<<
>>

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень та позалегеневі форми в умовах стандартизованої антимікобактеріальної терапії не відіграє значної ролі, а використовується при обмежених показаннях.

Фахівці, які застосовують ДОТС-стратегію, рекомендують хірургічне втручання при:

■ хронічному і мультирезистентному туберкульозі легенів (табл. 5.5.3.1);

■ ускладненнях туберкульозу:

• неспинних кровохарканнях і легеневій кровотечі,

• пневмоторакс, в т.ч. напружений з підшкірною та медиастинальною емфіземою,

• емпієма плеври тощо;

■ неможливість віддиференціювати туберкульоз від злоякічного новоутворення.

Таблиця 5.5.3.1 - Хірургічне лікування хворих на хронічний і

мультирезистентний туберкульоз легень

Показання Час проведення хірургічного втручання Ведення після хірургічного втручання
Резистентність до більшості протитуберкульозних препаратів та чутливість до 2-3 помірно активних препаратів до мікобактерій туберкульозу Збережена або незначно зменшена функція легень (не більше як на 30 % від належних величин)

Локалізація процесу в межах частки або легені Відсутність туберкульозу головних бронхів і трахеї

Не раніше як після 3 міс лікування в інтенсивній фазі Лікування має тривати не менше 18 міс

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень - є складовою частиною комплексного лікування. В сучасних умовах епідемії туберкульозу в Україні набагато розширені показання до хірургічного лікування порівняно з міжнародними. Наведемо основні аспекти хірургічного втручання, які донині застосовувалися в Україні.

Для поліпшення хірургічної допомоги хворим на туберкульоз необхідне проведення фтизіохірургічних втручань у спеціалізованих й добре оснащених хірургічних відділеннях обласних (міських) протитуберкульозних диспансерів.

Розташування операційних, перев’язочних, палат хірургічних відділень тощо повинно проводитися згідно санітарних вимог і чинних інструкцій з профілактики госпітальної інфекції.

Фтизіохірургічні відділення повинні бути активними організаторами і популяризаторами хірургічного лікування хворих на туберкульоз та іншу легеневу патологію.

Лікарі-хірурги повинні консультувати хворих у диспансерах, лікарнях, санаторіях, брати участь у профілактичних оглядах диспансерних контингентів разом із фтизіатрами і здійснювати активний відбір хворих для хірургічного лікування, а також брати участь у конференціях цих закладів.

Приймання хворих для лікування в хірургічне відділення повинно проводитися на основі висновку завідуючого відділенням, безпосередньої консультації хворих лікарями-хірургами та на основі розгляду госпітальної комісії протитуберкульозного диспансеру.

Хворі, які прийняті на стаціонарне лікування в хірургічне відділення і після поглибленого обстеження відмовилися від показаного хірургічного втручання, виписуються із хірургічного відділу з рекомендаціями про їх подальше лікування.

Для раціонального використання ліжкового фонду хірургічних відділень до них наказом головного лікаря прикріплюється певна кількість фтизіотерапевтичних ліжок для проведення передопераційної підготовки та післяопераційного доліковування.

Показання й протипоказання до фтизіохірургічних втручань.

Основними критеріями ефективності хіміотерапії є припинення бактеріовиділення і загоєння каверн після завершеного основного курсу антимікобактеріальної терапії. Хворі, у яких не досягнуто такого результату, розглядаються на предмет хірургічного лікування.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень є:

1) стійке бактеріовиділення після 6-місячної антимікобактеріальної терапії при наявності каверни;

2) некурабельні залишкові зміни - бронхоектази, зруйнована частка (легеня), виражений стеноз бронха;

3) підозра на поєднання туберкульозу із злоякісним новоутворенням;

4) великі фіброзно-казеозні вогнища (туберкульома, казеома) без бактеріовиділення;

5) загрозливі для життя кровотечі;

6) тонкостінні каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів).

Загальними показаннями до хірургічного лікування є: 1) туберкульома легені; 2) хворі, вперше виявлені, з реактивацією, хронічним туберкульозом, у яких фіброзні каверни, деструктивні або залишкові зміни не піддаються антимікобактеріальному лікуванню у зазначені оптимальні терміни.

Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень спрямовуються на усунення основного джерела інтоксикації й подальшого прогресування хвороби.

Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легень при задовільних показниках загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, при відсутності виражених порушень дихання і незворотних розладів функції інших внутрішніх органів і систем.

Кожний хворий повинен бути ретельно вивчений і всебічно обстежений, причому особливу увагу слід звернути на стан серцево-судинної системи, функцію органів дихання, нирок і печінки.

Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного процесу. При невідкладних показаннях (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) гостра фаза туберкульозного процесу не повинна бути перепоною до хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого. В особливих випадках, при неухильному прогресуванні туберкульозу, який локалізується у межах не більше однієї легені, удаються до розширеної резекції або пневмонектомії, якщо буде доведено, що легеня(і) після операції компенсують функцію дихання. В цих випадках необхідна інтенсивна антимікобактеріальна терапія і корекція гомеостазу.

Для оцінки стану хворого необхідний такий мінімальний комплекс обстеження перед фтизіохірургічним втручанням:

1) загальне клінічне обстеження;

2) комплексне рентгенологічне обстеження;

3) бронхоскопія;

4) лабораторне дослідження бактеріовиділення і лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів;

5) функціональне дослідження органів дихання і кровообігу;

6) функціональне дослідження нирок і печінки.

Резекція легені чи колапсохірургічне втручання можливі й у похилому віці, але при задовільних функціональних показниках кровообігу, дихання тощо.

На основі аналізу обстеження хворого складається передопераційний епікриз. Однак діагностика характеру патологічного процесу в передопераційному періоді має надзвичайно важливе значення, оскільки завдяки правильному діагнозу вирішуються показання до хірургічного втручання та його правильний вибір.

Основними показаннями для хірургічних методів лікування є каверна, великі казеоми, пухлини та інші гнійно-некротичні процеси у легенях, плеврі, що не піддаються медикаментозному та іншим методам лікування. Відсутність та наявність мікобактерій туберкульозу в харкотинні не є протипоказанням до операції. Деякі форми туберкульозу легень відносяться до категорії "хірургічних", оскільки підлягають хірургічному лікуванню у більш ранні терміни. До цих форм відносяться: великі інкапсульовані вогнища, так звані туберкульоми (казеоми) легені з розпадом (які не піддаються

антимікобактеріальній терапії); інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної діагностики між туберкульозом і новоутворенням; великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але при періодичному бактеріовиділенні в харкотинні, хронічній інтоксикації, які не піддаються хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою;

гіповентиляційний ателектаз частини легені з розпадом; в’яло перебігаючий і не регресуючий лобіт із розпадом; однобічне тотальне ураження легені; стенози головного й часткових бронхів; панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання й кровообігу; туберкульозна емпієма плеври; казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений бронхоектазами, і потенційно загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-судинної недостатності та інших захворювань; рецидивуючий казеозний лімфаденіт із схильністю до абсцедування і перфорації.

При хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз легень пріоритетне значення надається протитуберкульозній антимікобактеріальній терапії. Вона нерідко дозволяє змінити характер специфічного процесу, наприклад, перевести його із інфільтративної фази у фазу затихання та ущільнення, усунути симптоми інтоксикації, сприяти розсмоктуванню вогнищ засіву.

Таким чином у багатьох випадках неоперабельних хворих можна перевести до операбельного стану. Тривалість антимікобактеріальної терапії перед операцією індивідуальна і залежить від характеру специфічного процесу. Ефективність антимікобактеріальної терапії можна оцінити не раніше як через 4-6 місяців у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень і через 6-8 місяців при реактивації туберкульозу. При наявності позитивних зрушень й при очікуванні вилікування хворого антимікобактеріальна терапія повинна продовжуватися. При відсутності тенденції до поліпшення й при безперспективності антимікобактеріальної терапії хворим слід запропонувати хірургічне лікування.

Найголовнішими протипоказаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень є.

1) загальний важкий стан хворого;

2) виражені стійкі порушення функції печінки і нирок;

3) серцева недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню;

4) післяінфарктний стан із декомпенсацією серцевої діяльності;

5) розлади мозкового кровообігу із парезами і паралічами;

6) гіпертонічна хвороба III ступеня;

7) гострі інфекційні хвороби;

8) амілоїдоз внутрішніх органів у термінальних стадіях;

9) друга половина вагітності;

10) зниження функції зовнішнього дихання до 35-40 % і нижче від "належних" величин, тобто дихальна недостатність III ступеня;

11) двобічне поширене ураження легень;

12) дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня;

13) виражена емфізема легень;

14) неухильне прогресування і двобічна генералізація туберкульозу.

Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, бо

інтенсивними консервативними методами лікування можна подолати їх вираженість, і тоді, коли буде досягнута стабільна компенсація внутрішніх органів і систем, операція стане можливою.

Передопераційна підготовка хворих. Остаточний вибір виду хірургічного втручання здійснюється після завершення передопераційної підготовки хворого.

Передопераційна підготовка повинна включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань.

Передопераційна підготовка здійснюється у таких напрямках:

1. Дообстеження хворих для уточнення локалізації ураження, характеру вторинних змін в легеневій тканині, стану контрлатеральної легені у відношенні до ураженої, компенсаторних можливостей функції дихання, малого кола кровообігу, серця, печінки, нирок, наднирників й інших ендокринних органів, кровотворення і т.д.

2. Загальнозміцнююче лікування, спрямоване на дезінтоксикацію, поліпшення стану хворого, опірності організму, зменшення ступеня ризику хірургічного втручання (переливання крові, плазми, протеїну, альбуміну, а також призначення викладених у попередніх розділах інших патогенетичних засобів).

3. Санація трахеобронхіального дерева шляхом постурального дренажа, внутрішньобронхіального введення антимікобактеріальних і патогенетичних засобів через катетер, мікротрахеостому або при бронхоскопії.

4. Санація порожнини плеври (при плевриті, емпіємі) шляхом промивання її через один-два дренажі, рідше при пункціях, а при прогресуючому гнійно-септичному перебігу емпієми плеври проводять відкриту торакотомію з дренуванням.

5. Досягнення стабілізації та відмежовування туберкульозного процесу з допомогою інтенсивного етіопатогенетичного лікування (антимікобактеріальна терапія, як правило, стандартна з урахуванням лікувальних категорій).

6. Поліпшення функції внутрішніх органів і систем.

7. Мінімізація операційно-анестезіологічного ризику шляхом корекції гомеостазу: поповнення об’єму циркулюючої крові; введення препаратів, що поліпшують тканинний обмін (гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном, кокарбоксилаза, вітаміни, анаболічні гормони), відновлення іонної рівноваги (малі дози хлористого кальцію, панангін, розчин Рінгер-Лока, неокомпенсан, набір мінералів та мікроелементів), зміцнення серцево-судинної системи (дигіталіс і його аналоги, папаверин, еуфілін, рибоксин тощо).

Встановлено, що проведення хірургічних втручань у фазі стабілізації туберкульозного процесу вірогідно зменшує кількість післяопераційних ускладнень, запобігає загостренню туберкульозу. Тому для досягнення стабілізації туберкульозного процесу нами розроблена методика передопераційної підготовки хворих на прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Основними принципами її є:

1) продовження терапії протитуберкульозними препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій;

2) внутрішньокавернозне введення 25-40 % розчину рифампіцину з дімексидом та інших хіміопрепаратів, а при наявності густого казеозу - 1 % розчину трипсину;

3) санація трахеобронхіального дерева антисептиками, протеолітичними ферментами, гідрокортизоном, розчинами протитуберкульозних препаратів;

4) при прогресуванні туберкульозу за типом казеозної пневмонії або при поєднанні з неспецифічним процесом здійснюють на протязі 3-10 діб ендолімфатичне введення розчину канаміцину, етіонаміду, ізоніазиду

(тубазиду) у поєднанні з лізоцимом і антибіотиками широкого спектру дії;

5) інтенсивна загальнозміцнююча терапія (висококалорійна дієта, внутрішньовенне введення альбуміну, протеїну, плазми, поліглюкіну, глюкозо- вітамінних розчинів);

6) корекція метаболічних, електролітних, гемодинамічних й імунних порушень загальноприйнятими методами;

7) при облітерації плевральної порожнини й розповсюдженому процесі в легені здійснюють внутрішньолегеневе введення канаміцину (1,0 г) на 100 мл 0,25 % розчину новокаїну з гідрокортизоном один раз на тиждень у поєднанні із вагосимпатичною новокаїновою блокадою за О.В.Вишневським;

8) лікування ускладнень туберкульозного процесу загальновизнаними консервативними методами, а при відсутності ефекту - хірургічне втручання за невідкладними показаннями.

Критеріями ефективності такої передопераційної підготовки є зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану хворого, відносна стабілізація і деяке відмежування патологічного процесу, поліпшення й нормалізація показників гемограми, імунологічної реактивності, поліпшення або відновлення функції внутрішніх органів і систем. Якщо на протязі 4-6 тижнів не вдається поліпшити стан хворого, то при прогресуючому перебігу процесу його необхідно оперувати за невідкладними показаннями, найчастіше рекомендується пневмонектомія.

Вибір оперативного втручання. Найперспективнішими при обмеженому туберкульозному процесі є резекція частини легені (клиновидна або крайова резекція, сегментектомія, лобектомія), обсяг якої визначається анатомічними межами процесу. При поширених процесах виконують розширені резекції частини легені (білобектомія справа і видалення більше трьох сегментів зліва). Незначна кількість щільних вогнищ і фіброзних змін не є підставою для розширення обсягу резекції. Деякі вогнища можна видалити з допомогою прецизійної резекції. Останню виконують також як самостійне втручання при невеликих, поодиноких туберкульомах.

Якщо туберкульозний процес охоплює всю легеню, то здійснюють пневмонектомію.

При наявності змін в плеврі або панцирного плевриту будь-якого походження, в т.ч. внаслідок лікування штучним пневмотороксом, резекція частини легені або пневмонектомія повинна супроводжуватися плевректомією (декортикацією). Останню проводять як самостійне хірургічне втручання при панцирному плевриті або емпіємі плеври без ураження паренхіми легені.

При виявленні під час частинної резекції, пневмонектомії казеозних лімфатичних вузлів середостіння, їх видаляють чи вишкрябують з них казеоз, підводячи мікроіригатор у ложе, що залишилося. Останні проводять і як самостійні операції при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, якщо вони загрожують реактивації туберкульозу, спричиняють компресійний ателектаз легені, здавлюють судинно-нервові пучки чи загрожують бронхо- нодулярним норицям.

Якщо під час частинної резекції легень виявляється недостатнє заповнення післярезекційної порожнини легеневою тканиною, що залишилася, то накладають пневмоперитонеум через прокол діафрагми або здійснюють коригуючу торакопластику. Остання, як самостійне не радикальне хірургічне втручання, виконується при двобічних або поширених процесах з низькими функціональними резервами легень. При ізольованій, субплеврально розташованій каверні та низьких функціональних резервах легень, коли не показана резекція їх, доцільна кавернопластика.

Інші операції (резекція головного чи часткового бронху, перев’язка бронха або легеневих судин, операція на діафрагмальному нерві, кавернотомія) неефективні й застосовувати їх не варто.

Показання до окремих хірургічних втручань. Наведемо показання до найуживаніших хірургічних втручань.

Показання до прецизійної або клиновидної резекції: периферично розташовані туберкульоми без розпаду.

Показання до клиновидної резекції: периферично розташовані невеликі ізольовані каверни без запальних змін в навколишній легеневій тканині.

Показання до сегментектомії:

1. Ізольовані каверни, розташовані в одному або у двох сегментах легені.

2. Туберкульоми (казеоми) легені, розмір яких більший 3 см.

3. Ізольовані невеликі каверни у різних сегментах однієї легені (в цих випадках видаляється по одному сегменту з різних часток).

4. Невеликі каверни під неефективним інтра- й екстраплевральним пневмотораксом.

5. При аналогічних процесах з обох боків можна провести одномиттєву трансстернальну двобічну сегментектомію, або послідовну сегментектомію з обох боків.

Показання до лобектомії:

1. Великі каверни у одній частці.

2. Полікаверноз однієї частки.

3. Лобіти із торпідним перебігом.

4. Наявність після неефективної торакопластики каверн, що не спалися і деформовані.

5. При розповсюдженні процесу на верхню й середню частки правої легені можна провести білобектомію, інколи з додатковою коригуючою торакопластикою. При аналогічному процесі у середній і нижній частках білобектомію можуть поєднувати з інтра- або післяопераційним пневмоперитонеумом.

6. При аналогічних процесах в одній частці кожної легені можна провести послідовну лобектомію з обох боків.

Показання до пневмонектомії:

1. Кавернозний туберкульоз однієї легені з поширеним бронхогенним засівом з цього ж боку.

2. Полікаверноз однієї легені.

3. Ураження всієї легені під торакопластикою.

4. Такий же процес у поєднанні з гнійними захворюваннями або

пухлинами легені.

Показання до плевректомії:

1. Панцирний плеврит без виражених туберкульозних змін в легені.

2. Однобічна туберкульозна емпієма плеври при відсутності виражених туберкульозних змін в легені.

3. Інколи при двобічних панцирних плевритах або емпіємах без ураження легень можна виконати двобічну послідовну плевректомію.

Показання до плевректомії із частинною резекцією легені:

1. Довготривалий панцирний плеврит при наявності туберкульозних змін в цій же легені (каверна, казеома, казеозні вогнища), обмежені не більше як часткою.

2. Туберкульозна емпієма плеври при наявності аналогічних змін в цій же легені або бронхоплевральної нориці.

3. Однобічний панцирний плеврит або емпієма плеври із наявністю обмежених туберкульозних змін в цій же легені.

Показання до плевропневмонектомії: однобічна емпієма плеври при кавернозному процесі або при фіброзному переродженні підлеглої легені.

Показання до торакопластики:

1. Хронічний фіброзно-кавернозний процес в одній легені, якщо не показана резекція.

2. Недостатнє заповнення післярезекційної плевральної порожнини легеневою тканиною, що залишалася після частинної резекції легені; цю операцію називають коригуючою торакопластикою і проводять її екстра- або інтраплеврально.

3. Виражені вогнищеві зміни в легені, що залишилися після часткової резекції і якщо це загрожує перерозтягненню легені.

4. Залишкова порожнина каверни після дренування її або після кавернотомії.

5. Післярезекційна емпієма плеври.

6. При обмежених двобічних хронічних фіброзно-кавернозних процесах обмежена торакопластика може бути проведена послідовно з двох боків.

Показання до кавернопластики:

1. Залишкова порожнина каверни і бронхіальна нориця після кавернотомії.

2. Субплеврально розташована поодинока санована каверна у хворого, якому функціональні резерви зовнішнього дихання не дозволяють провести резекцію легені.

Особливості хірургічних втручань. Ефективність фтизіохірургічних втручань збільшується за рахунок зниження операційних і післяопераційних ускладнень та реактивації туберкульозу. Як показує досвід, здійснюючи вибір і проведення хірургічних втручань, рекомендуємо притримуватися таких тактичних і оперативно-технічних принципів:

а) радикальність операції, тобто перевага резекцій над колапсохірургічними втручаннями, перев’язкою судин, бронхів; не слід залишати казеозні паратрахеальні, бронхопульмональні та інші лімфатичні

вузли;

б) виконання операції у анатомічних межах із максимальним збереженням легеневої паренхіми, себто не слід видаляти неуражену паренхіму і залишати більших від 1,0 см в діаметрі вогнищ засіву; деякі з них доцільно видалити з допомогою прецизійної, полісегментарної чи комбінованої резекції;

в) малотравматичність втручання, яка досягається оперуванням в межах топографо-анатомічних взаємовідношень, здійсненням інтраплеврального пневмолізу, ретельного гемо- й аеростазу;

г) перевага одномиттєвих операцій перед етапними у цих випадках, де дозволяють функціональні резерви організму;

д) функціональність, яка означає, що хірургічне втручання не повинно приводити до незворотних порушень функції системи дихання та інших органів.

Вельми гнучким й індивідуалізованим методом знечулення є збалансована анестезія, яка включає нейролептанальгезію фентанілом з дроперидолом у поєднанні із закисно-кисневим наркозом, періодичним додаванням фторотану, седуксену, спазмолітиків, гангліоблокаторів та інших медикаментів за показаннями, а також поєднання її із штучною вентиляцією легень на тлі міорелаксантів. Цей метод застосовувався у всіх хворих. Однак, вважаємо, що слід ширше застосовувати й інші більш прості методи знечулення.

Післяопераційний період. Післяопераційне ведення хворих повинно бути спрямоване на ретельний догляд за хворим і корекцію гомеостазу, продовження протитуберкульозної хіміотерапії, призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, підтримку прохідності верхніх дихальних шляхів, достатнє знечулення, підтримання нормального функціонування внутрішніх органів і систем, зсідаючої та протизсідаючої функції крові, догляд за дренажами, профілактику ранню діагностику й інтенсивне лікування післяопераційних ускладнень, лікування супутніх недугів.

З першої післяопераційної доби всім хворим призначали антибіотики широкого спектру дії та протитуберкульозні препарати. Останню, як показали спостереження, слід призначати за стандартними схемами лікування реактивації або хронічного туберкульозу легень. Протитуберкульозне лікування повинно бути продовжене й після виписки із хірургічного відділу за стандартною методикою. Ця методологія добре зарекомендувала себе.

Для підтримки прохідності дихальних шляхів слід не тільки заставляти хворих відкашлювати, але й при застоюванні харкотиння удаватися до бронхоскопії. Для профілактики і лікування післяопераційного ателектазу можна призначати оперованому видувати до певної помітки стрілку тонометра.

Догляд за дренажами й повсякчасне підтримання їх функціонування - це основа ведення післяопераційного періоду. З цією метою слід попереджувати обтурацію дренажів плевральної порожнини. У прозірі дренажа кетгутовою ниткою фіксують напівобтуратор, а іншу нитку виводять назовні. При забиванні дренажа напівобтуратором прочищають його. Заміняють дренаж, вводячи через його прозір інший тонкіший дренаж, а зовнішній виймають.

Багаторічні спостереження за фтизіохірургічними хворими дозволили нам виділити 4 напрями боротьби з інфекційно-запальними і гнійними післяопераційними ускладненнями:

1) вплив на мікробні етіологічні фактори (бактеріоносійство, мікробне забруднення операційних залів, перев’язочних, палат і госпітальна інфекція в інших проявах);

2) вплив на немікробні етіологічні фактори (загальний стан хворого, наявність девіталізованих тканин й сторонніх тіл в рані, плевральній порожнині, дефекти імунної системи хворого, вид операції, стан крово- й лімфообігу в зоні операції, малотравматичність хірургічного втручання тощо);

3) вплив на супутні захворювання (ожиріння, кахексія, цукровий діабет, цироз паренхіматозних органів, уремія, лейкоз, злоякісні захворювання, порушення харчування тощо);

4) вплив на організаційно-тактичні фактори (тривалість госпіталізації, операції, застосування стероїдів, імунодепресантів, великих доз антибіотиків, променевої терапії).

Після хірургічного лікування хворі спостерігаються у диспансері, переважна більшість їх в перші 6 місяців можуть приступити до роботи.

Попереджувальні заходи у фтизіохірургії. Попереджувальні (превентивні) заходи при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз легень повинні випереджати можливість виникнення факторів, що затьмарюють наслідки лікування, зокрема операційні та післяопераційні ускладнення, летальність, реактивацію тощо. Їх поділяють на три групи:

1. Передопераційні, що включають загалом основні принципи етіопатогенетичної терапії, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань. У процесі підготовки хворих до операції особливу увагу приділяють таким превентивним методам:

1) дообстеження хворих для уточнення локалізації ураження, характеру вторинних змін в легеневій тканині, стану контрлатеральної легені у відношенні до ураженої, компенсаторних можливостей функції дихання, малого кола кровообігу, серця, печінки, нирок, наднирників й інших ендокринних органів, кровотворення і т.д.;

2) загальнозміцнююче лікування, спрямоване на дезінтоксикацію, поліпшення стану хворого, опірності організму, зменшення ступеня ризику хірургічного втручання (переливання крові, плазми, протеїну, альбуміну, гемодезу, а також призначення викладених вище інших патогенетичних засобів);

3) санація трахеобронхіального дерева шляхом постурального дренажа, внутрішньобронхіального введення антибактеріальних і патогенетичних засобів через катетер, мікротрахеостому або при бронхоскопії;

4) санація порожнини плеври (при плевриті, емпіємі) шляхом промивання її через один-два дренажі, рідше при пункціях, а при прогресуючому гнійно- септичному перебігу емпієми плеври проводять відкриту торакотомію з дренуванням;

5) досягнення стабілізації та відмежовування туберкульозного процесу з

допомогою інтенсивного етіопатогенетичного лікування;

6) поліпшення функції внутрішніх органів і систем;

7) мінімізація операційно-анестезіологічного ризику шляхом корекції гомеостазу.

2. Операційно-анестезіологічні, зокрема:

1) методом вибору вважається збалансована анестезія, що включає нейролептанальгезію фентанілом з дроперидолом у поєднанні із закисно- кисневим наркозом, періодичним додаванням фторотану, седуксену, спазмолітиків, гангліоблокаторів та інших медикаментів за показаннями, а також поєднання її із штучною вентиляцією легень на тлі міорелаксантів;

2) роздільна інтубація головних бронхів, показаннями до якої є:

а) захист здорових відділів легень при операціях у хворих із великою кількістю харкотиння, при наявності або загрозі легеневої кровотечі;

б) герметизація дихальної системи при великих і численних бронхіальних норицях;

в) профілактика напруженого пневмотораксу при спонтанному пневмотораксі, бульозній і кістозній та полікавернозній легені, бронхіальних норицях, "решітчатій" легені;

г) проведення операції у бактеріовиділювачів для профілактики засівання мікобактерій туберкульозу в здорові відділи легень;

д) поліпшення технічних умов при операції.

3) вибір раціонального операційного доступу з метою забезпечення оптимальних умов оперування і створення широкого й доступного операційного поля;

4) використання паралельно цитологічної та гістологічної експрес- діагностики;

5) мінімальна травматизація тканин і крововтрата під час хірургічного втручання (надання переваги інтраплевральному пневмолізу; роздільній обробці елементів сегмента, частки, легені; анатомічне оперування);

6) попередження інфікування плевральної порожнини, запобігаючи розкриттю патологічних процесів;

7) ретельний гемостаз і аеростаз;

8) надійне і функціонально ефективне дренування плевральної порожнини;

9) пошарове малотравматичне ушивання операційної рани;

10) скорочення тривалості операції.

3. Післяопераційні, які спрямовуються на раціональне ведення хворих після хірургічного втручання, наприклад:

1) ретельний догляд за хворим, круглодобовий контроль за клініко- лабораторними показниками і корекція виявлених порушень; корекція гомеостазу, поповнення об’єму циркулюючої крові, поліпшення всіх видів обміну речовин, дезінтоксикаційна та киснева терапія;

2) превентивна специфічна і неспецифічна антибактеріальна терапія зразу після операції для зменшення запальних змін в легенях, плеврі та операційній рані;

3) постійна підтримка прохідності верхніх дихальних шляхів: стимуляція

кашльового рефлексу з допомогою вдихання аерозолів 1 % розчину

гідрокарбонату натрію на фізіологічному розчині хлориду натрію, хворого заставляють глибоко дихати, кашляти, часто змінювати положення в ліжку; при застоюванні харкотиння його відсмоктують через катетер або бронхоскоп, застосовують дихальну гімнастику, ЛФК;

4) достатнє знечулення різними методами, в т.ч. шляхом застосування перидуральної анестезії;

5) підтримання нормального функціонування всіх внутрішніх органів і систем, передусім серцево-судинної системи (серцеві глікозиди, вітаміни, кокарбоксилаза, АТФ);

6) контроль і корекція зсідаючої та протизсідаючої функції крові;

7) догляд за дренажами, введеними під час операції, підключення їх до трьохампульної системи або постійного аспіратора та забезпечення функціонування. Після пневмонектомії у дренажах утримують невелике розрідження. Видаляють дренаж після частинної резекції легені, коли вона розправиться;

8) при інфікуванні плевральної порожнини під час операції промивають її через два дренажі. При цьому контролюють кількість лейкоцитів у ексудаті, зростання їх кількості свідчить про небезпеку нагноєння - необхідно застосувати для промивання антисептики, антибіотики широкого спектру дії у добових дозах. Промивання плевральної порожнини через дренаж або при пункціях можна припиняти лише тоді, коли у ексудаті знаходиться не більше 10-15 лейкоцитів у полі зору;

9) здійснюють всі заходи щодо профілактики і ранньої діагностики післяопераційних ускладнень. При ускладненнях загрозливих для життя проводять невідкладні повторні хірургічні втручання (реторакотомія для зупинки кровотечі, герметизації паренхіми легені, кукси бронха, трахеостомія при гострій дихальній недостатності і т.д.);

10) імунокоригуюча терапія;

11) лікування супутніх захворювань відомими методами.

7.5.4.

<< | >>
Источник: Ю.І. Фещенко, та ін.. Менеджмент у фтизіатрії. - К.: Здоров’я,2007. - 640 с.. 2007

Еще по теме Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень:

  1. Основні принципи антимікобактеріальної терапії
  2. Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легень
  3. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень
  4. Лікування хворих на туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи
  5. Специфічна імунопрофілактика туберкульозу
  6. Хіміопрофілактика
  7. Стан і вдосконалення менеджменту по контролю за туберкульозом в Україні
  8. ЗМІСТ
  9. СТОРОННІ ТІЛА БРОНХІВ
  10. ПНЕВМОНІЯ
  11. ХРОНІЧНІ БРОНХОЛЕГЕНЕВІ ЗАХВОРЮВАННЯ
  12. НЕЗАПАЛЬНІ ТА ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ
  13. МЕДИЧНИЙ НАГЛЯД ДІТЕЙ ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ
  14. Організаційні проблеми в боротьбі з онкологічними захворюваннями[†]
  15. Пухлини щитоподібної залози: труднощі діагностики і суперечливість тактики — джерела можливих лікарських помилок[†††]
  16. Лікарські помилки при діагностиці та лікуванні пухлин легенів[††††]
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -