ВВЕДЕНИЕ

почек (ХБП) в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). По статистическим данным, рост больных с ТПН ежегодно составляет 7%, что в пять раз превышает темпы роста населения мира.

Наряду с увеличением продолжительности жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих ЗПТ, всѐ большую актуальность приобретает оценка качества жизни (КЖ) этих больных, в том числе в России [8; 15; 25; 47; 48; 131; 155]. Однако в российской популяции КЖ

реципиентов почечного трансплантата изучено недостаточно [11; 14; 39; 48]. Проведение исследований по изучению КЖ реципиентов почечного трансплантата важно, поскольку является не только отражением соматического

состояния больного, но и предиктором долгосрочной выживаемости и отторжения трансплантата независимо от клинических и социально-демографических факторов риска [96].

Качество жизни определяется так же социальной и психической составляющей. Последняя, в свою очередь, может оказывать влияние на физическое состояние пациента. Актуальной является задача изучения КЖ пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих различные виды ЗПТ, в первую очередь перенесших трансплантацию почки, во взаимосвязи с другими факторами: клинико-лабораторными, демографическими, социальными, психическими.

Как известно, при хронических соматических заболеваниях, в том числе при ТПН, массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению личности, протекания психических процессов. Объективная ситуация тяжѐлого соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, инвалидизация, возможность операции приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде [6]. Для пациентов с трансплантированной почкой велика значимость воздействия на психику предоперационного и послеоперационного стресса. У РПТ возможны реакции, связанные с внутриличностным конфликтом из-за приобретения органов другого человека [29], чувство вины перед реципиентом или его семьѐй [94; 134]. У пациента формируется субъективное отношение к заболеванию, так называемая, внутренняя картина болезни (ВКБ), которая приводит к формированию определенного паттерна, т. е. развитию набора стереотипических поведенческих реакций или последовательностей действий [27]. В этой связи представляется важным изучение типов реагирования на заболевание, оценки влияния болезни на разные сферы социального статуса.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторную характеристику, качество жизни и внутреннюю картину болезни у реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области и выявить факторы, влияющие на качество жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторную характеристику, качество жизни реципиентов почечного трансплантата, сопоставить полученные данные с параметрами качества жизни больных на программном гемодиализе и при смене вида заместительной почечной терапии.

2. Исследовать особенности влияния клинико-лабораторных, демографических, социальных параметров на качество жизни реципиентов почечного трансплантата.

3. Определить внутреннюю картину болезни (типологию отношения к заболеванию, социальную значимость заболевания и лечения) у реципиентов почечного трансплантата в сравнении с больными на программном гемодиализе, при смене вида заместительной почечной терапии.

4. Исследовать возможные связи типов отношения к болезни и лечению, социальной значимости заболевания и лечения с качеством жизни реципиентов почечного трансплантата в сравнении с больными терминальной почечной недостаточностью, получающими программный гемодиализ.

Научная новизна:

Впервые изучены клинико-лабораторные параметры, объективно характеризующие здоровье реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области и показано, что наиболее частыми, взаимосвязанными признаками являются артериальная гипертензия, дисфункция трансплантата, дислипидемия, анемия, повышение индекса массы тела и гипоальбуминемия, а риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в связи с увеличением общей длительности заместительной почечной терапии.

Результаты впервые проведенного исследования качества жизни реципиентов почечного трансплантата – жителей Новосибирской области свидетельствуют, что оценка физического и психического здоровья реципиентами почечного трансплантата превышает таковую у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом. Принципиально новым шагом явилось динамическое изучение качества жизни после смены вида заместительной

почечной терапии, в результате которого доказана возможность значимого улучшения показателей по шкалам боли и общего здоровья через 6–16 мес. после трансплантации почки по сравнению с диализным периодом лечения.

Впервые в группе российских пациентов проведено комплексное исследование, направленное на выявление клинических, лабораторных и социо- демографических факторов, потенциально способных влиять на качество жизни реципиентов почечного трансплантата. Доказано, что основными факторами, положительно влияющими на параметры качества жизни реципиентов почечного трансплантата по опроснику SF-36, являются преобладание умственного характера труда, нормальный уровень альбумина крови.

Впервые изучена внутренняя картина болезни у больных терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии. Выявлено, что для реципиентов почечного трансплантата наиболее характерна интерпсихическая дезадаптация. Впервые показано влияние отдельных типов отношения к заболеванию и социальной значимости заболевания на формирование субъективной оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при проведении заместительной почечной терапии. Получены данные о позитивных изменениях во внутренней картине болезни у пациентов при смене вида заместительной почечной терапии.

Практическая значимость:

Результаты исследования характеризуют частоту, выраженность и взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов, в том числе традиционных и нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, у реципиентов почечного трансплантата. Показано, что оценка качества жизни с помощью общего опросника SF-36 является необходимым критерием эффективности лечения. Изучение внутренней картины болезни,

характеризующей особенности переживаний реципиентами почечного трансплантата своего состояния, дополняет объективные данные о состоянии пациента субъективной оценкой его состояния.

Результаты выполненной работы меняют представление о диспансерном этапе наблюдения реципиентов почечного трансплантата. Для адекватной оценки эффективности заместительной почечной терапии, наряду с анализом клинико- лабораторных, социо-демографических данных, необходимо изучение качества жизни и внутренней картины болезни реципиентов почечного трансплантата.

На основании полученных данных разработан алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата врачом-нефрологом. Разработанный алгоритм может быть использован в работе врача-нефролога, проводящего диспансеризацию реципиентов почечного трансплантата, для устранения или минимизации неблагоприятных факторов, влияющих на качество жизни реципиентов почечного трансплантата на основе объективных данных о состоянии больного и с учетом внутренней картины болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата – жителей Новосибирской области включает взаимосвязанные традиционные и нетрадиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: артериальную гипертензию, хроническую дисфункцию трансплантата, дислипидемию, анемию, гипоальбуминемию, длительность заместительной почечной терапии.

2. Качество жизни реципиентов почечного трансплантата в Новосибирской области превосходит качество жизни больных на программном гемодиализе по психическим параметрам (энергичности и социальному функционированию) и по шкалам физического здоровья (боль, общее здоровье), при этом улучшение параметров физического сегмента здоровья диализных больных наблюдается через 6–16 мес. после трансплантации почки.

3. Положительное влияние на показатели качества жизни оказывают преимущественно умственный характер труда, содержание альбумина крови ≥ 40 г/л.

4. Основными факторами, снижающими субъективную оценку качества жизни, являются: возраст ≥45 лет, увеличение индекса коморбидности более 1 балла, отсроченная функция трансплантата в ранний послеоперационный период, артериальная гипертензия, хроническая дисфункция трансплантата, индекс массы тела ≥ 25 кг/м2.

5. Внутренняя картина болезни у реципиентов почечного трансплантата

представлена преимущественно дезадаптивными нарушениями с интерпсихической направленностью и достоверно меньшим влиянием заболевания и лечения на социальный статус по сравнению с больными на программном гемодиализе. Обнаружено влияние внутренней картины болезни на оценку качества жизни реципиентами почечного трансплантата.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на II Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения. Высокотехнологичная медицина как элемент инновационной экономики» (Новосибирск, 2013); на объединѐнном заседании проблемной комиссии

«Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и сотрудников кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2013).

Внедрение.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета и в лечебную работу консультативно- диагностической поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская

областная клиническая больница» по диспансерному наблюдению реципиентов почечного трансплантата.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Содержит 42 таблицы и 3 рисунка. Список литературы включает 190 источников (58 отечественных, 132 зарубежных авторов).

Личный вклад автора.

Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов по критериям включения. Весь материал по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.