<<
>>

Організаційні підходи до лікування хворих на туберкульоз

Лікування хворих на туберкульоз має велике значення як для самих пацієнтів, так і для всього населення. Вчасно розпочате і правильно проведене лікування хворого на туберкульоз дозволяє попередити летальний результат, інвалідність, а також можливі ускладнення.

Крім того, лікування хворого на туберкульоз дозволяє знизити масштаби поширення захворювання, що надзвичайно важливо для суспільства.

Лікування під безпосереднім спостереженням є ключовим компонентом стратегії контролю за туберкульозом, що рекомендується Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Воно передбачає те, що пацієнт приймає препарати обов’язково в присутності медичного працівника. Дуже важливо дотримувати термінів лікування і повністю приймати відповідні комбінації антимікобактеріальних препаратів. При лікуванні під безпосереднім спостереженням не тільки пацієнти, але і медичні працівники повинні бути відповідальні за дотримання режиму. І пацієнти, і медичні працівники повинні створювати всі умови для завершення повного курсу лікування.

Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен бути упевнений, що пацієнти приймають усі запропоновані їм антимікобактеріальні препарати безпосередньо під спостереженням медичних працівників.

На кожного хворого на туберкульоз, що починає лікування, заводиться «Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ф. № ТБ 01, ф. № 081- 1/о)», де ф. № ТБ 01 - міжнародна нумерація, ф. № 081-1/о - українська нумерація. Ми притримуватимемося міжнародної нумерації. «Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ф. № ТБ 01)» допомагає медичним працівникам у проведенні контрольованого лікування.

Кожний лікар повинен вміти:

• визначати всі складові частини «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»;

• заповнювати усі фрагменти «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»;

• вносити основну інформацію про пацієнта і реєстраційний номер пацієнта;

• проводити і фіксувати в «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» класифікацію захворювання;

• визначати випадок (або «тип пацієнта», як його називає ВООЗ) і вносити цю інформацію в «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»;

• визначати категорію і схему лікування (тобто стандартний чи не стандартний режим лікування) і вносити цю інформацію в «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)»;

• вносити в «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» результати мікроскопічного і бактеріологічного дослідження мокротиння, тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів, виконаних як до початку, так і під час лікування, і дані рентгенологічних досліджень;

• реєструвати в «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» щоденний прийом антимікобактеріальних препаратів під час початкової (інтенсивної) фази і фази продовження лікування;

• побічні дії антимікобактеріальних препаратів;

• вести пацієнтів, які перервали лікування;

• реєструвати результат лікування в «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Основні засади лікування хворих на туберкульоз. Лікування хворого на туберкульоз складається з двох фаз:

1) початкової (інтенсивної) і

2) фази продовження лікування.

Під час початкової (інтенсивної) фази лікування відбувається швидка загибель мікобактерій туберкульозу. Оскільки мікобактерії туберкульозу гинуть і не виділяються у зовнішнє середовище, то хворі на туберкульоз перестають бути заразними. Їх клінічний стан поліпшується переважно через 2 тижні після початку лікування.

У фазі продовження лікування потрібна менша кількість антимікобактеріальних препаратів, але їх треба вживати хворому протягом тривалого часу. Основна кількість мікобактерій туберкульозу гине в перші два місяці, тобто протягом 1-ї, початкової фази лікування.

Однак в організмі хворого зберігається частина мікобактерій туберкульозу, які тривалий час можуть перебувати в стані персистування (від слова «persistere» - продовжувати стояти), тобто зберігати попередній стан або перебувати у стані сповільненого зворотного розвитку.

З метою впливу на персистуючі форми мікобактерій туберкульозу необхідно продовжувати курс антимікобактеріальної терапії (2-га фаза, фаза продовження лікування).

При недотриманні термінів лікування збережені мікобактерії

туберкульозу можуть викликати новий епізод туберкульозу або набути стійкість до антимікобактеріальних препаратів.

За стандартом ВООЗ, для нових хворих на туберкульоз початкова (інтенсивна) фаза лікування, протягом якої хворий приймає 4 препарати, триває 2 місяці. За нею йде фаза продовження лікування, під час якої хворий приймає

2 препарати протягом 4 місяців.

Для хворих, що проходять повторне лікування, початкова фаза складає в

3 місяці. В цей період хворі приймають 5 препаратів, а у фазі продовження лікування, що триває 5 місяців, — 3 препарати.

Як під час початкової фази, так і під час фази продовження лікування пацієнт повинен одержувати добову дозу антимікобактеріальних препаратів в один прийом відповідно до запропонованого режиму (схеми).

Не можна приймати таблетки дробово два чи три рази в день! Особливо наголошуємо цю тезу, бо в Україні склалася практика призначати антимікобактеріальні препарати протягом всього дня, що унеможливлює контроль за вживанням протитуберкульозних препаратів.

Обов’язково призначайте добову дозу усіх антимікобактеріальних препаратів в один прийом відповідно до схеми лікування. Не призначайте антимікобактеріальні препарати дробово протягом дня. Недотримання цих вимог припустиме лише після консиліуму в складі не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої переносності препарату, який призначається дробово.

Дробовий прийом таблеток приводить до зниженої концентрації антимікобактеріальних препаратів у крові, що у свою чергу може привести до розвитку стійкості до препарату.

Крім того, дробовий прийом препаратів ускладнює проведення лікування під безпосереднім спостереженням, особливо у фазі продовження лікування, коли хворий прийматиме препарати амбулаторно.

Лікування повинно проводитися під безпосереднім спостереженням лікаря чи медсестри, один з яких повинен бути присутній у момент прийому антимікобактеріальних препаратів і переконатися у тому, що пацієнт проковтнув препарати (для переконливості пацієнт повинен запити препарати водою). Це повинно бути відзначене в «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Важливо, щоб медичний працівник робив відмітку у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» про прийом препаратів у присутності пацієнта. Це послужить для хворого наочним нагадуванням і додатковим стимулом, тому що він буде бачити, що кожен прийом препаратів фіксується.

Медсестра повинна бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою. Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» про прийом препаратів.

Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Г оспіталізація хворих на туберкульоз. Зважаючи на існуючу структуру протитуберкульозних диспансерів із стаціонарами, а також виходячи з необхідності забезпечити дотримання схеми (режиму) лікування, більшість пацієнтів у період початкової фази лікування підлягають госпіталізації.

Показання до госпіталізації хворих на туберкульоз:

• усі хворі на вперше діагностований туберкульоз та його рецидив на період початкової фази лікування, оскільки тут особливо необхідні контроль за лікуванням та визначення динаміки специфічного процесу;

• усі хворі-бактеріовиділювачі;

• ускладнений туберкульоз будь-якої локалізації;

• хворі на туберкульоз із загостренням супутньої патології;

• хворі на поширені та тяжкі форми туберкульозу з вираженою інтоксикацією;

• соціально-дезадаптовані хворі на туберкульоз, яким амбулаторно не може бути проведене контрольоване лікування;

• хворі на хіміорезистентний туберкульоз;

• якщо результати дослідження мокротиння методами мікроскопії чи посіву залишаються позитивними:

• у нових хворих після завершення 3 міс. (12 тижнів) лікування;

• у повторних хворих після 4 міс. (16 тижнів) лікування).

Як довго лікувати у стаціонарі?

• до припинення бактеріовиділення;

• до поліпшення загального стану хворого по основній і супутній патології;

• до отримання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки.

Після завершення початкової фази лікування (2 - 3 місяці) більшість пацієнтів підлягають виписці. У виняткових випадках за висновком консіліумуму або лікарсько-консультаційної комісії (ЛКК) терміни госпіталізації можуть бути продовжені після завершення початкової фази лікування.

Якщо результати дослідження мокротиння методом мікроскопії залишаються позитивними:

• у нових хворих — після завершення 3 міс. (12 тижнів) лікування,

• у повторних хворих — після 4 міс.

(16 тижнів) лікування),

то такі хворі повинні отримати консультацію у протитуберкульозному диспансері обласного рівня (рівнозначно - центральному протитуберкульозному диспансері Автономної Республіки Крим, міст Києва та Севастополя) для того, щоб установити причини збереження бактеріовиділення і виробити подальшу тактику лікування.

Пацієнти, що не госпіталізовані в інтенсивній фазі лікування, приходять за антимікобактеріальними препаратами в лікувальну установу (загального профілю чи протитуберкульозного диспансеру) за місцем проживання, де вони приймають препарати в присутності медичного працівника. Направляючи хворого для амбулаторного лікування у лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання треба узгодити, що конкретний пацієнт буде лікуватися у конкретних медичних працівників і слід заздалегідь передати для пацієнта антимікобактеріальні препарати на весь курс лікування.

Під час кураторських візитів у лікувальні установи фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен подивитися «Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», щоб переконатися в тому, що пацієнт регулярно приходить для прийому препаратів, а також що медичний персонал оперативно знаходить тих хворих, які перервали лікування.

Планування виписки стаціонарного хворого дуже важливо для забезпечення безперервності лікування у фазі продовження. Лікуючий лікар повинен скоординувати свої дії щодо виписки хворого з персоналом протитуберкульозних установ районного й обласного рівня, а також - з медичним працівником тієї установи загальної лікувальної мережі (ЗЛМ), де пацієнт буде проходити фазу продовження лікування.

За тиждень до виписки фтизіатру адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) і співробітнику установи загальної лікувальної мережі, що приймає хворого, необхідно повідомити дату виписки, фазу лікування, прогноз, а також інші необхідні відомості про пацієнта.

До виписки хворого лікар стаціонару (якщо хворий госпіталізований у початкову фазу лікування) і фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) при участі пацієнта повинні скласти план амбулаторного лікування.

Цей план повинен містити в собі інформацію про те, де, коли і у кого буде проводитися контрольоване амбулаторне лікування. Бажано організувати соціальну підтримку хворому на амбулаторному етапі лікування.

Крім того, при плануванні виписки необхідно врахувати соціальні нестатки пацієнта: наявність житла, транспортування з лікарні та щоденне харчування.

«Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» залишається у історії хвороби за місцем стаціонарного лікування. Її копія повинна бути передана Фтизіатру адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району). Далі він направляє карту за місцем фактичного продовження контрольованого лікування. Інша копія «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» передається за місцем фактичного продовження контрольованого лікування, якщо воно відоме і погоджене із Фтизіатром адміністративної території.

Амбулаторне лікування. Під час фази продовження (4 місяці для нових хворих на туберкульоз і 5 місяців для повторних хворих) лікування буде проводитися амбулаторно під безпосереднім спостереженням медичного працівника (лікаря, фельдшера чи медсестри). У ході амбулаторного лікування медичний працівник повинен переконатися, що хворий проковтує препарати, і документувати це. Медичний працівник і пацієнт повинні погодити дні, час і місце, де буде проходити прийом препаратів. Якщо пацієнт для прийому ліків буде приходити в поліклініку, лікарню чи іншу лікувальну установу, то і хворий, і медичний заклад повинні відповідально відноситися до дотримання схеми (режиму) лікування.

Якщо під час амбулаторного лікування хворий не з’явився на прийом, медичний працівник зобов’язаний негайно зв’язатися з ним телефоном чи персонально відвідати пацієнта вдома. Необхідно прийняти всі міри для того, щоб забезпечити прийом пацієнтом ліків.

Своєчасні й рішучі дії медичних працівників є однією з ключових умов дотримання пацієнтом запропонованого режиму лікування. Цьому допомагає організація соціальної підтримки хворим на туберкульоз, які знаходяться на амбулаторному етапі лікування.

Для кращої організації лікування ВООЗ рекомендує застосовувати «Ідентифікаційну картку хворого на туберкульоз (ТБ 02)». Вона передбачає більше дисциплінувати хворого, неухильно виконувати всі призначення лікаря і акуратно проводити лікування.

«Ідентифікаційна карта хворого на туберкульоз (ТБ 02)» заповнюється середнім медичним працівником під контролем лікаря-фтизіатра і зберігається у хворого. В ідентифікаційній картці надається інформація про хворого, його районний реєстраційний номер, лікувальний заклад, класифікація

захворювання, визначення випадку, режим хіміотерапії. В ній записують також дати явки до лікаря (число, місяць, рік). Цифрами записують ті дати, в які хворому призначено відвідування лікаря-фтизіатра для проведення аналізів мокротиння, рентгенологічного контролю тощо. В «Ідентифікаційній картці хворого на туберкульоз (ТБ 02)» є пам’ятка для хворого, наприклад, така:

“ПАМ’ЯТАЙТЕ

1. Туберкульоз виліковується!

2. Ваше лікування буде ефективним, якщо Ви будете ретельно дотримуватися призначеного режиму лікування.

3. Відмова від лікування або порушення його режиму призводить до розвитку невиліковних хронічних форм туберкульозу, що є загрозою для життя.

4. Хронічні форми туберкульозу є джерелом постійного зараження оточуючих.

5. Ідентифікаційна картка - помічник хворого і лікаря у проведенні повноцінного лікування.

6. Бережіть свою картку!”

Цей запис розрахований на те, що хворий його обов’язково прочитає, можливо, й кілька раз. На жаль, в Україні «Ідентифікаційна карта хворого на туберкульоз (ТБ 02)» не прийнята.

Соціальна підтримка амбулаторних хворих на туберкульоз. Г оловним пріоритетом боротьби з туберкульозом є лікування, оскільки тільки завдяки ефективному лікуванню хворих можна вплинути на поліпшення епідемічної ситуації з туберкульозу - зниженню захворюваності та смертності від туберкульозу.

Україна запроваджує нову стратегію боротьби з туберкульозом - адаптовану ДОТС-стратегію.

В Україні у протитуберкульозних диспансерах є значна кількість ліжок (37000), на яких лікується до 70 % соціально не захищені хворі.

Вартість стаціонарного лікування складає 40 грн., а 1 відвідування в амбулаторних умовах - 1 грн., попри те, що ефективність лікування в стаціонарі та амбулаторно майже однакова.

Умови в стаціонарах не задовільні і не відповідають санітарно- гігієнічним нормам, приміщення потребують капітального ремонту, через те вельми важливо створити умови для амбулаторного лікування хворих. Проте амбулаторні хворі часто забувають або не зацікавлені приходити за протитуберкульозними препаратами. ВООЗ України рекомендує видавати соціальну підтримку хворим, які регулярно приходять у лікувальний заклад і вживають протитуберкульозні препарати у присутності медичного працівника.

Соціальна підтримка може включати: продуктові чи гігієнічні набори, проїзні квитки, гарячі обіди тощо. Кошти на соціальну підтримку можна включити в коди економічної класифікації видатків бюджету (код 1340 - поточні трасферти населенню).

На лікування усіх нових хворих та хворих на рецидив з місцевих бюджетів витрачається 37000^365 днів^40 грн. = 540200000 грн. щорічно.

Якщо хворі у фазі продовження лікуватимуться в амбулаторних умовах із соціальною підтримкою, то вартість амбулаторного лікування буде 40000 хворих^120 днів^5 грн. соціальної підтримки = 24000000 грн., тобто вартість буде 22,51 разу дешевше (бо 540200000/24000000= 22,51 рази).

Якщо скоротити ліжковий фонд на 20 % (із 37000 до 29600 ліжок, тобто на 7400 ліжок), то буде зекономлено: 7400^365^40=108000040 грн.

За таких умов можна виділити 24000000 грн. на соціальну підтримку хворих, а решту (84000040 грн.) можна буде витрачати на поліпшення умов стаціонарного лікування та відновлення матеріально-технічної бази. Таким чином підвищиться якість контрольованої хіміотерапії і ефективність лікування при меншій витраті коштів, тобто поліпшиться ефективність і рентабельність стаціонарного і амбулаторного лікування без додаткових коштів.

Досвід м. Києва показує, що надання соціальної підтримки хворим на амбулаторному етапі дозволяв залучити до контрольованої антимікобактеріальної терапії (АМБТ) біля 98 % хворих і підвищити ефективність лікування на 14 %.

Вважаємо за доцільне виділяти окремим рядком в бюджетному коді (код 1340 - поточні трансферти населення) протитуберкульозних закладів кошти на соціальну підтримку в кожному регіоні з урахуванням кількості хворих в рік, яким проводитиметься амбулаторна АМБТ. В регіонах кошти можуть бути вишукані при скороченні до 20 % ліжок тільки для поліпшення санітарно- гігієнічних умов перебування хворих у стаціонарах. Вивільнені кошти повинні використовуватися на поліпшення умов протитуберкульозних закладів, а не на інші потреби.

Розрахунок вартості харчових наборів для хворих, що знаходяться на амбулаторному лікуванні по оптовим цінам станом на 1 липня 2006 року.

Орієнтовний асортимент трьох харчових наборів наведений у таблицях 7.1.1 - 7.1.3.

Таблиця 7.1.1 - Орієнтовний склад харчового набору № 1

Харчовий набір № 1 Кількість Ціна
Олія рослинна 1 л 5,00
Цукор 1 кг 3,80
Сік 1 л 5,00
Г речка 1 кг 3,60
Тушонка м’ясна 500 г 12,00
Молоко згущене 500 г 5,00
Макаронні вироби 1 кг 4,00
Повидло 600 г 4,00
Зелений горошок 500 г 3,40
Суп концентрат 4 пачка 4,20
Разом 50,00

Таблиця 7.1.2 - Орієнтовний склад харчового набору № 2

Харчовий набір № 2 Кількість Ціна
Олія рослинна 1 л 5,00
Цукор 1 кг 3,80

Харчовий набір № 2 Кількість Ціна
Сік 1 л 5,00
Рис 1 кг 3,70
Пшенична крупа 1 кг 2,00
Мука 1 кг 3,00
Какао із згущеним молоком 1 банка 4,00
Сардини в олії 1 банка 5,50
Шпроти 1 банка 5,00
Риба в томатному соусі 1 банка 4,80
Квасоля консервована 530 г 3,40
Суп концентрат 4 пачка 4,80
Разом 50,00

Таблиця 7.1.2 - Орієнтовний склад харчового набору № 2

Харчовий набір № 3 Кількість Ціна
Олія рослинна 1 л 5,00
Цукор 1 кг 3,80
Сік 1 л 5,00
Кава розчинна 50 г 4,80
Тушонка м’ясна 2 банки 24,00
Макаронні вироби 1 кг 3,00
Чай 100 г 4,40
Разом 50,00

Середня вартість 1-го харчового набору - 50,00 грн. Бажано, як мінімум, видавати по 2 харчових набора у місяць на суму - 100,00 грн.

Освітня робота з пацієнтом. Під час першої зустрічі з пацієнтом медичний працівник повинен провести освітню бесіду. Медичний працівник повинен чітко, зрозумілою для хворого мовою пояснити йому, що при проведенні правильного лікування туберкульоз вилікуємо, але відсутність лікування може привести до інфікування навколишніх, інвалідності чи смерті хворого.

Крім того, правильно проведене лікування хворого на туберкульоз сприяє швидкому поверненню хворого до повноцінного життя. У ході освітньої бесіди медичний працівник повинен пояснити хворому таке:

• як туберкульоз передається від людини до людини;

• яке лікування призначене і передбачуваний термін його закінчення;

• чим обумовлена необхідність проведення лікування під безпосереднім спостереженням медичного працівника;

• чим обумовлена необхідність дослідження мокротиння;

♦ чому так важливе проходження повного курсу лікування;

♦ які можливі побічні дії протитуберкульозних препаратів.

Оскільки освітня робота є важливою частиною лікування, то медичні працівники повинні проводити її постійно.

Визначення випадку. Організовуючи лікування конкретному хворому, треба визначитись з яким випадком у того чи іншого хворого ми маємо справу. Можливі такі випадки туберкульозу перед початком лікування:

♦ Новий випадок (вперше виявлений) - хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

♦ Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ-), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ-), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування). Рецидивом вважається також спалах туберкульозу у пацієнтів, які отримали повноцінний основний курс лікування від туберкульозу за методикою DOTS і вважалися вилікувані або з результатом «лікування завершено», незалежно від періоду, що пройшов після закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії (АМБТ).

♦ Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилась бактеріоскопія позитивною, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

♦ Випадок невдалого лікування вважається у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5му місяці або в пізніші терміни лікування.

♦ Переведений - це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства (з іншого Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)), та зареєстрований для продовження лікування.

♦ Інший (конкретизувати) - це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжкохворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу. Сюди також відносяться хронічні випадки (хворі, які є позитивними за мазком або посівом в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування). Якщо реєструється хронічний випадок, то у графі «Інше (вказати)» треба вписати «Хронічний».

Примітка: Якщо пацієнта віднесено до випадків Рецидив, Переведено, Невдале лікування, або Лікування після перерви, то на нього заповнюється нова Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) з новим районним реєстраційним номером. Попередня Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) зберігається у тому медичному закладі, де хворий

лікувався раніше. Для хворих, які продовжують лікуватися у іншому закладі, передаються копії попередньої Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01); попередній районний реєстраційний номер зазначається в Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) в графі «Примітки», а також у новій Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) в графі «Примітки».

Локалізація туберкульозного процесу може бути «Легеневий», «Позалегеневий», або поєднання легеневого та позалегеневого туберкульозу. Якщо у хворого є легеневий та позалегеневий туберкульоз, то такий випадок у статистиці вважається легеневим туберкульозом.

Дослідження мокротиння (по 2 мазка і посіви) в процесі лікування проводиться в динаміці, так як і рентгентомографічне дослідження: на 0 міс. (в ЗЛМ - в загальній лікарняній мережі та в «тубслужбі» - протитуберкульозній службі), на 2(3) міс. (інтенсивна фаза для 1, 3 категорії (2 міс.), 2 категорії (3 міс.) 3(4) міс. (продовження інтенсивної фази відповідних категорій, 5 міс. на наприкінці лікування. Себто це мікробіологічний моніторинг в процесі лікування.

При позитивних результатах посівів мокротиння на МБТ, можливе дослідження на стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

Кількість отриманих доз повинна бути під контролем медичного персоналу і хворого. Треба стежити, щоб тривалість інтенсивної фази для хворих з бактеріовиділенням складала не менше 2-3 місяців (60-90 отриманих доз) та 2 місяці (60 доз) - у випадку без бактеріовиділення, зокрема при:

категорії 1 - не менше 60 доз;

категорії 2 - не менше 90 доз;

категорії 3 - не менше 60 доз.

Інтенсивну фазу лікування проводять в стаціонарі або амбулаторно під обов’язковим контролем прийому протитуберкульозних препаратів.

Перехід до підтримуючої фази можливий лише у разі припинення бактеріовиділення.

Тривалість підтримуючої фази залежить від тривалості лікування в інтенсивній фазі та досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу.

Наприклад, у хворих категорії 1 інтенсивна фаза триває 2 міс. (60 доз) + підтримуюча фаза - 4 місяці (120 доз). При досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації процесу лікування припиняється.

Якщо інтенсивна фаза проводилася протягом 3 місяців (90 доз) і клініко- рентгенологічна стабілізація процесу була досягнута на шостому місяці лікування, то підтримуюча фаза повинна продовжуватися 3 місяці (90 доз).

Якщо у підтримуючий фазі на шостому місяці лікування клініко- рентгенологічна стабілізація процесу не була досягнута, то лікування продовжується до її стабілізації.

У хворих категорії 3 стандартний курс хіміотерапії, як правило, закінчується після прийому 180 доз (60 + 120).

Щомісячно підраховують і відмічають кількість днів (= доз), протягом яких хворий отримував лікування, і порівнюються з плановою кількістю днів лікування для визначення кількості доз, які хворому необхідно прийняти у відповідній фазі.

Наприкінці етапу лікування підраховують загальну кількість отриманих та запланованих доз.

Основним критерієм закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії є припинення бактеріовиділення на тлі загоєння деструкції та каверн, або клініко-рентгенологічної стабілізації процесу, в т.ч. із загоєнням порожнини розпаду або з її збереженням.

Наприкінці лікування слід визначити його результат. Можливі такі результати лікування згідно з «Медичною карткою лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

1. Вилікування (за мазком; за посівом)

Вилікування - це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

2. Вилікування клініко-рентгенологічне

Вилікування підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були), або досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації.

3. Лікування завершене

Лікування завершене - це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається хворий:

у якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

який отримав всі дози антимікобактеріальних препаратів, передбачені режимом лікування, і

до кінця лікування має негативні дослідження мокротиння (мазки і посіви) на всіх етапах.

До цього ж результату відносять хворих, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та/або посівів на 5-му місяці й пізніше

4. Невдале лікування (за мазком; за посівом; клініко- рентгенологічне)

Невдале лікування - це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і/або посівом з відсутністю клініко-рентгенологічної стабілізації після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Результат лікування вважається невдалим, якщо у хворого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або посівом) або відсутня клініко- рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців..

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат «Невдале лікування» «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Невдале лікування клініко-рентгенологічне вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М-, К—), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

В разі «Невдалого лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в категорію 2 і початку режиму повторного лікування (заводиться нова форма Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) з новим реєстраційним номером; в Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) та в новій формі Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) в графах «Примітки» зазначається попередній районний реєстраційний номер).

5. Помер

Випадок смерті вважається тоді, коли хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».

6. Перерване лікування

Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (V) цей результат дописують цифру — на скільки днів хворий перервав лікування.

7. Переведений / Вибув, куди?

Переведеним або Вибулим вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий, тобто він переведений в іншій Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

8. Діагноз туберкульозу знятий

Запорукою успішного лікування є раціональна, науково обґрунтована організація лікувального процесу.

Організація дотримання режиму лікування. Передчасне припинення лікування загрожує здоров’ю хворого і створює труднощі для медичних працівників і керівників протитуберкульозної служби. Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен забезпечити дотримання хворими режиму лікування. Це досягається шляхом безпосереднього контролю за прийомом антимікобактеріальних препаратів як в інтенсивній фазі, коли більшість хворих госпіталізована, так і у фазі продовження, коли хворі лікуються в амбулаторних умовах.

Безпосередньо контрольоване лікування дозволяє переконатися в тому, що хворий приймає всі антимікобактеріальні препарати в призначених дозах через необхідні проміжки часу.

Співробітництво з боку хворого — це ключовий фактор у досягненні успіху лікування. Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) неодмінно повинен стежити за тим, щоб весь персонал був ввічливий з пацієнтами й уважно відносився до їх проблем.

У момент реєстрації для курсу протитуберкульозної терапії, крім з’ясування адреси хворого і координат його близьких та рідних, медичному працівнику важливо провести бесіду з хворим про те, чому необхідно приймати протитуберкульозні ліки.

Кожен медичний працівник повинен уявляти собі, які причини можуть перешкодити даному хворому дотримуватися режиму лікування. Варто обговорити ці питання з пацієнтом.

Чим частіше медичний працівник спілкується з пацієнтом протягом всього лікування, тим легше буває виявити проблеми, що можуть перешкоджати регулярному прийому антимікобактеріальних препаратів.

У деяких випадках використання заохочень для пацієнтів може допомогти забезпечити дотримання ними режиму лікування. Ці заохочення часто-густо полягають у видачі пайків для хворого із харчовими продуктами, засобами особистої гігієни, виділення проїзних квитків, щоб хворий безперешкодно приїжджав для вживання антимікобактеріального препарату під безпосереднім контролем медичного працівника.

Крім того, фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен створити умови і дати кожному хворому можливість одержувати лікування якнайближче до місця його проживання.

У протитуберкульозних програмах деяких країн місцеві жителі допомагають організувати контроль за прийомом антимікобактеріальних препаратів.

Якщо контроль за лікуванням проводить медичний працівник, то він повинен нести за це чітко визначену відповідальність. Місце і час прийому антимікобактеріальних препаратів насамперед повинні влаштовувати хворого.

Нарешті, якщо хворий не з’явився для прийому ліків, то медичний працівник повинен негайно з’ясувати, де знаходиться цей хворий. Для пошуку пацієнтів, які перервали лікування, варто скористатися адресою і телефоном контактної особи. Якщо таким способом неможливо знайти хворого, то медичний працівник повинен відвідати його за адресою, яка вказана у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)». Якщо хворого не буде за вказаною адресою, то треба поговорити з його сусідами, можливо, залишити записку у дверях, яка б нагадала хворому.

Якщо наступного дня хворий не з’явиться на лікування, то зазначені пошуки треба повторити. Тут медичний працівник повинен проявити винахідливість і залучити всі засоби для пошуку хворого.

Отже, основою основ успішного лікування є:

■ Дотримання методики безпосередньо контрольованого лікування, яка

полягає в тому, що медичний працівник спостерігає за прийомом антимікобактеріальних препаратів пацієнтом. Це - ключовий компонент стратегії боротьби з туберкульозом, що рекомендується ВООЗ. Лікар чи сестра повинні бути присутніми у момент, коли хворий проковтує ліки, і зразу ж після вживання препаратів письмово фіксувати факт їхнього прийому.

■ Планування виписки, яке дуже важливе для забезпечення безперервності лікування у фазі продовження. Лікуючий лікар повинен скоординувати свої дії при виписці хворого з персоналом протитуберкульозних установ районного й обласного рівня, а також — з медичний працівником тієї установи загальної лікувальної мережі, де пацієнт буде проходити фазу продовження лікування.

■ Правильне визначення випадку і моніторинг в процесі лікування. Реєструються такі визначення випадків: новий випадок, рецидив, лікування після перерви, невдале лікування, «переведений з» та інші. В процесі лікування для контролю ефективності терапії проводиться мікроскопія мазка мокротиння. Культуральні дослідження та рентгенологічне дослідження в Україні також повинні бути використані для контролю лікування. Графік проведення досліджень залежить від режиму лікування і його ефективності. Дослідження лікарської чутливості може дати додаткову інформацію про ефективність режиму антимікобактеріальної терапії. Кожен хворий, що починає лікування, заново реєструється в системі обліку і звітності. Це дозволяє в програмах адміністративних територій відслідковувати когорти хворих, що почали лікування в один квартал. Так, шляхом оцінки результатів у кожній з цих когорт (груп) оцінюється успішність програми в цілому.

■ Співробітництво лікаря і хворого — ключовий фактор у досягненні успіху лікування. Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) неодмінно повинен стежити за тим, щоб весь персонал, який працює з пацієнтами, був увічливий з ними й уважно відносився до їхніх проблем, матеріальних нестатків. Крім того, фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен дати хворому можливість одержувати лікування якнайближче до місця його проживання. Якщо хворий не приходить для прийому ліків, то необхідно негайно з’ясувати, де він знаходиться. Для пошуку пацієнтів, що перервали лікування, варто скористатися адресою і телефоном контактної особи.

5.2.

<< | >>
Источник: Ю.І. Фещенко, та ін.. Менеджмент у фтизіатрії. - К.: Здоров’я,2007. - 640 с.. 2007

Еще по теме Організаційні підходи до лікування хворих на туберкульоз:

  1. Міжнародні стандарти, що регулюють надання медичної допомоги пацієнтам, хворим на туберкульоз.
  2. Технологія пасивного виявлення хворих на туберкульоз легенів
  3. Організаційні підходи до лікування хворих на туберкульоз
  4. Контроль діяльності лабораторної служби
  5. Когортний аналіз наслідків лікування хворих на туберкульоз
  6. Стан і вдосконалення менеджменту по контролю за туберкульозом в Україні
  7. ЗМІСТ
  8. Актуальність проблеми ПХД ВІЛ-інфікованим дітям.
  9. Організаційні проблеми в боротьбі з онкологічними захворюваннями[†]
  10. Рак піхви
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -