Специфічна імунопрофілактика туберкульозу

Найдійовішим методом специфічної профілактики туберкульозу є вакцинація і ревакцинація вакциною БЦЖ, або специфічна імунопрофілактика, або вакцинопрофілактика. В 1921 році Кальмет і Герен вперше застосували вакцину БЦЖ немовляті із бацилярного оточення.

В Україні для активної специфічної профілактики туберкульозу застосовується вакцина туберкульозна (БЦЖ) - суха для внутрішньошкірного введення. Це живі мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ-1, ліофільно висушені у 1,5 %-вому розчині глютамінату натрію. Вона має вигляд білої висушеної маси.

Вакцину БЦЖ застосовують внутрішньошкірно у дозі 0,05 мг в об'ємі 0,1 мл. Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим дітям на 3-5 день життя.

Ревакцинації підлягають здорові діти, які мають негативну реакцію Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л. Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності реакції на місці уколу (1 мм).

Інтервал між проведенням проби Манту і ревакцинацією має бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів.

Перша ревакцинація дітей (вакцинованих при народженні) виконується у 7-річному віці, друга ревакцинація - у 14-річному віці. Введення вакцини під шкіру не припустиме, бо при цьому може утворитися холодний абсцес.

Щеплення новонароджених протипоказане у таких випадках:

1. Недоношеність, коли маса тіла при народженні менша 2000 г. Однак, діти з масою тіла 2000 г і більше прищеплюються вакциною БЦЖ-М у пологовому будинку. Дітям, які відведені від щеплень у пологовому будинку, проводиться щадяча вакцинація препаратом БЦЖ-М у дитячих поліклініках після зняття протипоказань.

2. Внутрішньоутробна інфекція.

3. Гнійно-септичні захворювання.

4. Гемолітичне захворювання новонароджених (середньотяжка та тяжка форми).

5. Тяжкі пологові травми з неврологічною симптоматикою.

6. Генералізовані шкірні ураження.

7. Будь-які гострі захворювання.

8. Генералізована інфекція БЦЖ, виявлена в інших дітей у сім'ї. Дітей, не вакцинованих у період новонародження, щеплять вакциною БЦЖ-М через 1 - 6 місяців після одужання. Дітям у віці 3 місяці і старшим попередньо проводить пробу Манту.

Протипоказання до ревакцинації дітей такі:

1. Інфіковані туберкульозом або туберкульоз у минулому.

2. Позитивна або сумнівна реакція Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

3. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини БЦЖ (келоїдні рубці, лімфаденіти тощо).

4. Гострі захворювання (інфекційні та неінфекційні), включаючи період реконвалесценції, хронічні захворювання у стадії загострення або декомпенсації. Це протипоказання тимчасове, оскільки щеплення проводять не раніше 1 місяця після одужання (ремісії).

При контакті з інфекційними хворими у сім'ї, дитячому закладі тощо щеплення виконується після закінчення терміну карантину або максимального строку інкубаційного періоду для даного захворювання.

5. Алергічні хвороби (шкірні та респіраторні) у стадії загострення. Однак, після видужання або досягнення ремісії цих хвороб за висновком спеціалістів, ревакцинація показана.

6. Злоякісні захворювання крові і новоутворення.

7. Імунодефіцитний стан, лікування імунодепресантами. Проте за висновком спеціаліста після імунологічного дослідження ревакцинація може бути проведена.

8. ВІЛ-інфіковані діти. Особи, тимчасово звільнені від щеплень повинні бути взяті під нагляд і облік та прищеплені після повного видужання або зняття протипоказань. У випадках необхідності проводять відповідні клініко- лабораторні обстеження.

Інші профілактичні щеплення можуть бути проведені з інтервалом не менше 2 місяці до і після ревакцинації БЦЖ.

Наказом МОЗ України від 29.07.1996 р. № 233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз" передбачена й щадна активна специфічна профілактика туберкульозу.

Вакциною БЦЖ-М проводять щеплення:

1. Новонароджених з масою тіла при народженні 2000 г та більше у пологовому будинку недоношених. У регіонах з сприятливою епідеміологічною ситуацією по туберкульозу вакциною БЦЖ-М можна проводити щеплення всіх новонароджених.

2. Дітей з масою тіла 2300 г та більше перед випискою додому із відділень догляду за недоношеними новонародженими лікувальних стаціонарів, II етап виходжування.

3. Дітей, яких не щепили у пологовому будинку через медичні протипоказання і які підлягають вакцинації у зв'язку із зняттям протипоказань. Щеплення проводять у дитячих поліклініках.

4. Дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (ІІІ- ІУ зона).

Дітям, яким не була проведена вакцинація у перші дні життя, щеплення проводиться протягом перших двох місяців у дитячій поліклініці або іншому лікувально-профілактичному заході без попередньої туберкулінодіагностики. Дітям, старшим 2-місячного віку, перед щепленням необхідне проведення проби Манту з 2 ТО ППД-Л.

Вакцинуються діти з негативною реакцією на туберкулін. Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколової реакції (1 мм).

Інтервал між пробою Манту і вакцинацією повинен бути не менший 3 днів і не більший 2 тижнів.

Половинна (0,025 мг) доза вакцини туберкульозної БЦЖ застосовується тільки для ревакцинації дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III, IV зона).

В літературі зустрічаються різні думки щодо ефективності вакцинації та ревакцинації БЦЖ. В країнах, які відмовилися від масової вакцинації новонароджених БЦЖ (Данія, Німеччина, Чехія, Швеція), відмічалося підвищення захворюваності туберкульозом дітей раннього віку в 2 - 4 рази, збільшення чисельності дисемінованих форм, з'явилися випадки туберкульозного менінгіту, частіше (у 3 - 4 рази) спостерігалось первинне інфікування в порівнянні з періодом масової вакцинації (Л.А.Митинская, 1996).

Такий різнобій даних щодо ефективності щеплення і ревакцинації вакциною БЦЖ, гадаємо, може бути зумовлений тим, що науковцями відкрита спадкова схильність до туберкульозу. Встановлено, що до туберкульозу схильні ті люди, у яких має місце така спадкова вада як гетерозиготний дефіцит альфа- 1-антитрипсину і глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Виявлені гени системи HLA, які визначають генотип і гено-географічну спадковість до туберкульозу. З цих міркувань одна інфікована на туберкульоз людина може хворіти туберкульозом, а інша, залишаючись інфікованою все життя, не хворіє туберкульозом. Ось чому ефективність щеплення вакциною БЦЖ в пологовому будинку коливається від нуля у деяких тропічних районах Індії до 75,0-80,0 % в Європі. Але це припущення потребує наукового підтвердження.

За кордоном нині працюють над створенням нової вакцини проти туберкульозу. Для розробки цієї вакцини застосовують Мікобактерії вакцинного штаму, різні виділені й очищені антигени, в тому числі рекомбінантні антигени дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), і спеціальні рекомбінантні білки (38 і 19 кД). Кількість таких досліджень, спрямованих на пошук нової вакцини проти туберкульозу з урахуванням активності мононуклеарних фагоцитів, генома мікобактерій туберкульозу (МБТ) і окремих компонентів в клітині МБТ, в останні роки збільшується.

Серед закордонних науковців є така думка, що ревакцинації від туберкульозу не дають належного ефекту, бо на туберкульоз в однаковій мірі (12,0-20,0 %) хворіють і ревакциновані і неревакциновані. Тобто 12,0-20,0 % ревакцинованих хворіють на туберкульоз і 12,0-20,0 % неревакцинованих хворіють на туберкульоз. До того ж після ревакцинації може розвинутися біля 30 ускладнень. Є дані, які показують, що щеплення від туберкульозу новонароджених в пологовому будинку не приводять до достатнього титру антитіл. Найоптимальнішим терміном першого щеплення вакциною БЦЖ вважається вік - 6 місяців, тобто півроку життя, а не перший тиждень життя у пологовому будинку. У піврічних дітей після щеплення розвивається кращий імунітет, аніж у новонароджених. Виявляється, що ревакцинація у першому півріччі року менш ефективна, аніж у другому півріччі. Це пов'язано із сезонними ритмами та із поліпшенням імунної відповіді у ІІІ кварталі року (J.Glassroth із співавт., 1990).

На основі наукових досліджень ВООЗ прийшла до такого висновку, викладеного у Глобальній програмі по туберкульозу і Глобальна програма по вакцинах (Global tuberculosis program and global vaccinization program World Health Organization. // Weekly Epidemiological record. - 1995. - N 32. - 7 р.): "Вакцина БЦЖ не захищає від первинної інфекції M.tuberculosis і не попереджує значної кількості випадків інфекційного туберкульозу легень, тому вона не забезпечує суттєвого зниження передачі туберкульозу серед населення. Ненадійна ефективність щеплення БЦЖ виражається у відносно низькому епідеміологічному впливі на глобальну боротьбу з туберкульозом.

Застосування вакцини БЦЖ приводить у кінцевому результаті до конверсії туберкулінових шкірних проб у більшості осіб. Тривалість такої підвищеної чутливості до туберкулінових проб різна. У багатьох країнах негативні туберкулінові шкірні проби служать показанням до ревакцинації

БЦЖ. Однак, існує слаба кореляція між позитивною туберкуліновою пробою або розміром ущільнення тканини на місці туберкулінової проби і захисним імунітетом від туберкульозу.

Конкретних доказів того, що ревакцинація БЦЖ додатково захищає організм від туберкульозу немає. ...В Чилі, де ревакцинацію БЦЖ проводять у віці 6 і 14 років й у молодих дорослих з 1, 2 або трьома рубчиками БЦЖ, не спостерігалося відмінностей між кількістю хворих на туберкульоз і контрольною групою, що свідчить про те, що повторна вакцинація не приносить користі й не доцільна.

На основі наведеної інформації, рекомендується таке... Щеплення БЦЖ слід розглядати як додатковий протитуберкульозний захід. Головними пріоритетами в боротьбі з туберкульозом у всіх країнах слід розглядати швидке виявлення хворих на туберкульоз і ефективне лікування хворих.

1. В країнах, де спостерігається висока захворюваність туберкульозом і його розповсюдженість, щеплення вакциною БЦЖ слід робити грудним дітям якомога швидше після народження або, в крайньому випадку протягом першого року життя.

2. Призупинити проведення туберкулінових шкіряних проб для прийняття рішення про повторне щеплення БЦЖ (ревакцинацію).

3. Для осіб, яким проведене щеплення БЦЖ, повторне щеплення (ревакцинація) не рекомендується, оскільки користь від ревакцинації не підтверджена науковими фактами. Багаторазові ревакцинації не показані зовсім".

Звичайно, не стандартна і не традиційна для наших фтизіатрів заява. Можна наводити різні доводи і аргументи за і проти цього твердження, але наукові факти безсумнівні.

До речі, Україна вже зробила один крок всупереч своїй фтизіатричній доктрині, причому без жодного власного наукового дослідження, лише спираючись на світовий досвід. Економічна кризова ситуація в країні заставила замість ревакцинації до 30-річного віку перейти на дворазову ревакцинацію в 7 - 14 років.

На тлі загрозливої епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Україні згідно з наказом МОЗ України від 31 жовтня 2000 р. № 276 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні” проти туберкульозу регламентована вакцинація БЦЖ на 3 - 5 день життя дитини, I ревакцинація - в 7-річному, II - ревакцинація - в 14-річному віці. Причому ревакцинації

підлягають діти з негативною реакцією на пробу Манту.

В Україні максимальна кількість прищеплених проти туберкульозу була відмічена в 1983 році (747 тис.). В останні роки кількість прищеплених послідовно знижується. Це зумовлено не тільки зменшенням народжуваності, але й такими чинниками.

З 1990 року різко погіршилося постачання вакциною БЦЖ і БЦЖ-М, які виготовляються за кордоном. Й до цих пір в країні не налагоджений випуск власної вакцини. Обмежена кількість вакцини, що була в країні, в основному використовувалася з метою щеплення новонароджених, оскільки вони менш захищені від недуги і більш схильні до інфікування мікобактеріями туберкульозу. Тому кількість щеплених новонароджених зменшилась менше, ніж кількість щеплених в більш старших вікових групах.

Проте, в деяких областях високий відсоток не щеплених дітей в пологових будинках пояснюється зростанням кількості протипоказань до них, більшість яких недостатньо обґрунтовані.

Кількість ревакцинованих у всіх вікових групах знизилася з 1137 тис. у 1983 році до 671 тис. у 1990 році й до 432 тис. у 1996 р. Навіть в період задовільного постачання вакциною БЦЖ також не спостерігалося достатнього охоплення щепленнями всіх показаних контингентів. Таким чином, Україна стихійно, всупереч традиційним уявленням фтизіатричної громадськості, озброюється доктриною ВООЗ щодо ревакцинації.

В деякі роки, наприклад 1983 - 1984, на одного вакцинованого припадало, приблизно, 2 - 2,5 ревакцинованих, а за останні роки (1990 - 2000) припадало до 1,0-1,5 ревакцинованих, що знаходяться у прямій залежності із поглибленням соціально-економічної кризи.

Як показали матеріали перевірок, щеплення дітей першого року життя після зняття протипоказань, проводяться вкрай незадовільно (ці обсяги становлять 10,0 - 20,0 %).

Окрім вакцини, на початку 90-х років в усі адміністративні території не постачались централізовано одноразові однограмові шприци.

Через зазначені вище причини в Україні, за нашими даними, щороку хворіє (32,5 ± 7,9) % дітей, які не були прищеплені. При аналізі випадків туберкульозного менінгіту встановлено, що 82,0 % захворілих на цю недугу дітей були або не вакциновані, або вакцинація у них була неякісною, бо вони не мали шкірного шраму. Серед них джерело зараження не було встановлено тільки в 7,0 % випадків, а у решти дітей з туберкульозним менінгітом в сім'ї були виявлені хворі, про яких раніше не знали, або заразилися вони в організованих колективах.

Застосування вакцини БЦЖ може привести до 30 різних ускладнень. Частота ускладнень після вакцинації та ревакцинації коливається в межах 0,02 - 4,0 %. Найчастіше ускладнення після щеплення, ревакцинації БЦЖ звичайно мають місцевий характер і відмічаються порівняно рідко (біля 0,02 % випадків). Найповніша класифікація ускладнень після вакцинації та ревакцинації БЦЖ запропонована в 1984 р. Міжнародною спілкою щодо боротьби з туберкульозом ВООЗ. Відповідно до цієї класифікації післяприщеплювальні

ускладнення розподіляються на 4 категорії:

1 категорія - місцеві шкірні ураження (холодні абсцеси, виразки) і регіональні лімфаденіти;

2 категорія - персистуюча і дисемінована БЦЖ-інфекція без летального наслідку (вовчак, остити тощо);

3 категорія - дисемінована БЦЖ-інфекція, генералізовані ураження з летальним наслідком, що відмічаються при вродженому імунодефіциті;

4 категорія - пост-БЦЖ-синдром (захворювання, що виникає зразу після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру, вузлувата еритема, висипання, келоїдні рубці).

Найчастішими ускладненнями вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки завбільшки 10,0 мм та більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ; лімфаденіти регіональних лімфатичних вузлів (пахвових, шийних, над- і підключичними) при збільшенні вузла до 1,5 см та більше у фазі інфільтрації, абсцедування і кальцинації; келоїдні рубці завбільшки 10,0 мм і більше у діаметрі на місці загоєної вакцинальної реакції.

Підшкірні холодні абсцеси. Розвиток холодного абсцесу пов'язаний із порушенням техніки внутрішньошкірного введення препарату та попаданням вакцини БЦЖ під шкіру. Холодний абсцес, безболісний при пальпації, може виникнути через 1 - 8 місяців після щеплення (ревакцинації); протягом 2 - 3 місяців відбувається його самостійне розсмоктування або пом'якшення з появою флуктуації, а у ряді випадків нориці, через яку виділяється гній без запаху. На місці холодного абсцесу може утворитися глибока виразка з підритими краями та специфічною грануляційною тканиною. При загоюванні можливий зірчастий рубець.

Починати лікування підшкірного холодного абсцесу слід з пов'язок із гідрокортизоновою маззю. При появі флуктуації показано через кожні 2 - 3 дні відсмоктування шприцом казеозних мас і введення у ділянку холодного абсцесу 5 %-вого розчину салюзиду у відповідній до ваги дитини дозі. Виразку на місці холодного абсцесу рекомендується лікувати шляхом присипок ізоніазидом або рифампіцином. Якщо холодний абсцес протягом 2 - 3 місяців не піддається місцевому лікуванню, він може бути обережно, разом з капсулою, видалений хірургічним шляхом.

Поверхнева виразка на місці введення вакцини БЦЖ може з'явитися через 3 - 4 тижні після ревакцинації, характеризується поверхневим звиразкуванням верхніх шарів власне шкіри. Для лікування виразки застосовуються присипки ізоніазиду, а для попередження вторинної інфекції її краї обробляють антибактеріальними мазями (тетрацикліновою та ін.).

Поствакцинальні лімфаденіти регіональних до місця введення вакцини БЦЖ лімфатичних вузлів звичайно відмічаються у первинно вакцинованих дітей. Вони з'являються на 2 - 3 місяці життя дитини при наявності нормальної місцевої реакції, а у ряді випадків можуть поєднуватися з холодним підшкірним абсцесом на місці щеплення. У ревакцинованих осіб поствакцинальні лімфаденіти з'являються дуже рідно і вони, як правило, поєднуються з холодним абсцесом на місці щеплення.

Для поствакцинального лімфаденіту характерний безсимптомний початок, збільшення лімфатичних вузлів у пахвинній ділянці, іноді у над- або підключичній ділянках. Клінічні ознаки поствакцинальних регіональних лімфаденітів бувають різними залежно від фази процесу, яка виявлена у дитини (інфільтрація, абсцедування або кальцинація). У ряді випадків можливе розм'якшення лімфатичних вузлів і поява флуктуації, іноді з утворенням нориці, через яку виділяється гній без запаху.

Туберкулінові проби бувають позитивними. Після самовільного випорожнення лімфаденіту настає загоєння. Якщо не відбувається спонтанного загоєння абсцедуючого лімфаденіту, діти повинні лікуватися протягом 3 - 6 місяців протитуберкульозними препаратами у дозах відповідно до маси їх тіла.

Загальну хіміотерапію необхідно поєднувати з місцевою у вигляді пункції лімфатичних вузлів з вилученням їх вмісту та введенням 5 %-вого розчину салюзиду у відповідному до маси дитини дозуванні з урахуванням препаратів, що вживаються всередину, та примочок рифампіцину 0,45 г, розчиненого у 20 %-вому розчині дімексиду - 100,0 мм. На одну примочку застосовується 10 - 20 мл суміші. Зазначену суміш можна використовувати у вигляді мазі.

Якщо поствакцинальний лімфаденіт утримується довго, то у дитини можуть розвинутися симптоми інтоксикації (періодично мала субфебрильна температура, мікрополіаденія, понижений апетит, зупинка або погана прибавка маси тіла, гіпохромна анемія, збільшення печінки на 1- 2 см ін.). Симптоми інтоксикації частіше спостерігаються у дітей з поствакцинальними лімфаденітами у фазі кальцинації. Кальцинати звичайно виявляються випадково. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки дитини з приводу "віражу" туберкулінових реакцій, туберкульозної інтоксикації, гіперчутливості до туберкуліну або частих "застудних" захворювань слід звертати увагу на наявність кальцинатів у регіональних лімфатичних вузлах до місця введення вакцини. Лікувальна тактика стосовно цих кальцинатів повинна бути різною залежно від їх величини і наявності симптомів інтоксикації. При відсутності симптомів інтоксикації й величині кальцинату менший за 1 см лікування не потрібне. У ряді випадків вони можуть самостійно розсмоктуватися.

Кальцинати розміром 1 см і більше із симптомами інтоксикації вимагають, звичайно, хірургічного видалення вузла разом з капсулою на тлі специфічної хіміотерапії.

Келоїдні рубці на місці загоєної післявакцинальної реакції являють собою сполучнотканинне, пухлиноподібне утворення, яке виступає над поверхнею шкіри, білувато-тілесного кольору, дуже щільної консистенції на дотик. Вони клінічно не відрізняються від келоїдних рубців, які можуть з'являтися на місці будь-якого пошкодження шкіри, наприклад, на місці фурункулів, віспяних і післяопераційних рубців, на післяопікових поверхнях та ін. Найчастіше вони з'являються у ревакцинованих дівчаток препубертатного віку та підлітків з алергічною готовністю організму або у випадку дуже високо проведеного щеплення (на ділянці плечового суглобу), що призводить до подразнення поствакцинального рубчика тканиною одягу. Звичайно поствакцинальні келоїди не мають тенденції до росту. У ряді випадків може розпочатися їх повільний ріст, який супроводжується болісними відчуттями у вигляді поколювання у ділянці рубця, свербіння чи почуття паління, навколо келоїду з'являється рожевий вінчик, а у товщі його - судинна сітка.

Схильність до росту мають, головним чином, великі келоїди завбільшки 1 см і більше, тому вони віднесені до ускладнень. При виявленні у дитини невеликих келоїдних рубців (менше 1,0 см у діаметрі) рекомендується спостереження за ним у "0" групі диспансерного обліку протягом року. При відсутності ознак росту протягом цього періоду келоїд лікуванню не підлягає.

Лікуванню підлягають, головним чином, великі келоїди з використанням методу їх обколювання 0,5 % розчином гідрокортизонової емульсії з 0,5 % розчином новокаїну. Обколювання проводять 1 раз на тиждень туберкуліновими голками у 5 - 6 місцях у самій товщі келоїду. У шприц набирають по 1 мл розчину гідрокортизонової емульсії і новокаїну (попередньо поверхню келоїду і шкіру навколо нього обробляють спиртом та йодом). Курс лікування 5 - 10 обколювань. Обколювання гідрокортизоновою емульсією можна чергувати з обколюванням келоїду лідазою (доза 64 од. для дітей старших 12 років, і 32 од. - для дітей 7 - 11 років).

Найбільш ефективне лікування келоїду у фазі спокою. Якщо зазначене лікування неефективне або після деякого періоду спокою знову починається ріст келоїду, показане лікування пірогеналом і лідазою з гідрокортизоном. Пірогенал вводять щоденно внутрішньом’язово, починаючи з 25 мінімальних пірогенних доз (МПД). Протягом 10 днів доза поступово збільшується дітям до 150 МПД, підліткам до 200 МПД.

Далі продовжують максимальну дозу вводити до закінчення загального курсу - 30 ін'єкцій, а потім - тритижнева перерва у лікуванні. Після чого слід провести обколювання рубця лідазою у дозі 64 од. через день, всього 10 обколювань. На 1, 4, 7 і 10 днях в одному шприці з лідазою вводять 25 мл гідрокортизону.

Хірургічне лікування келоїдів протипоказане, бо вона призводить через 1 - 3 міс. до рецидиву з утворенням келоїду в 2 - 3 рази більшого розміру, ніж до операції.

Для запобігання утворення келоїдів після повторних ревакцинацій слід суворо дотримуватися наявних медичних протипоказань і проводити ревакцинації не вище межі верхньої і середньої третини шкіри плеча.

Наші обрахунки показали. що щодо щеплення і ревакцинації в сучасних умовах епідемії туберкульозу в Україні доцільно дотримуватися таких завдань.

1. Поіменний комп'ютерний облік всіх новонароджених, а до комп'ютеризації - їх картотечний облік.

2. Охоплення щепленням БЦЖ не менше 95,0 % від всіх новонароджених.

3. Поіменний комп'ютерний облік всіх дітей і підлітків, а також туберкуліннегативних дорослих у віці до 30 років, а комп'ютеризації - їх картотечний облік.

4. Ревакцинація БЦЖ не менше 95 % туберкуліннегативних дітей і підлітків у віці 7, 14 років, інколи й дорослих до 30 років.

Рангова значущість чергової ревакцинації БЦЖ така: а) особи з сімейного контакту із хворим на туберкульоз; б) особи, що працюють у протитуберкульозних закладах і в неблагонадійних з туберкульозом тваринницьких господарствах; в) діти і підлітки; г) рентгенпозитивні особи; д) особи з обтяжливими факторами; е) декретовані контингенти; є) учні професійно-технічних училищ (ПТУ), студенти, призовники; ж) працівники з шкідливими умовами праці; з) мігранти, біженці; и) особи, що знаходяться у слідчих ізоляторах, місцях позбавлення волі; і) решта осіб.

5. Забезпечити згідно із інструкцією умови транспортування і зберігання вакцини БЦЖ, застосовуючи холодильники, в тому числі переносні. Обладнати холодильниками сільські дільничні лікарні та амбулаторії, фельдшерсько- акушерські пункти, які їх не мають. Заборонити відключати електроенергію на фельдшерсько-акушерських пунктах, де в холодильниках знаходяться імунобіологічні препарати, в тому числі вакцина БЦЖ, бо вона псується внаслідок таких дій.

6. Забезпечення необхідною кількістю вакцини БЦЖ і одноразовими однограмовими шприцами для проведення щеплень.

7. Дотримання такого стандарту якості щеплення й ревакцинації БЦЖ:

1) охоплення щепленням вакциною БЦЖ в пологових будинках не менше 95 % від усіх новонароджених;

2) охоплення щепленням вакциною БЦЖ на протязі перших 6 місяців життя не менше 50 % від тих, що мали відводи у зв'язку з протипоказаннями;

3) охоплення ревакцинацією БЦЖ у віці 7, 14 років не менше 95 % туберкуліннегативних осіб;

4) наявність поствакцинальних рубчиків не менше як у 95 % щеплених;

5) облік поствакцинальних знаків через 1-2-12 місяців у 99 % щеплених;

6) наявність будь-яких ускладнень після щеплення і ревакцинації не більше як у 0,01 % осіб;

7) питома вага інфікованих у віці до 14 років не більше 14 %;

8) проведення ревакцинації бригадним методом не менше 90 % ревакцинованих.

Ці завдання можуть бути виконані при взаємодії та координації зусиль лікувально-профілактичних установ (ЛПУ), санітарно-епідеміологічних станцій (СЕС), протитуберкульозної служби і освіти, спрямованих на :

а) охоплення до 95 % щепленням новонароджених, ревакцинацією дітей і підлітків, що негативно реагують на туберкулін, а також таких же дорослих до 30-річного віку із груп ризику;

б) формування протитуберкульозного імунітету з розвитком післявакцинального шраму більше, ніж у 90 % дитячого й підліткового населення;

в) зменшення інфікованості дітей до 14 років на 20-25 %; г) зниження інфікованості дітей до 0,2 % в рік; у) зменшення захворюваності дітей і підлітків на 25-30%. Умови, необхідні для виконання зазначених завдань:

- забезпечення ЛПУ коштами для придбання достатньої кількості вакцини БЦЖ й одноразових однограмових шприців;

- висока імуногенність вакцини БЦЖ, контроль її спеціальною імунобіологічною лабораторією в Україні, а також отримання на вакцину БЦЖ сертифікату якості ВООЗ;

- участь органів освіти в організації та проведенні імунопрофілактики в учбових закладах, а також керівників і організацій - в підпорядкованих їм колективах.

Очікуваний результат. Зниження у вакцинованих і ревакцинованих захворюваності на туберкульоз в 4 рази і смертності від нього - в 9 разів у порівнянні з не вакцинованими.

Таким чином, у реалізації заходів специфічної профілактики туберкульозу важливим є забезпечення в повному обсязі щеплення й ревакцинації проти туберкульозу, впроваджуючи поіменний комп'ютерний облік всіх дітей і підлітків, а також туберкуліннегативних дорослих, без чого не тільки статистичні дані у відповідності із плануванням не відповідатимуть дійсності, а й реальна кількість ревакцинованих буде меншою від науково обґрунтованих вимог.

7.2