ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕнных РЕЗУЛЬТАТОВ

Расстройство произвольных движений является наиболее значимой, причиной, ограничивающей независимость постинсультных больных в повседневной жизнедеятельности. По данным литературы, к концу острого периода инсульта гсмипарезь? наблюдаются у $0-90 % выживших больных.

В связи с этим, целью нашей работы явилось изучение особенностей мыпгечно-топических расстройств н их дИнамЕїгсн у больных с гюлутарным ишемическим инсультом в течение черного года заболевания.

Для достижения цели проводимого исследования мы сформулировали следующие задачи:

* Выявить варианты развития мышечно-тонических нарушений у больных с полу [парным инсультом и оценить влияние различных факторов (локализация и размер ишемического очага, пол и возраст пациентов, доминантность пораженного полушария, характер изменения мышечною тонуса, тип лечения) па их ^юрмиреваште*

* Оценить закономерности изменений мышечной силы, тонуса, объема акти вшах движений в суставах конечностей, степени двигательных нарушений, независимости пациента а повседневной жизни п течение первого года после инсульта.

* Оценить изменения ЭН IVIT-I шкалите лей у пациентов с двигательными

нарушениями в течение первого года после инсульта.

• Уточнить связь спастичности с изменениями мышечной силы., тонуса, объема движений в суставах и уровнем реабилитации к копну первого года наблюдения.

• Предложить оптимальный подход к выбору медикаментозной коррекции двигательных нарушений у постпнсультных больных.

Нами были обследованы 125 пациента. перенесших ишемический инсульт п каротидном бассейне. 62 из них получали традиционное лечение (с использованием нейрометаболнческих, вазоактивных, рео пози ти иных, нейропротективных* нейротрофических препаратов), а у 63-х пациентов лечение было дополнено назначением альфа-липоевой киследы.

При выполнении работы мы столкнулись с патогенетическим разнообразием двигательных нарушений. Ключевым симптомом, ірорм [ 1ру ю! ци м дефи ЦНТ дв игател ЫI ых псы мощностей, Я BH ДОС Ь изменен J1 е мышечного тонуса в конечностях и туловище на пораженной стороне. Эти изменения, по своему характеру также неоднородные* принципиально определили клинический профиль двигательных расстройств.

Мы выделили повышение мышечною тонуса изолировало по пирамидному типу и п сочетании с пластическим компонентам. Высокий пирамидный тонус, в классическом случае, проявлялся* как правило* повышением мышечного тонуса а начале движения, т.е, отмечался симптомом «скпадЕюго ножа», Для статистического анализа такие изменения мышечного тонуса мы оценивал]! в 1 балл по шкале Ashworth. Подобный тип мышечной гипертонии изолированно наблюдался у 18 пациентов (15,1%). У 40 пациентов (33,6%) ишемический инсульт сопровождался повышением мышечного тонуса по смешаному типу (с плаегяческим компонентом), У таких больных при выполнении пассивных движении н суставах конечностей сопротивление движению регистрировалось в половине объема движения или более. При таких изменениях мышечного тонуса спастичность оценивалась по шкале Ashworth от 2 до 5 баллов. Повышенный тонус.

сохраЕіяющиГіся в ходе выполняемых плссилнык движений, отражал вовлечение в патологический процесс экстрапирам і ідньїх проводникое.

Таким образом, и пашем исследовании постинсультные двигательные расстройства сопровождались изменениями мышечного тонуса примерно в 50% случаев, и около 33% имели смешаный (пнрамидне-экстрапирамидный) характер расе і рои ств тонуса.

По литературным данным диенкиезии различного характера, сопровождающие парезы, встречаются примерно в 4% случаев инсульта |46, 192, 236, 237, 299, 314], Кроме того, некоторые цпторы отмечают, что при геморрагических вариантах инсульта частота развития экстра пирамидных Ешрушенпй выше, чем при ишемическом [131]. Также исследователями отмечены особенности формирования гиперкинезов в зависимости от возраста и локализации очага повреждения [220,225,226,2901.

По нашим данным без развития спастичпостн полушарный инсульт перенесли 58 пациентов (46,4% из общего числа обследованных), а формирование пости пеультной Спастнчности п значительной мере зависело or локализации ишемического очага, Было отмечено, что наиболее выраженная спастичность развивалась при поражении глубинных структур головного мозга и, прежде всего, медиобазальных отделов височных долей с вовлечением базальных ядер.

Известно, что восстановление утраченных функции является сложным многофакторным процессом, возникающим спонтанно на основе пластичности, свойственной нервной системе. Полученные

экспериментальные данные о кої і пері сне [ии большого количества разномодальных импульсов на одни и те же нейроны, позволяют предположить, что нейроны и все элементы мозга гголифункциональны и могут принимать участие в реорганизации компенсации нарушенных функций. По мнению ]] ССТ адОВсТі слей, в основе современной концепции пластичности лежит полпоенсорная функция нейрона (и нейронального пула) к иерархичность структур нервной системы [75, 77].

Исследователи-фундаменталисты находят подтверждение тому, что в основе восстановления функции, в том числе двигательной, лежат механизмы реорганизации. Многие авторы связывают хорошее восстановление функций с' наступающими в первые дни после инсульта такими позитивными изменениями, как ликвидация Отёка, улучшение микроциркулятор ного кровообращения в областях; пограничных с очагом поражения и регресс патоморфологических изменений, в прилегающих к очагу областях, а также растормаживание функционально недеятельных, но морфологически сохраненных нейронов (устранение диашиза) в остром и подостром периоде инсульта [36, 46, 65, бб, I 16, 193, 220],

Несмотря на то, что диашиз является частью процесса структурной реорганизации, связанной с аксональным спрутинсом, с (формированием новых кортикальных связен и традиционно рассматривается как одна из составляющих процесса восстановления, рядом-исследователей признается, что он имеет прогностически неблагоприятное значение [47, 106, 152, 163.

Сопоставление клинических синдромов инсульта полушарной локализации и данных УЗДГ н нашем ' исследовании показало, что локализация ишемических очагов при наличии признаков сгеноти чес кого поражения брахиоцефальных артерий соответствует ■ представлениям о механизмах формирования таких очагов;

Наиболее вероятной причиной формирования очагов корковой локализации при наличии признаков гемпдинамически значимого поражения ВС А являлась артерио-артернальная эмболия, В клинической картине таких пациентов отмечался значимый двигательный дефицит, сопровождающийся изменениями мышечного тонуса, медленным регрессом симптоматики, стойким остаточным дефектом -

Лакунарные инсульты із нашем исследовании характеризовались негрубыми изменениями УЗДГ-картины (асимметрия кровотока по интракраниальным артериям не превышала 20%, диапазон ЦВР