу в автотранспорт сельский врач должен или сам, или, взяв побольше водки, закуски и денег, нанять людей, ровно как и при разгрузке - ведь в коллективе ты единственный мужчина, а кочегара нанимают лишь с начала топливного сезона.

Если вам на ремонт, покраску и т. п. понадобятся деньги, вы всегда услышите одно и то же: «Ищите спонсоров, собирайте с больных «добровольные благотворительные взносы» и «флаг в руки и вперёд», - здесь никто вашу фантазию, в пределах разумного, не ограничивает. Ho при этом единственное, чем вы можете завлечь больных, поощряя их для сдачи денег, так это ваш фонендоскоп и тонометр и, конечно же, ваши глаза, уши и разум.

Однако я сдаваться не привик. Я отношусь к той категории людей, которые везде и всюду ищут себе дополнительную работу и с успехом её находят. Как я люблю говорить: «Работа любит дураков и всегда их находит».

Поэтому, вспомнив о том, что я ещё знаю и умею, я вскоре, дополнительно к своей основной работе, начал заниматься ещё и мануальной терапией и рефлексотерапией. Отбоя от пациентов не было, мне было очень приятно каждый раз слышать: «Большое спасибо, доктор, за ваши золотые руки!», - но, тем не менее, очень скоро я окончательно и бесповоротно отказался от этой практики.

И причина здесь не только в том, что без рентгенологического обследования, вслепую, можно, например, заполучить онкобольного с метастазами в позвоночник, или с туберкулёзом позвоночника и т. д. И такие случаи были, и только врачебная интуиция меня вовремя останавливала, спасая от проблем и неприятностей и меня, и больного.

Основной причиной, всё-таки, было то, что у меня в доме вскоре этих «больших спасибо» насобиралось такое огромное количество, что уже просто некуда было их девать. A если говорить серьёзно, то далеко не каждый врач, видя перед собой больного с достатком ниже нижнего предела, а сельские жители в основной своей массе именно такие, которому каждая копейка достаётся тяжёлым трудом, способен «вырывать с горла» плату за медицинскую услуг>'. Я бы тогда просто возненавидел и презирал сам себя.

A тратить время на работу вхолостую тоже не получается — ведь надо за что-то жить. Раз в год я для «добровольного» распространения среди сельского населения получал марки общества Красного Креста, на сумму двух моих месячных окладов. Стоила такая марка всего лишь одну гривню, но при её виде лицо очередного, посетившего меня сельского пациента, внезапно покрывалось красними пятнами, а на лбу появлялись крупные капли холодного пота, он невнятно начинал бормотать, что у него нет денег, а когда выходил в коридор, то там количество посетителей ко мне сразу уменьшалось в два-три раза.

Каждую осень я должен был бесплатно заготовить не менее как три тонны овощей для нужд районной больницы. Для этого нужно было лично обойти по деревнях все дворы, И B каждом клянчить: «Подайте на нужды больницы хоть одну головку капусты, свеклу или морковь, или хотя бы пару клубней картофеля!» He знаю, может я плохой, или не такой как надо, но для меня это было очень унизительно, больно и оскорбительно. Кроме того, отсутствовал какой-либо учёт и отчёт, документально эти овощи нигде не проходили и кто, как и кому их распределял - до сих пор неизвестно.

Каждый год я должен был обеспечить сорок бесплатних доноров и всегда я выполнял этот план, хотя никто не знает, чего это, во всех отношениях, мне стоило. И ни единого раза за все эти десять с лишним лет, я не услышал за это даже елементарного «спасибо», не говоря уже за что-то большее. Мне, вообще, так и не посчастливилось хотя бы раз услышать «на», «возьмите», «получите», но зато, еженедельно, десятки раз: «Вы должны, обязаны». A слова «Ведь вы же врач!» звучали, как правило, в таком тоне, словно, став сельским врачом, я обязался быть «козлом отпущения» на все случаи жизни.

Я не тот человек, которого можно обвинить в бездеятельности или в безинициативности, всегда и постоянно я находился в движении. Моей маме уже почти девяносто лет, но когда я, в очередной раз навестив её, а навещаю я её, к стыду своему, не так часто, как нужно было бы, предлагаю ей лишний раз отдохнуть и полежать, то она мне говорит: «А я чего буду лежать! Пусть камень лежит! A мне нужно двигаться, что-то делать, работать. Вот когда-то умру, тогда и належусь вдоволь, а живой человек - он работать должен, а не лежать.».

Я привык не брать, а отдавать и никогда не рассчитывал на то, что мне преподнесут всё готовое «на блюдечке». Если меня и можно в чём-то обвинить, так это в том, что зачастую я самостоятельно выполнял работу даже тогда, когда можно и нужно было заставить это делать других.

Знаете, как говорят: «Не можешь, не хочешь, или не умеешь заставить других, тогда делай и сделай сам!». Ho какой бы породистой и трудоспособной не была лошадь, ей, кроме плети и кнута, всё-равно, хотя бы время от времени, всё-таки, нужно давать корм. И если вместо овса вы всё время будете ей давать гнилое и протрухшее сено, то далеко вы на ней не заедете.

Я хочу задать каждому, читающему эти строки, загадку- головоломку. Что именно занимает у сельского врача три четверти его рабочего времени и почти всё его свободное время? Вы теряетесь в догадках?! Ладно, не стану вас долго мучить. Речь идёт об обычной канцелярской писанине.

Я, в своё время, насчитал сорок семь всевозможных журналов, папок, учётов, ведомостей и всего прочего, что вменялось мне ежедневно заполнять и учитывать согласно целой куче указаний и инструкций от вышестоящих инстанций, количество которых постоянно росло, как снежный ком. И это не считая ежедневного заполнения амбулаторных карточек, статистических талонов и проведения фиктивной, абсурдной и не приносящей никому никакой пользы диспансеризации.

Чтобы регулярно вести и заполнять всю эту «филькину грамоту», сельскому врачу не мешало бы нанять, как минимум, двух писарей, но за какие деньги? A недавно я поинтересовался: «Изменилось ли сейчас хоть что- нибудь?». A в ответ услышал: «Изменилось, но ещё в худшую сторону.» Смешно то, что никому я этим Америку не открыл. Bce это знают и понимают, но продолжают «играть в дурочку», ибо таково указание свыше.

Постоянно, всегда и везде доминирует принцип «Сделал — запиши. He сделал — семь раз запиши, будто бы ты сделал! Если не успеваешь, то сначала запиши, что ты сделал, а потом, если останется время, будешь делать.»

За этих десять лет работы сельским врачом я пережил бесчисленное количество комиссий и проверок. Ho никто, ни разу не поинтересовался, сколько людей я спас, сколько поставил на ноги, а сколько, не дай Бог, угробил. Это никому не нужно и никому не интересно.

Каждый раз, всегда и все проверяющие рылись в этих фиктивных бумажках. Ho проверяющие-врачи - это ещё ничего,это ваши коллеги и внутренне они всегда вас поймут, а иногда и действительно кое-что полезное вам подскажут.

Ho в районной администрации есть штатная должность ответственного за медицинское обслуживание населения. Так вот, что интригующе интересно, на эту должность всегда, по согласованию с областным руководством, годами назначали людей с сельскохозяйственным образованием, чаще заочным — агрономов и животноводов. И это при том, что в районе проживает полным-полно врачей, опытных и уважаемых.

И лишь однажды, в последний год моего пребывания в должности сельского врача, на эту должность назначили молоденького учителя географии и истории - сына одного очень уважаемого в нашем районе человека. Так вот эти животноводы, агрономы и учителя-географы, в качестве проверяющих, тоже приезжали регулярно ко мне, упорно пытаясь обучить меня азам сельской медицины в их понимании.

B свои поучительные монологи они тоже регулярно вставляли фразу «Ведь вы же сельский врач!», делая особое ударение на слове «сельский», а я при этом почему-то каждый раз вспоминал слова одного из литературных героев Грибоедова «Служить бы рад, да прислуживаться тошно!»

Так что, принимая должность сельского врача, помните, что оценивать вас начальство будет, прежде всего, по ваших канцелярських способностях, как писаря, и, конечно же, по умению «шестерить» перед начальством, и ещё, в какой-то мере, как хозяйственника, способного по совместительству и совершенно бесплатно, выполнять функции завхоза. Вот и всё! A ваши знания, ум, интеллект, профессионализм здесь совершенно не к месту и никому не интересны.

Можно без конца рассказывать о многих интересных вещах. Как вам нравится, например, обязательное и ежедневное выписывание льготных рецептов с символичной скидкой на п’ять процентов после предыдущей «накрутки» на триста процентов от себестоимости, не менее как на двести гривень в сутки. Рецептов, от которых больные шарахались в разные стороны, как от чумы. Ho самое интересное впереди. B тот же день вы должны посетить аптеку, записать, сколько, каких лекарств, какими больными и на какую сумму куштено-продано по вашим льготным рецептам, вернуться назад в свою сельскую медамбу- латорию и зафиксировать всё это в амбулаторных карточках, а после этого позвонить и доложить, как выполнен план по продаже лекарств и обясниться, если он не выполнен.

Это же какой интеллект надо было иметь министерским работникам, чтобы так глубоко всё это продумать и придумать, а значит и «облегчить» сельскому врачу его и без того «кучерявую» жизнь. И всё это только ради того, чтобы богатые мира сего, «прихватизировавшие» фармзаводы, становились ещё богаче, ровно как и владельцы сети аптек.

Однажды, приехавшие с проверкой представители районной санэпидстанции, оштрафовали меня на треть моей крохотной зарплаты за один стебелёк крапивы, росший в конце двора, за наружным туалетом. Хотя, если до конца быть правдивым, то в штрафе виновен был не этот несчастный стебелёк крапивы, а мой, несколько длинноватый язик и полная атрофия совести как у штрафовавшего, так и у того, кго потом оформлял и подписывал этот штраф.

Всё дело в том, что я, на свою беду, будучи осведомлённым, на какие «жирные вещи» в районе они сознательно «закрывают глаза»,сказал им: «Ещё не забудьте в наружном туалете поковыряться, может хоть там что-то найдёте!». Тем не менее я вспоминаю об этом с огромной благодарностью, так как именно этот штраф стал последней каплей, помогшей мне принять правильное решение и окончательно бросить работу сельского врача, хотя в ней было очень много всего интересного.

Так однажды дама, руководившая сельскими участками и отвечавшая за их работу, в целях, как она объясняла, повышения трудовой дисциплины, задалась целью объездить по участку больных, сверяясь с журналом вызовов, и вияснить с точностью до минуты: во сколько врач прибыл к больному на вызов И BO сколько убыл.

Наверное это делалось ещё и для того, чтобы ещё больше поднять престиж и репутацию сельского врача в глазах у местных жителей. Запомнилась мне эта дама ещё и тем, что очень любила давать именно устные приказы и указания, а потом, в случае чего, даже глазом не моргнув, утверждала, что она этого не говорила и не приказывала. Каждую неделю, а то и два раза в неделю я должен был добираться своим ходом и за свой счёт, за два десятка километров в райцентр на совещание, где, стараясь постоянно поддерживать необходимый тонус, нас учили уму- разуму. Здесь всегда можно было услышать много интересных и ценных указаний.

Например: «Нам нужно немедленно повысить уровень рождаемости в районе в целом, и на каждом участке в отдельности и довести его хотя бы до среднестатистического». Или, к моему коллеге: «Вы бессовестный человек, что вы себе позволяете. почему у вас на участке обнаружилась беременная женщина, которая стала на учёт лишь в 14 недель?».

A однажды, основательно отругав моих коллег за то, что у них заболеваемость по инсультам и инфаркту миокарда чуть выше среднестатистического, принялись ругать меня за то, что на моём участке этот показатель был чуть ниже среднестатистического. A должен он, оказывается, быть «тютенька в тю- теньку», и не больше, и не меньше. To есть даже если вы не склонны к этому, то всё равно вас заставят подавать фиктивные статистические показатели.

Ещё пример. Вы на вызове у больного с геморрагическим обширным инсультом, или с инфарктом миокарда, отёком лёгких, тромбоэмболией лёгочной артерии и т. д., когда больной, зачастую, умирает очень быстро, а у вас при себе, как всегда, только тонометр, да фонендоскоп и больше ничего.

Так вот, так как вы такую причину смерти не задокументировали с помощью медтехники, которой у вас никогда не было, а умершему на дому больному было больше шестидесяти лет и даже его родственники знают, что в таком случае вскрытие не обязательно и отказываются от него, то вы не имеете права указывать в справке про смерть истинную её причину и просто обязаны придумывать и писать что-то «от балды». Или не выдавайте вообще справку про смерть - родственники усопшего не получат похоронные деньги и всю жизнь будут вас проклинать, но эго уже не ваши проблемы.

Когда вы выписываете статистические талоны, то, согласно указаниям свыше, вы имеете право в графе «Заболевание виявлено вами впервые» (т. e. вы имеете право поставить диагноз) вписать очень ограниченное число заболеваний, которые можно на пальцах пересчитать, типа «ОРВИ, острый бронхиг» и т. п.

To есть, за мерками развитых стран, пребывая у нас на должности сельского врача, вы уже не санитар, но ещё и не фельдшер, а за нашими армейскими мерками это соответствует уровню врача ПМП (полкового медицинского пункта).

Говорят, что для умного человека нет ничего более ужасного, как осознавать тот факт, что им руководят бараны, что невежда поучает сведущего, а он, в силу своей скромной должности, вынужден им подчиняться. Трудно с этим не согласиться. Ведь рыба, выброшенная на берег молчит вовсе не потому, что ей нечего сказать.

Отдельно хочу рассказать об отношении к сельскому врачу разных людей, с разных сторон и уровней. Я всегда был человеком непьющим, некурящим, негулящим и законопослушным. Ho когда я стал сельским врачом, в круї^ моих знакомых, разные люди, с разных сторон и в разное время, произнесли приблизительно одну и ту же фразу, а именно: «Да кто бы это раньше мог подумать, что такой человек, как Вы, и опустится настолько низко, что согласится пойти работать сельским врачом!» Этим сказано всё и комментарии здесь не нужны. A однажды я услышал в свой адрес ещё одну интересную фразу: «Да какая разница, кем вы были в прошлом и кем вы будете в будущем! Важно то, кто вы сейчас, а сейчас вы никто, ибо вы - сельский врач!»

Co стороны вышестоящих коллег отношение к сельскому врачу такое, ну, как бы это помягче сказать, наверное, принебрежительно-снисходительно-презрительное.

Однажды, один из членов областной комиссии в доверительной беседе, сказал: «Не обижайся, но работать сельским врачом идут оконченные неудачники, ни на что большее в жизни не способные.»

Теперь об отношении к сельскому врачу сельского населения. Оно его уважает, любит и относится, как с своему собственному ночному горшку, которым, совершенно бесплатно, можно воспользоваться и в два, и в три часа ночи, и в любое другое время, без особой на то нужды, так как у государства никогда даже попыток не позникало, чтобы позаботиться о социальной защите сельского врача.

Интересно то, что за редчайшим исключением, всегда ночью приходят мужчины и, без малейшего угрызения совести, без всяких там извинений и сентиментов, зовут K своим больным жёнам, в абсолютном большинстве случав говоря при этом что-то вроде следующего: «Идите и что-то сделайте, потому что у моей жены уже третьи сутки температура не спадает», или «Что-то понос у моей жены. Только третий час ночи, а она уже два раза в туалет бегала. Идите и что-то сделайте ей», а в какой бы стороне моего врачебного участка женщинам просто по ночам не давала спать дисменорея, то и в таких случаях тоже никто и никогда не принебрегал и не б’резговал присутствием моей персоны.

При том за все эти десять лет ни единого раза, ни один человек в таких случаях не догадался хотя бы сказать: «Вы уж извините, пожалуй ста, что мы посреди ночи устроили вам сон-тренаж. И как это вы после такой бессонной ночи пойдёте утром на работу?»

A когда укоризненно, но очень деликатно я делал замечание, то всегда слышал изумлённое: «Так вы же наш врач! Вам же положено! Вам же государство за это деньги платит!» И говорилось это в таком тоне, будто бы моя зарплата приравнивалась к зарплате народного депутата.

A вот ещё типичный пример. Уже днём пришла на приём женщина и говорит: «Что-то ночью так голова разболелась, возможно давление повысилось, так я хотела, чтобы вы пришли ко мне на вызов и померяли. Так я целых минут двадцять звонила к вам, да так и не дозвонилась». A когда я спросил, почему она не послала за мной своего мужа или сына, тем более, что у них есть свой транспорт, то женщина, не подумав, в сердцах воскликнула: «Да вы что?! B такой дождь, в такой ветер, в два часа ночи, да ещё по такой грязи семь километров туда и столько же обратно, чтобы я сына или мужа своего послала?! Да никогда в жизни!» Я спросил: «А как же я?»,- на что женщина изумлённо подняла брови и взглянув мне в глаза ответила: «А что вы? Вам положено. Ha то Вы и «Клятву Гиппократа» принимали!»

Ho особо утомительными для сельского врача являются не только ночи, но и выходные и праздничные дни. Дело в том, что гогда с города в деревню приезжают взрослые дети навестить своих стареньких родителей. Ни работой, ни деньгами родителям, как правило, не помогают, а кое-какие продукты если и везут, то не к ним, а от них. Ho, всё-таки это родные и любимые мать и отец. И так хочется показать им свою доброту и заботливость, да и себя почувствовать благородным, в своих собственных глазах, не истратив при этом ни одной копейки. A зачем?

Зачем напрягаться, если можно совершенно бесплатно позвонить сельскому врачу, солгав, что родителям очень плохо. A если в этот момент вы, врач, и сами больны и жена ваша по телефону ответила, что вы лежите с температурой 39, то такой взрослый ребёнок будет звонить снова и снова, крича в трубку: «Ну и что, что врач больной и у него температура 39? Так что, теперь моей матери из-за этого умирать, что ли? Так будет врач, или нет?»,- и так до тех пор, пока вы, больной, не подниметесь с постели и не прибудете на вызов, где этот же человек вам скажет: «Я просто хочу, чтобы вы померяли моей маме артериальное давление. И ещё, на всякий случай, прослушайте её сердце».

Один мой друг, услышав от меня обо всём этом, сказал: «Да ты же сам во всём этом и виноват! Ты же совершенно не умеешь себя вести с людьми! Жёстче, жёстче надо быть с людьми, и никогда не идти у них на поводу, только тогда они будут знать тебе цену, и только тогда они будут к тебе относиться с уважением».

He знаю, возможно он и прав. Так что, уважаемый читатель, милый мой молодой коллега, если вы, по натуре своей, человек мягкий, податливый, милосердный и безотказный настолько, что, в силу своего характера вы просто не в состоянии сказать: «Не наглейте, люди добрые! A если наглеете, то платите за свою наглость!», - то лучше, всё-таки, вам держаться подальше от сельской местности, так как здесь культура и воспитанность находятся на совершенно другом уровне и совершенно здесь другое понятие о благородстве и порядочности и сельский житель не так уж прост и безобиден, как может показаться на первый взгляд.

Помните, никогда, ни в грош не ценится то, что бесплатно и легкодоступно. A ваша порядочность всегда будет служить поводом для того, чтобы использовать вас и обманывать вас. Для того чтобы вас ценили и уважали, недостаточно быть хорошим врачом - для этого вам ещё нужно научиться ценить и уважать себя самого, уметь заставить людей относиться к вам с уважением. A это очень трудно, особенно если вам приходится иметь дело с человеком, приближающемся по своему уровню K Калибану.

Кроме того, материальный уровень здесь ниже, сельские жители гораздо беднее городских, а каждая копейка им достаётся большим трудом и горьким потом, поэтому они ею особо дорожат. Нужда может заставить сельского жителя вывалить последние деньги ради врача-специалиста районного, и тем более областного уровня, но платить сельскому врачу, у которого вся медтехника - тонометр и фонендоскоп, даже за марку Красного Креста - это уж увольте.

Если вы, молодой врач, взвесив все «за» и «против», всё- таки решились попробовать поймать своё врачебное счастье в сельской местности, а твёрдости характера, чтобы ставить людей на место, у вас маловато, но при этом не хотите преждевременно и окончательно свалиться с ног, то подыскивайте себе жильё не на своём участке, а хотя бы в километрах двадцяти от вашого места работы в сельской местности, чтобы хотя бы иногда иметь и спокойную ночь, и выходной день от этой, фактически безвозмездной работы на благо общества.

И помните, что в сельской врачебной практике часто бывает так, как в «Королевстве кривых зеркал» - здесь очень велики шансы за то, что ваша доброта, милосердие, безотказность и склонность к самопожертвованию ради других людей, будут восприниматься, как ваша глупость и превосходство над вами тех, кому вы всё время идёте навстречу. Каким бы прекрасным и с чистой душой врачом вы не были, но когда вы попадаете в среду, где реагируют лишь на грубость и хамство, где улыбаются, понимают и воспринимают лишь самые низменные, пошлые и примитивные анекдоты; где слова «Врач — это слуга для всех страждущих и нуждающихся» воспринимают очень своеобразно и оригинально, с максимальной выгодой для себя; где проходя мимо своего же товарища, с которым и праздновали и работали много-много лет и который не раз их выручал, отворачивают голову и даже не здороваются с ним только потому, что сейчас, после инсульта, он парализован, в инвалидной коляске и ни толку, ни выгоды от него никакой уже никогда не буде; где общаясь с вами думают прежде всего о том, можно будет ещё вами попользоваться, или уже нет; где даже, прежде чем открыть рот и сказать «Добрый день» тщательно взвешивают, стоит ли это делать и какая от этого будет выгода и будет ли она вообще; где человеку, имеющему власть очень низко кланяются, считая за огромную честь для себя приветствовать его, и с этим же человеком, но уже потерявшим власть не здороваются вообще и кричат ему вслед: «Эй, ты, иди сюда!», то вы просто вынуждены вносить коррективы в своё поведение или просто покинуть эту среду.

Родина очень высоко оценила мой труд сельского врача, не говоря уже о том, что полтора десятка лет я отдал службе в Вооружённых Силах. Так если моя жена, в прошлом медсестра, получает самую минимальную пенсию, то я получаю на целых три гривни больше. Как ни как, врач, всё-таки. Пенсию уже несколько раз повышали, но вот эта разница в три гривни, что составляет пятую часть одного доллара - то есть целых двадцать центов, постоянно остаётся стабильной и незыблимой.

Вот этих двадцать центов — это и есть та сумма, в которую государство оценивает труд сельского врача. Ибо, как объяснили мне в пенсионном фонде, согласно нашему законодательству, такая мизерная пенсия у меня из-за того, что я так долго работал сельским врачом.

Как говорится, что заработал, то и получи. Чтобы другим не повадно было. Ho меня всё это особо не огорчает и денег этих мне вполне хватает, живу я хорошо. Почему? Да потому, что хорошо живёт не тот, у кого много денег, а тот, кто умеет грамотно и правильно ими распоряжаться. Счастлив и богат тот, кто способен довольствоваться малым. Кроме того, на протяжении всей своей жизни я, как и годится нормальному человеку, был озадачен не тем, как по максимуму «поиметь» родное государство и побольше урвать у него, а тем, что я могу сделать и дать своему государству, своему народу, и что я оставлю после себя.

Многие молодые люди предъявляют очень большие претензии и требования к супруге, к родителям, к обществу и государству, считая, что везде и все им что-то обязаны и должны, забывая при этом задать самим себе вопрос: «А что я предлагаю взамен? Какой прок от меня той же супруге, родителям, обществу, государству? Или я буду жить по принципу «Родили, так пусть теперь обеспечивают!», и буду говорить: «Не ожидайте на какой-то толк или прок от меня, а молите Бога, чтобы поменьше вреда было от меня!»». Дай Бог каждому найти в этой жизни именно свою нишу, ту, к которой он максимально подходит, как ключ к родному замку. И, вполне возможно, что для кого-то из тех, кто будет читать эти строчки, этой нишей является именно должность семейного сельского врача.

Ведь то, что я «сел не в свои сани» и чувствовал себя явно «не в своей тарелке», ещё вовсе не означает, чго неуютно там будет и всем остальным. Я делюсь своими впечатлениями от пребывания в должности сельского врача не для того, чтобы отпугнуть молодых врачей, а для того, чтобы в будущем что-то изменить, исправить, и заставить на всех уровнях с уважением относиться к сельскому врачу.

Когда-то, прибыв после окончания академии на службу в пустыню Кара-Кумы, я с ужасом думал, какбы оттуда побыс трее убежать, а через год, узнав, что, вроде бы это мне уже и удалось, я радовался этой новости как маленький ребёнок, что вызывало удивление у моих друзей - местных жителей-каракалпаков, которые искренне считали и верили, что на всей Земле нет ничего лучше и прекраснее, чем их Каракалпакия, где, по моему мнению, самыми большими достопримечательностями были солёный песок, солёная вода, да верблюжья колючка.

Когда-то, готовясь стать врачом-десантником, я радовался, как маленький ребёнок, каждому прыжку с парашютом, хотя были люди, у которых и эмоции, и отношение к этому мероприятию были диаметрально противоположными.

Так что милости просим, не пугайтесь и попробуйте испытать себя в качестве врача в сельской местности. Здесь вас всегда очень ждут и всегда очень рады будут вас видеть.

B завершение своей несколько неуклюжей и примитивной книжечки (я ведь не писатель и никогда в жизни этим не занимался), я хочу рассказать о вовсе немедицинском случае, который, тем не менее, меня потряс и ошеломил.

Было прохладное, но всё равно прекрасное весеннее воскресное утро. Ha пасеке, к ёмкости с водой прилетели пчёлы на водопой. Среди них была тёмная, почти «лысая», то есть уже очень старая пчела с уже, видимо, очень больными суставами. Она как-то неосторожно оступилась и упала с пенопластового плотика в воду, изо всех сил барахталась, но общее переохлаждение очень быстро оказывало своё пагубное влияние, последние силы покидали её и гибель казалась неминуемой.

И в этот момент, опередив меня, другая пчела наклонилась, вся вытянулась, насколько это было возможно, и сама рискуя погибнуть в любой момент, подцепила утопающую своей лапкой и вытащила её на плотик, спасла ей жизнь.

Буквально потрясённый, я подумал, что очень трудно объяснять происшедшее одними рефлексами, что пчёлы являются, в какой-то мере, своего рода образцом поведения для людей от Бога. Вот так и человек, особенно если это врач, должен бросаться во имя спасения другого человека - погибающего, больного, не задумываясь в этот момент ни о собственном здоровье, ни о собственном благополучии. И какая бы у вас ни была специализация — узкая, или широкая, любого профиля, всегда понимайте, помните, осознавайте то, что вы врач, а значит должны быть готовы в любой момент оказать любой вид неотложной медицинской помощи. И дай Бог вам никогда не оказаться на месте одного моего знакомого врача, который, однажды, на весь автобус вопил: «Врача, врача сюда немедленно, здесь человеку плохо!», — совершенно забыв при этом, что он сам является врачом, хотя и узким специалистом.

Я хочу поблагодарить всех, кто нашёл в себе силы полностью прочитать это моё чтиво и даже не против был бы читать дальше.

Я прекрасно осознаю, что при написании этой книжечки я поневоле допустил множество шероховатостей. A поэтому безгранично буду рад и благодарен за малейшие

доброжелательные замечания. Bcex же высокомерных и злобных критиков убедительно прошу все свои колкости и едкие замечания, возникшие при прочтении этой книжечки, оставить при себе и для себя.

Я прошу прощения у всех тех людей, кого я упомянул, безих ведома, в этой книжечке. B своё оправдание я могу сказать, что не назвал ни одной фамилии, ни даже имени, старался не указывать ни дату; ни место происшествия, а значит всегда смогу сослаться на случайное совпадение и авторский вымысел.

Когда эта рукопись уж.е была готова, я позвонил одному своему коллеге, который сейчас работает далеко от меня и зачитал ему отрывок, в котором я упомянул о нём. Мне интересна была его реакция, но то, что случилось дальше, стало для меня полной неожиданностью. У него началась ужасная истерика, переросшая в жуткий скандал. Вернее это был его монолог, а я всё время молчал. Самыми нежными и деликатными его словами в мой адрес были «...писака», «...бумагомаратель». Он сказал, что такую «писагшну» люди даже в руки брать побрезгуют, а не то чтобы ещё и читать её, упрекал, что поделился со мной своей неприятностью, как с человеком, а я решил посмеяться над ним и опозорить его на весь мир, что уже все призабыли об этом, атеперь опять всё всплывёт, кричал, что если мне так приятно заниматьс я самобичеванием, то это ещё не повод для того, чтобы гюзоритъ и своих друзей.

Я как мог, успокоил его, убеждая, и это действительно так, ч го цели у меня совершенно иные, и что всегда можно сослаться на абсолютно случайное совпадение, ведь всё написано инкогнито, без фамилий и адресов.

A сим подумал, как мы, всё-таки, боимся своих ошибок, стыдимся их, стараемся их утаить и припрятать от чужих глаз, да с каким рвением! Вот бы это рвение да применить к стремлению избежать подобных ошибок в будущем и у себя и у коллег!

K сожалению, некоторые врачи, даже проработав всю жизнь, так и не научились понимать и осознавать, что страшна не так сама врачебная ошибка, как отсутствие у врача раскаяния после неё. A бурная реакция коллеги на мою «писанину» и «бу- магомарательство» меня даже обрадовала.

Ведь наличие даже такой реакции, это намного лучше, чем её полное отсутствие. Когда-то один профессор, в конце лекции, если у студентов не было никаких вопросов, говорил: «Да, плох я и лекция моя плохая, если она никого не всколыхнула и не родила у такого количества слушателей ни единого вопроса!»

Вместе с тем нет у меня абсолютной уверенности в том, что все остальные, упомянутые мной коллеги, будут молчать. Поэтому я весь в ожидании на «восторженные благодарности», тем более что я не только описывал факты, но и комментировал их, комментировал так, как считал и считаю нужным.

25 декабря 2014 года Украина, Житомирская область Лищинский Роман Васильевич m. 0967399047