ГЛАВА 2. БАЗА, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана его схема (рис. 1).

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные

функциональные блоки:

Объект исследования: Генеральная совокупность (население

Ленинградской области)

Комплексный анализ:

В качестве объекта исследования было выбрано население Ленинградской области.

Базой исследования являлись медицинские учреждения различных районов Ленинградской области, Ленинградская областная клиническая больница, Ленинградское областное государственное учреждение здравоохранения детская клиническая больница, Ленинградский областной онкологический диспансер, Ленинградская областная консультативная поликлиника, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.

Ленинградская область, являющаяся самостоятельным субъектом Федерации, была образована 1 августа 1927 г. Область насчитывает 17 районов. Рельеф области - равнинный. Большую часть занимают низменные пространства (Прибалтийская низменность, Приневская, Вуоксинская, Свирская низины, Приладожская низменность). Среди возвышенностей можно выделить Балтийско-Ладожский уступ, Ижорскую, Лужскую, Волосовскую возвышенность, Тихвинскую гряду, Лемболовскую возвышенность.

Климат области - переходный от морского к континентальному.

Ленинградская область является одним из наиболее развитых агропромышленных регионов Севера и Северо-Запада Российской Федерации.

Высокий уровень промышленного производства, использование устаревших технологий, низкая эффективность или отсутствие газоочистных установок и водоочистных сооружений приводят к выбросам в атмосферу и сбросам в водоемы больших количеств самых разнообразных загрязняющих веществ, многие из которых оказывают токсическое воздействие на природную среду, в том числе канцерогенное воздействие на человека.

В результате исторического процесса произошло превращение Санкт- Петербурга и Ленинградской области в единую социально-экономическую систему, а части территории региона - в мегаполис-агломерацию, требующую согласованных подходов к планированию и организации профилактики и лечения нейроонкологических больных.

Основной вклад в загрязнение воздушного бассейна области вносят предприятия городов Кириши (42,3% от общего выброса по области), Сланцы (8,8%), Всеволожск (7,3%), Пикалево (5,4%), Светогорск (3,6%).

К числу наиболее опасных загрязнителей окружающей среды относятся тяжелые металлы, полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), хлорорганические соединения (ХОС) и долгоживущие радионуклеиды. Воздействие данных веществ сопровождается мутагенными, тератогенными и канцерогенными последствиями.

В настоящее время принято считать, что экологический фактор занимает второе место после социального (около 25%) в ряду причин заболеваемости и смертности населения.

Из веществ первого класса опасности в атмосферный воздух области выбрасывается 23,887 т пятиокиси ванадия (66,9% - г.Кириши, АООТ «Киришинефтеоргсинтез»), 2,2 т. пыли асбеста (95,1% - г.Пикалево, ПО «Глинозем»), 0,007 т металлической ртути (единственный источник - АООТ «Светогорск»), 0,093 т свинца (52,7% - завод «Лаконд» Кировского района).

Из веществ второго класса опасности в воздушный бассейн поступают плохо растворимые фториды (96,3% - г.Волхов, Алюминевый завод), оксид аллюминия (88,6% - г.Луга, Абразивный завод), диоксид марганца и металлический никель (39,6% и 86,6% - г. Тихвин, завод «Трансмаш»), соединения меди и никеля (г.Гатчина). Из летучих веществ наиболее значительны выбросы бензола (98,0% - г. Кириши), формальдегида (26,4% - АОЗТ «Птицефабрика Роскар», Ломоносовский район), фенола (16,3% - завод «Трансмаш»), метилмеркаптаната (98,7% - АООТ «Светогорск»).

На территорию области ежегодно поступает более 840 тыс. т закисляющих веществ, вследствие их трансграничного переноса в пределах Европейского континента и около 16 тыс.

Водные объекты, без учета Финского залива и Ладожского озера, занимают более 13% территории региона. Это более 25 тыс. рек и ручьев общей протяженностью более 50 тыс. км, более 41 тыс. озер и шесть крупных водохранилищ.

Анализ мониторирования качества воды показывает, что разброс концентраций контролируемых тяжелых металлов в поверхностных водах Ладожского озера весьма значителен. Максимальные значения содержания тяжелых металлов в поверхностных водах отмечены в устье р. Туаемайоки, в районе пос. Черемухино (медь, мерганец, никель), в районе г. Приозерска (марганец, свинец, олово).

В летне-осенний период в поверхностных водах Ладожского озера из хлорорганических соединений (ХОС) регулярно фиксируются пестициды группы ГХЦГ, пестициды группы ДДТ, полихлорбифенилы (ПХБ), гексахлорбензолы. Повышение значений концентрации ХОС отмечается вдоль всего юго-западного побережья Ладожского озера от истока р. Невы до г. Приозерска. Зарегистрировано повышенное содержание ПХБ в устьях рек Свирь и Паша. В районе р. Сясь (Волховская губа) отмечается максимальное содержание гексахлорбензола. Уровень содержания соединений фенола в поверхностных водах озера повсеместно достигает 2-4 ПДК. Максимальное содержание фенолов зарегистрированно в районе г. Приозерска.

Общая площадь Ленинградской области составляет 8390.8 тыс. га, в том числе сельхозугодий, занятых в общественном производстве, 703,7 тыс. га, из них пашни - 385,6 тыс. га, сенокосов - 190,6 тыс. га, пастбищ - 126,8 тыс. га. Наибольшая часть области занята лесами и кустарниками - 61,2%. Сельскохозяйственные угодья составляют 9,6%. Земли сельскохозяйственных предприятий, организаций и граждан занимают на территории области 20,1%, земли лесного фонда 56,1%.

Общая площадь осушенных земель составляет 930,1 тыс. га.

Площадь орошаемых земель 23,4 тыс. га.

Общее количество агроформирований и сельскохозяйственных предприятий составляет 327.

Районами с традиционно высоким уровнем применения органических удобрений являются Всеволожский и Тосненский.

Хозяйства области имеют 156 складов для хранения пестицидов, из которых только 30% являются приспособленными, 44 склада непригодны для хранения пестицидов.

Промышленные токсические отходы, образующиеся на предприятиях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, поступают на захоронение и обезвреживание на полигон «Красный Бор». В 1972 г. на полигоне введен в эксплуатацию участок термического обезвреживания жидких промышленных отходов. Очистка отходящих газов не производится.

За время действия полигона захоронено более 1,5 млн. м³ отходов.

Ленинградская область и Санкт-Петергбург характеризуются повышенным уровнем всех факторов радиационного риска, как природных, так и техногенных.

Природные источники ионизирующего излучения (ИИИ) создают около 70% суммарной дозы, получаемых популяцией от всех ИИИ. Наибольшую долю в облучение населения вносят радон и продукты его распада в воздухе помещений.

Установлено, что западная часть Ленинградской области, включающая территории Кингисеппского, Волосовского и частично Лужского, Ломоносовского и Гатчинского районов, подверглась загрязнению радиоактивными осадками Чернобыльской АЭС, содержащими

радионуклеиды цезия-137, цезия-134, рутения-106 и цеария-104. Общая площадь ореола загрязнения в изолинии свыше 0,5 Ки/км² составила 4700 км².

К настоящему времени все выявленные участки техногенного радиоактивного загрязнения в области дезактивированы.

Характеризуя районы области, мы сделали акцент на предприятиях- загрязнителях окружающей среды и первичной заболеваемости детей как наиболее раннего фактора экологического неблагополучия территории.

Бокситогорский район. Общая площадь - 719226 га. На территории района расположены два города областного подчинения (Бокситогорск и Пикалево). Города Бокситогорск и Пикалево входят в пятерку основных загрязнителей атмосферного воздуха по валовому выбросу. И лидируют по выбросу окиси углерода и диоксида азота. ОАО «Бокситогорский глинозем» является основным загрязнителем атмосферного воздуха г. Бокситогорска.

Волосовский район. Площадь территории - 286053 га. Наибольший вклад в выбросы загрязняющих веществ по району с учетом токсичности вносят ТОО «Агрофирма Волосово», АО «Горн», котельные. Крупных загрязнителей водной среды нет. Объем токсических отходов, образующихся на предприятиях района, - 97880,2 т/год.

Уровень заболеваемости детей в Волосове ком районе болезнями системы кровообращения, нервной системы, психическими расстройствами выше среднего по области.

Волховский район. Общая площадь - 501644 га. Основными загрязнителями атмосферного воздуха г.Волхова являются ОАО «Волховский алюминевый завод» (ОАО «ВАЗ»), АООТ «Волховский комбикормовый завод», Волхостроевская дистанция гражданских сооружений. Основной источник водоснабжения г.Волхова - р.Волхов, которая испытывает большие антропогенные воздействия на всем своем протяжении. Почвенный покров в г.Волхове в окрестностях ОАО «ВАЗ» сильно загрязнен. Анализ растений показывает высокую загрязненность почв железом, марганцом и цинком.

В 1996 г. г.Волхов находился на третьем месте среди городов Ленинградской области по первичной общей заболеваемости детей.

Всеволожский район. Общая площадь - 294 542 га. Выбросы 32 предприятий района составляют 7,03% валового выброса по области. Основными загрязнителями водного бассейна являются: Госзавод им. Морозова, ПОСМ им.Свердлова, МП «Водоканал» г.Всеволожска. На территории района перерабатываются бытовые отходы г.Санкт-Петербурга.

Выборгский район. Общая площадь составляет - 743 123 га. Основными загрязнителями воздуха являются: АООТ «Светогорск», АООТ «Выборгский ЦБК», АО «Каменогорское карьероуправление», Каменогорская фабрика офсетных бумаг.

Гатчинский район. Площадь района 286 868 га. Предприятия г.Гатчины выбрасывают в атмосферу до 33% общего выброса по области оксида алюминия, 75,4% оксида меди, 56,5% оксида никеля, 100% сульфата цинка (твердые вещества второго класса опасности). Основные загрязнители воздуха: Пригородная КЭЧ, ГП «Завод «Дружная горка», птицефабрика «Заводская». Основные загрязнители водного бассейна: «Водоканал», птицефабрика «Скворицы».

Уровень заболеваемости детей болезнями системы кровообращения в Гатчинском районе выше среднего по области.

Кингисеппский район. Площадь - 290 043 га. Основным загрязнителем воздуха является АООТ «Фосфорит», а также «Ивановские тепловые сети», АООТ «Усть-Лужский рыбокомбинат». Основным загрязнителем водной среды является АООТ «Фосфорит».

В Кингисеппском районе наблюдается наивысший пик заболеваемости детей болезнями органов дыхания.

Киришский район. Общая площадь — 304 530 га. Специфика производства ОАО «Киришинефтеоргсинтез» определяет поступление в

атмосферный воздух летучих органических соединений - бензина (100% по области), бензола (95,9%), ксилола (90%), толуола (99%).

В 1996 г. в Киришском районе наблюдался наивысший уровень первичной заболеваемости детей врожденными аномалиями.

Кировский район. Площадь - 252 426 га. Основные загрязнители воздуха АОЗТ «Птицефабрика «Синявинская», АО «Судостроительный завод «Пелла». Общее количество отходов, образующихся на предприятиях района, составляет 4700 т/год. Отходы первого и второго классов опасности (240т\год) вывозятся на полигон «Красный Бор».

Лодейнопольский район. Площадь - 490 058 га. Основными

загрязнителями воздуха и водного бассейна являются АОЗТ «Лодейнопольский ДОК», котельные тепловых сетей, Завод строительных изделий.

В Лодейнопольском районе наблюдается один из наиболее высоких уровней заболеваемости детей болезнями кожи и подкожной клетчатки.

Ломоносовский район. Наименьший по территории, его площадь составляет 191 917 га. Промышленность района представлена предприятиями двух отраслей: лесозаготовкой с частичной переработкой и торфозаготовками. Планируется строительство морского порта общей мощностью 15 млн. т темных нефтепродуктов в год. Вклад района в загрязнение атмосферного воздуха незначителен и составляет до 0,5% по области. Основные загрязнители водной среды птицефабрики «Русско-Высоцкая», «Лаголово».

Город Сосновый Бор выделен из Ломоносовского района в 1973 г. как самостоятельная административная единица. По выбросу некоторых загрязняющих веществ Сосновый Бор лидирует среди остальных городов Ленинградской области (красочная аэрозоль - 89%, сольвент-нафт — 46,9%). Основные экологические проблемы связаны с наличием и эксплуатацией ЛАЭС.

Лужский район. Общая площадь составляет 602 580 га. Основные загрязнители атмосферного воздуха % Толмачевский завод ЖБК, АО «Торкавический стекольный завод». На территории района нет крупных предприятий-загрязнителей водной среды.

Лужский район находится на одном из последних мест по области по первичной заболеваемости детей, однако в 1996 г. здесь наблюдался наивысший уровень первичной заболеваемости детей новообразованиями.

Подпорожский район. Занимает площадь 767 919 га и является первым по величине районом области. Вклад района в загрязнение атмосферного воздуха незначителен (1% по области). Качественным показателем загрязнения вод, по многолетним наблюдениям, является повышенное содержание фенолов в водах рек Оять и Свирь.

В Подпорожском районе регистрируется один из наивысших уровней первичной заболеваемости детей болезнями крови и кроветворных органов.

Приозерский район. Площадь - 359 702 га. Основные загрязнители атмосферного воздуха Приозерская КЭЧ, 458-й комбинат нерудных ископаемых. Район, по данным Ленкомэкологии, в 1996 г. занял второе место по первичной заболеваемости детей болезнями крови.

Сланцевский район. Площадь района - 217 173 га. Город Сланцы занимает второе место по вкладу в валовые выбросы по области (8,8%) и первое место по выбросам твердых загрязняющих веществ (31,5%). Основные предприятия-загрязнители: АО «Завод «Сланцы», котельная №16, АО «Теплосеть», АО «Ленинградсланец».

Тихвинский район. Площадь - 699 340 га. Основные загрязнители воздуха и водного бассейна: ОАО «Завод «Трансмаш», МП «Теплосеть», МП «Водоканал».в В структуру загрязняющих веществ входят сернистый ангидрид, окиси углерода, окислы азота и др. Содержание в почвах г.Тихвина ртути, свинца, кадмия, цинка, никеля, кобальта, хрома, меди, молибдена (т.е.

практически всех элементов первых двух классов опасности) в 2-6 раз превышает фоновое.

Район лидирует по первичной заболеваемости детей болезнями костно­мышечной системы и соединительной ткани.

Тосненский район. Площадь района - 360 120 га. Выброс ряд веществ, по которому г.Тосно является единственным источником, определяется специфика производств АООТ «Изофок» (диоктилфталат - 100% выбросов по области) и АО «Эра». Уровень первичной заболеваемости детей болезнями системы кровообращения и дыхания является выше среднего по области.

Последние девять лет численность населения Ленинградской области уменьшается из-за сохраняющейся тенденции естественной убыли населения, так за девять месяцев 1999 г. население Ленинградской области сократилась почти на тысячу человек. Несмотря на выраженную естественную убыль, численность населения области снижается незначительно благодаря миграционному приросту. В 1999 г. миграционный прирост составил 14 тыс. человек.

Общая численность населения Ленинградской области составила: в 1997 г. - 1681,1 тыс. человек, в 1998 г. -1681,7 тыс. человек, в 1999 г. - 1681,2 тыс. человек, в 2000 г. - 1666,6 тыс. человек.

Численность детского населения до 14 лет составляла: в 1997 г. - 273,68 тыс. детей, в 1998 г. - 274,12 тыс. детей, в 1999 г. - 274,04 тыс. детей, в 2000 г. - 271,12 тыс. детей.

Численность взрослого населения составила: в 1997 г. - 1407,42 тыс. человек, в 1998 г. - 1407,58 тыс. человек,

в 1999 г. - 1407,16 тыс. человек,

в 2000 г. - 1395,43 тыс. человек.

Средняя численность детского населения области за 1997 - 2000 гг. составила 273,24 тыс., взрослых - 1404,4 тыс. человек.

Общая средняя численность населения Ленинградской области составила за исследуемый период 1677, 64 тыс. человек.

В структуре населения несколько преобладают женщины (53,61% в 2000 г.). Это характерно для городского и сельского населения. В разных возрастных группах соотношение мужчин и женщин меняется (табл. 1).

Таблица 1

Состав возрастно-половой структуры населения Ленинградской области

(данные 2000 года)

Из всего населения Ленинградской области городское население составляет 66,0%, сельское - 34,0%. В динамике численность сельского населения уменьшается (табл. 2).

Онкологическая заболеваемость в различных районах Ленинградской области обусловлена не только экологическими, демографическими и геопатогенными факторами, вредными привычками и неправильным питанием, психоэмоциональными особенностями людей, но и состоянием диагностики и учета нейроонкологических больных.

В Ленинградской области в течение года регистрируется свыше 5000 новых случаев злокачественных новообразований. Контингент больных,

находящихся под наблюдением, в 1998 г. впервые за всю историю онкологической службы Ленинградской области превысил 20 тыс. человек.

Таблица 2

Численность городского и сельского населения в Ленинградской области (в тыс. человек)

Онкологическую заболеваемость характеризует два основных показателя - заболеваемость и смертность. Количество онкологических больных неуклонно растет. В Ленинградской области с 1980 по 1995 г. уровень онкологической заболеваемости населения увеличился с 237,0 до 291,4, а смертности - с 166,3 до 203,8 человек на 100 0000 населения.

На протяжении последних пяти лет отношение умершие/заболевшие, составляющее 0,75-0,8, не имеет тенденции к снижению, что свидетельствует о критической онкологической обстановке.

Динамика распространенности злокачественных новообразований по Ленинградской области представлена в табл. 3.

Исследований по изучению распространенности ОГМ в области не выполнялось.

Сеть лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании медицинской помощи нейроонкологическим больным, представлена в табл.4. Головными учреждениями в области являются взрослая и детская областные больницы, в которых осуществляются все виды диагностической и лечебной помощи больным с ОГМ.

Таблица З

Динамика распространенности злокачественных новообразований в Ленинградской области (на 100 тыс. населения)

Достаточное кадровое обеспечение является решающим фактором успешной работы сельских медицинских учреждений Ленинградской области.

Таблица 4

Лечебно-профилактические учреждения Ленинградской области

Оказание медицинской помощи населению во многом зависит от медицинского персонала, его профессиональной подготовки, соответствия полученного образования современным требованиям, предъявляемым к специалистам в новых условиях. Вместе с тем в регионе только 10,5% врачей имеют высшую, 31,3% - первую и 8,5% врачей - вторую квалификационные категории (табл. 5).

В медицинских учреждениях области, по данным 2000 г., трудится 11493 средних медицинских работников.

Таблица 5

Показатели квалификации врачей учреждений здравоохранения области

(по статистическим данным на 2000 г.)

Из них высшую квалификационную категорию имеют 21,4% сестер, первую категорию - 30,3%, вторую категорию - 11,0% работников (табл. 6).

Таблица 6

Показатели квалификации средних медицинских работников медицинских учреждений здравоохранения области

(по статистическим данным на 2000 год)

Обеспеченность сельского населения врачами-специалистами значительно меньше, чем в городе.

В табл. 7 приводятся данные об уровне подготовки врачей, активно участвующих в процессе диагностики и лечения больных с ОГМ.

Таблица 7

Показатели квалификации врачебных кадров по специальностям (в абсолютных числах, по данным на 2000 г., в абс. числах)

За исследуемый период, с 1997 по 2000 г., в нейрохирургических отделениях области и С.-Петербурга, по нашим данным, лечились 373 больных с первичными опухолями головного мозга. Из них в 1997 г. 81 взрослых больных с первичными ОГМ и 12 больных детей, в 1998 г. - 86 взрослых и 11 детей, в 1999 г. - 70 взрослых и 14 детей и в 2000 г. - 85 взрослых и 14 детей.

Укрупненная структура больных с первичными ОГМ представлена в табл. 8.

Основными направлениями данного исследования являлись:

1.Эпидемиологическое, представляющее изучение распространенности ОГМ в сельской местности (на модели Ленинградской области), а также особенности распространения ОГМ в разных возрастных группах населения и у лиц различной половой принадлежности, определение факторов риска возникновения ОГМ.

2. Медико-клиническое изучение больных с ОГМ, включающее анализ клинической картины заболевания у нейроонкологических больных, особенностей клинических проявлений у них на ранней стадии развития ОГМ.

3. Медико-организационное направление, изучающее особенности организации медицинской помощи данной категории больных, а также определяющее вопросы совершенствования оказания медицинской помощи больным с ОГМ.

Для проведения данного исследования разработаны специальные программы, включающие:

1) разработку схемы исследования, методику сбора информации;

2) сбор первичной информации;

3) программу статистической группировки и сводки полученной информации;

4) счетную обработку материала;

5) изучение, анализ, оформление результатов исследования.

Изучаемыми регистрационными документами при сборе первичной

информации были: журналы поступления больных в стационар, статистические талоны выбывших из стационара, истории болезни, операционные журналы, протоколы патологоанатомических вскрытий. Данные о стойкой утрате трудоспособности получены на основании журналов МСЭК за четыре года (с 1997 по 2000 г.).

53

Таблица 8

Распределение ОГМ, выявленных впервые у сельских жителей в Ленинградской области, по укрупненной гистологической структуре (в абс. числах и % к итогу)

Анализировались все случаи инвалидности у лиц с первичными ОГМ, проживающих в Ленинградской области.

Все необходимые данные были сгруппированы в специальную карту (приложение).

Результаты клинических и социально-гигиенических исследований обработаны методами параметрической статистики с использованием персональной ЭВМ IBM PC/AT 486 по программе Statistical Package for the Social Sciences.