Система контролю за лікуванням хворих на туберкульоз

Система контролю за лікуванням хворих на туберкульоз включає комплекс організаційних і медичних заходів спрямованих на:

■ доступність хворих до всіх видів лікування; це означає, що всі хворі повинні мати рівноцінний доступ до безоплатного для них лікування;

■ безпечність стаціонарного і/або амбулаторного, і/або санаторного лікування; кожний хворий не тільки безперешкодно може лікуватися стаціонарно, амбулаторно чи санаторно; на всіх етапах йому повинна бути забезпечена безпека не заразитися, через те у стаціонарах і санаторіях повинні бути відокремлені хворі на хронічний, мультирезистентний туберкульоз від хворих на вперше діагностований туберкульоз;

■ забезпечення кожного хворого необхідними

антимікобактеріальними препаратами на весь курс лікування; це необхідне, щоб не було перерв у лікуванні, щоб хворий не лікувався заниженими дозами чи хаотично і не формувалася хіміорезистентність;

■ забезпечення стандартного контрольованого лікування на всіх етапах під безпосереднім контролем медичного працівника; режими лікування повинні бути стандартні, бо вони ефективніші від нестандартного лікування.

Медичний працівник, що видав таблетку чи капсулу антимікобактеріального препарату повинен переконатися, що хворий зробив ковток, акт ковтання і проковтнув препарат.

■ проведення необхідних обстежень в процесі лікування для контролю за процесом лікування та його ефективністю, або моніторинг лікування.

Моніторинг лікування - система безперервного спостереження за процесом і результатом лікувальної діяльності; вона включає реєстрацію призначень і їх змін, дані про дотримання запропонованого режиму лікування, облік динаміки клінічних проявів захворювання й небажаних ефектів лікування, відомості про правильність строків і обсягу контрольних досліджень, а також про результати й наслідків лікування.

Контроль лікування хворих на туберкульоз є одним із складових елементів ефективної програми боротьби з туберкульозом. Контроль лікування дозволяє визначити:

• наскільки ефективне лікування,

• коли пацієнт стає менш контагіозним,

• коли хворий може завершити лікування.

Контроль результатів лікування містить у собі мікроскопічне і бактеріологічне дослідження мокротиння, визначення лікарської чутливості мікобактерій, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, фізикальне обстеження.

Основним методом контролю лікування, який рекомендує Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), є дослідження мокротиння.

Кожен хворий на туберкульоз легень з позитивним мазком мокротиння може інфікувати 10-15 чоловік, якщо не пройде курсу лікування. Після негативації мокротиння пацієнт не представляє такої епідеміологічної небезпеки, як бактеріовиділювач.

Крім того, негативація мазка в хворого на туберкульоз легень є показником ефективного лікування. Одержання декількох негативних мазків наприкінці лікування дозволяє визначити, коли хворий на туберкульоз легень успішно завершив курс антимікобактеріальної терапії.

Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен стежити за тим, щоб медичні працівники правильно проводили контроль лікування хворих на туберкульоз.

Клініко-лабораторні дослідження, необхідні для контролю лікування.

З метою контролю лікування проводяться дослідження мокротиння методом мікроскопії та посіву, визначення лікарської чутливості мікобактерій, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. В Україні для контролю лікування й оцінки остаточного результату лікування хворих на туберкульоз широко використовується мікроскопічне і бактеріологічне дослідження мокротиння, а також рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Однак, основним методом контролю лікування, що рекомендується ВООЗ, є мікроскопія мокротиння. Тому треба вміти правильно реєструвати результати досліджень мазка мокротиння з метою контролю лікування і визначення результату лікування в пацієнтів з позитивним мазком мокротиння.

Мікроскопічне дослідження мокротиння. Дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка прийняте в усьому світі як основа діагностики туберкульозу й основний метод контролю лікування. Мікроскопія мокротиння рекомендується для контролю лікування, тому що це відносно швидкий, простий і недорогий метод, який може бути використаний у всіх країнах. Швидко отримані результати мікроскопічного дослідження мокротиння дозволяють оцінити ефективність лікування хворого на туберкульоз. Крім того, отримані результати мікроскопії мокротиння дозволяють визначити необхідність проведення бактеріологічного дослідження (посіву і тесту на лікарську чутливість мікобактерій). Для кожного мікроскопічного дослідження з метою контролю лікування необхідно зібрати і відіслати в лабораторію два зразки мокротиння. З метою діагностики збираються три зразки мокротиння, а з метою контролю лікування - два.

Негативація мокротиння на ранніх етапах лікування є показником його ефективності й дозволяє визначити момент, коли пацієнт стає менш заразним.

Культуральне дослідження мокротиння. Здійснення контролю лікування за допомогою посіву, синонімом якого є культуральне дослідження, може викликати певні труднощі. Метод посіву значно дорожчий від методу прямої мікроскопії і вимагає більш дорогого устаткування і кваліфікованого персоналу. Крім того, одержання результатів бактеріологічного дослідження займає кілька тижнів і навіть місяців. Тому основним методом контролю лікування, рекомендованим ВООЗ, є мікроскопія мокротиння. В Україні лабораторії, які мають можливість проводити бактеріологічне дослідження мокротиння, звичайно, знаходяться на обласному рівні або у протитуберкульозних закладах великих міст.

Дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до

антимікобактеріальних препаратів. Дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у повсякденній практиці називають простішим вирам «дослідження лікарської чутливості» (ДЛЧ), під яким розуміють «дослідження чутливості до лікарських препаратів».

Дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до

антимікобактеріальних препаратів дозволяє визначити чутливість чи стійкість виділеного штаму мікобактерій туберкульозу до одного чи більшої кількості антимікобактеріальних препаратів. Дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів проводиться для того, щоб з’ясувати, які антимікобактеріальні препарати здатні знищити присутні у конкретного хворого мікобактерії туберкульозу.

Якщо антимікобактеріальний препарат може знищити мікобактерію туберкульозу, то вважається, що збудник чутливий до цього препарату. Мікобактерії, які ростуть у присутності антимікобактеріального препарату, є до нього стійкими. Результати тесту на чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів допоможуть визначити подальшу тактику лікування хворого, якщо буде виявлена стійкість до препаратів стандартного режиму.

При направленні на дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів медичному працівнику слід заповнити «Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)» і відправити його разом зі зразками мокротиння.

Верхня частина «Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)» заповнюється медичним працівником, під контролем якого хворий зібрав мокротиння, а розділ «Результат культурального дослідження (остаточний)» заповнюється в лабораторії після проведення досліджень.

Результати досліджень мокротиння повинні бути перенесені з «Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)» у «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» і «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

Якщо лабораторія ще не має остаточних результатів на наявність мікобактерій туберкульозу та чутливість їх до антимікобактеріальних препаратів, але вже є попередні, не остаточні результати, то для блага хворого, корекції його лікування за вимогою лікуючого лікаря лабораторія може видати «Результат культурального дослідження (посіву) (попередній) (ТБ 06а)».

Виникає запитання, чи переносити попередні, ще не точні результати із «Результату культурального дослідження (посіву) (попередній) (ТБ 06а)» у «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» і «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» чи ні?

Звичайно, переносити, але у зазначених формах слід зазначити, що результат попередній. Після того, як буде отриманий остаточний результат, то слід поряд внести і цей результат, незалежно від того, чи остаточний результат співпадає з попереднім чи ні.

Рентгенологічне дослідження. Ще одним методом контролю лікування, який повинен проводитися поряд з дослідженням мокротиння, є рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Однак, при оцінці ефективності й результатів лікування ВООЗ не рекомендує покладатися тільки на рентгенологічний метод, хоча в Україні та інших країнах Східної Європи лікарі воліють проводити контроль лікування за допомогою рентгенологічного методу.

На рентгенограмі туберкульоз легень може проявлятися у вигляді різних змін. Можливе й таке, що рентгенологічно відзначається позитивна динаміка, а хворий продовжує залишатися бактеріовиділювачем.

У комплексі з мікроскопічним та культуральним методом дослідження рентгенологічний метод контролю лікування має право на існування і в ДОТС- стратегії, рекомендованій ВООЗ.

Організація лікування хворих. Зважаючи на існуючу структуру охорони здоров’я та протитуберкульозної служби в Україні, наявність для хворих на туберкульоз у протитуберкульозних диспансерах та у туберкульозних відділеннях загальної лікувальної мережі, а також ліжок у туберкульозних санаторіях у період початкової фази лікування хворі підлягають госпіталізації. Якщо пацієнт виписується із стаціонару, то лікуючий лікар повинен заповнити на нього «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (ТБ 09)».

Початкова фаза лікування проводиться під безпосереднім контролем лікаря чи медичної сестри. Таким чином, в Україні контроль лікування в початкову фазу лікування здійснюється в стаціонарі. В країнах з відсутньою інфраструктурою протитуберкульозної служби тяжкі хворі на туберкульоз лікуються у загальній лікувальній мережі або амбулаторно.

Під час фази продовження лікування курс антимікобактеріальної терапії та його контроль проводяться амбулаторно на рівні району (у поліклініці, у лікарні, на фельдшерсько-акушерському пункті (ФАПі).

Беручи до уваги те, що пацієнти можуть переводитися з одного медичного закладу в інший, необхідно прикласти всі зусилля для здійснення безперервного лікування і його контролю.

Якщо пацієнт переводиться з району, то районний фтизіатр несе відповідальність за заповнення всіх необхідних для переведення паперів і занесення результатів лікування «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)» у тому районі, де пацієнт був з самого початку зареєстрований.

Контроль лікування пацієнтів категорій 1, 2, 3. Одним з обов’язків районного фтизіатра є внесення результатів клінічних досліджень пацієнтів категорій 1, 2, 3 (мікробіологічних досліджень мокротиння, тесту на чутливість до антимікобактеріальних препаратів, рентгенологічного дослідження органів грудної клітки) у «Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», а також у «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

До категорії 1 відносяться такі групи пацієнтів:

• хворі на вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням,

• хворі на вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом,

• хворі на позалегеневий туберкульоз у тяжкій формі. Сюди належать хворі із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом

органів травлення й сечостатевих органів.

До категорії 2 віднесені хворі з будь-якими випадками повторного лікування туберкульозу (які лікувалися раніше більше одного місяця). Це:

• хворі на “Рецидив”,

• “Лікування після перерви”,

• “Лікування після невдачі”,

• “Інші”.

До категорії3 відносяться такі групи пацієнтів:

• хворі з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння;

• решту нових випадків з позалегеневим туберкульозом (за винятком описаних в категорії 1).

8.2.1.