ПОНЯТИЕ «КАЧЕСТВО» ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ИСТОРИИ. ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА: ОТ КАЧЕСТВА К ДЕЛОВОМУ СОВЕРШЕНСТВУ

Современные социально-экономические условия, попытки реформиро­вания системы здравоохранения, формирование новой конкурентной среды заставили руководителей медицинских организаций самостоятельно осуществлять активный поиск путей повышения эффективности деятель­ности и качества оказываемых медицинских услуг.

В этом ключе руководители медицинских организаций, определяющие стратегию развития на долгосрочный период, должны использовать луч­шие инструменты управления, являющиеся залогом выживания и стабиль­ного развития.

Достижение целей обеспечивается систематизацией требований к дея­тельности организации в конкретных областях и созданием предпосылок для дальнейших улучшений. Именно улучшение деятельности должно лежать в основе любых преобразований. На достижение конкурентных преимуществ, как в тактическом, так и стратегическом управлении направлен инновационный менеджмент, объектами которого являются процессы обновления и развития (преобразования), требующие специальных знаний в различных областях управления. Система менеджмента качества представ­ляет собой не что иное, как набор инновационных инструментов управле­ния, позволяющих осуществлять преобразования в любых сферах деятель­ности медицинской организации по принципу непрерывного улучшения.

Констатируя социально-экономическую целесообразность применения инновационных подходов в улучшении качества медицинских услуг, важно понимать, что затраты на улучшение качества в конечном итоге не только компенсируются, но и обусловливают приращение экономических или социальных эффектов.

качества жизни, конкурентоспособность и безопасность выполняемых медицинских услуг, охрану окружающей среды, требует внедрения в меди­цинской организации систем менеджмента качества. В качестве основы для построения подобных систем могут быть использованы международ­ные стандарты серии ИСО 9000.

При формировании собственной идеологии качества в медицинской организации необходимо учитывать, что постоянное улучшение качества услуг ведет к таким изменениям, как расширение объема и спектра выпол­няемых медицинских услуг, снижение их себестоимости, увеличение при­были, повышение удовлетворенности всех видов потребителей, работни­ков медицинской организации, учредителей, органов управления здраво­охранением и общества в целом.

С этих позиций систематизация и осмысление теоретических подходов к изучению исторических аспектов качества, наиболее эффективных кон­цепций и методов менеджмента качества, доказавших свою состоятель­ность в мировой практике, заслуживают более пристального внимания. Ступени развития методов управления качеством в историческом аспекте составили лестницу восхождения к большему совершенству деятельности с увязкой понятий «управление качеством» и «технологическое развитие». Управление качеством в историческом плане — это и развитие, и результат развития. Эволюция форм и методов организации работ по качеству вза­имосвязана с изменением научных подходов к управлению им. Ретроспек­тивное исследование развития подходов к формированию философии и практики управления качеством позволяет выделить несколько этапов эво­люции. Исторически в мире подходы к оценке и обеспечению качества прошли следующие этапы (рис. 1):

1 этап—1905 г., период формирования школы научного управления. Система Ф.Тэйлора; качество продукции оценивалось на уровне установ­ления соответствия требованиям стандартов;

2 этап — 1924-1931 гг., статистические методы и оценка качества про­дукции на соответствие требованиям стандартов, а также достижение ста­бильности процессов;

3 этап — 1950 г., комплексное управление качеством; качество продук­ции и процессов для обеспечения соответствия запросам потребителей;

4 этап—1980 г., универсальное управление качеством; качество как удовлетворение запросов потребителей и потребностей служащих;

5 этап — 1990 г., Всеобщее управление качеством (TQM); качество как удовлетворение требований и потребностей общества, потребителей, слу­жащих, владельцев.

6 этап — 2000 г., модель совершенствования Европейского фонда управления качеством (European Foundation for Quality Management, EFQM), концепция делового совершенства.

Рис. 1. Этапы эволюции подходов к оценке и обеспечению качества

Эта хронология показывает, как постепенно качество возникало в про­изводстве, проникало в деятельность людей и заполнило практически все стороны жизни. Учитывая универсальность законов управления, эволюция вопросов качества как объекта управления развивалась аналогичным обра­зом и в сфере медицины, но со значительным отставанием во времени. Данная историческая динамика наглядно демонстрирует фазы переходы от отдельных функций управления (контроль, организация, измерение и др.) до комплексного решения вопроса — менеджмента качества. История доказала, что качеством можно и нужно управлять. Качество в настоящее время становится сутью управления. Именно этот постулат вобрали в себя пятый и шестой этапы эволюции подходов к обеспечению качества.

Необходимо отметить, что на каждом последующем этапе эволюции, хотя он и является более совершенным по сравнению с предыдущим, не наблюдается полной новизны. Во всех случаях в большей или меньшей сте­пени существует преемственность ранее использовавшихся способов улуч­шения качества. Сочетание элементов предшествующего этапа с элемента­ми нового приводит к некоторой трансформации и тех, и других. В итоге используется система работ по качеству более совершенного уровня.

Попытки систематизации исторического развития научных подходов к проблеме качества предпринимались многими учеными. Наиболее удач­ным является подход А.В. Гличева, который выделил четыре этапа их эво­люции:

1 этап — индивидуальная форма организации работ по качеству;

2 этап — цеховая форма;

3 этап — индустриальный этап;

4 этап — системная организация работ по качеству.

Первый этап характерен для до-мануфактурного ремесленного произ­водства, а также для современной индивидуальной трудовой деятельности, когда масштабы производственного процесса не требуют глубокого разде­ления труда.

Уже в этой начальной форме работ по качеству при внимательном рас­смотрении можно обнаружить практически все элементы современного управления качеством в медицине: выявление потребности потребителей медицинских услуг; определение того, какой должна быть медицинская услуга и как это может быть достигнуто; установление последовательно­сти и точности выполнения операций по выполнению услуги, периодичес­кий контроль своей работы (самоконтроль врача), внесение корректировок в процесс, чтобы алгоритм и результат были такими, какими их представ­ляет врач (обратные связи) и т.д.

Второй этап — цеховая форма организации работ по качеству — исто­рически связан с переходом к мануфактурной организации производства. Для этой формы уже характерно разделение функций и ответственности за качество. Функция контроля стала усиливаться, дифференцироваться, оснащаться специальными техническими средствами и методами. С ростом масштабов производства формируется самостоятельная служба технического контроля, вводятся пооперационный контроль, а также конт­роль и испытания готовых изделий. Основное внимание на первом этапе развития научных подходов уделялось контролю готовых изделий. Усилия в области управления качеством были направлены на сортировку готовой продукции с тем, чтобы к потребителю попадали только годные изделия. О распространении такого подхода свидетельствует то, что в 1920-е годы число контролеров на отдельных предприятиях достигало 20-30% от общей численности персонала. В данном случае очевидно преобладание функции контроля.

Основным недостатком такого подхода было то, что оценка годности изделия и управляющие воздействия (доработка изделия или утилизация) осуществлялись тогда, когда производственный процесс был уже завершен.

Цеховая форма управления качеством присуща большинству организа­ций в настоящее время. В медицинских организациях достаточно широко используются статистические методы, карты экспертной оценки качества Медицинской помощи (аналог контрольных карт У. Шухарта). Данные статистические инструменты и по сей день достаточно эффективно используются в системах управления качеством как источники получения достоверных сведений и фактов для принятия управленческих решений. Требования Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи включают выполнение Медицинского и профессионального стандартов, наличие мер по предупреж­дению ятрогении, удовлетворенность пациента медицинской помощью.

Третий этап — индустриальный, связан с дальнейшим ростом масшта­бов производства, углублением его концентрации и специализации. Этап характеризуется развитием методов обеспечения качества и формировани­ем систем качества, которые позволили организовать деятельность по качеству на комплексной основе, начиная от изучения требований потреби­телей и заканчивая послепродажным обслуживанием. Началом данного этапа принято считать выступление в 1950 году американца У.Э. Деминга перед ведущими японскими промышленниками. Его программа обеспече­ния качества базировалась на совершенствовании системы управления в целом, на непосредственном участии высшего руководства компаний в решении проблем качества, обучении всех сотрудников основным методам обеспечения качества, акценте на мотивации сотрудников к высокока­чественному труду. В 50-60-х годах специалисты стали уделять большое внимание документированию систем обеспечения качества.

Гарантией способности изготовителя обеспечить строгое выполнение требований контракта в отношении всего объема закупок продукции стало наличие у него системы качества, отвечающей международным требованиям. Это привело к появлению аудита третьей стороны, или сертифика­ции, проводимой организациями, специализирующимися на оценке соот­ветствия систем качества организаций требованиям международных стан­дартов. Кроме того, существует аудит первой и второй сторон. Аудит пер­вой стороны проводится специализированными отделами в составе пред­приятия. Он направлен на выявление соответствия действующей системы качества требованиям внутрифирменных стандартов. Поэтому были разра­ботаны единые внешние стандарты обеспечения качества сначала для отдельных отраслей промышленности, а затем и универсальные стандар­ты, действующие на международном уровне.

В России 40-50-е годы характеризовались восстановлением народного хозяйства после войны. Этап развития системного, комплексного управле­ния качеством не прошел мимо Советского Союза. Здесь было рождено много отечественных систем и одна из лучших — система КАНАРСПИ (качество, надежность, ресурс с первых изделий), заведомо опередившая свое время. Многие принципы КАНАРСПИ актуальны и сейчас. Автором системы был главный инженер Горьковского авиационного завода Т.Ф. Сейфи. Он одним из первых понял роль информации и знаний в управлении качеством, перенес акценты обеспечения качества с производства на проектирование, большое значение придавал испытаниям. Эта система, во многом опередившая свое время, базировалась на таких принципах, как универсальность (возможность использования в других отраслях промы­шленности), комплексное обеспечение качества продукции.

Среди прочих можно также отметить Львовскую КС УКП (комплексная система управления качеством продукции), Краснодарскую КС УПЭП (комплексное управление эффективностью производства), Днепропетровскую КС УКП и УИРС (комплексная система управления качеством про­дукции и эффективным использованием ресурсов). Однако все принятые меры и попытки кардинально решить проблему качества в стране в условиях командно-административной экономики закончились неудачей, поскольку игнорировался самый действенный и эффективный метод — оценка качества самими потребителями.

В здравоохранении же вопросы управления качеством на этом этапе практически не развивались, так как идеология управления была иной. Происходило восстановление разрушенных медицинских учреждений и строительство новых с параллельным наращиванием мощностей (увеличе­ние числа врачебных должностей, больничных коек), то есть ориентация на экстенсивный путь развития при административно-командном стиле управления. Последовавший внутренний скрытый кризис системы здраво­охранения, в максимальной степени проявивший себя в конце 80-х — нача­ле 90-х годов, характеризовался резким спадом экономики, разрывом внутриреспубликанских связей, нарастающей инфляцией и ситуацией, при которой бюджетных средств на содержание таких огромных мощностей системы здравоохранения просто не хватало. Решение финансового кризис Системы здравоохранения пошло по пути внедрения системы медицинского страхования. Именно эта цель была главной при внедрении системы Обязательного медицинского страхования. Вопросы качества медицинской ПОМОЩИ были подняты на повестку дня автоматически, так как медицинское страхование привнесло элемент рыночных отношений, возникли Институт продавца и покупателя медицинской помощи, договорные отношения между ними и соответственно требования качества оказываемой медицинской помощи [36]. В 1996 году вышел совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Среди основных функций управления качеством медицинской помощи наибольшее Внимание в системе ОМС приходится на контроль. При вневедомственном контроле предусматриваются меры экономического взыскания к медицинским учреждениям, допустившим дефекты в оказании медицинской помо­щи по программе ОМС. В случае обнаружения дефектов в объеме и качестве предоставляемых медицинских услуг на медицинское учреждение накладываются финансовые санкции (штраф).

Четвертый этап называется этапом системной организации работ по качеству. С переходом к нему деятельность, направленная на улучшение качества, объективно была преобразована в одну из функций организации и управления производством, что позволило интегрировать работы по качеству со всеми другими направлениями производственно-хозяйственной деятельности, координируя действие различных факторов, влияющих на качество. Данный этап характеризуется формированием систем качества, как в России, так и за рубежом. Эволюция ключевых научных подходов к управлению качеством обусловлена расширением степени охвата этапов жизненного цикла продукции (услуг). Введение понятия жизненного цикла продукции (услуг) явилось одним из фундаментальных достижений в эволюции науки о качестве. Оно породило системный взгляд на все про­цессы: от возникновения идеи о создании изделия (услуги) и маркетинго­вых исследований до его выпуска, послепродажного обслуживания, эксплуатации и утилизации.

С течением времени представление об управлении качеством включает все новые и новые элементы, требует усиления интеграции деятельности различных служб и подразделений организации. Приходит осознание того, что управление качеством — не просто отдельная функция в деятельности организации, а подход к управлению всей организации, направленный на качество, и что свой вклад в обеспечение качества продукции и услуг вносит каждый ее сотрудник. Поэтому на четвертом этапе появляется и развивается концепция всеобщего управления качеством (TQM, Total Quality Management). Это философия организации, которая основана на стремле­нии к качеству и практике управления, приводящей к всеобщему качеству. Отсюда качество — это не то, что Мам приходится отслеживать или добав­лять на каком-то этапе производственного процесса, это сама сущность организации [5, 16].

ВСЕОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ - это принципиально новый подход к управлению любой организацией, нацеленный на качест­во, основанный на участии всех ее членов (на всех уровнях организацион­ной структуры) и направленный на достижение долгосрочного успеха, пре­дусматривающий удовлетворение требований потребителя и выгоды, как для сотрудников организации, так и для общества в целом [46, 70].

Таким образом, к настоящему времени управление качеством ста­новится основой управления организацией. Практически 80 лет понадо­билось, чтобы осознать необходимость единства управления организацией и управления качеством и вновь соединить их, как это было в начале XX века, но уже на новой основе. Главная цель управления качеством на дан­ном этапе — удовлетворение запросов потребителей, а не просто выпуск продукции (услуг), не имеющей дефектов (несоответствий).

Здравоохранение — это особая отрасль, в которой пересекаются и взаи­модействуют элементы деятельности различных областей, а специфика выполнения медицинской услуги зачастую сопряжена с неопределенно­стью ожидаемого результата [25, 54]. Для решения проблем здравоохране­ния, внедрения новых медицинских технологий требуется объединение усилий интеллектуального потенциала не только специалистов-медиков, но и ученых из других отраслей: химиков, физиков, математиков, специали­стов информационных технологий и многих других. Сегодня невозможно развитие отрасли и без адекватного развития управленческих технологий. Именно в здравоохранении становится все более актуальной построение системы, основывающейся на инновационном менеджменте, основой кото­рого является применение лучших практик управления в соответствии с основными стратегическими целями и задачами организации.

Одним из важных направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинской помощи. Возросшие ожидания и потребности пациентов, появление дорогостоящих технологий, дефицит финансирования, децентра­лизации управления здравоохранением с перераспределением ответствен­ности за поддержание здоровья граждан главным образом на территориаль­ные органы государственного управления заставляют искать новые пути управления качеством на федеральном и территориальном уровнях [37].

В наиболее прогрессивных учреждениях здравоохранения с привлече­нием консультантов и экспертов по системам менеджмента качества разрабатываются

основные концептуальные направления разработки и внедре­ния систем менеджмента качества (СМК). Одновременно приходит и осознание того, что качество должно закладываться на всех этапах жизненного цикла медицинской услуги и только это может гарантировать устойчивость показателей качества. Появились единичные медицинские организации, которые успешно внедрили у себя систему менеджмента качества в соответствии со стандартами ИСО 9001, есть и получившие сертификат соответствия международным стандартам. В этот список входят преимущественно организации, осуществляющие торговлю импортной медицин­ской техникой, фармацевтическими препаратами, изделиями медицинского назначения, а также организации, чья деятельность подразумевает сотрудничество с иностранными фирмами, требующими гарантии качества при поставке своей продукции. Организаций, собственно оказывающих медицинские услуги и имеющих сертификат ИСО, крайне мало. Хотя это направление в здравоохранении в настоящее время рассматривается медицинской общественностью как весьма перспективное. Применение новых управленческих технологий в системах качества на всех стадиях жизненного цикла медицинской услуги (проектирования, внедрения и предостав­ления медицинских услуг) способствует непрерывному улучшению качества. Руководство медицинской организации при этом использует инстру­мент, позволяющий гарантировать, что все технические, административные и человеческие факторы, влияющие на качество выполняемых меди­цинских услуг, находятся под контролем, а управление системой качества учитывает запросы и ожидания потребителя и обеспечивает конкурентоспособность организации в целом [55, 56]. В этом аспекте нельзя не упо­мянуть о широко используемой в настоящее время (и в здравоохранении в том числе) концепции Джозефа Джурана, который разработал пространственную модель, определяющую стадии развития работ по управлению качеством, названную «спиралью Джурана» [75]. Основными принципами концепции являются планирование улучшения качества на всех уровнях и, но всех сферах деятельности учреждения, разработка мероприятий по исключению и предупреждению ошибок, переход от административного к планомерному управлению всей деятельностью в области качества.

Доктор В. Эдвард Деминг, классифицируя причины плохого качества, разделяет их на две группы: специальные, выявляемые здравым смыслом, и системные. При этом 95% причин плохого качества носят системный характер, то есть, связаны с неэффективным управлением. Из этого следует, что, устраняя только специальные причины (5%), добиться кардинального изменения качества принципиально невозможно. Суть системного подхода состоит во внедрении менеджмента качества на основе норм стандартов серии ИСО 9000, что заставляет организацию выйти из рамок управления качеством только посредством прямого контроля, управления и даже обеспечения.

Таким образом, в эволюции методов менеджмента качества происходит переход от формализованных к стратегическим методам менеджмента качества. Основные тенденции формирования современного стиля менедж­мента качества в мировой практике проявляются в следующем: принятие научно обоснованных решений на основе анализа полной и доброкачест­венной информации, собранной и обработанной с помощью современных методов (включая статистические методы сбора и анализа данных); отказ от авторитарного стиля руководства и переход к лидерству; глубокое и пол­ное делегирование полномочий на всех уровнях, сопровождаемое соответ­ствующим наделением ответственностью; непрерывное обучение; команд­ный стиль работы, признание почти стопроцентной ответственности менеджеров за работу системы [53].

Для разработки исходных требований к новой продукции (услугам) применяется новый метод, называемый структурированием функции качества. К сожалению, в России этот метод пока что весьма мало известен и, естественно, не используется. Для разработки конкурентоспособной продукции весь мир широко применяет комплекс методов, известный под названием «методы Тагути», по имени их создателя Г. Тагути. Концепция Тагути является дальнейшим развитием использования методов статисти­ческого контроля. Главной идеей в его разработках стало повышение качества с одновременным снижением его стоимости.

Для первоначального сбора и анализа информации применяются так называемые семь простых методов, которыми в передовых организациях должны владеть абсолютно все работники и которые позволяют решать от 50 до 95% всех возникающих проблем. Эти методы используются в немно­гих медицинских организациях, как правило, фрагментарно и только на уровне руководителей.

Для анализа более сложных ситуаций применяются семь новых мето­дов, а также так называемые методы решения проблем, которыми дол­жны владеть все менеджеры высшего уровня. В здравоохранении эти методы почти не применяются. За последние годы очень широко и прак­тически на всех стадиях производственного процесса стал применяться метод FMEA— метод анализа характера и последствий отказов. Наконец, нельзя не упомянуть о таком относительно новом изобретении западной управленческой мысли, как бенчмаркинг. Бенчмаркинг — это постоянное измерение и сравнение отдельно взятого процесса с эталонным процессом ведущей организации для сбора информации, которая поможет рас­сматриваемому предприятию определить цель своего совершенствования и провести мероприятия по улучшению работы. Этот подход представляет собой эффективный взаимный обмен информацией между конкурента­ми, направленный на одновременное общее укрепление конкурентных

Теория менеджмента стремительно эволюционирует по направлению к разработке международных стандартов на систему общего менеджмента предприятия. Практика перехода от менеджмента качества к качеству менеджмента требует уточнения понятия «качество менеджмента». Если взять за основу определение качества, установленное международными стандартами серии ИСО 9000:2000, под качеством менеджмента организации следует понимать степень соответствия совокупности собственных характеристик менеджмента организации установленным требованиям. Внедрение понятия «качество менеджмента организации» в практику позволяет расширить наше представление о менеджменте организации, определенности все сильные и слабые стороны в конкретных организациях и на этой основе устанавливать методы и инструменты совершенствования деятельности всей медицинской организации.

Элементом эволюции качества управления становится изменение стиля управления организацией на основе отказа от авторитарного стиля руководства и перехода к лидерству, командной работе и вовлечению всех сотрудников в жизнь организации. Эта тенденция за прошедший период времени явно усилилась в некоторой степени за счет того, что все вышесказанное стало частью основополагающих принципов новой версии стандартов ИСО серии 9000. Инструментами нового тысячелетия, которые могут быть успешно применены в инновационной деятельности медицинской организации, являются также процессно-ориентированное управление (отслеживает общие и косвенные издержки по всем процессам и привязывает их к конкретным продуктам и клиентам, позволяя более точное распределять издержки и принимать более верные решения), реинжиниринг бизнес-процессов (радикальные изменения в ключевых бизнес-процессах с целью достижения существенного повышения производительности и качества и сокращения затрат времени) и сбалансированная систе­ма показателей эффективности деятельности (переводит миссию и видение в количественные измерения и отслеживает, добивается ли менеджмент запланированных результатов).

Самой прогрессивной концепцией, которая вбирает в себя весь самый лучший опыт, накопленный в мировой практике и дающий максимальный управленческий эффект, является концепция делового совершенства [17], охватывающая управление процессами, проектами, изменениями структуры организации, применением информационных технологий, ресурсами и знаниями с целью повышения эффективности организаций, за которой, как показывает опыт, большое будущее.

Подтверждением использования описанных подходов менеджмента качества в общем менеджменте организации является и развитие критериев оценки национальных и международных премий в области качества, именуемых моделями делового совершенства или просто моделями совершенства.

Модели открывают возможность повысить конкурентоспособность и лучше адаптироваться к постоянно происходящим в мире измене­ниям, создать для организации долговременный имидж поборника качества. Данные модели широко используются во многих государственных, а также общественных организациях, не ориентированных на получе­ние прибыли, способствуя улучшению отношений между людьми и в целом климата в обществе. Некоторые из них получили признание как стандарты — национальные и международные, служащие для стандартизации взаимодействия, языка и основных требований к системам качества. Известно, что эти премии, начиная с премии им. Э. Деминга, учрежденной в Японии в 1951 г., были задуманы для стимулирования организа­ций в овладении ими современными методами обеспечения качества и повышении на этой основе конкурентоспособности выпускаемой продукции. Таким образом, являясь лишь частью общего менеджмента организа­ции, менеджмент качества стал оказывать на него определяющее влияние и, в конечном счете, должен становиться сутью управления организацией. Остается надеяться, что внедрение лучших концепций и инструментов мировой практики управления качеством в здравоохранении будет использовано более широко с учетом состояния, этапа развития и проблем каждой медицинской организации в соответствии с необходимостью совершенствования своей деятельности и конкретными условиями.