ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основной причиной ТПН у РПТ и пациентов на программном гемодиализе чаще всего были гломерулонефриты, что не отличает исследуемую популяцию от общероссийской [4], в то время как в мире наиболее частой причиной ТПН является сахарный диабет [3; 105].

Реципиент почечного трансплантата, как правило, является пациентом с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, обусловленными как предтрансплантационными факторами, так и иммуносупрессивной терапией. Около 50% РПТ, включенных в исследование, имели более одного сопутствующего заболевания, что совпадает с литературными данными [93]. В то же время относительно невысокий индекс коморбидности по E. A. Charlson в исследуемой группе обусловлен, наиболее вероятно, тщательным отбором в лист ожидания трансплантата.

Распространѐнность артериальной гипертензии и потребность в гипотензивной терапии у РПТ чрезвычайно высока и по данным разных авторов колеблется от 40 до 90% [48; 57; 63; 72; 108; 148]. Это подтверждается результатами нашего исследования, в котором 91,9% больных после ТП имели синдром АГ. Для развития АГ значимым фактом явились табакокурение (р=0,008) и наличие дислипидемии (р=0,031). В 34,2 % случаев, несмотря на проводимую многокомпонентную гипотензивную терапию, не удалось достичь целевого уровня артериального давления.

Артериальная гипертензия у РПТ имеет сложный механизм развития и является неотъемлемой частью кардиоренального континуума [63]. В настоящее время доказана взаимосвязь хронической дисфункции трансплантата и развития артериальной гипертензии [68; 72; 108]. Кроме того продемонстрировано, что при дисфункции трансплантата снижается уровень альбумина [61], гемоглобина крови [185].

При обследовании РПТ выявлено значительное число пациентов с хронической дисфункцией почечного трансплантата (75,6%), анемией (59,3%),

гипоальбуминемией (32,6%), повышенной массой тела и ожирением 1-2 ст.

Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 7% РПТ, что совпадает с данными A. Kaul и соавт. [109]. Риск ИБС у РПТ коррелировал с общей продолжительностью ЗПТ (р=0,005).

Коморбидность по E. A. Charlson в группе сравнения – пациентов на ПГД была так же относительно невысокой (3,2±1,2), что отличается от данных М. И. Крыловой [25]. При этом у большинства пациентов отмечалось стойкое повышение АД (в 75% случаев). Дислипидемия выявлена у 27 (35,5%). У значительного числа пациентов на ПГД выявлены анемия (60,5%), гипоальбуминемия (43,4%), повышенная масса тела или ожирение 1-2 ст. (36,8%). Изучение клинико-лабораторных взаимосвязей показало, что фактор курения оказывал значимое влияние на развитие АГ и у этого контингента больных (р=0,012). Обнаружено, что ДЛ является независимым фактором развития ИБС у пациентов на ПГД (р=0,005).

Таким образом, в основной группе и группе сравнения больных с ТПН, независимо от метода ЗПТ, распространены артериальная гипертензия, дислипидемия, анемический синдром, нарушение питания. В развитии АГ у больных на ЗПТ имеет значение фактор курения.

В доступной отечественной литературе данные, отражающие КЖ реципиентов почечного трансплантата, немногочисленны [11; 14; 39; 48]. Исследование качества жизни РПТ в Новосибирской области подтверждает достаточно высокий уровень субъективных оценок по опроснику SF-36, особенно по шкалам физического и социального функционирования, влияния боли на повседневную деятельность.

По результатам большинства ранее проведенных исследований [123; 138; 139; 155; 179] качество жизни РПТ превышает показатели пациентов на ПГД практически по всем шкалам опросника SF-36. В единичных публикациях указывается на более высокую оценку КЖ пациентами на ПГД.

Интерес представляло изучение влияния социо-демографических параметров на показатели качество жизни РПТ. Сообщается о более высоких показателях качества жизни у РПТ молодого возраста [94; 115; 153; 163; 183; 189].

J. P. Wight и соавт. [190] отметили, что возраст явился независимым фактором, влияющим на более низкие показатели КЖ в регрессионном анализе по шкалам физического функционирования и энергичности. В нашем исследовании показатели КЖ по шкалам Б, Э, СФ у лиц молодого возраста выше, чем у лиц среднего возраста. Возраст оказался независимым параметром, отрицательно влияющим на социальное функционирование в регрессионном анализе. Полученные в нашей работе результаты совпадают с результатами ранее выполненных исследований и вполне объяснимы тем, что с возрастом снижается физическая выносливость, увеличивается количество осложнений и сопутствующих заболеваний, обусловленных течением ТПН.

В отличие от РПТ, пациенты на программном гемодиализе разных возрастных групп были сопоставимы в оценке КЖ, что отличает обследованных больных от наблюдавшихся другими авторами [19; 39; 47; 63; 117].

При изучении влияния пола на показатели КЖ J. P.

В то же время женщины на ПГД оценили выше КЖ по шкале социального функционирования, чем мужчины. Женский пол явился фактором, положительно влияющим на оценку общего здоровья в регрессионном анализе. Полученные результаты согласуются с мнением М. Bayoumi и соавт. [64], но отличаются от результатов исследований М. Kusztal и соавт. [117], И. А. Васильевой [7],

V. Guerra-Guerrero и соавт. [97].

Мнение авторов о влиянии наличия семьи на показатели КЖ реципиентов почечного трансплантата противоречиво. White C. и соавт. [189] заключают, что наличие супруга/супруги у РПТ оказывает положительное влияние на показатели КЖ , другими авторами делается противоположное заключение [76; 95; 163]. В нашем исследовании качество жизни РПТ, имеющих и не имеющих супруга/супругу, сопоставимо. Кроме того, и у пациентов на ПГД различий в КЖ в зависимости от семейного статуса не обнаружено. К аналогичным выводам пришли И. А. Васильева [8], V. Guerra-Guerrero и соавт. [97], M. Bayoumi и соавт. [64], однако по мнению А. Ю. Денисова и соавт. [19], наличие

супруга/супруги оказывает положительное влияние на оценку энергичности и психического здоровья пациентов на ПГД. Отсутствие отличий в субъективной оценке КЖ у обследованных нами пациентов можно объяснять тем, что пациенты на ЗПТ, имеющие супруга/супругу, находят заботу и поддержку в семье, тогда как пациенты, не имеющие супруга/супругу, более самостоятельны, им приходится мобилизовываться, рассчитывать только на собственные силы.

К. Griva и соавт. [94] на основе регрессионного анализа утверждают, что наличие образования не влияет на показатели КЖ реципиентов почечного трансплантата. В нашем исследовании уровень образования не оказывал влияния на КЖ как реципиентов почечного трансплантата, так и пациентов на ПГД. Некоторые авторы, изучающие КЖ пациентов на ПГД, пришли к подобным выводам [8; 19]. Однако A. A. Lopes и соавт. [122], V. Guerra-Guerrero и соавт. [97] считают, что КЖ оценивают выше пациенты на ПГД с более высоким уровнем образования. Отсутствие влияния уровня образования на КЖ пациентов с ТПН в нашем исследовании, возможно, объясняется тем, что не все пациенты, имеющие высший уровень образования, трудоустроены, что в большей степени влияет на субъективную оценку КЖ.

Большинство зарубежных авторов сделали заключение о положительном влиянии трудовой занятости на показатели КЖ реципиентов почечного трансплантата [134; 189]. М. Neipp [137] сообщил, что у работающих РПТ показатели КЖ выше по трѐм шкалам физического компонента здоровья (ФФ, Б, ОЗ) и трѐм – психического компонента (Э, СФ, ПЗ). М. Bohlke и соавт. [68] отметили, что отсутствие трудовой занятости снижает суммарный психический компонент здоровья. Наличие трудовой занятости в нашем исследовании положительно сказывается на оценке КЖ по шкалам физического и психического здоровья (ФФ, Б, ПЗ). Преобладание умственного характера труда определило более высокую оценку КЖ по шкале физического компонента здоровья. Фактор наличия трудовой занятости с преобладанием умственного характера труда выступил независимым фактором, определяющим более высокие показатели КЖ в регрессионном анализе по шкале физического функционирования. Полученные

нами выводы совпадают с заключениями других исследователей по данному вопросу и уточняют приоритетность влияния умственного характера труда на КЖ. Для любого человека трудовая занятость является жизненной необходимостью и возможностью реализовать свои способности, самоутвердиться. Пациенты, длительно страдающие ТПН, перенѐсшие все тяготы и лишения, связанные с заболеванием, особенно нуждаются в самореализации, в осознании своей «полезности».

Наличие трудовой занятости не повлияло на оценку КЖ пациентов на ПГД, однако, при преобладании умственного характера труда, показатели КЖ оказались выше по шкале ПЗ. Большинство исследователей также заключают, что наличие трудовой занятости оказывает положительное влияние на оценку КЖ диализных больных [8; 15; 25; 97; 122].

Весьма интересные результаты получены в процессе анализа соотношения качества жизни РПТ с клинико-лабораторными параметрами. Показано, что объективные показатели состояния здоровья вносят существенный вклад в формирование субъективной оценки КЖ пациентами.

Увеличение индекса коморбидности, т. е. количества сопутствующих заболеваний, отрицательно коррелировало с субъективной оценкой КЖ реципиентов почечного трансплантата по шкале ОЗ и выступило независимым фактором, отрицательно влияющим на оценку общего здоровья в регрессионном анализе, что согласуется с результатами исследований, полученных другими авторами [94; 134; 153; 163].

У пациентов на ПГД количество сопутствующей патологии не повлияло на оценку КЖ. Ряд авторов указывают на связь отдельных параметров КЖ пациентов на ПГД и числа сопутствующих заболеваний [8; 25]. Полученные нами результаты можно объяснить невысоким индексом коморбидности в обследуемой

группе пациентов в сравнении с другими исследованиями. Так, в исследовании М. И. Крыловой, ИК составлял 7,4±1,7.

Выявлено отрицательное влияние АГ при недостижении целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии на КЖ реципиентов почечного трансплантата и пациентов на ПГД. Недостаточная коррекция АГ у РПТ коррелировала с низкими оценками по шкалам ФФ, РФФ, Э, СФ и ФКЗ, регрессионный анализ продемонстрировал безусловное отрицательное воздействие АГ на КЖ по шкалам РФФ, Э, СФ. Полученные результаты говорят о том, что при недостаточной коррекции АГ ограничено выполнение повседневных обязанностей, снижена жизненная и социальная активность, что вполне закономерно. Пациенты на ПГД, достигшие целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии, выше оцениваю КЖ по шкалам ФФ, РФФ, Э, ФКЗ. Так же выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи показателей КЖ с неудовлетворительной коррекцией артериальной гипертензии по шкале ФФ, при этом в регрессионном анализе АГ не проявилась как независимый фактор, влияющий на КЖ.

Факт отрицательного влияния АГ на оценку КЖ находит подтверждение и в литературе. По данным J. W. Kusek и соавт. [116], пациенты с ХБП, получающие гипотензивную терапию, при среднем артериальном давлении 92 мм. рт. ст. оценивали КЖ по шкалам физического и психического компонентов здоровья выше, чем пациенты с более высокими показателями среднего артериального давления (102-107 мм. рт. ст.).

Ранее подчеркивалось негативное влияние диабетической нефропатии на КЖ реципиентов почечного трансплантата. M. Bohlke и соавт. [68], проведя регрессионный анализ, выяснили, что наличие диабетической нефропатии как причины ТПН вносит отрицательный вклад в оценку физического компонента здоровья. K. Griva и соавт. [94], изучая КЖ 347 РПТ, сделали заключение, что наличие диабетической нефропатии имеет отрицательную корреляцию со шкалами ФФ, РФФ, Б, СФ, ФКЗ. Однако, A. J. Matas и соавт. [128] сообщали, что при наличии СД показатели КЖ выше по некоторым шкалам физического компонента здоровья (физическое функционирование, общее здоровье) и

социальному функционированию. Результаты нашего исследования, напротив, показывают более низкие результаты КЖ по шкале ОЗ у РПТ с предтрансплантационным СД. Пациенты с диабетической нефропатией в нашем исследовании наблюдались в более ранние сроки посте ТП, имели более высокий ИК, что могло повлиять на более низкую оценку общего здоровья.

Проводились исследования по изучению КЖ в зависимости от этиологии ТПН у пациентов на ПГД. C. M. Morsch и соавт. [133], V. Guerra-Guerrero и соавт. [87] заключили, что наличие СД обусловило более низкую оценку КЖ. В нашем исследовании у пациентов на ПГД различий в оценке КЖ в зависимости от этиологии ТПН не выявлено.

Griva K. и соавт. [94], изучая КЖ реципиентов почечного трансплантата в зависимости от типа донорской почки, не выявили различий в группах родственной и трупной трансплантации. В нашем исследовании РПТ с родственным типом донорской почки были немногочисленны, но показали более высокую субъективную оценку КЖ по шкалам энергичности и социального функционирования в корреляционном анализе. Полученные данные согласуются с клиническими данными о предпочтении родственной трансплантации [32]. Параллельное выполнение нефрэктомии у донора и трансплантация является ключевым моментом, влияющим на снижение частоты развития отсроченной функции почечного трансплантата [53].

В ранее проводимых исследованиях не изучалось влияние отсроченной функции трансплантата на КЖ. В результате проведенного нами комплексного анализа выявлено, что отсроченная функция трансплантата в анамнезе обусловила более низкую оценку КЖ по шкалам физического компонента здоровья (ФФ, Б, ФКЗ). Наше исследование показывает, что отсроченная функция трансплантата является не только прогностическим признаком выживаемости трансплантата, реципиентов [88; 118; 140] и функции трансплантата в отдалѐнный период [69; 113], но определяет субъективную оценку КЖ в последующем.

О более высоких показатели КЖ у РПТ с бoльшим сроком после операции сообщали M. A. Chisholm и соавт. [76], L. Prihodova и соавт. [153]. В нашем

исследовании удалось установить более определѐнные сроки после ТП, обеспечивающие более высокую оценку КЖ. Нами выявлено, что наиболее оптимально оценивают КЖ реципиенты почечного трансплантата со сроком после пересадки от 1 года до 5 лет, достоверные различия имеются по шкале социального функционирования по отношению к РПТ первого года после операции. РПТ со сроком пересадки 5–10 лет наиболее низко оценивают КЖ по большинству шкал психического здоровья. В корреляционном анализе получены положительные связи между длительностью жизни с почечным трансплантатом и ФКЗ. Данные результаты могут объясняться тем, что в первые месяцы после операции имеется необходимость в физическом ограничении, приѐме массивных доз иммуносупрессивных препаратов, возможны послеоперационные осложнения и осложнения, возникающие на фоне иммуносупрессивной терапии, в том числе инфекционные. При сроках от 1 года до 5 лет происходит стабилизация состояния, что выражается в более высокой субъективной оценке социального функционирования, т. е. значительно расширяются социальные контакты, повышается уровень общения. Однако с увеличение срока после ТП снижаются показатели психического здоровья из-за переживаний по поводу снижения функции трансплантата, что обуславливает снижение социальных контактов. Таким образом, оценка КЖ при разных сроках после ТП изменяется, однако влияние продолжительности жизни с почечным трансплантатом не нашло отражения в регрессионном анализе.

Изучая КЖ пациентов на ПГД в зависимости от длительности диализной терапии, некоторые исследователи пришли к выводу, что с увеличением длительности снижаются показатели физического здоровья [8; 19; 64].

V. Guerra-Guerrero и соавт. [97] заключили, что с увеличением диализного

«стажа» улучшается психическое здоровье. М. И. Крылова [25] уточняет, что пациенты с длительностью лечения ПГД от 1 до 5 лет оценивают общее здоровье выше, чем пациенты с длительностью лечения более 5 лет. С. М. Morsch и соавт. [133] сообщили, что пациенты на ПГД с длительность лечения менее года хуже оценивают общее здоровье, чем пациенты при бoльших сроках лечения. В нашем

исследовании, напротив, пациенты с длительность лечения до года выше оценили общее здоровье по сравнению с пациентами со сроком лечения от 1 до 5 лет. Возможно, это связано с тем, что пациенты, как правило, поступают на ПГД с выраженными явлениями уремии, а с началом диализной терапии проявления уремической интоксикации значимо уменьшаются. Оценка КЖ пациентов на ПГД при длительности 1–5 лет и 5–10 лет сопоставима, за исключением оценки общего здоровья. При длительности ПГД более 10 лет оценка КЖ снижается по шкалам боли и ролевого эмоционального функционирования. Причины увеличения выраженности болевого синдрома с увеличением длительности диализной терапии многочисленны, они будут обсуждены далее.

Таким образом, оценка КЖ в зависимости от длительности терапии различна у пациентов с ТПН на разных видах заместительной почечной терапии.

С увеличением срока после трансплантации почки снижается функция трансплантата. J. S. Gill и соавт. [89] изучали функцию почечных трансплантатов у 40963 реципиентов и сообщили, что в среднем происходит снижение СКФ на 1,66–6,51 мл/мин/1,73м2 в год. Снижение функции трансплантата проявляется всеми симптомами хронической почечной недостаточности и не может не отразиться на субъективной оценке КЖ. По данным регрессионного анализа

M. Fujisawa и соавт. [86], M. Bohlke и соавт. [68] указывают, что повышение уровня креатинина сопровождается снижением КЖ. В нашем исследовании не только определена отрицательная корреляция КЖ с уровнем СКФ, но на основании регрессионного анализа установлено, что наличие хронической дисфункции трансплантата определяет более низкую оценку КЖ по шкале общего здоровья.

Поскольку у пациентов с ТПН периодически возникает необходимость в госпитализации, оценивалось влияние частоты госпитализаций на показатели КЖ.

R. J. Muehrer и соавт. [134] заключили, что увеличение частоты госпитализаций негативно сказывается на оценке КЖ у пациентов с пересаженной почкой. Однако, по мнению М. Fujisawa и соавт. [86], показатели КЖ не зависели от частоты госпитализаций. В результате проведѐнного нами корреляционного

анализа выявлена отрицательная связь между увеличением частоты госпитализаций и КЖ реципиентов почечного трансплантата по шкале РФФ, ФКЗ. Полученные нами данные вполне объяснимы. Увеличение частоты госпитализаций является следствием ухудшения соматического состояния больного, что, в свою очередь, усугубляет физическое ограничение в повседневной деятельности.

У пациентов на ПГД в нашем исследовании частота госпитализаций выступила независимым фактором, отрицательно влияющим на оценку физического функционирования, энергичности и социального функционирования. И. А. Васильева [5] так же считает, что при увеличении количества госпитализаций у пациентов на ПГД снижается оценка физического компонента здоровья.

Таким образом, в нашем исследовании пациенты, независимо от вида ЗПТ, ниже оценивают КЖ при увеличении частоты госпитализаций.

Увеличение выживаемости трансплантата и реципиента в последние десятилетия во многом определяется применением ингибиторов кальциневрина. В исследовании J. Reimer и соавт. [158] РПТ, получавшие такролимус, продемонстрировали более высокую оценку КЖ по шкалам физического функционирования, общего здоровья, физического компонента здоровья.

C. F. Shield и соавт. [169], G. V. Prasad и соавт. [152] не увидели различий в КЖ у реципиентов почечного трансплантата в зависимости от режима иммуносупрессивной терапии. В нашем исследовании достоверных различий КЖ в зависимости от базового иммуносупрессивного препарата так же не выявлено. Полученные нами результаты согласуются с сопоставимостью клинической эффективности циклоспорина и такролимуса (выживаемости больных и почечных трансплантатов, частоты кризов отторжения) в исследовании И. Г. Ким и соавт. [23].

Синдром нарушения питания, как в виде недостаточности питания, так и повышенной массы тела и ожирения, у РПТ встречается довольно часто. В группе обследованных нами РПТ типичным нарушением были повышенное питание и

ожирение. Причинами увеличения массы тела могут быть приѐм стероидных препаратов, увеличение аппетита, малоподвижный образ жизни [127]. В работе А. Ujszaszi и соавт. [181] данные шкалы MIS, отражающей нутриционный статус у РПТ, имели отрицательные взаимосвязи с показателями КЖ по шкалам опросника SF-36 (ФФ, Б, Э).

Проведенный нами анализ показателей КЖ в зависимости от массы тела РПТ показал, что КЖ пациентов с недостаточностью питания сопоставимо с КЖ больных при нормальной и повышенной массой тела. РПТ с повышенной массой тела и ожирением оценивают своѐ физическое состояние ниже, чем лица с нормальной массой. Повышение ИМТ отрицательно коррелировало с показателями физического (ФФ, Б) и психического (Э, СФ) компонентов здоровья и выступило в качестве независимого фактора в регрессионном анализе по шкале физического функционирования. Полученные результаты объясняются, по- видимому, влиянием повышенной массы тела на физическую активность пациентов, что, в свою очередь, ограничивает выполнение необходимых функций, в том числе и социальных.

И. А. Васильева [5] также подчеркивает отрицательное влияние повышенного ИМТ на физический компонент здоровья у пациентов на ПГД. Кроме того, повышенная масса тела является фактором риска ССЗ, наличие которых может повлиять на субъективную оценку КЖ [12; 58].

Полученные данные диктуют необходимость комплексного обследования питательного статуса у пациентов после трансплантации почки с целью улучшения клинических исходов [52].

Значение нормального уровня альбумина и гемоглобина крови сложно переоценить. Альбумин выполняет ряд важнейших функций в организме: структурную, гормональную, транспортную, энергетическую и др. [1]. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что РПТ с нормальным уровнем альбумина выше оценивают КЖ по шкалам физического компонента здоровья и энергичности. При проведении пошагового регрессионного анализа альбуминемия явилась независимым фактором, влияющим на высокую оценку КЖ по шкалам

РФФ, Б, Э, ФКЗ. Таким образом, энергетическая функция альбумина в полной мере проявляется при оценке физического компонента здоровья и энергичности реципиентов почечного трансплантата.

У диализных пациентов уровень альбумина повлиял на более высокую оценку по шкалам боли, энергичности и выступил независимым фактором, положительно влияющим на энергичность. Данные результаты совпадают с выводами большинства исследователей [8; 25; 97; 122; 133].

Таким образом, в нашем исследовании нормальный уровень альбумина оказывает положительное влияние на оценку КЖ пациентами независимо от метода ЗПТ.

Анемия является фактором риска ССЗ и летальности у больных с ТПН [31; 54; 66; 177; 178]. Частота ПТА в нашем исследовании составила 59,3%, что превышает данные зарубежных исследователей [186], но ниже показателей исследования В. А. Горяйнова [16]. Ранее сообщалось о более высоком КЖ реципиентов почечного трансплантата с нормальным уровнем гемоглобина по сравнению с анемичными пациентами [67; 68; 110; 157]. Результаты нашего исследования согласуются с мнением перечисленных авторов. РПТ с целевым уровнем гемоглобина оценили показатели КЖ выше по сравнению с РПТ и анемией по шкалам общего и психического здоровья. Таким образом, нормальный уровень гемоглобина у РПТ оказывает положительное влияние не только на клинические аспекты, но и на КЖ.

Пациенты на ПГД с нормальным уровнем гемоглобина оценили КЖ выше по шкалам РЭФ и ПКЗ по сравнению с пациентами с пониженным уровнем гемоглобина. К подобным выводам пришли и другие авторы [8; 15; 47; 133].

Определѐнный интерес представляло изучение показателей КЖ у 8 пациенток до и после трансплантации почки, поскольку ранее проводимые исследования по данному вопросу немногочисленны. Fisher R. [84], изучив показатели у 5 пациентов до ТП и через 6 месяцев после неѐ, сообщили, что КЖ обследованных значительно возросло. Петрова Н. Н. [39], исследуя КЖ 50 РПТ в

течение 6 месяцев после трансплантации, отметила, что КЖ улучшилось по показателю энергичности, характеризующему психическое здоровье пациентов.

Несмотря на небольшое количество пациенток, наблюдавшихся в динамике, они продемонстрировали более высокую оценку КЖ практически по всем шкалам, достоверно улучшились показатели по шкалам боли и еѐ влияния на повседневную деятельность и параметры общего здоровья. Полученные результаты согласуются со сравнительным анализом КЖ между основной группой реципиентов почечного трансплантата и группы пациентов на ПГД.

Причины болевого синдрома у пациентов на ПГД многочисленны, они могут быть обусловлены как проявлениями ТПН, процедурой гемодиализа, так и сопутствующей патологией [ 43; 147; 161]. Наиболее частая причина – оссалгии, как проявление ренальной остеодистрофии. Как эквивалент боли может восприниматься выраженный кожный зуд, причинами которого могут быть гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз, непереносимость компонентов диализа. По данным лабораторного обследования у 84% пациентов на ПГД имелась гиперфосфатемия. Хорошо известно значение гиперфосфатемии в развитии ССЗ [30]. В работе Н. Н. Петровой [39] показано отрицательное влияние уровня фосфора на все показатели КЖ, особенно на общую оценку здоровья, энергичность и физическое функционирование. Некоторыми исследователями изучался вопрос о влиянии уровня паратгормона на показатели КЖ пациентов на ПГД. P. Malindretos и соавт. [124] показали, что при уровне паратгормона выше 300 пг/мл, что является критерием вторичного гиперпаратиреоза [33], показатели КЖ ниже по шкале влияния боли на повседневную деятельность и по шкале суммарного физического компонента здоровья по сравнению с пациентами, у которых уровень паратгормона менее 300 пг/мл. В нашем исследовании более 70% наблюдавшихся пациентов на ПГД имели вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

Кроме оссалгий пациентов на ПГД могут беспокоить боли, связанные с проявлениями периферической полинейропатии, процедурой диализа:

необходимостью пункции артериовенозной фистулы, осложнениями во время процедуры гемодиализа (судороги, головные боли) и др. [121].

Снижение выраженности болевого синдрома, отсутствие необходимости аппаратного лечения и, связанных с ним осложнений, могут обусловить более высокую оценку общего здоровья пациентами после трансплантации почки.

Оценка КЖ по опроснику SF-36 основана на субъективных восприятиях больного. При хронических соматических заболеваниях формируется, так называемая, внутренняя картина болезни. Отношение к болезни, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных. Эта стратегия может проявляться в различных формах: игнорирование или отрицание болезни, принятие «роли» больного, активная борьба с болезнью и угрозой социального благополучия, «уход» в работу и т. д., формируются различные механизмы психологической защиты [9].

В данном исследовании впервые проведѐно изучение ВКБ и еѐ влияние на КЖ у реципиентов почечного трансплантата. Оказалось, что у 46,5% пациентов паттерн отношения к заболеванию был сформирован как «чистый» тип. При анализе КЖ у пациентов с «чистыми» типами реагирования и различными вариантами адаптации различий не выявлено. Среди «чистых» типов представительство вариантов психического реагирования без нарушений социальной адаптации и дезадаптивных у РПТ и пациентов на ПГД сопоставимо, различается удельный вес психической дезадаптации с интер- и интрапсихической направленностью.

При изучении влияния «чистых» типов реагирования на заболевание выявлено, что присутствие эйфорического типа реагирования в чистом виде коррелирует с более высокой оценкой КЖ по шкалам физического и психического здоровья (ФФ, РФФ, ПЗ), а присутствие гармоничного типа реагирования – с более низкой оценкой ролевого физического функционирования. Сравнительный анализ показал, что РПТ с эйфорическим типом реагирования превышают оценку КЖ по большинству шкал опросника по сравнению с РПТ с гармоничным типом реагирования. Полученные данные, с

одной стороны, подтверждают субъективность оценки КЖ по опроснику SF-36, а с другой объясняются объективными данными: меньшей длительность функционирования почечного трансплантата и лучшей его функцией в группе РПТ с эйфорическим типом реагирования.

При изучении влияния дезадаптивных типов реагирования, входивших в состав «смешанных», обнаружено, что показатели КЖ снижены по шкале физического функционирования в присутствии ипохондрического типа, характеризующегося интрапсихической направленностью, «уходом» в болезнь, преувеличением страданий. Присутствие типов отношения к болезни без существенного нарушения адаптации, напротив, влияют на более высокую оценку КЖ по ряду показателей. Так, в присутствии эргопатического типа, т. е. при

«уходе в работу», пациенты выше оценивают психическое здоровье, в то же время физическое состояние ограничивает их повседневную деятельность. При наличии анозогнозического типа реагирования РПТ выше оценивают общее здоровье, социальное функционирование, психический компонент здоровья, что согласуется с общей характеристикой данного типа – отрицание болезни и еѐ последствий [29].

Изучение самооценки пациентами влияния заболевания на их социальный статус отразило меньшую степень ограничений в различных сферах жизни у РПТ по сравнению с гемодиализными больными. В то же время, чувство ограничения оказывает существенное отрицательное влияние на субъективную оценку показателей КЖ именно у РПТ. Складывается впечатление, что пациенты с пересаженной почкой имеют более высокие ожидания в различных жизненных сферах, а невозможность полной реализации поставленных целей отрицательно сказывается на оценке КЖ в целом.

При изучении ВКБ 8 пациенток в динамике до и после трансплантации почки отмечались следующие тенденции. После ТП увеличилось число «чистых» типов, а в структуре «смешанных» относительно возросло количество типов с нарушением адаптации по интерпсихическому типу.

Как в группе РПТ в целом, так и среди наблюдавшихся в динамике после смены вида ЗПТ, отмечаются особенности формирования ВКБ. Только у половины пациентов был сформирован паттерн отношения к заболеванию. В составе «смешанных» типов преобладали типы реагирования на заболевание дезадаптивного характера по интерпсихическому типу.

Таким образом, качество жизни РПТ опосредуется взаимодействием ряда клинико-лабораторных, социально-демографических, психологических факторов, что необходимо учитывать в процессе диспансерного наблюдения пациентов врачом-нефрологом.