<<
>>

1.2. Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП.

Большинство лечебных мероприятий идет «на периферии», одни из них оказывают рефлекторное влияние на функциональное состояние нервной системы, другие мобилизуют компенсаторные возможности (Т.В.

13

Карачевцева с соавторами, 1985).

Некоторые воздействия способствуют лишь лучшей прйспосабливаемости двигательной системы к вертикальному положению L. Coller 1985, G. Palmer et al, 1988.

В.П. Лебедев, 1974, O.K. Сенько 1976, К.А. Семенова 1978, 1986 в своих работах придают большое значение происхождению тонуса от импульсации, исходящей из лабиринтов.

D. Derm, G. Boun 1964 считают, что активация мышечного тонуса обусловлена рефлексом, который начинается включением рецепторов растяжения в самих мышцах. Это означает, что в состоянии покоя тонус может быть незначительным, но при попытке совершить движение отмечается резкое нарастание мышечного тонуса.

Для снижения повышенного тонуса, гиперкинезов, депрессивных состояний используют различные миорелаксанты, седативные, психотропные препараты. К.А. Семенова еще в 1972 заметила, что миорелаксирующие препараты снижают тонус как спастичных мышц, так и их антагонистов - гипотоничных мышц.

Ученые используют метод акупунктуры с введением церебролизина и лидазы в мочку уха. Описан этот метод Н.З. Мухамедзяновым и др. в 1992, С 1986, Осипенко-Скворцов вводили церебролизин в биологически активные точки. В.Г. Босых (2002) предлагает широко использовать иглорефлексотерапию.

В клинической практике активно ведется ортопедическая и нейрохирургическая коррекция патологических поз и установок. У детей со спастической диплегией сохраняются стойкие последствия лабиринтного тонического рефлекса которые приводят к контрактурам, деформациям, угрозе вывиха тазобедренных суставов, препятствующим развитию статических, локомоторных навыков. В таких условиях средства кинезотерапии бессильны и становится необходимость прибегать в лечении ДЦП к оперативному вмешательству.

По мнению Е.П. Меженина (1966, 1983), Е.А. Абальмасова (1983), A.M. Журавлева и соавторов (1986),

14

К.А. Мс Halle, Р.В. Butter, N. Tompson (1992), оперативное лечение применяют, главным образом, при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атаксической формах. По данным К.А. Семеновой (1999) в тазобедренных суставах сгибательные контрактуры наблюдались у 96,5% детей со спастической диплегиеи, реже в коленных суставах - 18,8%, но в голеностопных суставах имели место стойкие патологические установки типа эквино-варуса - 44,7%, эквино-вальгуса - 40,4%, или пяточной стопы -11,8%. Контрактуры в плечевых суставах, чаще сгибательно-приводящие, отмечались в 42,4% случаев, в суставах пальцев рук - 27,1%, в локтевых суставах в 63,5% и в лучезапястных - 80,0%. Из приведенных данных следует, что именно такие нарушения моторных функций определяют степень обездвиженности этих больных.

Расходятся мнения относительно возраста больных в котором следует проводить оперативные вмешательства. F. Craid (1967), S. Feldkamp (1983) высказывают одобрение в пользу раннего вмешательства, так как оно приведет к правильной позе ребенка и будет способствовать эффективному функциональному восстановлению. Исследования R. Beals (1976), А.П. Кутузова (1981), Х.А. Ухманова (1985) показывают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступают рецидивы или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, осложнений от длительной иммобилизации. Подытоживая мнения большинства исследователей, напрашивается вывод о нецелесообразности оперативного вмешательства ранее 8-10 летнего возраста.

В основные типы оперативных вмешательств на верхних конечностях входят:

а) при сгибательной контрактуре локтевого сустава - удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;

15

б) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча - удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышцы, субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости;

в) при пронаторной контрактуре предплечья - тенотомия, или пластика круглого и квадратного пронаторов - операция Тьюби и Денихи, пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости - операция Стейндлера-Грина, и многие другие.

На нижней конечности оперативное вмешательство направлено на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рационально Z-образное удлинение Ахиллова сухожилия.

К. Barry (1979) отметил, что при преобладании флексорного тонуса патологическая установка стоп должна корригироваться функциональными методами. С целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей осуществляются вмешательства на костях и суставах. При эквино-варусной стопе, при плановальгусной стопе используется метод артродеза А.Н. Crawford, К Kucharzyk, B.R. Roy (1990), G.M. Nakano (1989), G.G. Guttman (1990). При спастической диплегии нарушение координации мышц туловища и нижних конечностей компенсируется патологической позой со сгибанием бедер, коленей и туловища. В такой позе центр тяжести верхней части тела проецируется на опорную поверхность стоп, эта поза является необходимым условием удержания туловища в вертикальном положении. Но иногда этих компенсаций недостаточно, следовательно, ребенок не в состоянии самостоятельно садиться, стоять, ходить. Наихудшие результаты после оперативных вмешательств при этой форме ДЦП отмечали В. Etnire, C.S. Chamber (1993). В.Г. Босых, Б.Б. Мартьянов, А.А. Агунов, А.В. Виноградов (2002) отмечали усиление спастичности в 7% к 21-25 дню в раннем послеоперационном периоде. В пользу тенотомии при ДЦП высказываются Dravaric D.M., Feldkampm М, Denke Р (1989),

16

Bouchard S., (1991) - устранение приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах.

К методам функциональной нейрохирургии, используемым в лечении спастических форм церебрального паралича, относятся селективная дорсальная ризотомия, хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга, хроническое интратекальное введение баклофена, селективная денервация и др. Селективная дорзальная ризотомия разработана Peacock W.G. в 1982 году. Метод основан на прерывании дуги стретч-рефлекса путем выключения афферентного звена, разделяя задние корешки L2-S1 на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста.

В этой операции используется интраоперационная игольчатая электронейромиография по методике Fasanoetal (1976), Park T.S. etal. (1993).

Одним из перспективных методов в настоящее время является хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга Waltz G.M., Andersen W.H. (1975). На уровне поясничного утолщения спинного мозга располагаются интернейрональные структуры, «спинальные генераторы локомоций», обеспечивающие координированную мышечную активность, которые и стимулируются (Braun (1911, 1913), Serington (1910), М.Л. Шик (1976), К.В. Баев (1981), Ю.Т. Шпаков, Е.Ю. Шпакова (1995), B.C. Гурфинкель (1998), Е.Г. Сологубов, И.С. Перхурова (1996)).

Заслуживает внимания, по мнению Penn, Kroin (1987), Penn et. al. (1989), и активно применяется хроническое интратекальное введение баклофена. Являясь производным ГАМК, баклофен подавляет пресинаптическое освобождение возбуждающего трансмиттера терминалиями первичных афферентных волокон. В подоболочечное пространство он вводится с помощью инфузионной системы, включающей помпу и катетер. Помпа запрограммированна на непрерывную инфузию лекарства непосредственно в спиномозговую жидкость, что дает

17

бесспорное преимущество. Однако данная методика является дорогостоящей т.к. требует пополнения помпы каждые 3 месяца.

Следует отметить, что нейрохирургические методы не влияют на фиксированные деформации конечностей. По данным Xu L. et.al. (1993) функциональное улучшение составило более 80%.

Гиперкинетическая форма ДЦП является одной из самых резистентных форм к консервативному лечению. Видимую положительную динамику можно отметить после стереотаксических операций. Разработаны варианты и комбинации: расширенная таламотомия с дополнительной деструкцией центрального таламического ядра и вентро-каудальных ядер; модификация сагитальной таламотомии, предполагающая деструкцию всего ядра в сагитальной плоскости (R. Heimburger 1965, G. Cooper et. al. 1973, Л.Н. Нестерова 1976, Э.И. Канделя 1981); комбинированная таламодентитомия (G.S.

Cooper et. al. 1977, R.M. Davis , G.V. Gesink 1979); хроническая стимуляция коры мозжечка ( L.A. Whittaker 1980, R.D. Perm, M. Etzel 1982). В то же время ученые сделали вывод о недостаточно высокой эффективности этих методов. Так И.Э. Кандель (1981) отмечал результативность в ближайшие сроки после операции только в 50% случаев, он же сказал: «... среди многих десятков больных, не способных ходить до операции стереотаксической деструкции подкорковых ядер, не наблюдал ни одного, который бы после операции самостоятельно пошел».

Нейрохирургические методы применяются, как правило, детям старше 8-Ю лет (Jankovik J.K. 1994). Несмотря на улучшенные возможности центрального звена рефлекторного кольца, сложно создать новые механизмы регуляции двигательных функций, закономерно развивающиеся в первые годы.

При абилитации больных ДЦП используют методы лечебной физкультуры. М.Р. Могендович представляет положения о висцеро-моторных рефлексах, как основе лечебных эффектов при лечебной

18

физкультуре. Суть этих представлений сводится к тому, что проприоцептивная импульсация, возникающая при выполнении физических упражнений самостоятельно пациентом или целенаправленных движений пациента, осуществляемых инструктором, вызывает висцеро-моторные рефлексы различной сложности. При этом ведущим элементом рефлекторной регуляции является нейрогуморальный аппарат, реализующий рефлекторные воздействия на вегетативную сферу организма, а также воздействие на проприорецепцию, обеспечивающий функциональную тоническую активность мозга и соответственно состояния его регуляторных механизмов.

И.М. Сеченов в 1905 году указал, что для осуществления мозговой деятельности необходим определенный минимум раздражения внешней среды. Отметив в особенности роль мышечного воздействия, посредством которого страдающий организм контактирует с внешним миром, он, с другой стороны, указал на регулирующее значение мышечного чувства: «походка человека расстраивается несравненно больше от потери мышечного чувства, более темного, едва доходящего до сознания, чем от паралича осязаемых ощущений».

Ч. Шеррингтон в 1906 году сформулировал концепцию о ведущей роли мышечной рецепции в системе моторного регулирования. В 1911 году Н.И. Красногорский установил афферентный состав моторной зоны коры, являющейся областью поступления всех проприоцептивных сигналов, пути, проведения которых в центральную нервную систему определены морфологическими исследованиями. Связь проприоцептивной импульсации с различными отделами центральной нервной системы особенно наглядно проявляется в связи с установлением важной роли ретикулярной формации как своеобразного коллектора и распределителя активирующих афферентных потоков в различные структуры мозга.

В восстановительном лечении детей, страдающих церебральным параличом, широко используют массаж С.А. Бортфельд (1956, 1962), М.Н.

19

Гончарова (1961,1962), А.Е. Штернгерц (1989). Авторы подчеркивают, что массаж позволяет обеспечить восстановление двигательной функции. Р.Б. Безарбекова с соавторами (1978), У.М. Любашевская с соавторами (1978), S. Levitt (1977), Н. Knupfer et F. Rathke (1986) подтверждали эту точку зрения. По мнению К.А. Семеновой (1988), К. Bobathet В. Bobath (1983), при применении активных методик массажа, происходит активация трофических процессов и усиление депривации патологической афферентации. Кроме сегментарного массажа, который рефлекторно воздействует через зоны Захарьина-Геда, классических приемов массажа, A.M. Тюрин (1986), Н.Н. Белая (1981), помимо общепринятых методик, используют расслабляющий массаж, направленный на снижение мышечного тонуса в отдельных спазмированных группах, и укрепление ослабленных, гипотоничным тонусом мышечных групп, стимулирующих массажем (А.Д. Бурычкова 1978, Т.Г. Шамарин 1989, N. Philhs 1969).

Следует согласиться с мнением авторов, что один и тот же прием в зависимости от интенсивности воздействия, может вызвать нарастание мышечного тонуса и расслабление мышц, и, следовательно, необходимость очень точно дозировать интенсивность воздействия (А.Ф. Коптелин 1969, И.М. Махмудова 1978, Н.Е. Мольская 1967, С.С. Северинов 1970). В 1989 году А.Е. Штеренгерц высказал мнение, что в значительной степени эффективность точечного массажа зависит от квалификации массажиста. Колесников О.В. (1990) заключил, что, несмотря на общепринятое мнение об эффективности различных видов массажа в восстановительном лечении больных ДЦП четкого представления о механизмах действия этих методик при церебральных параличах не имеется. По данным иностранных авторов Koman-La, Mooney S.F-3rd (1996). и в последние годы у нас Спивак, Е.Н. Афанасьев (2002) используют коррекцию спастического тонуса ботуло-анатаксином (Botox). Botox блокирует нервно-мышечную передачу в поперечно­полосатых мышцах путем торможения высвобождения ацетилхолина из

20

пресинаптических окончаний. В результате чего наступает обратимая химическая денервация и слабость инъецированных мышц. Об эффективности внутримышечного введения ботуло-анатоксина пишут Arens L.S., Goldschmidt R.B. 1997, Zelnik N., Giladi N., Goikhman L., Keren G., Moris R., Honigman S. 1998.

Физиотерапевтический метод коррекции двигательных нарушений по методу биологической обратной связи на аппаратах «Митон», «Миотренажер», «Био-Битман», «Elita» описывают в своих работах Черникова А.Л., НерасоваЕ.М, 1988г. Тетраш В.В., Сметанкин А.А., Бекшаев С.С. 1988; Пинчук Д.Ю., Михаленок Е.Л., О.В. Богданов, В.М. Шайтор 1989г., Binder S.A., Moll C.W., S.L. Wolf 1981, В. Petterson, К. Nelson, L.Watson 1993; I.D. Moreland, D.S. Coudrey, S.R. Scholes 1998. Вопрос об устойчивости полученных клинических результатов также остается спорным. Мышечные нарушения нижних конечностей лучше поддаются лечению и требуют меньшего количества сеансов, чем нарушения верхних конечностей (Moreland I.D. 1998, Fuoso A.R. 1998, Basmagian S.V. 1983., Богданов O.B., Пинчук Д.Ю., Чернина H.C. 1987).

Тренировочные сеансы, направленные на увеличение мышечного тонуса, идут более успешно, чем сеансы, имеющие своей целью снижение спастического тонуса. В этом наблюдении едины Basmagian G.V. 1982, Wolf S.L. 1979, 1987, Schleehaken R.E. 1993, Thompson M.A. 1998. Бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез с использованием лекарственных средств, электростимуляция мышц и нервов, электросон, магнитотерапия, лечение ультразвуком предложены А.Е. Штеренгерцем, И.В. Галиной 1977, Е.В.Шуховой 1979, Н.Г. Кривобокова с соавт.1983, Г.И. Беловой, К.А. Семеновой и соавт. 1985. Кроме того, используются и синусоидально-модулированные токи в лечении ДЦП. Электрофорез с адреналином воздействует на периерическую часть кинестетического анализатора, по данным Мишиной И.М. (1968), приводит к нормализации в работе моторной сферы. О.В.

тятттттттттттттітшттттщтт

шттттттштштттшшттмтшшшштштт

21

Степанченко (1990) применяет синусоидально-модулированные токи на ослабленные антагонисты в сочетании с методом искусственной локальной гипотермии спазмированных синергистов. По мнению автора, депривируя хаотичный восходящий проприоцептивный поток, гипотермия, воздействуя на мышечно-связочный аппарат, способствует формированию адекватной функциональной перестройки на различных уровнях двигательного анализатора.

Многие ученые предлагают идти по пути ускоренного темпа становления нормативных навыков, а так же догонять упущеное. Сложность устранения уже автоматизированных функций, дистонических атак обусловлена завершением формирования аномально развитой функциональной системы, которая ответственна за выработку патологических автоматизмов. При нарушении двигательного развития осуществляется простая проприорецептивная стимуляция путем склеромерного, миомерного массажа, лечебной гимнастики, имитационной вертикальной ходьбы с поддержкой за талию и ползания, проводимых бригадой в составе врача, массажиста и матери (Т.Н. Осипенко, 1997).

Применяется комплекс К.А. Семеновой (2002), в который входят имитационные походки, ползания в костюме «Адели» (модернизированный «Гравистат»), с использованием мяча и других востановительныхсредств в сочетании с массажем и физиотерапевтическими процедурами.

Институт проблем медицинской реабилитации предложил в 2002 году комплекс, а который входят биомеханическая коррекция позвоночника, мобилизация суставов, система массажа, рефлексотерапия, апитерапия.

В.В. Зеленое (2002) рекомендует мануальную терапию, включающую классический метод (антигравитационная релаксация мышц с мобилизацией на всех отделах позвоночника, таза и суставах

22

конечностей), технику суставных пункций, блокад, вакуумный массаж, а так же акупунктуру, электрофорез.

И. А. Скворцов (2002) использует в лечении иппотерапию: предполагается езда на лошади в течение 20-30 минут 2-3 раза в неделю. В Грузии Н.И. Ионаташвили, Д.М. Цверава (2002) для развития двигательных навыков при детских церебральных параличах предлагают райттерапию. Предполагается осваивать езду на лошади, добиваясь при этом синхронизации движений пациента с движениями лошади. Продолжительность курса 40-60 процедур по 3-5 раз в неделю в течение 3-5 минут.

Таким образом, мы видим, что существует множество методов восстановительного лечения ДЦП, в том числе комплексных, однако эффективность большинства из них недостаточна. Из перечисленных методик только к назначению массажа нельзя подходить патогенетически обосновано и дифференцировано.

<< | >>
Источник: Виркерман Анжела Ледуардовна. «КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К МЕТОДАМ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ». 2003

Еще по теме 1.2. Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП.:

  1. Лечение и профилактика сифилиса у детей.
  2. Содержание
  3. 1.2. Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП.
  4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
  5. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
  6. Классификация методов обезболивающего лечения при распространенных формах злокачественных опухолей
  7. 4.4. Классификации и врeменные критерии, используемые при МСЭ
  8. Другие методы хирургического лечения
  9. Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе
  10. ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
  11. МЕТОДЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫПОТАХ В СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ
  12. Применение метода эпидуральной электростимуляции спинного мозга в терапии спинного мозга
  13. Новые терапевтические мишени для лечения АГ при ХОБЛ
  14. Лавров Евгений Викторович. Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Воронеж - 2006, 2006
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -