ГЛАВА 9.ПРИМЕНЕНИЕ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА В ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Изучение опыта по внедрению стандартов ИСО серии 9000 версии 2000 года в различных организациях, в том числе и медицинских, показы­вает, что наиболее сложным, с точки зрения практической реализации, является применение «процессного подхода», направленного на улучше­ние результативности системы менеджмента качества (СМК).

Практически всю деятельность любой медицинской организации можно представить в виде совокупности бизнес-процессов. Определение бизнес-процесса дано в стандарте ГОСТ ISO 9000-2011, где указано, что это устойчивая, целенаправленная совокупность взаимосвязанных видов деятельности (последовательность работ), которая по определенной тех­нологии преобразует входы в выходы, представляющие ценность для потребителя. Процессы можно описать на разных уровнях, но они всегда имеют начало, определенное количество шагов посередине и четко очер­ченный конец. Не существует стандартного перечня процессов, и поэтому и медицинской организации для более глубокого понимания собственной ситуации все процессы должны быть разделены на четыре основных группы, рекомендованные стандартом ГОСТ Р. ИСО 9001:2008: процессы управленческой деятельности руководства, обеспечения ресурсами, жиз­ненного цикла услуг и процессы проведения измерений, анализа и улуч­шений.

Из всего спектра проблем, связанных с разработкой СМК, рассмотрим решение достаточно узкой задачи, возникающей при разработке СМК и внедрении процессного подхода в соответствии с требованиями стандарта ISO 9001, — задачи описания процессов проведения измерений, анализа и улучшений (процессов экспертной оценки качества предоставляемых медицинских услуг 2-го уровня).

При внедрении процессного подхода в экспертной деятельности отдела клинико-экспертной работы обязательным условием является создание моделей процессов, обладающих свойствами:

•наглядность и полнота описываемого процесса без дублирования информации;

• возможности анализа процесса руководителями, аудиторами и проект­ными группами;

• рациональное использование ранее разработанной и подтвердившей на практике свою ценность документации медицинской организации.

В медицинской организации может быть выделен перечень процессов отдела клинико-экспертной работы:

1. Экспертная оценка 2-го уровня.

2.Корректирующие действия в ходе оценки качества медицинских услуг.

3. Предупреждающие действия.

4.Сбор карт экспертной оценки 1-го уровня по отделам, среднего и младшего медицинского персонала, немедицинского персонала.

5.Анализ данных по впервые выявленной онкологической патологии.

6.Анализ данных по возвратным талонам.

7.Экспертная оценка по другим ЛПУ.

Краткая информация о процессе изложена в идентификационной карте, своеобразном паспорте процесса, содержащем следующие разделы:

8.Наименование и обозначение процесса.

9. Руководитель процесса (заведующий отделом КЭР).

10. Основные операции (субпроцессы), которые выполняются в ходе процесса (описано в той последовательности, в которой они идут, при параллельном выполнении каких-нибудь операций отмечается, какие именно).

1. Матрица ответственности данного процесса

где:

О — ответственный, отвечает за проведение и конечный результат работы; У — участвует в проведении работы;

И — получает информацию о проведении процесса и его результатах.

2. Клиенты, потребители процесса: заведующие отделами, главный врач, зам. по медицинской части, зам. по КЭР, зам. по страховой медицине и маркетингу, врачи.

3. Входы процесса.

Под входами понимаются те объекты, которые в течение работы про­цесса изменяются и преобразуются в выходы. ( Например, электронная карта пациента будет являться входом, а не ресурсом, так как в ходе рабо­ты врач вносит в нее изменения, заполняет ее), входом является также и шаблон карты экспертной оценки второго уровня по отделам.

4. Выходы процесса.

Под выходами понимаются те объекты, которые были получены в ходе рабо­ты процесса, такие как основной результат (выход), ради которого существуют процесс, документация, заключения, удовлетворенный пациент и т.д. Выходом экспертной оценки являются: заполненная карта экспертной оценки второго уровня по отделу, сводная аналитическая таблица персонифицированной оцен­ки врача и отдела, графически представленные данные оценки качества.

5. Ресурсы.

Все ресурсы, необходимые для нормальной работы подразделения.

• человеческие ресурсы: заместитель главного врача по КЭР, врач-эксперт, статистик;

• техническое и программное обеспечение: ПК, электронная база данных.

6. Управление.

Под управлением следует понимать различные документы, регламенти­рующие работу подразделения или проведения процедур: документы ДЦ, регламентирующие деятельность подразделения или проведения процеду­ры, документы Минздрава, регламентирующие деятельность подразделе­ния, методики, стандарты и другие документы в соответствии с перечнем работы отдела КЭР. Контролируемые параметры процесса — характе­ристики, по которым руководитель процесса и высший руководитель могут судить о том, достигаются ли запланированные результаты и насколько результативно и эффективно выполнен процесс.

Количественный уровень каждого показателя, то есть единица измере­ния, методика его расчета и диапазон критериев, устанавливаются, исходя из определения термина «качество» (ИСО 9000:2005), как степени соответ­ствия присущих характеристик требованиям.

Информация, представленная в карте процесса, дает первоначальное представление о процессе. Детальное описание процесса, отражающее последовательность действий, состав и содержание отдельных этапов, принято выполнять в виде блок-схем. Такая форма описания процесса дает наглядное представление о последовательности работ, требованиях к выполнению этапов, ответственных исполнителях. Она достаточно инфор­мативна и удобна в работе для персонала среднего уровня подготовки.

Для описания структурных схем процессов, последовательности опера­ций на всех уровнях могут быть использованы различные технологии моделирования (SADT— Structured Analysis and Design Technique, техноло­гия структурного анализа и проектирования), применение которых полно­стью автоматизировано. Основным элементом в модели по SADT является диаграмма. Модель может объединять несколько диаграмм в одну иерар­хию. Чем глубже диаграмма находится в иерархии, тем более она детали­зована, то есть тем, более подробно отображает состояние анализируемого объекта. Данная методология использована для создания процессной моде­ли с определением потоков информации и материальных объектов. Авто­рами применялся лицензионный программный продукт AllFusion Process

Рис. 17. Контекстная диаграмма процесса

Modeler 4.1.4, использующий методологию функционального моделирова­ния IDEF0, являющуюся составной частью SADT и позволяющую описать бизнес-процесс в виде иерархической системы взаимосвязанных функций.

Основу методологии IDRF0 составляет графический язык описания (моделирования) систем. Процессы СМК организации отображаются в виде блока, преобразующего входы в выходы под действием управляющих воз­действий и необходимых ресурсов.

•левая сторона блока предназначена для входящих потоков;

• верхняя сторона блока предназначена для входящих управляющих (контролирующих) воздействий, необходимых процессу, чтобы произвести правильный выход;

•правая сторона блока предназначена для выходящих потоков;

• нижняя сторона блока предназначена для входящих ресурсов, с помощью чего осуществляется преобразование входов в выходы. Такие диаграммы называются контекстными. Пример диаграммы показан на рис. 17. В контекст входит описание цели моделирования, области и точки зрения (позиции, с которой будет строиться модель). Обычно в качестве точки зрения выбирается точка зрения лица или объекта, ответственного за работу моделируемой системы в целом.

Далее проводится дефрагментация диаграммы до исследуемого уровня (рис. 18).

В организации должна быть разработана и внедрена процедура определения я и идентификации процессов системы менеджмента качества, кото­рая состоит из следующих этапов:

1. Составление контекстной диаграммы.

2. Декомпозиция контекстной диаграммы с определением процессов уровня А (первого уровня).

3. Декомпозиция дочерних диаграмм процессов уровня А с определе­нием процессов уровня В (второго уровня).

4. Декомпозиция дочерних диаграмм процессов уровня В с определени­ем процессов.

Рис. 18. Дефрагментация контекстной диаграммы 1-го уровня

Рис. 19. Контекстная диаграмма процесса экспертной оценки 2-го уровня

В качестве примера ниже приводится диаграмма построения процесса экспертной оценки качества первого и второго уровней. Контекстная диа­грамма, приведенная на рис. 19, отражает основную суть процесса экс­пертной оценки, включающую входы и выходы, управление и ресурсы.

Следующим этапом выполнена дефрагментация процесса с определе­нием процессов уровня А (первого уровня) (рис. 20).

Дальнейшая дефрагментация процесса была нецелесообразной, так как на данном этапе удалось детализировать все основные шаги получения данных для анализа со стороны руководства.

Практика показывает, что обычно требуется несколько попыток, преж­де чем будет составлен удовлетворительный вариант блок-схемы процесса. Но эта работа стоит потраченных на нее усилий. В результате получается наглядное и адекватное описание процесса, которое могут использовать:

•персонал процесса — для ознакомления с требованиями и осущест­вления процесса;

•руководители процессов — для проверки соответствия и всесторонне­го анализа процесса;

•внутренние и внешние аудиторы — для проверки и оценки соответ­ствия установленным требованиям процессов СМК;

•проектные группы — для улучшения и реинжиниринга процессов, а также для внедрения различных информационных систем управления медицинской организацией.

Таким образом, карта процесса объединяет в себе основные требования к описанию процесса, блок-схема содержит расшифровку этапов, указание ответственных, участников, входных и выходных документов на каждом этапе.

Следующим этапом выполняется оценка результативности процесса по специальной разработанной методике с последующей разработкой коррек­тирующих и предупреждающих мероприятий и/или мероприятий, направ­ленных на улучшение, которые ответственные за процесс предоставляют заместителю главного врача по КЭР один раз в квартал. Представленные материалы отражаются в отчете по анализу эффективности функциониро­вания СМК и анализируются высшим руководством.

При обнаружении несоответствий в любом процессе СМК принимают­ся действия по выявлению и устранению их причин. Планомерное устра­нение причин несоответствий осуществляется после их идентификации — при появлении жалоб потребителя, по результатам внутренних и внешних аудитов, по результатам измерений и мониторинга, по результатам оценок поставщиков, по результатам оценок удовлетворенности потребителей, по результатам других проверок, имеющих отношение к СМК. Диаграмма процесса корректирующих действий (КД), представленная на рис. 21, содержит все основные элементы диаграммы, позволяющие получить гра­фическое представление процесса. Все зарегистрированные несоответствия анализируются на предмет причины их возникновения. Если обнару­жено несколько причин одного несоответствия, то они должны быть ран­жированы в соответствии со степенью важности. Коррекция состоит в устранении обнаруженного несоответствия. При необходимости проводится разработка, планирование корректирующих действий, осуществление корректирующих действий, регистрация результатов.

Заведующим отделом управления, оценки качества и клинико-экспертной работы составляется и предоставляется на анализ руководству отчет о проведении корректирующих действий в структурных подразделениях. Оценка результативности КД проводится заместителем главного врача по КЭР по результатам экспертной оценки второго уровня следующего меся­ца. Критерием результативности КД считается отсутствие повторения дан­ного несоответствия. Если КД признано не результативным, то создается новый протокол несоответствия. Таким образом, процесс может повто­ряться циклически, пока несоответствие не будет устранено.

Система процессного управления регламентирует порядок планирова­ния целей и деятельности, взаимодействие между процессами и подразде­лениями, ответственность и полномочия должностных лиц, в том числе владельцев процессов, порядок работы и действий в нештатных ситуациях, порядок и формы отчетности перед высшим руководством, систему пока­зателей, характеризующих результативность и эффективность деятель­ности медицинской организации в целом, порядок рассмотрения результа­тов деятельности и принятие управленческих решений по устранению отклонений и достижению плановых показателей. Применение процессно­го подхода в экспертной деятельности современной медицинской органи­зации позволяет существенно повысить эффективность мониторинга качества медицинских услуг, оптимизировать систему использования имеющихся ресурсов и своевременно разрабатывать мероприятия, направленные на повышение удовлетворенности потребителей.