ГЛАВА 22.ОЦЕНКА ЗАТРАТ НА КАЧЕСТВО И АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОЕКТА ВНЕДРЕНИЯ ИСМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Наличие интегрированной системы менеджмента качества в медицин­ской организации может являться общепризнанной гарантией и подтвер­ждением устойчивости качественных показателей оказываемых услуг и их точного соответствия требованиям потребителя, выполнения требований к охране здоровья работников и профессиональной безопасности их труда, экологических требований и социальной ответственности, но руководство любой организации не в меньшей мере беспокоит и финансовый эффект от проводимых мероприятий по организации ИСМ.

Рис. 60. Модель оценки затрат на качество

С целью расчета затрат на внедрение СМК необходимо сформировать перечень затрат, относящихся именно к данной группе:

— затраты на разработку документации по СМК;

— затраты на обучение персонала (внутренние и внешние затраты);

— затраты на проведение внешних предсертификационных и сертифика­ционных аудитов;

— затраты на проведение внутренних аудитов;

— затраты на внедрение дополнительного ПО;

— консалтинговые услуги.

В перечень можно не включать затраты, связанные с организацией основной деятельности как таковой, затраты на приобретение оборудова­ния, так как они лишь косвенно относятся к затратам на качество и явля­ются частью неизбежных затрат на открытие и развитие медицинской организации.

Матрица ответственности по аналитической деятельности в рамках ИСМ

Внешние надзорные аудиты — расходы на обязательный ежегодный аудит системы СМК. Определяются договорными отношениями с серти­фицирующей организацией и относительно неизменны.

Затраты на предупредительные мероприятия и контроль

Перечень затрат на функционирование СМК (табл.

Таблица 21

Состав затрат на поддержание функционирования ИСМ

Таблица 21, окончание

Таблица 22

Затраты на функционирование ИСМ (руб.)

В данном перечне статьи расходов на управление качеством, управле­ние процессом и аудит качества рассматриваются только касательно кон­кретного направления деятельности и считаются дифференцированно от других. По данному перечню затраты могут быть подсчитаны по каждому из направлений деятельности медицинской организации. По итогам анали­за сводных ведомостей затрат по отделам затраты на функционирование ИСМ по годам могут быть представлены, как в табл. 22. Использование системы накопления данных о затратах на качество позволяет легко связывать любое значимое отклонение с матрицей ответ­ственности по процессам, в которой четко определено ответственное лицо. В результате появляется возможность перехода от традиционно принятого способа планирования и учета затрат методом калькуляции к бюджетной форме планирования и учета затрат на качество. Этот переход не является принципиально новым, однако зачастую для его осуществления не хватает достоверных данных. При бюджетной форме планирования в дальнейшем возможно осуществить сравнение фактических затрат с бюджетными. Таким образом, мы предлагаем планировать затраты на качество путем составления бюджетов (смет затрат) с учетом текущих требований и воз­можностей по качеству.

Оценка экономического эффекта от внедрения СМК — величины сокращения затрат на несоответствия

Пример «Затраты на несоответствия» представлены в табл. 23.

Таблица 23

Затраты на несоответствия (руб.)

Однако данные таблицы 23 нельзя считать достоверными, так как они учитывают только фактические финансовые выплаты и стоимости нека­чественно оказанных и неоплаченных услуг. К затратам на качество, кроме этого, относится целый спектр сопутствующих расходов, связанных с за­тратами времени специалистов, утилизацией отходов и так далее. Перечень затрат на несоответствия в рамках рассматриваемой модели мы представили в табл. 24.

Ввиду разносторонности и неоднородности перечня затрат, а также спе­цифики медицинской услуги подсчитывать затраты на несоответствия в реальном времени в медицинской организации не представляется возмож­ным с учетом уникальности каждой жалобы и претензии. Оценивая сум­марные затраты на несоответствия, необходимо принимать во внимание, что на величину затрат на несоответствия оказывает прямое влияние объем оказываемых услуг. Таким образом стоит рассматривать долю затрат на несоответствия в общей сумме понесенных затрат. Коэффициент качества напрямую отражает долю некачественных услуг в общей совокупности и соответственно отражает величину затрат на несоответствия. Для расчета затрат на несоответствия собраны данные по средней себестоимости услу­ги по годам и рассчитано количество несоответствий, исходя из общего количества услуг и коэффициента качества. Для расчета экономического эффекта от изменения количества несоот­ветствий рассчитывается средний коэффициент качества до внедрения ИСМ, его значение берется за базу сравнения с коэффициентами качества по годам после внедрения ИСМ. Доля затрат на несоответствия предста­влена в табл. 25.

Рассчитывается экономический эффект от сокращения затрат на качест­во вследствие внедрения ИСМ, показывающий влияние предпринимаемых действий на финансовое положение медицинской организации.

Таблица 24 Структура затрат на несоответствие

Одним из обязательных требований при внедрении ИСМ является вне­дрение процессного подхода. Процессный подход позволяет увидеть лиш­ние элементы системы, не имеющие выходов и результатов, лишние дей­ствия, потерю ресурсов. Системная экономия по процессам является след­ствием внедрения СМК и влечет за собой экономический результат в виде сокращения затрат на оказание услуги (пример представлен в табл. 26).

Таблица 25

Таблица 26

Экономический эффект может рассчитываться с использованием:

15. коэффициента экономичности, рассчитываемого из отношения средних фактических затрат на производство единичной услуги к базовому показате­лю. Базой сравнения затрат на процесс является сметная стоимость, установ­ленная областными и федеральными нормативами для каждого вида меди­цинской услуги, а также стоимость, заложенная в страховые договоры, либо средняя фактическая стоимость до внедрения ИСМ. Данный коэффициент рассчитывается дифференцированно для каждого вида медицинских услуг;

16. данных об объемах медицинских услуг либо оказанных услуг из еже­годных отчетов экономической службы.

Таким образом:

Ээс = (1-Кэ)*Оп,

где: Ээс — системная экономия по процессам за год; Кэ — коэффициент экономичности;

Расчет экономического эффекта от сокращения затрат на несоответствия (руб.)

Расчет системной экономии по процессам (руб.)

Оп — объем продаж медицинских услуг за исследуемый год.

Таким образом рассчитывается экономический эффект от системной экономии по процессам вследствие внедрения ИСМ. Методы расчета за­трат на качества проиллюстрированы нами на примере процесса медицин­ских закупок. Данный процесс является основным и находится под управ­лением и ответственностью заведующего аптекой. Основной задачей апте­ки является бесперебойное, своевременное обеспечение медицинских отделов качественными изделиями медицинского назначения (медикамен­ты, расходные материалы, реактивы, дезсредства, перевязочный матери­ал, инструменты и т.д.). Выбор данного процесса для иллюстрации метода обусловлен его неспецифичностью, процесс закупок в том или ином виде присутствует практически на любом предприятии вне зависимости от сферы деятельности. Схема процесса представлена в Приложении 12, на которой видно, что входными данными является заявка от отделов, бланки заявки, форма договора; на выходе — приходная документация и распре­деление по отделам изделий медицинского назначения (ИМН). В процессе задействованы следующие человеческие ресурсы: заведующий аптекой, средний медицинский персонал, заведующий отделом, заместитель глав­ного врача по медицинской части, главный врач.

Согласно Руководству по качеству, к ресурсам в организации относятся содействующие факторы, не преобразуемые в выходы, такие как люди, оборудование, материалы, помещения и требования к окружающей среде. Нами было обозначено, что затраты — это стоимость использованных про­изводственных ресурсов. Таким образом, в основе возникающих затрат лежит использование ресурсов.

Анализ процесса и построение модели затрат на процесс были разбиты на следующие этапы:

a. анализ этапов процесса;

b. определение элементов затрат в процессе;

c. распределение элементов затрат на группы (затраты на соответствие и затраты на несоответствие);

d. определение методики расчета элементов затрат;

e. идентификация источников получения данных;

f. сбор данных;

g. анализ данных и подсчет результатов.

Модель затрат на процесс может строиться на основе идентификации всех ключевых работ, подлежащих управлению. Поэтому первым этапом в построении модели затрат было определение и описание этапов процесса и определение задействованных ресурсов, которые как раз и являются за­тратами в результате функционирования процесса. Основные этапы процес­са медицинских закупок включают в себя: формирование заявки от заве­дующего отделом, согласование с главным врачом, прием, анализ и оценка заявок, корректировка, согласование заявок с заместителем главного врача по медицинской части, утверждение заявок главным врачом, выбор постав­щика, при необходимости заключение договоров, оформление заказа и обеспечение ИМН. Нами были актуализированы схемы процесса медицин­ских закупок и описаны этапы работ.

На каждом из этих этапов задействован ряд ресурсов, затраты на кото­рые можно отнести либо к затратам на соответствие, либо к затратам на несоответствие. Были проанализированы затраты на качество, возника­ющие на каждом этапе процесса медицинских закупок.

На первом этапе оценки затрат был определен перечень затрат на соот­ветствие, то есть затрат, ведущих к нормальному функционированию про­цесса. Затраты на соответствие включают в себя затраты на превентивные мероприятия и контроль. В результате анализа в процессе медицинских закупок был определен список данных затрат. Основная часть затрат связа­на с консультацией персонала, вовлеченного в процесс медицинских заку­пок, проведением планерок и инструктажа, контролем соблюдения фарма­цевтического порядка и санитарного режима в аптеке и в отделах медицин­ской организации, проверкой правильности заполнения необходимой доку­ментации, проведением работ по исследованию рынка ИМН и оценке поставщиков, составлением отчетов о движении ТМЦ.

Для выявления затрат на несоответствие были определены реальные и возможные несоответствия и риски, которые возникали или могли возник­нуть в процессе медицинских закупок, обусловленные либо внутренними, либо внешними факторами. Перечень затрат на несоответствие на процесс медицинских закупок представлен ниже (таблица 27).

Так как процесс медицинских закупок является внутренним процессом и напрямую не имеет выхода на конечных потребителей, внешние затраты на несоответствия отсутствуют. Основными же затратами на несоответ­ствие являются затраты, связанные с переделкой неправильно оформлен­ной документации, проходящей внутри процесса (заявки, отчеты), с задержкой поставок ТМЦ поставщиками и поставками бракованной про­дукции или неполной комплектацией заказа. Для процессов с присут­ствующей долей внешних потерь от несоответствий необходимо будет так­же учесть затраты на урегулирование претензий и рекламаций, повторное выполнение работ или замену товара/услуги. Внешние затраты на несоот­ветствия зачастую легко фиксируются, так как, по своей сути, неизбежны и легко идентифицируемы. После того, как статьи затрат на качество клас­сифицированы, нами совместно с сотрудниками процесса медицинских закупок была определена методика расчета элементов затрат на качество и идентифицирован источник получения данных. Методики расчета расхо­дов на предупредительные мероприятия, контроль и исправление несоот­ветствий представлены в Приложении 13. Основной объем затрат состав­ляет оплата труда персонала, занятого контролем и предупредительными мероприятиями. Затраты на контроль составляют 68% от общих затрат на качество на процесс медицинских закупок, затраты на предупредительные мероприятия — 20%, 12% составляют затраты на внутренние потери, что говорит о достаточно высоком уровне качества функционирования процес­са медицинских закупок и эффективности работы ИСМ в медицинской организации (табл. 28).

Таблица 27

Перечень затрат на несоответствие для процесса медицинских закупок (руб.)

При внедрении ИСМ в медицинской организации

Затраты на качество могут быть снижены в значительной степени за счет того, что выявляются специфические причины потерь, предлагаются и реализовываются программы корректирующих действий. В качестве инструмента для управления затратами на качество была развита идея анализа зависимости общих затрат, согласно PAF-модели Джурана-Фейгенбаума [69], от затрат на соответствия (превентивные мероприятия и контроль). Для этого нами был применен корреляционный анализ затрат на соответствие и суммарных затрат на качество. В случае выявления зависимости данный подход позволит рассчитать оптимальный показатель затрат на соответствие (превентивные мероприятия и кон­троль), обеспечивающий минимум общих затрат.

Таблица 28

Затраты на качество процесса медицинских закупок медицинской организации в 2009

Таблица 29

Затраты на соответствие и затраты несоответствия

Таблица 30

Затраты на соответствие и суммарные затраты с учетом лага

Примечание: лаг (англ. lag) — запаздывание, сдвиг во времени, экономический показа­тель, характеризующий временной интервал между двумя взаимосвязанными эконо­мическими явлениями, одно из которых служит причиной, а второе — следствием.

Для анализа затрат на качество могут быть использованы данные о фак­тически понесенных затратах на соответствие и несоответствия (табл. 29). Данный подход не имеет целью отразить инвестиционную привлекатель­ность проекта и применяется для оперативного управления, поэтому не учитывает изначальные инвестиционные затраты на внедрение ИСМ и не сравнивает понесенные затраты с затратами прошлых периодов.

Пример графика соотношения затрат представлен на рис. 61.

Коэффициент корреляции, рассчитанный по методу наименьших ква­дратов по данной выборке, составляет 0,103, что не дает оснований для предположения зависимости показателей.

Нами было сделано предположение, что ввиду специфики деятельности организации затраты на качество могут иметь отложенный эффект. Для проверки данной гипотезы была рассчитана корреляционная зависимость с применением задержки (лага) в 1 период (год) (табл. 30).

Рис. 61. Зависимость суммарных затрат на качество от затрат на соответствие (руб.)

Рис. 62. Зависимость суммарных затрат на качество от затрат на соответ­ствие с учетом лага в 1 период

Соотношение затрат представлено на рис. 62.

Диаграмма показывает наличие линейной обратной зависимости пока­зателей. Коэффициент корреляции, рассчитанный по методу наименьших квадратов по выборке с учетом лага, составляет -0,994, что свидетельству­ет о достаточно сильной обратной зависимости показателей.

В представленном примере произведенная выборка не является доста­точно репрезентативной для произведения однозначных выводов, однако при сохранении зависимости показателей при дальнейшем наблюдении можно сделать вывод об экономической целесообразности увеличения затрат на качество на данном этапе развития медицинской организа­ции и их положительном влиянии на минимизацию общих затрат. Резонно предположить, что с определенного момента увеличение затрат на соответствие перестанет быть экономически целесообразным и будет вести к увеличению суммарных затрат. Для выявления точки оптимально­го соотношения затрат предлагается накапливать информацию о величине и составе затрат, периодически производить построение графика зависи­мости и расчет коэффициента корреляции.

В медицинской организации может быть успешно использована методика оценки экономической эффективности интегрированной системы менеджмента как инвестиционного проекта.

Для оценки экономической эффективности затрат на ИСМ исполь­зовано понятие чистого приведенного эффекта. Чистый приведенный эффект (далее NPV, Net Present Value) широко используется в финансовом и инвестиционном анализе для оценки различных видов капиталовложе­ний. Показатель основывается на методологии дисконтирования денежно­го потока, то есть учитывает стоимость денег во времени. При положитель­ном показателе стоимости проекта он признается рентабельным [296].

NPV, чистый дисконтированный доход (сокращение от английского Net Present Value) — сумма предполагаемого потока платежей, приведенная к текущей (на настоящий момент времени) стоимости. Операция приведения к текущей стоимости называется дисконтированием. Приведение к текущей стоимости выполняется по заданной ставке дисконтирования. Чаще всего NPV рассчитывается для потоков будущих платежей, например, при оценке экономической эффективности инвестиций. Необходимость расчета NPV отражает тот экономический факт, что сумма денег, которой мы располага­ем в настоящий момент, имеет большую реальную стоимость, чем равная ей сумма, которая появится в будущем. Это обусловлено несколькими при­чинами, например, влиянием инфляции, уменьшением реальной покупа­тельной способности денег, а также возможностью инвестирования имею­щейся суммы для получения прибыли, риском неполучения предполага­емой суммы. Обычно платежи группируются и суммируются внутри опре­деленных периодов времени: годично, поквартально, помесячно. Тогда для денежного потока, состоящего из N периодов (шагов), можно записать:

Иными словами, полный денежный поток равен сумме денежных потоков всех периодов. После вычисления финансового потока нами были под­щипаны дисконтированные финансовые потоки.

За величину ставки дисконтирования для расчета чистой приведенной стоимости нами было решено принять официально опубликованную Росстатом ставку инфляции. Формула NPV, учитывающая переменную ставку дисконтирования, выглядит следующим образом:

Формула расчета NVP может быть использована как для оценки будущих затрат и доходов, так и для оценки завершенного проекта. Авторами была поставлена задача оценить эффективность уже понесенных расходов. Вели­чина затрат и прибылей известна, необходимо дифференцированно дискон­тировать затраты и доходы каждого из периодов. Начало внедрения ИСМ — 2007 год. Соответственно логично провести расчет NPV к 2007 году. Для анализа экономического эффекта затрат на качество нами был рас­считан Итоговый финансовый поток денежных средств по статьям, касаю­щимся внедрения и функционирования ИСМ, статьям, отражающим вели­чину экономического эффекта от внедрения (табл. 31).

После вычисления финансового потока подсчитываются дисконтиро­ванные финансовые потоки (табл. 32). За величину ставки дисконтирова­ния для расчета чистой приведенной стоимости авторами было решено при­нять официально опубликованную Росстатом ставку инфляции. Использо­вана формула AT5К, учитывающая переменную ставку дисконтирования.

Пример — динамика дисконтированного финансового потока и чистой приведенной стоимости — представлен на рис. 63.

В представленном примере проект по внедрению ИСМ окупился на третий год после запуска. Сравнительно небольшой период окупаемости проекта обусловлен положительным эффектом масштаба и может менять­ся в зависимости от специфики конкретной организации.

Таблица 31

Доходы от внедрения ИСМ и расходы на качество (руб.)

Таблица 32 Расчет окупаемости проекта внедрения ИСМ

Рис. 63. Динамика дисконтированного финансового потока и чистой приведенной стоимости

По итогам проведенной оценки понесенных затрат на качество и экономического эффекта ИСМ можно сделать вывод о рентабельности и окупаемости проекта в долгосрочном периоде, что подтверждает предположение, что внедрение ИСМ и поддержание качества стоит рассматривать как долгосрочный стратегический процесс, имеющий высокую экономическую эффективность.