Модель пациента - основа стандартизации флюорографического обследования населения

Движение к созданию стандартов требует от специалиста точного параметрического (измеряемого) и вложенного в стандартные формы определения всех известных состояний больных.

В системе автоматизированного флюорографического обследования и учета населения нами была принята и реализована на компьютере универсальная трехмерная модель описания пациента.

Основу модели составили три классификатора:

• классификатор локализации (наименование органов человека или их структурных элементов, в которых локализуется заболевание (табл. 1);

• классификатор патологий (табл.2, рис. 9.2);

• классификатор показателей пациента (социальные).

Таблица 1

Классификатор локализаций патологий

Классификатор патологий

Таблица 2

Рис.9.2.

Рис. 9.3.

Исходя из трехмерного описания, каждый конкретный объект (пациент) может быть описан одним или несколькими (для основного и сопутствующих заболеваний) характерными для него состояниями (рис. 9.3).

В каждой «ячейке» трехмерной матрицы располагаются конкретные значения измеряемых показателей состояния человека.

Процессы внесения значений измеренных показателей в матрицы-модели создают другие матрицы - конкретные экземпляры объектов (пациентов), которые представляют совокупность статистических данных, соответствующие протоколам состояния больного на момент измерения и внесения этих данных в матрицу.

Экземпляры матриц объектов, сформированные через определенные интервалы календарного времени, могут служить базой для мониторинга состояний больных. Они также становятся доступными для автоматизированного (компьютерного) сравнения, многофакторного, корреляционного, регрессного и других видов статистического анализа.

Если предположить наличие некоего экземпляра объекта, в котором указаны допустимые, с точки зрения качества объекта, пределы изменения показателей, то его можно принять как стандарт -типовой образец, эталон, нормативную модель и т.д., для сопоставления с ним других объектов. В правовом аспекте он может рассматривается как нормативно-технический документ, утверждаемый компетентными органами и устанавливающий комплекс норм, правил по отношению к предмету стандартизации.

Наиболее важным, по нашему мнению, принципом в системе стандартизации медицинской помощи населению должен быть принцип неукоснительного соблюдения установленных на данный период стандартных медицинских технологий, ибо это является наиважнейшим правилом для осуществления последующего непрерывного многофак-

торного статистического регрессного или сравнительного анализа эффективности или неэффективности конкретного стандарта.

В основе достоверной статистики лежат следующие тезисы:

1. Данные, первоначально выявляемые в процессе обследования, должны формироваться по заранее определенным следующим правилам: -по стандартной номенклатуре показателей;

-с применением стандартных единиц измерения этих показателей;

-надежными методами измерения показателей;

-по стандартным формам документирования данных, позволяющим дальнейшую автоматизированную (компьютерную) обработку этих данных.

2. Набор показателей должен быть типовым, т.е. гарантирующим выполнение следующих условий:

-при обследовании и описании любого текущего состояния любого пациента в этом типовом наборе можно было бы однозначно идентифицировать соответствующий показатель;

-не должно быть ситуаций, когда в типовом наборе не оказалось подходящего показателя, однозначно отражающего состояние любого состояния любого пациента; -каждый показатель должен быть надежно и достоверно измеряемым доступным методом и с заданной точностью.

Следует отметить, что численные показатели, например «Диаметр», могут быть измерены с заданной точностью, легко поддаются автоматизированному (компьютерному) анализу динамики их изменения и прогнозированию их значений в перспективе.

Напротив, вербальные показатели, такие как «Интенсивность (Малая или Средняя)», «Структура (Гомогенная или Негомогенная)», «Контур (Неровные или Бугристый)» и т.п., определяемые экспертно, не могут быть нормативно заданы, инструментально измерен. Поэтому они во многом зависят от субъективного восприятия эксперта, от качества флюорограмм и других факторов

Однако, если этим показателям присваивать значения в виде «баллов» по заранее составленным таблицам, аналогичным тем, которые составляются для художников-дизайнеров, то проблема автомата- зированного контроля за этими параметрами и прогнозирование их значений становятся более доступными.

Предложенная модель, безусловно, узко направленно и не многосторонне отражает потенциальные (возможные) состояния пациентов, поступающих на обследование и дообследование. В то же время такой подход и методика позволяют развить данную модель пациента применительно к другим медицинским специальностям.

Плановое флюорографическое обследование населения для выявления патологий органов грудной клетки является одним из общественно значимых и перспективных аспектов деятельности поликлиники.

Существующая система флюорографического обследования (далее по тексту «система») имеет ряд недостатков, как в организации процессов, так и в дальнейшем использовании ее результатов.

В этой ситуации возникает необходимость системного подхода к моделированию системы флюорографического обследования населения для отработки информационного, правового, методического, организационного, лингвистического и др. видов обеспечения, методов создания, накопления и аналитической обработки статистической информации, разработки типовых управляющих решений на основе формализации и стандартизации информационных потоков с целью дальнейшей их компьютеризации.

Существующую систему можно представить в виде схемы (рис.9.4), где показаны следующие связи:

> маршрут пациента в системе:

• вход в регистратуру - (блок 1) - (блок 2);

• прохождение флюорографии (блок 2) - (блок 3) и обратно для регистрации факта обследования;

• направление, в случае необходимости, на дообследование в специализированное ЛПУ - (блок 2) - (блок 4);

Рис. 9.4. Модель действующей системы флюорографического обследования населения в поликлинике

Л поток (маршруты) пациентов;

Л поток (маршруты) флюорограмм; р- маршруты медицинской документации.

• получение пациентом «на руки» флюорограммы (блок 7) и заключения (блок 8) для предъявления, в необходимых случаях, в других медицинских учреждениях;

• возврат пациентом полученных документов;

> маршруты флюорограмм (3->7, 7->4 для определения окончательного заключения и диагноза, 7->5 и обратно, 7->6 и обратно);

> маршруты отчетной документации (заключений) (6->8 и обратно, 8- >5 и обратно, 8->4 и обратно).

Негативные особенности ныне действующей системы заключаются в рутинности следующих технологий:

• ведение объемного архива рукописной документации на бумажных носителях (блок 8);

• рукописное ведение врачебной документации - заключений по флюорограммам (блоки б и 4);

• ручной учет и регулирование движения пациентов и флюорограмм (блоки 2,3,7,8).

Каждая из указанных технологий несет в себе ряд недостатков, наносящий определенный ущерб как в целом системе обследования населения, так и эффективности управления в этой сфере здравоохранения.

Например, методы ручного формирования учетных документов на бумажных носителях не создают условий для их оперативного использования не только специалистам медикам и организаторам здравоохранения на муниципальном уровне, но и самому медицинскому персоналом поликлиники. Как показала системная проверка архива, качество и полноту вносимых в документы данных затруднительно гарантировать на этапе их заполнения как из-за частой неподготовленности пациента к процедурам регистрации (отсутствие документов), так и ошибок персонала (неразборчивость или неполнота записей из-за ограниченности времени, торопливость или просто небрежность).

На маршрутах движения медицинской документации не исключаются случаи нарушения врачебной тайны (при несанкционированном доступе к ним) или просто утраты документов.

Современная технология просмотра флюорограмм врачами- рентгенологами, составление заключений и определение предварительного диагноза предусматривает ряд факторов субъективного характера.

Процесс выявления (обнаружения) патологий на флюорограмме является сугубо визуальным и субъективным, основывается на сложившихся у конкретного врача-рентгенолога образах и понимании того или иного фрагмента отображения как признака патологии. Эти стереотипы создаются у врачей индивидуально на основании их личного опыта, основываются на их способности к зрительному запоминанию, а впоследствии к распознаванию (идентификации) на каждой флюорограмме известных ему стандартных фрагментов патологий, с которыми он знакомился еще в студенчестве, ординатуре, прочитал в учебниках и пр.

После идентификации патологий должна последовать соответствующая запись об этом в отчетном документе — заключении. На этом этапе врач-рентгенолог должен помнить и четко владеть стандартными формами записи и стандартными терминами и определениями.

Здесь должны иметь место соответствующие классификаторы: -стандарт-классификатор всех возможных патологий, выявляемых с помощью флюорографии;

-стандарт-классификатор всех возможных локализаций (органов и их частей), в которых обнаружены патологии, обозначенные выше.

К сожалению, из-за отсутствия таковых, записи в заключениях врачей-рентгенологов страдают свободным использованием неформальной терминологии в виде не общепринятых сокращений, жаргонных фраз и т.п., а также нарушением логики изложения информации и качества (неразбор*ч ивости) самой записи, что создает чрезвычайные трудности при их прочтении и распознавании в случаях необходимости ретроспективного анализа заключений.

Новая автоматизированная система флюорографического обследования, внедряемая в поликлинике, решает не только обозначенные выше проблемы, но и создает своеобразную самообучающуюся систему (рис.9.5).

Рис. 9.5. Модель оптимальной стандартизированной системы флюорографического обследования населения

л поток (маршруты) пациентов;

—К поток (маршруты) флюорограмм;

—• маршруты медицинской документации;

потоки (маршруты) машинной информации.

Системный подход к моделированию вскрывает важные связи не только с основными субъектами системы, но и выявляет многие функции, обеспечивающие или затрагивающие жизненные интересы системы и тем самым влияющие на ее эффективность.

В новой системе сохраняются основные маршруты пациента при регистрации и обследовании, но исключены факты получения им медицинской документации «на руки», что исключает утрату и несанкционированный доступ к документам за пределами лечебных учреждений.

Наиболее существенным изменениям в системе подвергнута технология анализа флюорограмм. С применением АРМ врача- рентгенолога (блок 13) формализованы процедуры формирования заключения, которые выполняются в следующем алгоритме.

Врачу предлагается на компьютере сначала классификатор (список) локализаций рассматриваемой области (например, грудной клетки, легких, плевры и др.) в порядке их детализации.

Например, могут предлагаться такие последовательности, как «Грудная клетка->Верхняя треть->Справа/Слева», или «Ребра->Справа- >ребро 1->Отрезок передний/Отрезок задний», или «Легкие->Правое- >Доля Верхняя->Сегмент S 1/Сегмент 82/Сешент S3» и т.д.

Врач вправе остановиться на любом из уровней локализации, с тем, чтобы выбрать для него соответствующие патологии. Например, из классификатора патологий на экране могут быть предложены такие последовательности, как «Затенение -> Одиночное - > Форма-> Округлая / Полициклнческая /...», или Затенение->Одиночное- >Диаметр->2-3 мм/4-6 мм/ 7-9 мм...», или «Каверны-

>Множественнйе->Диаметр->до 2 см/2-4 см/4-7 мм...». Компьютер предлагает врачу только те патологии, которые типичны или свойственны выбранной им до того локализации.

На период развития системы и накопления статистических данных врачи-рентгенологи, а затем врачи-эксперты при контрольных оценках флюорограмм и врачи специализированных ЛПУ субъективно связывают выбранные ими патологии и локализации с соответствующим диагнозом, выбирая его на экране компьютера из классификатора МКБ-Ш.

При накоплении статистики по практически выявленным связям между стандартными патологиями, стандартными локализациями и нозологическими формами заболеваний по МКБ-10, последующая специализированная статистическая обработка данных врачами- экспертами (блок 6) создают автоматизированную диагностическую технологию, в которой врач-рентгенолог освобождается от назначения диагноза, так как он будет определяться автоматически.

Развитие системы предполагает этап стандартизации, предполагающий создание стандартных полных или локальных графических рентгенологических отображений (фотографий) всех патологий в соответствии с классификатором, с тем, чтобы обеспечить вывод их на экран компьютера и как фактор обучения, и как справочное пособие для работы врача-рентгенолога.

Эффективность и новизна такой технологии заключается не только в автоматизации диагностики и установки диагноза, а более всего в том, что в централизованном банке данных (блок 4) накапливаются и становятся доступными всем пользователям все выявленные сочетания патологий и локализаций. Это создает условия для непрерывного уточнения стандартов диагностики (в блоке 6) в процессе флюорографического обследования населения.

Такая автоматизированная информация необходима для органов управления здравоохранением (блок 1) и других заинтересованных служб (блок 2) при анализе распределения форм патологий в разрезах предприятий, профессий, возрастов, пола, территорий проживания пациентов, а также эффективности системы флюорографического обследования в разрезе подведомственных ЛПУ, охвата населения и др.

Банк данных стандартной классификации патологий, локализаций и диагнозов в сочетании выявленных.между ними связей и доступностью фактического отражения каждого случая (архив флюорограмм блбк 12) является обширным практическим материалом для обучения студентов медицинских учебных учреждений (блок 3), разного уровня, а также соответствующих научно-исследовательских работ по стандартизации и прогнозированию в здравоохранении. ,

Система представляет ряд дополнительных возможностей для управления процессами флюорографического обследования в самой поликлинике. На основе материалов банка данных поликлиники (блок 7) возможно автоматизированное решение , следующих задач:

• персонифицированный автоматизированный контроль предельной общей и за

вышенных доз облучения, полученных пациентом за весь период обследований и дообследований; •• -

• автоматизированное формирование списков и дат вызова пациентов на повторные обследования и на заданный календарный период; "

:» контроль деятельности врачей-рентгенологов ио. объему и своевременности выполненных ими обследований, заключений;

• контроль расхождений выявленных врачами-рентгенологами патологий, локализаций и диагнозов в сравнении с заключениями независимых врачей-экспертов при параллельном, контрольномилиЛтроспективном анализе флюорограмм;

• анализ распределения прибытия пациентов на флюорографическое обследование в зависимости от причин обращения в поликлинику, направлений участковых служб или других организаций;

• контроль занятости стационарного или передвижного флюорографического оборудования, расчета их ресурсного износа и амортизационных расходов;

• контроль деятельности лаборанта-рентгенолога вразрезах его занятости, выпущенных им качественных и забракованных флюорограмм, количества затраченной флюоропленки, исполнения сроков и примененных методов тестирования флюорографов;

• статистическое накопления данных по стоимости флюорограмм, а также проведение анализа влияния времени экспозиции на качество флюорограмм в зависимости от конкретной марки и сертификационных характеристик приобретенной флюоропленки.

В период запуска системы нами установлено, что для планирования исполнительных структур и должностных функций в подразделениях поликлиники являются существенными пересмотр, определение и адаптивная регламентация функций всех смежных подразделе- нйй поликлиники. Системному анализу и последующему реформированию должны быть подвергнуты функции, должностные обязанности, загрузка, хронометраж, технология подбора исполнителей на запланированные рабочие места, информационное и методическое обеспечение, требования к квалификации рентгенологов при работе в новой системе, требования к форме и содержанию используемых в системе документов на бумажных носителях, к стандартам и иной информации.

Особенно важно, что системному анализу должны быть подвергнуты информационные и документальные связи с внешними по отношению к поликлинике субъектами, которые предоставляют и используют в своих целях данные, выработанные системой, а также прямо или косвенно влияют на устойчивость и надежность работы системы.

В большей степени эти подходы эффективны при прогнозировании системы подготовки и переподготовки кадров, работающих на всех уровнях исполнения и управления во всех субъектах системы.

Основные термины и понятия

Каталогизация

Классификатор

Классификация

Кодирование Протоколы лечения Стандартизация