Клиническое наблюдение 1.

Больной Ш. 52 лет, ИМТ=26, не курит, наследственность по сердечно- сосудистым катастрофам не отягощена; в анамнезе мочекаменная болезнь с самостоятельным отхождением конкрементов.

Осенью 2011г. впервые выявлена артериальная гипертония до 140/90 мм рт.ст, появились отеки на голенях и лице, по поводу которых были назначены диуретики. При амбулаторном обследовании – мочевой синдром (ПУ 1,4 г/л, эритроцитурия 4-5 в п/зр.), функция почек сохранна (сывороточный креатинин 102,9 мкмоль/л). В декабре 2011 года в связи с нарастанием отеков госпитализирован по месту жительства, где выявлена картина нефротического синдрома (ПУ 5,49 г/л, общий белок 50,6 г/л, альбумин 24 г/л, общий холестерин 11 ммоль/л) с сохранной функцией почек (креатинин 97,5 мкмоль/л). Диагностирован хронический гломерулонефрит нефротического типа. Проводилась терапия курантилом, эуфиллином, лазиксом. В связи с нарастанием протеинурии, отеков и артериальной гипертонии госпитализирован в клинику нефрологии им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в апреле 2012 г., где была выполнена пункционная биопсия почки. Биоптат почки представлен корковым слоем (13 клубочков). 2 клубочка полностью склерозированы. В остальных клубочках отмечается диффузное утолщение базальных мембран капилляров, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии эпителия и атрофии (нефрогидроз). Очаговый склероз стромы с мелкими лимфомакрофогальными инфильтратами. Амилоида не найдено. При ИГ исследовании обнаружена фиксация Ig G, Ig M на ГБМ диффузного мелкогранулярного характера. Легкие цепи (каппа и лямбда): диффузно- гранулярное свечение на БМК отдельных клубочков. Фибриноген: фиксация на ГБМ очагового гранулярного характера и в просвете капилляров некоторых клубочков. Заключение: Картина укладывается в морфологию мебранозной нефропатии (2-3 стадии). Проведенное в клинике обследование, включающее УЗИ брюшной полости и органов малого таза, компьютерную томографию грудной и брюшной полости, гастроскопию, исследование уровня онкомаркеров (рака кишечника, легких, простаты), маркеров вирусов гепатита B и С, не выявило данных за вторичный, в том числе, паранеопластический генез мембранозной нефропатии.

нефропротективным действием (иАПФ, статины). Больной был выписан со стабильной картиной НС. Несмотря на продолжавшуюся амбулаторно в течение месяца терапию преднизолоном, отмечалась задержка жидкости, прибавка в весе на 7 кг. В мае в связи с появлением диспепсии, абдоминалгий пациент самостоятельно отменил назначенные препараты, начал прием диувера через день. При повторной госпитализации в клинику в июне 2012г. выявлено усугубление НС (ПУ до 12 г/сут, альбумин сыворотки крови – 20,4 г/л, отеки степени анасарки), повышение креатинина крови до 1,8 мг/дл. Учитывая признаки нарастания активности нефрита, начата сочетанная «пульс»-терапия ГКС и ЦФА, присоединены низкомолекулярные гепарины. Через пять месяцев лечения (октябрь 2012г.) отмечена положительная динамика – уменьшились отеки, снизилась ПУ до 5 г/сут. К этому времени введено ПЗ 5000 мг, ЦФА 2600 мг. Продолжена сочетанная иммунносупрессивная терапия, в том числе в сверхвысоких дозах. В марте 2013г нефротический синдром купирован, сывороточный креатинин нормализовался, однако, сохранялась протеинурия субнефротического уровня, что диктовало необходимость продолжения активной терапии. В июне 2013г СПУ 1,5 г/сут, сывороточные белки и креатинин в пределах нормальных значений. Продолжена пероральная ГКС терапия (метипред 16 мг/сут), лечение НМГ, проведен очередной сеанс сочетанной «пульс»- терапии. Суммарная доза ПЗ составила 9000 мг, ЦФА 4200 мг. Через 8 месяцев достигнута полная ремиссия заболевания (СПУ 0,5 г/сут, сывороточные белки в пределах нормы), функция почек сохранна. Ремиссия сохраняется и в настоящее время.

Пациент был включен в наше исследование в период наиболее высокой активности своего заболевания, характеризующейся усугублением НС и развитием дисфункции почек. Одновременно с данными клиническими проявлениями мы выявили высокую мочевую экскрецию БТШ-27 (10,37 нг/мл) и БТШ-70 (0,558 нг/мл) и дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в моче – повышение уровня ИЛ-6 (256,51 нг/мл) при неопределяемом (нулевом) значении ИЛ-10. Такой спектр мочевых биомаркеров отражает активацию внутриклеточного синтеза белков теплового шока в почке, индуцированную действием повреждающих факторов, и несостоятельность противовоспалительного звена системы самозащиты почки у больного с высокоактивным течением ХГН.