<<
>>

Патогенетичне лікування

Ставлення до патогенетичної терапії неоднозначне. Закордонні фахівці, особливо ті, що застосовують ДОТС-стратегію, мінімізували показання і перелік патогенетичних методів лікування.

У більшості країн світу із патогенетичних методів застосовують:

■ кортикостероїдні препарати при поширеному туберкульозі з вираженою інтоксикацією і при деяких формах позалегеневого туберкульозу (табл. 5.5.1.1);

■ піридоксин (вітамін B6) по 50 - 100 мг/день при побічних ефектах на ізоніазид;

■ інсулін у дозах, адекватних гіперглюкоземії, у хворих на туберкульоз і цукровий діабет;

■ санацію трахеобронхіального дерева при затрудненому відходженні мокротиння.

Таблиця 5.5.1.1 - Лікування хворих на позалегеневий туберкульоз за допомогою ад’ювантних стероїдів

Призначення Показання і запропоновані дози преднізолону
Т уберкульозний менінгіт Запаморочення, втрата свідомості, неврологічні ускладнення, порушення нормального обігу церебральної рідини 60 мг щодня протягом 1-4 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів
Туберкульозний

перикардит

60 мг щодня протягом 1-4 тижнів

30 мг щодня протягом 5-8 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів

Т уберкульозний ексудативний плеврит При великих розмірах та гострих симптомах Застосовується 40 мг щодня протягом 1-2 тижнів
Т уберкульозний гіпоадреналізм Замісна доза
Т уберкульозний ларингіт При наявності обструкції дихальних шляхів, що загрожує життю пацієнта
Реакція на протитуберкульозні препарати Серйозні гіперчутливі реакції на антимікобактеріальні препарати
Туберкульоз сечовостатевої системи Для запобігання утворенню рубців сечового міхура
Туберкульоз лімфатичних вузлів Значне збільшення лімфатичних вузлів, ускладнене компресією та обтурацією інших органів

Той комплекс розмаїття патогенетичних методів лікування, який донині застосовувався в Україні, нині має історичне значення, оскільки стандартизована антимікобактеріальна терапія є високоефективною.

Як свідчать вітчизняні публікації, патогенетична терапія хворих на туберкульоз спрямовується на вирішення таких завдань:

1) зменшення ексудативно-пневмонічних явищ у вогнищі пораження, прискорення розсмоктування його із найменшим рубцюванням каверни, тобто загоєння її із мінімальними залишковими змінами;

2) корекція порушених туберкульозною інтоксикацією й інтенсивною антимікобактеріальною терапією обмінних процесів і дисфункцій різних органів і систем;

3) посилення слабовиражених запальних реакцій і стимуляція репаративних процесів.

Для реалізації цих завдань застосовують такі методи раціональної

патогенетичної терапії:

Загальні засоби патогенетичної терапії, включають:

1) гігієно-дієтичний режим, який від суворого постільного розширюється до щадного, тренувального і до режиму адаптації до праці в реабілітаційних центрах, санаторіях;

2) раціональне висококалорійне й вітамінізоване харчування (дієта № 11 за Певзнером);

3) фізичні методи і ЛФК: аеро-, геліо-, гідротерапія, кліматотерапія;

4) психотерапія та аутогенне тренування;

5) засоби детоксикації та корекції метаболізму , зокрема білкового і водно-електролітного обміну; окисно-відновних процесів, кислотно-лужної рівноваги, регулювання гемодинаміки і діурезу.

Для цих цілей нерідко застосовуються:

а) препарати анаболічної дії: інсулін по 4 ОД внутрішньом’язово вранці натщесерце, анаболічні стероїдні препарати: метандростенолон або діанобол по 0,005 г 1-2 рази на день всередину перед їдою, 2,5 % олійний розчин феноболіну (або дураболіну, нероболілу) по 1,0 мл внутрішньом’язево 1 раз на 7-10 діб, 5,0 % олійний розчин ретаболілу по 1,0 мл 1 раз на 2-3 тижні, метиландростендіол по 0,025 г під язик 1-2 рази на добу; андрогени (метилтестостерон по 0,005 г під язик 1-3 рази на день);

6) стимулятори енергетичного обміну (кокарбоксилази гідрохлорид по 0,05 г внутрішньом’язево 1 раз на день, 1 % розчин натрію аденозинтрифосфату (аденозинтрифосфорна кислота, АТФ) по 1,0 мл внутрішньом’язево 1 раз на день, ліпоєва кислота по 0,025-0,05 г всередину 2-3 рази на день);

в) полівітаміни, особливо С, (по 0,1 г аскорбінової кислоти всередину 3-5 разів на день), групи В (пентовіт по 2-4 табл.

всередину після вживання їжі 3 рази на день, ревіт по 1 драже всередину до їди 3 рази на день тощо), у т.ч. з мікроелементами: вітамакс або вітамакс плюс по 1 капсулі всередину 1 раз на добу, вітрум по 1 табл. всередину 1 раз на добу, мультитабс по 1 табл. всередину після їди 1 раз на добу, юнікап по 1 табл. всередину після їди 1 раз на день;

г) антиоксиданти (тіосульфат натрію 30 % розчин по 5,0 мл

внутрішньовенно 1 раз на добу, токоферолу ацетат по 1 капсулі (0,05-0,1 г) всередину 1-2 рази на день);

д) антигіпоксанти (оксибутират натрію по 0,75 г всередину 2-3 рази на

добу);

е) препарати поєднаної та імунотропної дії (рибоксин по 0,2-0,4 г всередину до їди 3-4 рази на добу);

є) електролітні розчини, неокомпенсан по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу; глюконеодез по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу; кальцію пангамат по 0,05-0,1 г всередину 3 рази на день; панангін по 1-2 драже всередину 3 рази на добу ; розчин Рінгера-Лока по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу; рекомендуються також реополіглюкін по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, реомакродекс по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу тощо; вони особливо показані при інтоксикації організму. При вираженому ацідозі внутрішньовенно крапельно вводять 4 % розчин гідрокарбонату натрію 100-200

мл;

ж) переливання крові (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на тиждень), плазми (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на тиждень), альбуміну (по 100-200 мл внутрішньовенно крапельно 1-2 рази на тиждень), протеїну (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1-2 рази на тиждень); вони показані при інтоксикації, прогресуванні туберкульозного процесу або загрозі переходу його в хронічну форму. Останніми роками в Україні фтизіатри практично відмовилися від гемотрансфузій.

з) засоби для корекції порушених функцій внутрішніх органів і систем (за загальновизнаними в медицині методами).

Лікування супутніх захворювань, особливо у стадії загострення, і підтримання їх у стані стабільної ремісії повинно проводитися зразу після їх діагностування.

Імунокорегуюча терапія. Вона проводиться диференційовано після вивчення функції системи Т-лімфоцитів (клітинного імунітету), В-лімфоцитів (гуморального імунітету), неспецифічних факторів захисту. Серед імунокорегуючих засобів за показаннями застосовують тималін (по 0,005-0,01 г внутрішньом’язево щоденно), тактивін (0,01 % розчин (із розрахунку 1-2 мкг/кг маси тіла) підшкірно на ніч впродовж 7-14 діб), тимактид (по 0,25 мг під язик перед вечерею 1 раз на 4 дні, на курс 5-7 таблеток), тимоптин (до 100 мкг підшкірно 1 раз на добу, на курс 4-5 ін’єкцій), тимоген (по 5 крапель 0,01 % розчину в кожну ніздрю 2-3 рази на день), вілозен (по 5-7 крапель закапують в кожну ніздрю 4-5 раз на день, курс 14-20 діб), натрію нуклеїнат (по 0,5 г всередину після їди 3-4 рази на день), діуцифон (по 0,1 г всередину 3-4 рази на день або по 4 мл 5 % розчину (0,2 г) внутрішньом’язево 1 раз на добу), спленін (по 2,0 мл внутрішньом’язево щоденно впродовж 20 діб, потім по 1,0 мл через день впродовж 2 міс), левамізол або декарис (по 0,15 г всередину 1 раз на день три дні підряд, потім 1 раз на тиждень три тижні підряд), інтерферон (по 5 крапель в кожен носовий хід 1-2 рази на добу), індометацин ретард або метиндол ретард (по 0,025 г всередину після їди 2 рази на день), продігіозан (0,005 % розчин по 0,5-0,6 мл (25-30 мкг) внутрішньом’язево 1 раз на 4-7 діб, на курс 3-6 ін’єкцій), етимізол (по 0,1 г всередину після їди 3-4 рази на день), гістаглобулін (починаючи із 1,0 мл внутрішньом’язево, потім по 2,0-3,0 мл з інтервалами в 2-3-4 дні, на курс - 4-10 ін’єкцій). Широкого розповсюдження набула туберкулінотерапія, що буде висвітлена нижче. Серед

немедикаментозних методів лікування для імунокорекції та як протизапальні методи застосовують ентеросорбцію, гемосорбцію, спелеотерапію,

магнітотерапію, лазеротерапію та інші.

Імунокоригуюча терапія, за нашими даними, повинна проводитися після подолання інтоксикації у хворого.

Протизапальні препарати неспецифічної дії, які зменшують надмірні запальні ексудативно-пневмонічні реакції.

До них відносять:

1) кортикостероїди: кортизон (в перші дні лікування по 0,1-0,2 г на добу всередину, розподіливши цю дозу на 3-4 прийоми, потім дозу поступово зменшують до мінімальної - в середньому 0,025 г на добу), суспензія гідрокортизону 25 % (до 1,0 мл разом з антимікобактеріальними препаратами (стрептоміцин, розчин ізоніазиду, рифампіцину тощо) для інгаляцій при туберкульозі бронха), преднізолон (починаючи з 0,02-0,04 г на добу всередину, розділивши на 3-4 вживання, потім дозу знижують до 0,005-0,01 г на добу), метилпреднізолон або метипред, урбазон (починаючи з 0,006-0,02 г на добу, розподіливши в 3-4 прийоми, дозу поступово знижують), дексаметазон (в середньому 0,002-0,003 г на добу всередину, розділивши на 3-4 прийоми й поступово знижуючи дозу), тріамцінолон (по 0,004-0,016 г на добу всередину в 3-4 прийоми, при необхідності дозу збільшують, а при наступанні позитивного ефекту поступово зменшують до 0,002-0,001 г на день) та інші). Кортикостероїди у хворих на туберкульоз застосовують переважно протягом 11,5 місяців.

Відомо, що глюкокортикостероїди (синонім: глюкокортикоїди), як й адренокортикотропний гормон (АКТГ), знижують захисні сили організму і сприяють дисемінації туберкульозної інфекції. Однак при певних обставинах у лікуванні хворих важлива протизапальна дія глюкокортикостероїдів. Вони спричиняють сприятливу дію, коли специфічний запальний процес набуває загрозливого для життя перебігу або запальна реакція переходить в поширений фіброзуючий процес. Глюкокортикостероїди не слід застосовувати без проведення ефективної антимікобактеріальної терапії. Лікування глюкокортикостероїдами при туберкульозі проводять з такою метою.

1. Пом’якшити прояви токсичних симптомів при блискавичному, швидко прогресуючому туберкульозі легень, казеозній пневмонії, дисемінованому або міліарному туберкульозі, оскільки глюкокортикостероїди не впливають на наслідки лікування при туберкульозі легень, то хворим із середньоважким перебігом недуги призначати їх не варто.

2.

Попередити стенозування бронхів при їх туберкульозному ураженні.

3. При туберкульозному менінгіті зменшити прояви токсемії, пришвидшити розсмоктування ексудату й попередити розвиток злук, арахноїдиту та гідроцефалії.

4. При туберкульозі серозних оболонок (плеврит, перикардит), а також при туберкульозних артритах, орхоепідидимітах, прискорити розсмоктування рідини. Однак, при туберкульозі кишківника глюкокортикостероїди призначати небезпечно, бо вони можуть спровокувати перфоративний процес у кишківнику.

5. Провести заміщувальну терапію, наприклад, при хворобі Адісона, якщо вона поєднується з туберкульозом будь-якої локалізації.

6. Подолати реакцію непереносності антимікобактеріальних препаратів, особливо при важких клінічних ситуаціях.

7. Попередити некоригуючі наслідки при швидкому збільшенні туберкульозних лімфатичних вузлів межистіння.

8. При туберкульозному ураженні очей і сечостатевої системи попередити важкі прояви наслідків фіброзування тканин.

Протипоказання до глюкокортикостероїдної терапії: гнійна інфекція, вагітність, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, декомпенсація серцевої діяльності з порушенням кровообігу, гострий ендокардит, тромбофлебит, психоз, хвороба Іценка-Кушінга, важкі форми цукрового діабету.

Ускладнення тривалої глюкокортикостероїдної терапії: стероїдний діабет, підвищення артеріального тиску, загострення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки з можливою перфорацією, тромбози, синдром Іценко- Кушінга, ознаки вірілізму (у жінок ріст волосся на обличчі, зміни голосу), остеопороз, загострення латентних інфекцій або туберкульозу, збудження або ейфорія з можливим психозом;

2) негормональні протизапальні засоби: похідні піразолону (бутадіон, по 0,1-0,15 г всередину під час вживання їжі або після їди 2-3 рази на добу, реопірин або пірабутол по 1 драже всередину після їди 3-4 рази на день, бруфен або ібупрофен по 0,2 г всередину після їди 3-4 рази на день), похідні фенотиазину (аміназин по 0,025 г всередину 2-3 рази на добу), похідні хіноліну (хлорохін або хінгамін, делагіл по 0,25 г всередину після їди 1 раз на день), антигістамінні препарати (дімедрол по 0,03-0,05 г всередину 1-3 рази на день, фенкарол по 0,025-0,05 г всередину після їди 1-3 рази на день, дипразін або піпольфен по 0,025 г всередину після їди 2-3 рази на день, діазолін по 0,01-0,02 г всередину не залежно від їди 2-3 рази на день, супрастин по 0,025 г всередину під час їди 2-3 рази на день, тавегіл по 0,001 г всередину 2 рази на день);

3) протеолітичні ферменти (трипсин, трипсин (або хімотрипсин) по 0,0050,01 г внутрішньом’язево 1-2 рази на день, або 0,01 г на 15-20 мл дистильованої води для електрофорезу з негативного полюса, або 0,005-0,01 г на 2-3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію для інгаляцій, ендобронхіальні вливання, в т.ч. при бронхоскопії, або через мікротрахеостому; хімопсин по 0,025-0,03 г на 5,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або дистильованої води для інгаляцій, ендобронхіальних заливань, санації трахеобронхіального дерева при бронхоскопії); їх часто поєднують з антимікобактеріальними препаратами, глюкокортикостероїдами, лідокаїном (новокаїном) та іншими препаратами й застосовують також для промивання плевральної порожнини при емпіємі плеври, післяопераційних гнійних ранах у оперованих хворих з приводу туберкульозу. Протеолітичні ферменти протипоказані при спадковому дефіциті альфа-1-антитрипсину, бо не інактивуються в легенях і можуть пошкоджувати їх паренхіму;

4) інгібитори протеолітичних ферментів (контрикал по 10000-20000 ОД в 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно 1 раз на день; гордокс по 100000-300000 ОД в 300-500 мл фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу);

5) дімексид (діметисульфоксид, ДМСО) має протизапальний ефект і здатний транспортувати інші ліки всередину тканин. Застосовують 5-10 % розчин 1,0-2,0 мл разом з гепарином, новокаїном, антимікобактеріальними і кортикостероїдними препаратами для інгаляцій, аплікацій на шкіру грудної клітки, промивання гнійної плевральної порожнини, трахеобронхіального дерева, каверн;

6) група біологічно активних препаратів має протизапальний і протиалергічний ефект. Вона включає: пірогенал (починаючи з дози 25-50 МПД внутрішньом’язево 1 раз на 2-3 дня та збільшуючи її до підвищення температури тіла до 37,5-38 о С, але не більше, ніж до 1000 МПД препарату, а потім дозу поступово зменшують до початкової, себто до 25-50 МПД), гепарин (по 5-10 тис. од. 2 рази на добу внутрішньом’язево);

7) етимізол (стимулятор гіпофізарно-наднирникової системи, пригнічувач запальних процесів) по 0,1 г всередину після їди 3-4 рази на день протягом 2030 діб;

8) фізіотерапія (електрофорез із хлоридом кальцію, новокаїном, гепарином, протитуберкульозними препаратами, внутрішньоорганний електрофорез, інгаляції).

9) фітотерапія настоями і настойками лікарських рослин протизапальної (польовий хвощ, спориш, чистотіл, звіробій, нагідки, цибуля, часник та ін.), відхаркувальної (алтей, калина, термопсис тощо) та адаптогенної дії (елеутерокок, женьшень тощо); вони застосовуються всередину, для інгаляцій;

10) психотерапевтичні прийоми (аутогенне тренування, психотерапія індивідуальна та колективна, музикотерапія, гіпноз та навіювання); вона дозволяє усунути необґрунтовані відмови хворих від лікування, попередити зловживання алкоголем й наркотиками, налагодити регулярне вживання антимікобактеріальних препаратів.

Ми на власному досвіді переконалися, що якщо лікуючий лікар часто (на протязі робочого дня, у вихідні й під час чергувань) спілкується із хворим на різні теми, у тому числі й про хворобу і повсякденні життєві, тим більше довір’я формується у пацієнта до нього. Застосовуючи такий підхід нам вдалося практично усунути відмови їх від операцій і маніпуляцій, самовільний вихід їх із клініки. Водночас ми помітили, що без формування позитивних емоцій у хворого навіть найефективніші методи лікування виявляють незадоволення й скарги хворих, а це негативно впливає на індивідуально-психологічні особливості лікаря.

Стимулятори репаративних процесів і загоєння каверн. Їх

застосовують через 3-4 місяці лікування, себто у другій фазі антимікобактеріальної терапії (доліковування). До них відносяться: туберкулін (схему лікування див. нижче), дезоксикортикостерону ацетат (ДОКСА) по 0,0025-0,005 під язик або за щоку до повного разсмоктування 1 раз на день або через день), соматотропін (по 4 ОД внутрішньом’язово 2-3 рази на тиждень впродовж 1-3 міс), ергокальциферол (по 4000-5000 МЕ всередину 1-2 рази на день), пірогенал (бактеріальний ліпополісахарид; дозування див. вище), 0,005 % розчин продігіозану (по 0,025-0,03 г внутрішньом’язево через 4-7 днів, на курс 3-6 ін’єкцій), пропер-міл (починаючи з 0,1 мл внутрішньовенно 1 раз на день, щоденно дозу збільшують на 0,1 мл (при добрій переносності з 8-10 доби дозу збільшують на 0,2 мл, поступово доводячи її до 2,5-3,0 мл, курс лікування 30-40 діб), інсулін (до 10 ОД внутрішньом’язово вранці до їди 1 раз на добу), біостимулятори (скловидне тіло по 1,0-2,0 мл підшкірно щоденно, плазмол по 1,0 мл підшкірно щоденно або через день, екстракт алое по 1,0 мл підшкірно щоденно, ФіБС по 1,0 мл підшкірно щоденно, завись плаценти по 2,0 мл підшкірно 1 раз на 7-10 днів, антиретикулярна цитотоксична сироватка (АЦС) по 0,5-0,75 мл підшкірно двічі або тричі з інтервалом в 2-3 дні), солкосерил по 1,0-2,0 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1-2 рази на день, анаболічні гормони (неробол, діанобол, ретаболіл, феноболіл тощо; дозування їх наведено вище), кров та її препарати (плазма, альбумін, протеїн; дозування див. вище) тощо.

Вміле застосування патогенетичної терапії поряд із антибактеріальними препаратами в 3-4 рази збільшує ефективність лікування.

Санація трахеобронхіального дерева займає одне із найголовніших місць в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання.

Методи санації трахеобронхіального дерева можна розподілити на пасивні та активні. До перших відносяться постуральний дренаж, призначення відхаркувальних ліків, до других - всі методи, що полягають в аспірації вмісту трахеобронхіального дерева і безпосереднього введення в нього лікарських засобів.

Пасивні методи санації показані всім хворим з будь-якою клінічною формою туберкульозу органів дихання, у яких діагностований запальний процес будь-якої ділянки трахеобронхіального дерева.

Найчастіше застосовуються відхаркувальні препарати. Вони поліпшують відкашлювання харкотиння із дихальних шляхів та попереджують його застій. З цією метою застосовують такі препарати:

1) препарати, що стимулюють відкашлювання за рахунок посилення секреції бронхіальних залоз, зменшення в’язкості харкотиння, поліпшення фізіологічної активності миготливого епітелію та перистальтики бронхіол:

а) препарати рефлекторної дії: натрію бензоат по 0,2-0,5 г всередину 3-4 рази на день, терпінгідрат по 0,25-0,5 г всередину 3 рази на день, порошок трави термопсису ланцетного по 0,01-0,05 г всередину 2-3 рази на день, настій кореня алтею лікарського (6,0:180,0) по 1 стол. ложці всередину через кожні 2-3 години, настій кореня солодки голої (6,0:180,0) по 1 стол. ложці всередину кожні 2-3 години, настій листя мати-й-мачухи (5,0-10,0:200,0) по 1 стол. ложці всередину 4-6 разів на день, лікорин (в малих дозах) по 0,0001 г всередину 3-4 рази на день; їх застосовують у поєднанні поміж собою та з іншими препаратами;

б) препарати резорбтивної (або прямої) дії: калію йодид 1-3 % розчин по 1 стол. ложці всередину 3-5 разів на день, натрію йодид по 0,3 г всередину 3-4 рази на день, амонію хлорид по 0,2-0,5 г всередину 3 рази на день, краплі нашатирно-анісові по 10-15 крапель всередину 2-3 рази на день, олія анісова по 2-3 краплі всередину 1-2 рази на день тощо; їх теж комбінують з іншими препаратами;

2) муколітичні (секретолітичні) препарати, які поліпшують відкашлювання за рахунок розрідження харкотиння й стимулювання продукування ендобронхіального вмісту:

а) протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, хімопсин;

рибонуклеаза по 0,025 г в 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (або в 0,5 % розчину новокаїну) для інгаляцій, ендобронхіального введення з допомогою гортанного шприца, катетера, мікротрахеостоми, при бронхоскопії; дезоксирибонуклеаза 0,2 % розчин 3,0 мл на інгаляцію 1-2 рази на день;

б) синтетичні препарати: ацетилцистеїну 20 % розчин по 2,0-5,0 мл на інгаляцію 3-4 рази на день або 10 % розчин 1,0 внутрішньотрахеально 1-2 рази на день або 5-10 % розчин для введення при бронхоскопії, а також по 1,0-2,0 мл 10 % розчину внутрішньом’язово 2-3 рази на день; бромгексин по 0,016 г всередину 3-4 рази на день.

Призначаючи відхаркувальні засоби рекомендується багато (до 1,0-1,5 л на добу) теплого питва (молоко із содою та медом, мінеральна вода "Боржомі", "Лужанська" тощо).

Активні методи санації включають: інгаляції, внутрішньобронхіальні заливки антимікобактеріальних препаратів, патогенетичних ліків катетером, гортанним шприцом, при пункції трахеї, через мікротрахеостому, при бронхоскопії. Вони показані хворим на туберкульоз із такими проявами патологічного процесу:

а) деструктивні форми вперше діагностованого туберкульозу легень та його реактивації з інфільтрацією та засівом;

б) поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у фазі інфільтрації та засіву;

в) стійке бактеріовиділення, незважаючи на інтенсивну антимікобактеріальну терапію;

г) супутній специфічний і виражений неспецифічний ендобронхіт;

д) хворі на туберкульоз органів дихання із супутнім нагнійним процесом бронхолегеневої системи;

е) з метою пришвидшення підготовки хворих до хірургічного втручання при наявності значної кількості харкотиння і для досягнення максимальної стабілізації процесу в найстисліші терміни;

є) відсутність ефекту від інших методів інтенсивної антимікобактеріальної терапії;

ж) неможливість приймання антимікобактеріальних препаратів звичайним способом (загострення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, гастриту, гепатиту).

Прямих протипоказань до проведення активних методів санації трахеобронхіального дерева немає.

Для санації трахеобронхіального дерева можна застосовувати всі водорозчинні антимікобактеріальні препарати й ті, що передбачені для парентерального введення. Їх поєднують нерідко з глюкокортикостероїдними препаратами, дімексидом, препаратами, що стимулюють регенерацію (пентоксил по 0,2-0,3 г всередину після їди 3-4 рази на день, метилурацил по 0,5 г всередину під час або після їди 3-4 рази на день), протигрибковими препаратами (натрієва сіль ністатину по 500000 ОД всередину 3-4 рази на день, леворин по 500000 ОД всередину 2-4 рази на день). При туберкульозному ендобронхіті доцільне інгалювання суміші еуфіліну 24 % - 0,5 мл, дімедролу 1

% - 0,5 мл, новокаїну 0,5 % - 0,5 мл, ізоніазиду 5% - 5,0 мл, рифампіцину (0,015 г) - 1,0 мл, гідрокортизону гемисукцинату або пренізолону хлорид (0,0125-0,025 г) - 0,5-1,0 мл, не відмінюючи при цьому базової

антимікобактеріальної терапії. При кровохарканні поряд з антимікобактеріальними препаратами застосовують гемостатичні ліки (тромбін по 60-125 е.а. для інгаляції, гемофобін по 5,0 мл на інгаляцію, амінокапронова кислота по 2,0-3,0 г всередину 3-4 рази на добу або по 100,0 мл 5 % розчину внутрішньовенно крапельно 3-4 рази на добу).

Специфічна алергенна імунотерапія (синонім: туберкулінотерапія) туберкульозу - це застосування туберкуліну з лікувальною метою. Вона має стимулюючу й десенсибілізуючу дію та застосовується при легеневому та позалегеневому туберкульозі.

Специфічна алергенна імунотерапія показана:

А. Для десенсибілізації:

1) при хронічній туберкульозній інтоксикації;

2) у хворих з вогнищевим, інфільтративним і дисемінованим туберкульозом, який перебігає на тлі вираженої гіперергічної реакції організму без схильності до казеозного розпаду;

3) при генералізованих формах туберкульозу лімфатичних вузлів, що розвивається на тлі підвищеної чутливості організму до туберкуліну;

4) при загостренні хронічного туберкульозу у вигляді полісерозиту, поліартриту, плевриту, специфічних уражень очей та інших проявів гіперергічної реакції;

Б. Для стимуляції:

5) при довготривалих, затяжних формах вогнищевого, інфільтративного і дисемінованого туберкульозу з розпадом легеневої тканини або без нього, які погано піддаються антимікобактеріальній терапії;

6) туберкульозне запалення серозних оболонок, яке перебігає в’яло й хронічно (плеврит, перитоніт, перикардит, перивісцерит, синовіальні форми кістково-суглобового туберкульозу);

7) туберкульоз периферичних, внутрішньогрудних, заочеревинних та інших лімфатичних вузлів при відсутності в них масивного казеозного некрозу;

8) специфічні ураження ока і кон’юнктиви;

Туберкулінотерапію можна приєднати на будь-якому етапі антимікобактеріальної терапії, зокрема при сповільненій клініко- рентгенологічній динаміці туберкульозного процесу, незважаючи на раціональну антимікобактеріальну терапію.

Протипоказання до специфічної алергенної імунотерапії:

1) вперше діагностовані форми прогресуючого туберкульозу з розповсюдженими інфільтративними і дисемінованими змінами;

2) схильність до кровохаркання і кровотеч;

3) поєднання туберкульозу із цукровим діабетом, органічними ураженнями центральної нервової системи, суб- і декомпенсацією серцевої діяльності;

4) особи, які бурно й із ускладненнями реагують на введення малих доз

туберкуліну.

Методика. Спершу всім хворим проводять внутрітттньоттткірну пробу Манту з 2 ТО туберкуліну PPD-Лінникової. Вона може бути позитивною, гіперергічною, сумнівною та негативною. Потім призначають підшкірні ін’єкції туберкуліну PPD-Лінникової в індивідуально зростаючій дозі до 100-200 ТО. При сумнівній і негативній пробі Манту початкову лікувальну дозу починають не з 2 ТО PPD-Лінникової, а з більших концентрацій (10 ТО, 20 ТО, 30 ТО, 35 ТО тощо), які приводять до реагування організму хворого на туберкулін. Хворим, які реагують на малі концентрації туберкуліну, початкова доза підшкірного введення туберкуліну PPD-Лінникової становить 2 ТО (0,1 мл стандартного розведення). Повторні підшкірні введення туберкуліну проводять через 1 тиждень, збільшуючи дозу на 5-10 ТО. Це два ідеальні варіанти туберкулінотерапії.

Однак, якщо на певну дозу туберкуліну з’являється виражена реакція організму, то через тиждень повторюють попередню дозу туберкуліну.

Отже, інколи, у зв’язку із непереносністю, одну й ту ж дозу туберкуліну приходиться повторювати 2-5 разів, особливо коли наступає черга введення концентрованих розчинів препарату. Це, так званий, змішаний варіант туберкулінотерапії. Він характеризується більшою індивідуалізацією, аніж попередні два ідеальні варіанти з приростом дози на 5 або 10 ТО туберкуліну PPD-Лінникової.

Побічні реакції організму на введення туберкуліну: погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, висипання на шкірі, больовий синдром, посилення або поява кашлю, наростання кількості вологих хрипів у зоні запалення. У багатьох хворих зазначені реакції можуть поєднуватися. Ці реакції проходять після повторення попередньої дози туберкуліну.

Нами запропонований та з успіхом застосований у клінічній практиці ультракороткий метод лікування хворих на туберкульоз легень (В.М.Мельник, 1995). Суть цього методу ось в чому. Хворий отримує викладену вище етіотропну, антимікобактеріальну терапію за загальноприйнятими у світі схемами. Йому проводиться водночас дезінтоксикаційна терапія, лікування супутніх захворювань та ускладнень і основного процесу, і супутньої патології. Водночас йому накладають мікротрахеостому і під контролем фібробронхоскопії омагнічений катетер вводять в уражений бронх, через який проводять санацію бронхіального дерева. Через прозір катетера вводять ізоніазид 10 % розчин (або рифампіцин з дімексидом навпіл) до 5,0 мл. Якщо дозволяє патологічний процес (локалізований субкортикально з фіксованою злуками легенею), то трансторакально вводять мікроірригатор в каверну і через цей мікроірригатор здійснюють внутрішньокавернозне введення етіопатогенетичних препаратів, зокрема ізоніазид 10 % 10-20 мл разом з рифампіцином по 0,6 г на добу. При вираженій інтоксикації і прогресуванні патологічного процесу ендолімфатично вводять етіопатогенетичні препарати (канаміцин 1,5 г + ізоніазид 10 % - 5 мл + етіонамід 0,5 г + клафоран 3,0 г, контрікал 10 тис. ОД + преднізолон 0,03 г + гепарин 10 тис. ОД). Таким чином підводять етіотропні й патогенетичні ліки різними шляхами до вогнища ураження. В ньому створюються зверхвисокі бактерицидні та протизапальні концентрації антимікобактеріальних препаратів, які пришвидшують досягнення клінічного ефекту.

Застосовуючи цей метод мікротрахеостому утримують до подолання ендобронхіту, підтвердженого бронхоскопією; внутрішньокавернозний мікроірригатор тримають до тих пір, доки він функціонує; дезінтоксикаційну та ендолімфатичну терапію проводять до нормалізації гемограми та імунограми; лікування супутньої патології проводять до досягнення ремісії, а ускладнень - до їх ліквідації. Базисну антимікобактеріальну терапію проводять так як це передбачено стандартизованими схемами навіть тоді, коли здавалось би хворий одужав. Застосування цього методу суттєво (в 1,5-2 рази) скорочує терміни дезінтоксикації, припинення бактеріовиділення та загоєння порожнин розпаду і каверн.

Таким чином, викладені патогенетичні методі лікування в сучасних умовах можуть застосовуватися у виключних випадках і при наявності додаткових коштів для реалізації цих методів. Однак неприпустимо застосовувати патогенетичне лікування, якщо для хворого немає антимікобактеріальних препаратів або є не всі антимікобактеріальні препарати, необхідні для проведення стандартної антимікобактеріальної терапії.

5.5.2.

<< | >>
Источник: Ю.І. Фещенко, та ін.. Менеджмент у фтизіатрії. - К.: Здоров’я,2007. - 640 с.. 2007

Еще по теме Патогенетичне лікування:

  1. 1.6. Основні принципи комплексного лікування інфекційних хворих
  2. ТЕМА № 8 Кератомікози. Кандидози. Клініка. Лікування. Профілактика. Класифікація мікозів. Лабораторна діагностика мікозів.
  3. Лікування хворих категорії 4
  4. Додаткові методи лікування хворих на туберкульоз
  5. Патогенетичне лікування
  6. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень
  7. Особливості лікування хворих на позалегеневі форми туберкульозу
  8. Лікування туберкульозу кишок, очеревини, брижових лімфатичних вузлів
  9. Лікування туберкульозу червоподібного паростка.
  10. Лікування туберкульозу шкіри і підшкірної клітковини
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -