<<
>>

Лікування туберкульозу кісток і суглобів

Загальні методи лікування туберкульозу кісток і суглобів. Лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів розпочинають з антимікобактеріальної терапії, яка займає провідне місце.

Комбінація антимікобактеріальних препаратів не відрізняється від запропонованих ВООЗ стандартизованих схем антимікобактеріальної терапії (Treatment of tuberculosis: quidelines for national programmes. - Geneva: WHO, 1993. - 49 p.). Відповідно до цих рекомендацій лікування вперше виявлених хворих на важкі форми туберкульозу кісток та суглобів, розвиток цієї патології на тлі дисемінованого (міліарного) туберкульозу, а також хворих на туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, здійснюють так, як ВООЗ рекомендує лікувати хворих 1 категорії. Дозування препаратів наводитиметься для дорослих хворих.

Початкова фаза для хворих цієї категорії: 2HRZS(E), тобто щоденне призначення ізоніазиду (по 0,3 г), рифампіцину (по 0,6 г), піразинаміду (по 2,0 г) у поєднанні з ін’єкцією стрептоміцину (по 1,0 г щоденно, а для хворих старших 50 років - по 0,75 г) або з таблетками етамбутолу (по 1,2 г) протягом 2 міс (8 тижнів). Якщо через 2 міс не відмічається сприятливої динаміки щодо деструктивних змін в кістках і суглобах продовжують виділятися мікобактерії через нориці або якщо виникло якесь ускладнення туберкульозу кісток та суглобів, то початкову фазу лікування продовжують ще на 2 - 4 тижні. Потім незалежно від результатів лікування проводиться фаза продовження антимікобактеріальної терапії.

Фаза продовження (доліковування) при зазначених формах туберкульозу кісток та суглобів проводиться за схемою 4 HR, тобто щоденно на протязі 4 міс призначають ізоніазид (по 0,3 г) і рифампіцин (по 0,6 г). При прогресуванні процесу додають ще 1 - 2 препарати. Якщо туберкульоз кісток і суглобів є наслідком дисемінованого (міліарного) туберкульозу, то зазначені антимікобактеріальні препарати у фазі продовження дають щоденно протягом

4-6 міс.

Середня тривалість антимікобактеріальної терапії 6 - 8 міс, інколи довше, якщо не проводиться радикальне хірургічне втручання.

Хворі на туберкульоз кісток і суглобів, які не віднесені до 1 категорії, лікуються так як ВООЗ рекомендує лікувати хворих 3 категорії.

Початкова фаза для хворих цієї категорії: 2HRZ, тобто щоденне призначення ізоніазиду (по 0,3 г), рифампіцину (по 0,6 г), піразинаміду (по 2,0 г) протягом 2 міс (8 тижнів).

Фаза продовження (доліковування) при зазначених формах туберкульозу кісток та суглобів проводиться за схемою 2 HR, тобто щоденно на протязі 2 міс призначають ізоніазид (по 0,3 г) і рифампіцин (по 0,6 г). При відсутності клінічної ефективності або при прогресуванні процесу додають ще 1 - 2 препарати і тривалість лікування продовжують на 1 - 2 міс.

Середня тривалість антимікобактеріальної терапії 6 - 6 міс, інколи 8 - 10 міс, якщо не проводиться радикальне хірургічне втручання.

Ефективність лікування поліпшується, причому у більш ранні терміни, якщо перевагу надають парентеральному введенню антимікобактеріальних препаратів: внутрішньом’язовому, внутрішньовенному,

внутрішньосуглобовому, внутрішньокістковому, а також ендолімфатичному.

При виявленні мікобактерій туберкульозу з нориць, пунктатів патологічного процесу, при вторинній інфекції, наявності нориць, інфікованих вторинною мікрофлорою туберкульозних абсцесах, інфікованому операційного матеріалу досліджують стійкість мікобактерій туберкульозу та неспецифічної мікрофлори й відповідно до отриманих результатів мікробіологічного дослідження коригують антимікобактеріальну терапію, додатково застосовують антибіотики широкого спектру дії, до яких чутливі мікроорганізми, сульфаніламідні та антисептичні препарати. Останніми у поєднанні з дімексидом, протеолітичними ферментами, проводять промивання нориць, суглобів, туберкульозних абсцесів при пункціях.

В активній стадії туберкульозного процесу кісток і суглобів потрібен спокій, розвантаження й іммобілізація ураженого органу у фізіологічному положенні, оскільки в суглобі дуже часто формується анкілоз.

Останній вважається доцільнішим, аніж формування незначної рухливості в суглобі, що спричиняє нестерпний больовий синдром. Іммобілізацію суглоба продовжують до стійкої стабілізації туберкульозного процесу. При цьому застосовують прийняті в загальній хірургії методи гіпсової іммобілізації.

При зниженій резистенстності організму застосовують імуномодулюючу терапію (тималін, Т-активін, тимоген, тимозин, вілозен, натрію нуклеїнат, діуцифон, спленін, левамізол тощо), переливання крові, плазми, альбуміну, білкових гідролізатів, а також застосовують полівітаміни, анаболічні гормони. При вираженій інтоксикації застосовують внутрішньовенні вливання глюкози, неокомпенсану, реомакродексу, електролітних розчинів тощо.

Для зменшення запальних ексудативних реакцій, поліпшення загального стану хворого, поліпшення розсмоктування запальних рубцьових змін в суглобі та його сумці, зменшення непереносності антимікобактеріальних препаратів

застосовують кортикостероїди (преднізон, преднізолон, гідрокортизон), АКТГ, ДОКСА за різними схемами. Наприклад, лікування кортизоном у дітей починають з дози 12,5 мг; щоденно дозу збільшують на 12,5 мг і доводять до оптимальної для кожного хворого дози (для дітей 2 - 5 років - 25 мг, 6 - 8 років - 37,5 мг, старших 8 років - 50 мг); закінчують лікування, зменшуючи дози кортизону впродовж 10 - 14 днів, після чого призначають стимулюючу терапію АКТГ (7 - 14 днів): для дітей 2 - 5 років - 10 - 15 од, 6 - 8 років - 20 од, старших 8 років - 20 - 30 од, для дорослих - 40 од. Преднізолон, наприклад, призначають в дозі 0,08 г на добу (0,001 г/кг маси тіла дітям) в чотири прийоми. Поступово на протязі 2 - 3 тижнів дозу зменшують до підтримуючої (0,025 - 0,3 г/добу); лікування триває 5 - 6 тижнів.

Доцільною є десенсибілізуюча терапія (препарати кальцію - хлористий кальцій, гліцерофосфат кальцію, глюконат кальцію). Загальне лікування включає також й такі методи як лікування повітрям, сонцем, висококалорійне збалансоване харчування. В комплекс лікувальних заходів входить лікувальна фізкультура (ЛФК).

Хірургічні методи лікування займають особливе місце у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз кісток і суглобів. Вони спрямовані на пришвидшення впливу на первинне туберкульозне вогнище, нормалізацію функції ураженого органа.

Всі види хірургічних втручань можна розподілити на 2 групи. До першої групи відносять хірургічні втручання, що проводяться у вогнищі ураження, і спрямовані на радикальне видалення вогнища. До них належать: а) видалення вогнищ, розташованих поза суглобом й всередині суглобу, у хребцях; б) синовектомія; в) резекція суглобу; г) ампутація, яка показана у виключно рідких випадках, зокрема при життєвих показаннях.

До другої групи належать лікувально-допоміжні або коригуючі хірургічні втручання, що проводяться поза вогнищем в довкіллі суглобу з метою замикання суглобу або корекції нефізіологічного положення кінцівки, подовження кінцівки. До них належать: а) остеотомія; б) операції на м’яких тканинах (міотенотомія, капсулотомія); в) артропластика; г) артродез.

При сучасних методах лікування туберкульозу кісток та суглобів сприятливі результати можна досягти у 92,0 % хворих, у значної частини хворих досягається клінічне вилікування. Клінічне вилікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів означає, ліквідацію туберкульозного процесу, нормалізацію біологічних показників, добрий анатомо-функціональний наслідок хвороби, відновлення працездатності й відсутність рецидиву процесу у віддалені терміни спостереження. При цьому рентгенологічно відсутні залишкові вогнища деструкції та абсцесу. Залишкові казеозні вогнища і абсцеси зберігають потенціальну можливість рецидиву процесу, тому хворі з такими залишковими змінами не можуть вважатися вилікуваними.

Важливе значення для хворих на туберкульоз кісток і суглобів має диспансеризація. На клініко-диспансерному етапі лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів важливе значення має проведення амбулаторного чи санаторного лікування, протирецидивних курсів спостереження, проведення

реабілітаційних заходів.

Лікування туберкульозу кісток і суглобів хребта. Основні принципи його полягають у гіпсовій іммобілізації хребта та проведенні антимікобактеріальної терапії рифампіцином, ізоніазидом, стрептоміцином, піразинамідом, етамбутолом у загальноприйнятих дозах. Хірургічне лікування включає операції на вогнищі ураження, розкриття гнійних запливів, дренування, проведення некректомії, фістулотомії, економної резекції тіл хребців, абсцесотомії, оберігаючих декомпресивних операцій, спондилодезу. При парезах і паралічах із здавленням спинного мозку абсцесом, вогнищем деструкції, деформованою стінкою спинномозкового каналу хворим проводять декомпресивні операції, спрямовані на видалення вогнища із тіла хребця і пластичне заміщення дефекту ауто- чи гомотранстплантантом. Хірургічне лікування протипоказане, якщо неврологічні порушення спричинені пахименінгітом.

Лікування туберкульозу кульшового суглобу. Лікування в активній стадії туберкульозного кокситу включає іммобілізацію та антимікобактеріальну терапію рифампіцином, ізоніазидом, стрептоміцином, піразинамідом, етамбутолом у загальноприйнятих дозах. При недостатній ефективності антимікобактеріальної терапії застосовують некректомію. При великих руйнуваннях суглобових поверхонь з обмеженою та непотрібною рухливістю показана економну резекцію кульшового суглоба. Для виправлення нефізіологічного положення кінцівки при анкілозі застосовують коригуючу остеотомію.

Лікування туберкульозу колінного суглобу включає іммобілізацію колінного суглобу та застосування фармакопейних доз антимікобактеріальних препаратів (рифампіцин, ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід та ін.). Окрім традиційного перорального та парентерального (внутрішньом’язового та внутрішньовенного) застосування їх, деякі ін’єкційні антимікобактеріальні препарати вводять внутрішньосуглобово, внутрішньокістково та ендолімфатично. Ці шляхи введення антимікобактеріальних препаратів припустимі при туберкульозному ураженні різних суглобів.

При недостатній ефективності описаного лікування у хворих з обмеженим деструктивним процесом застосовують позасуглобову або внутрішньосуглобову некректомію.

При руйнуванні суглобу виконують його резекцію, при контрактурі анкілозованого суглобу - коригуючу остеотомію.

Лікування туберкульозу гомілково-ступневого суглобу та кісток стопи включає іммобілізацію кістки гіпсовою лонгетою та призначення антимікобактеріальних препаратів, передусім рифампіцин, ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід та інші. Вельми ефективне внутрішньокісткове введення антимікобактеріальних препаратів. При обмеженій деструкції намагаються зберегти рухливість у суглобі, а при значних руйнуваннях суглобу доцільно досягти анкілозу у фізіологічному положенні.

Хірургічне лікування полягає в економному видаленні вогнищ ураження. При ураженні гомілково-ступневого суглобу здійснюють економну резекцію суглобу з максимальним збереженням анатомії стопи. Інколи проводять ауто- чи гомопластичне заміщення дефектів з переходом в анкілоз.

Лікування туберкульозу плечового суглобу включає іммобілізацію та призначення антимікобактеріальних препаратів (рифампіцину, ізоніазиду, стрептоміцину, етамбутолу, піразинаміду тощо) у терапевтичних дозах. При обмежених туберкульозних вогнищах у кістках, що формують плечовий суглоб, проводять некректомію. При вираженій деструкції головки плеча здійснюють економну резекцію суглоба. При туберкульозі плечового суглобі нерідко формується анкілоз суглоба і на його формування слід свідомо йти, бо збереження навіть незначних рухів у суглобі супроводжується сильними болями через розвиток деформуючого артрозу. При анкілозі зазначеного суглобу рухи здійснюються за рахунок лопатки.

Лікування туберкульозу ліктьового суглобу. Пріоритетним в лікуванні хворих на туберкульоз ліктьового суглобу, як й на туберкульоз кісток і суглобів інших локалізацій, є іммобілізація та призначення антимікобактеріальної терапії, передусім рифампіцину, ізоніазиду, стрептоміцину, етамбутолу, піразинаміду тощо. При наявності навколосуглобових туберкульозних вогнищ, які не піддаються антимікобактеріальній терапії, рекомендується некректомія. Зусилля лікаря переважно спрямовуються на формування анкілозу у фізіологічному положення передпліччя. Занедбані туберкульозні кубітіти з гнійними скупченнями та наявністю секвестрів, а також при потребі виправлення нефізіологічного положення передпліччя, служать показанням до резекції ліктєвого суглобу.

Лікування туберкульозу променево-зап’ястного суглобу та кісток кисті полягає в іммобілізації та призначенні антимікобактеріальних препаратів (рифампіцин, ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід тощо) у фармакопейних дозах. При неефективності зазначених методів рекомендують хірургічні втручання: некректомія, секвестротомія, часткова або повна резекція суглоба. Методи хірургічних втручань загальноприйняті у загальній хірургії.

Лікування туберкульозу плоских кісток тазу та грудної клітки включає антимікобактеріальні препарати (рифампіцин, ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) у терапевтичних дозах. При норицях, що не загоюються, видаляють уражену частину кістки в межах здорової кісткової тканини.

Лікування туберкульозу кісток та суглобів черепа та обличчя полягає у антимікобактеріальній терапії рифампіцином, ізоніазидом, стрептоміцином, піразинамідом, етамбутолом у терапевтичних дозах. При ускладненні процесу холодним абсцесом, норицями або секвестрами застосовують хірургічне лікування: розкриття, некректомія, трепанація черепа. При туберкульозі альвеолярного відростка щелепи проводять його підокісну резекцію та видаляють уражені зуби. Потім можна провести протезування зубів.

Лікування туберкульозно-алергічних синовітів та артритів.

Лікування хвороби Понсе застосовується антимікобактеріальними препаратами, зокрема рифампіцином, ізоніазидом, стрептоміцином,

етамбутолом, піразинамідом тощо, які поєднують з десенсибілізуючими (дімедрол, супрастин, піпольфен, хлорид кальцію) та кортикостероїдними (гідрокортизон, преднізолон та ін.) препаратами.

Лікування туберкульозу сечових і статевих органів

Фармакотерапія туберкульозу сечостатевої системи на сучасному етапі включає не менше трьох-чотирьох препаратів, насамперед ізоніазид і рифампіцин в поєднанні з піразинамідом (стрептоміцином, етамбутолом, канаміцином, флориміцином). Основний курс лікування складає в середньому 6 - 8 місяців.

Ефективність хіміотерапії “малих” форм туберкульозу нирок — початкового деструктивного туберкульозу ниркової тканини (туберкульозу ниркової паренхіми і туберкульозу ниркового сосочка - папіліту) досить висока.

Кавернозний туберкульоз нирок необхідно вважати межовим між так званими терапевтичними і хірургічними ураженнями нирок.

В результаті використання вдосконалених і нових режимів хіміотерапії суттєво поліпшується її ефективність.

Хіміотерапія туберкульозу нирок при хронічній нирковій недостатності (ХНН) має свої особливості. Зменшення маси функціонуючої ниркової паренхіми вимагає точного визначення дози препарату. Критерієм є величина клубочкової фільтрації. Вважається, що зниження клубочкової фільтрації до 30 мл/хв вимагає зменшення дози протитуберкульозного препарату вдвічі. У хворих з інтермітуючою хронічною нирковою недостатністю до призначення специфічної хіміотерапії необхідно нормалізувати гомеостаз шляхом інтенсивної трансфузійної терапії, а у частини із них і гемосорбції. В лікувальний комплекс обов’язково включаються гепатотропні препарати і кожні 10 днів здійснюється біохімічний контроль за показниками функції нирки. Застосовуються найменш нефротоксичні протитуберкульозні засоби: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол.

Медикаментозне лікування туберкульозу статевих органів. Існуюча серед урологів, гінекологів і хірургів думка, що протитуберкульозна хіміотерапія не дає ефекту при туберкульозі статевих органів, призводить в деяких випадках до необґрунтованого раннього хірургічного лікування без достатньої медикаментозної підготовки. Подібна лікувальна тактика небезпечна у зв’язку з можливістю активації в післяопераційному періоді туберкульозу статевих органів.

Отже, показання до хірургічного лікування туберкульозу статевих органів визначаються не раніше, ніж через 5 місяців антимікобактеріальної терапії.

Термінове хірургічне втручання показано лише у хворих з абсцесом калитки, при цьому воно зводиться до випорожнення і дренування абсцесу.

Рекомендується дотримуватися наступної терапевтичної тактики у хворих на туберкульоз статевих органів.

Гострий епідидиміт (орхоепідидиміт) до уточнення його етіології підлягає лікуванню антибактеріальними препаратами широкого спектру дії (гентаміцин, ампіцилін, бісептол) в поєднанні з глюкокортикоїдами, іммобілізацією калитки. При сильному болю показана новокаїнова блокада сім’яного канатика, холод. Епідидиміти неспецифічної етіології під впливом неспецифічної антибактеріальної терапії, як правило, протягом 7-14 діб піддаються значному зворотному розвитку, чим і відрізняються від туберкульозу. Відсутність позитивної динаміки від проведеної протягом 2-х тижнів хіміотерапії дає підстави запідозрити туберкульоз і розпочати протитуберкульозну терапію стрептоміцином в поєднанні з ізоніазидом і рифампіцином (піразинамідом) у звичайних дозах. Неефективність протитуберкульозного медикаментозного лікування протягом 30-40 діб дозволяє запропонувати хворому експлоративну діагностику або хірургічне лікування. В першу чергу це хворі, у яких дані клініко-лабораторного дослідження недостатні для вірогідного діагнозу туберкульозу, а зміни в придаткові або яєчку терміново потребують ясності в діагнозі для подальшого адекватного лікування.

Якщо протитуберкульозна терапія була почата з перших днів гострого епідидиміту, то в половині випадків протягом 3-4 місяців відбувається значне розсмоктування, а у частини хворих і повна ліквідація запального процесу.

Хірургічне лікування туберкульозу статевої системи є невід’ємною частиною комплексного лікування таких хворих. Видужання хворих на туберкульоз нирок і сечових шляхів в 60,0 % випадках завершується після хірургічного втручання (кавернотомії, резекції нирки, нефректомії, пластики шийки чашечки, хірургічної корекції стриктур, резекції сечового міхура, інтестиноцистопластики, пересадки нирки, аутотрансплантації нирки тощо).

Під особливою увагою знаходяться хворі з мікобактеріовиділенням. На кожного хворого-мікобактеріовиділювача заповнюється термінове повідомлення і в терміни до 3-х днів з моменту виявлення МБТ направляється до санепідемстанції за місцем проживання. Санітарно-епідемічна служба повинна провести дезінфекцію у вогнищі, тобто в квартирі, де проживає хворий-мікобактеріовиділювач. Фтизіатр повинен взяти на облік всіх членів родини хворого, визначити стан їх здоров’я і по можливості прийняти міри для припинення контактів дітей та підлітків із мікобактеріовиділювачем.

Під час проведення основного курсу комплексного лікування хворі непрацездатні. Їм оформлюють листок тимчасової непрацездатності терміном, який повинен визначатися індивідуально з урахуванням локалізації і поширеності туберкульозного процесу, супутніх захворювань, ефективності лікування і професії хворого.

Хворі на активний хронічний і рецидивуючий процес підлягають тривалому спостереженню і лікуванню в спеціалізованому відділенні або санаторії. Показання до хірургічного лікування визначають через 3-4 місяці з моменту взяття хворого на диспансерний облік.

Під клінічним видужанням необхідно розуміти відсутність суб’єктивних і об’єктивних ознак хвороби.

Клінічне видужання від туберкульозу сечового міхура визначається на підставі цистоскопічної картини при відсутності характерних для туберкульозу змін на слизовій оболонці сечового міхура.

Лікування туберкульозу головки статевого члену проводиться антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) в загальноприйнятих дозах і шляхах введення. Додатково застосовують антимікобактеріальні препарати у вигляді ванночок, примочок та мазей.

<< | >>
Источник: Ю.І. Фещенко, та ін.. Менеджмент у фтизіатрії. - К.: Здоров’я,2007. - 640 с.. 2007

Еще по теме Лікування туберкульозу кісток і суглобів:

  1. Історія організації охорони здоров’я в Україні
  2. Виявлення хворих на туберкульоз кісток і суглобів
  3. Флюорографія
  4. Антимікобактеріальні препарати
  5. Лікування туберкульозу кісток і суглобів
  6. Хіміопрофілактика
  7. Звіт про результати стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів
  8. ЗМІСТ
  9. НЕЗАПАЛЬНІ ТА ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ
  10. ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ
  11. ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНА ДОПОМОГА НОВОНАРОДЖЕНИМ
  12. Розділ 17. Пухлини кісток
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -