КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Клинические проявления метастазов прежде всего зависят от локализа­ции опухоли, и имеют схожую картину, как и при других неопластических процессах (Caimcross JG, Kim jH, 1980, Hirsch FR, Paulson OB 1982) [120,121].

Асимптоматическое течение также характерно для небольших метаста­зов (Ashok Modha, Scott R. Shepard, Philip H. Gutin 2005), а также при пора­жении оболочек мозга (Florence Laiglc-Donadey 2005). Было отмечено, что клинические проявления метастазов рака легкого в головной мозг, могут быть «сглаженными». По данным М.Р. Snee (1985) из 126 пациентов под­вергшихся аутопсии в 44% были выявлены метастазы в головной мозг, при­чем у трети они не были клинически диагностированы при жизни [69]. По данным (Jason Sheehan, Douglas Kondziolka 2005) [ 125J в 26% множественные метастазы в головном мозге не проявлялись клинически. При множественном варианте клиническая картина так же, прежде всего, зависит от активности роста тех или иных опухолевых очагов, воздействия их на окружающие тка­ни и т.д. (Delattre J.Y., Krol G.1988) [68].

Не редка ситуация, при которой у больных с метастатическим пораже­нием головного мозга первичный опухолевый очаг, находящийся вне ЦНС, не проявляет себя (Igor Т. Gavrilovic, Jerome В 2005), и на первый план выхо­дит внутричерепная симптоматика, особенно если поражаются лобные доли [1, 14, 21, 194]. Эта особенность весьма характерна для бронхогенного рака, который клинически в течение длительного времени протекает бессимптом­но.

По данным В.Р. Калкун (1963) диагностические ошибки в связи с не­четкостью клинической картины достигали 50%.

Первым ведущим симптомом опухолевого поражения головного мозга являются головные боли, прогрессирующие по своей интенсивности. Менин- гиальные симптомы чаще встречаются при локализации метастатических уз­лов в затылочной доле и мозжечке (Evert С A Kaal, Martin JB Taphoom 2005, Christiaans МП 2002) [206,207]. Часто развивается очаговая симптоматика. Обычно она проявляется двигательной недостаточностью, реже (34%) - джексоновскими припадками [21]. Развитие таких симптомов, как застойные сосочки зрительных нервов, наблюдается в более поздних периодах заболе­вания при прогрессировании внутричерепной гипертензии (Soffietti R, Ruda R2002) [7, 9, 18, 20, 35, 208, 209].

Головные боли, рвота, застойные сосочки зрительных нервов, замедле­ние пульса, головокружение и общие эпилептические припадки встречаются значительно чаще при первичных церебральных опухолях, а изменение психики больного - при метастатических [2,36]. По данным В.Р. Калкун (1963) в 82% случаев психические нарушения проявляются астенией, вяло­стью, апатией, сонливостью, замедленностью ассоциативных процессов, на­рушениями памяти. Такие клинические проявления при метастатическом по­ражении обнаруживались гораздо раньше, чем у больных с первичными опу­холями головного мозга. На выраженность психических расстройств, при опухолевых поражениях головного мозга, указывали и другие авторы [35, 36, 37]. Спутанность сознания отмечается в 65 % случаев (Mehta MP, Rodrigus Р 2003). Развитие дслириозного состояния в зависимости от продолжительно­сти и тяжести процесса проявляется в 10-70% процентах случаев (Lawlor PG, Gagnon В 2000).

По данным Е.М. Стеблова (1960) на вскрытии больных, умерших от опухолевого процесса с метастазированисм в головной мозг, всегда обнару­живались явные признаки повышенного внутричерепного давления: напря­жение мозговых оболочек. При жизни это выражалось явными менингиаль- ными симптомами, напоминающими таковые при менингите, сглаженностью борозд, уплощением извилин, венозным застоем, отеком и набуханием моз­гового вещества, иногда - расширением желудочков головного мозга.

Полиморфизм клинической картины при множественном поражении головного мозга, значительно превосходит таковой при солитарном варианте. При множественных церебральных метастазах в клинике заболевания доми­нируют депрессия, апатия, быстрая утомляемость, сонливость, отсутствие

эйфории, в последующем - спутанность сознания, всевозможные галлюци- 23

нации и бред, что объясняется токсическим воздействием метаболитов зло­качественной опухоли [2,15,18].

В клинической картине метастатического поражения твердой мозговой оболочки и костей черепа различает два синдрома. 11ервый - базальный син­дром (обусловленный локализацией метастазов в твердой мозговой оболочке, прилежащей к основанию головного мозга) характеризуется грубым пораже­нием черепно-мозговых нервов, второй - конвекситальный (обусловленный локализацией метастазов в твердой мозговой оболочке, покрывающей вы­пуклую поверхность больших полушарий головного мозга) выражается при­знаками раздражения мозговой коры [4].

В литературе описаны единичные случаи метастазирования опухолей в черепно-мозговые нервы с соответствующей симптоматикой [160, 167-170]. Например, при поражении тройничного нерва клиническая и рентгенологи­ческая картина может быть схожа с невриномой, менингиомой. Мегастазиро- вание в гипофиз достигает 25%, симптоматика полностью имитирует адено­му гипофиза, с признаками потери веса и гипопитуитаризма [172-176], при этом данное поражение значительно чаще отмечалось при раке молочной железы [177]. Первоначально поражается нейрогипофиз, из-за особенностей кровоснабжения [178].

При анализе ликвора больных с метастазами меланомы в головном мозге отмечался умеренный гиперальбуминоз, иногда выявлялась кровь.

Рентгенографическое исследование остается актуальным на первом этапе диагностического поиска, при наличии выраженных клинических про­явлений, особенно в тех медицинских учреждениях, где невозможно прове­дение КТ или МРТ. При длительном течении заболевания (метастазы рака почки), выявляются признаки внутричерепной гипертензии, которые могут проявляться в виде пальцевых вдавлений по внутренней поверхности свода черепа. Если опухоль исходит из или располагается около костных структур, можно выявить локальную деструкцию костей. При поражении селлярной области отмечаются признаки схожие с таковыми при аденоме гипофиза (разрушение спинки и увеличение объема полости турецкого седла). Однако обнаружить опухоль в паренхиме мозга, оценить сс размеры, структурность, а также количество очагов по данным рентгенографии невозможно.

Н. Olivecrona, W. Tonnis (1954) при изучении ангиографических осо­бенностей опухолей головного мозга отмечали, что при конвекситальном расположении метастазов их архитектоника может иметь сходную картину с менингиомами. Обнаружить различие степени васкуляризации МТС различ­ной этиологии авторам не удалось [43, 108].

Прямая ангиография позволяет выявить сосудистую сеть опухоли, ско­рость и степень накопления в ней контрастного вещества. В случае кистозно­го варианта строения опухоли (признаки быстрого некротического распада ткани метастаза) активное накопление контрастного препарата при ангио­графическом исследовании не отмечается, но четко определяется дислокация окружающих опухоль сосудов [46].

Ангиографическое проявление метастазов меланомы в головной мозг характеризуется «пористым строением» с четкими краями, однако при оди­ночных очагах патологическая сосудистая сеть иногда не обнаруживается, в то же время определяется выраженная дислокация сосудов (Могила В.В.

Рис. 1. АГ, КТ и МРТ конвекситально расположенного метастаза меланомы. При ангио­графическом исследовании отмечается выраженная сосудистая сеть опухоли и крупная дренирующая вена.

При поражении оболочек мозга полученное изображение может ими­тировать менингиому с типичным стелющимся по оболочкам «хвостом» (Bendszus М, Warmuth-Metz М, Burger R 2001) [220, 221].

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной то­мографии позволило не только определять наличие патологических очагов, но и изучать их распространенность, размеры, отношение к окружающим анатомическим структурам и тканям, однородность или наличие неоднород­ных компонентов в структуре, а главное - количество метастазов. Использо­ванием РКТ в комплексе с ангиографическим исследованием хирурги начали получать информацию об особенностях васкуляризации, распространенно­сти, и характере опухоли. В процессе дальнейшего развития КТ стали актив­но использоваться контрастные вещества, усиливающие интенсивность сиг­нала от патологического очага. КТ по настоящее время широко используется в нейрохирургической практике, начиная с этапа поликлинической диагно­стики, и заканчивая решением задач послеоперационного мониторинга боль­ных.

Однако, с помощью КТ (основываясь на особенностях абсорбции кон­трастного вещества) разрешить дифференциально-диагностические затруд­нения между метастатическим поражением и первичной опухолью головного мозга невозможно [45]. Методика позволяет оценить перечисленные ниже признаки:

1 - распространенность образования и его отношение к структурам головного мозга,

2 - размеры образования,

3 - наличие и выраженность костных изменений (гиперостоз, степень кальцификации стромы опухоли) (Schellinger PD 1999),

4 - состояние мягких тканей, наличие и выраженность перитумораль­ного отека, наличие и распространенность опухолевой инфильтра­ции,

5 - эффективность проведенного лечения, послеоперационные ос­ложнения (A. Gustavo, С. Matthies 2000) [44].

Стало возможным изучение интрамедуллярных поражений.

Уже первые сравнительные сопоставления КТ с изотопным исследова­нием показали, что точность определения анатомического расположения опухоли с помощью КТ значительно выше [45]. В Национальном Институте Онкологии (Северная Америка) проведенное исследование 343 пациентов (DG Potts, GF Abbott - 1980) показало, что чувствительность КТ и ангиогра­фии к метастатическому поражению головного мозга выше, чем чувстви­тельность радионуклеидного исследования. Кроме того, в 90% случаев по данным КТ и ангиографии выявлялись признаки центрального некроза в опу­холевых очаї'ах. Отличительных признаков между метастазами различного гистогенеза на КТ не было отмечено [84].

Таким образом, при КТ-исследовании метастазы в головной мозг опре­деляются как очаги округлой формы, умеренно повышенной плотности, с признаками центрального некроза, сопровождающиеся отеком различной степени выраженности. После введения контрастного вещества метастазы накапливают его достаточно активно, при этом хорошо определяются внеш­ние границы метастаза и зона отека. Выявить мелкие очаги, расположенные по оболочкам головного мозга на КТ достаточно сложно из-за возникающих артефак тов от костей черепа.

Следующей качественной ступенью развития диагностики очаговых изменений головного мозга стала магнитная резонансная томография.

По данным МРТ метастазы, как правило, за счет центрального некроза, и достаточно сильно выраженной зоной перифокального отека, характеризу­ются повышенным сигналом в Т2-ВИ. Без применения контрастного веще­ства небольшие опухолевые очаги можно выявить только по наличию пери­туморального отека. В режиме Т1 метастазы могут иметь изоинтенсивный сигнал по отношению в мозговому веществу, и этот режим в основном ис­пользуется для выявления интратуморальных кровоизлияний (Evert СА Kaal, Martin JB Taphoom, Charles J Vecht 2005) [82,206].

Контрастное усиление при МРТ, так же как и при КТ, имеет важную диагностическую ценность. Из 38 пациентов с метастазами в головной мозг, без введения контрастного вещества, положительные результаты были дос­тигнуты только у 3 больных, и лишь на основании обнаруженного выражен­ного перифокального отека. После контрастного усиления изменения в го­ловном мозге были распознаны во всех случаях [84].

Проведенное EJ Russell, GK Geremia (1987) МРТ исследование показа­ло, что опухоли удалось выявить только после контрастного усиления у 86% пациентов. Большинство очагов, которые не удалось обнаружить на КТ и МРТ без контрастного усиления, «прятались» за отеком от более крупного метастаза или располагались по оболочкам мозга. В некоторых случаях только применение повышенной дозировки контрастного вещества помогает дифференцировать дополнительные метастатические очаги [85]. G. Sze, С.Johnson, Y. Kawamura (1998) исследовали 92 больных с подтвержденным или заподозренным метастатическим поражением мозга. У 70 пациентов с отрицательными результатами по данным МРТ при стандаргной дозировке (0.1 ммоль/кг) контрастного вещества, введение утроенной дози­ровки (0.3 ммоль/кг) последнего не выявило ни одного дополни­тельного очага. Среди 12 больных с солитарными опухолевыми 29

узлами в четверти случаев (у 3-х) введение утроенной дозировки контрастно­го вещества вывило небольшие необнаруживаемые при использовании стан­дартной дозировки контраста опухолевые узлы. WTC Yuh, JD Engelken, JC Ehrhardt (1992) также в небольшом количестве случаев отмечали выявление дополнительных очагов накопления после применения утроенной дозировки контрастного вещества при МРТ [80, 81, 153, 154, 155, 156, 157, 158]. Однако, существует опасность получить ложноположительный результат, так по дан­ным (Л.Р. Mintz, J. Perry, G. Caimcross, A. 2004) есть вероятность спутать мелкий метастаз, например, с телеангиоэктазией [152].

При сравнении разрешающей способности МРТ с контрастным усилением и КТ с двойной дозировкой контрастного вещества (Р.С. Davis, J. С. Hoffman Jr 1991, Mastronardi L, Lunardi P, 1999) доказали преимущество MPT, как более чувствительного метода [83, 150, 151].

Сложности дифференциальной диагностики при стандартном МРТ исследовании с контрастным усилением чаще всего возникают при солитарном поражении, прежде всего, следует исключить внутримозговую опухоль (чаще глиобластому) и абсцесс [135, 147,206] рис.2.

рис. 2. МРТ с контрастным усилением в аксиальной проекции. А- абсцесс, Б- птиобластома, В- метастаз рака почки. Отмечается кольцевидное накопление контрастного вещества и признаки некротического распада в центральной части очагов.

Возможности применения МРТ не ограничены лишь стандартными методиками и использованием контрастного усиления. Постоянно разраба­тываются и совершенствуются новые методики на основе МРТ и их про-

граммнос обеспечение; следует отметить программы: FLAIR, диффузионное взвешенное и диффузионное тензорное МРТ, перфузионное МРТ и ПМРС.

Сравнительный анализ диагностических возможностей режимов FLAIR без контрастного усиления и Т1 с контрастным усилением при вери­фикации оболочечного метастатического поражения показал, что контраст­ное вещество целесообразнее вводить в режиме Т1: 38 против 20 диагности­рованных случаев [77]. В дальнейших работах этими авторами были иссле­дованы возможности диагностики метастазов FLAIR-последовательностью, усиленной введением контрастного вещества: показано, что Т1 с контраст­ным усилением, все же, более информативно. FLAIR с введением контраст­ного вещества все же превосходит стандартный Т1, в случае метастазирова­ния по оболочкам мозга, в особенности базальных цистерн (Nil Ercan, Serap Gultekin, 2004) [190].

По данным (Law Meng, Cha Soonmee 2002), результаты MPT с исполь­зованием протонной МР-спсктроскопии и перфузионной МРТ, выполненное у 41 больного (и с метастатическим поражением головного мозга, и с глио­мами) показали, что в области отека (в пограничной зоне с опухолью) значе­ния спектра у метастазов и глиом различаются, однако достоверная корреля­ция полученных результатов с характером опухолевого поражения отсутст­вовала. Авторы полагают, что возможна инфильтрация опухолевыми клетка­ми вещества мозга, которая при глиобластомах и метастазах проявляется по- разному [70]. В большинстве работ, с использованием одновоксельной ПМРС, авторы отмечают повышение значений холина, снижение NAA (ней­рональный маркер), а также повышение липидного и лактатного пиков (Si- jens РЕ, Lcvendag PC, Vecht CJ, et al. 1996, Moller-Hartmann W, Herminghaus S 2002, Ishimaru H, Morikawa M 2001).

Анализ МР-перфузионно-взвешенных изображений (МР-ПВИ) мета­стазов различного гистогенеза и высокодифференцированных астроцитом показал, что значения регионального объема кровотока (rCBV) в метастазах меланомы были меньшими, чем в метастазах рака почки, однако при обоих вариантах метастатического поражения эти значения значительно превышали 31

МР-диффузионно-тензорное изображение, по данным (S. Lu, D. Ahn, G. Johnson 2003), так же может быть информативным в дифференциальной ди­агностике метастазов и глиом. Было отмечено различие значений диффузии в области перифокального отека, что свидетельствует о разной степени диффу­зии молекул внеклеточной воды и, вероятно, о различной степени инфильт­рации опухолевыми клетками окружающей мозговой гкани [79].

1.8.