Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема дифференцированной оценки клинической значимости патологических рефлексов области лица продолжает оставаться актуальной и в настоящее время, так как нередко аксиальные рефлексы уже на ранних стадиях патологических воздействий могут свидетельствовать о предельных функциональных нагрузках или документировать инициальные проявления формирующейся патологии головного мозга.

Патологические рефлексы относят к числу важных признаков поражения центрального двигательного нейрона, в том числе при таких широко распространенных заболеваниях, как острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз и опухоли головного мозга (лобной локализации). В научной литературе утвердилось мнение о широком распространении аксиальных рефлексов при болезни Паркинсона, и они часто квалифицировались, как важный и ранний клинико-диагностический критерий, хотя в публикациях обычно сообщалось об исследовании лишь отдельных рефлексов или их ограниченных совокупностей.

При изучении всего спектра аксиальных рефлексов (44) у 64 здоровых лиц и

266 пациентов с полиморфной неврологической патологией патологические

рефлексы области лица обнаруживались соответственно в 23,4 % и 72,7 % наблюдений.

Установлена «десятка» наиболее часто обнаруживавшихся рефлексов области лица (рис.

При анализе материала было выявлено, что частотой встречаемости клиническая значимость рефлексов не исчерпывается. Не являлись большой редкостью ситуации, когда достаточно часто выявлявлявшийся рефлекс встречался исключительно «в связке» с более частым предшественником, находился у него «в тени», и самостоятельно (без более частого предшествующего рефлекса) никогда клинически не представлял патологические рефлексы лица. Совершенно очевидно, что диагностическую значимость таких рефлексов нельзя признать существенной.

Поэтому было предпринято определение минимальной группы искомых рефлексов, совокупная информативность которых приближалась бы к общей информативности всех рефлексов (97 % и более). Установлено, что у совокупности из шести рефлексов (ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, роговично-нижнечелюстной Флатау, носоглазной Симховича, губоподбородочный Норбутовича, подбородочный Святоплюка) совместная информативность достигала 99,7 % от сочетанной информативности всех изучавшихся аксиальных рефлексов (рис. 8). Группы рефлексов наиболее частых и наиболее информативных не являются однотипными. Нашла подтверждение теоретическая возможность диссоциации высокой частоты выявляемости рефлексов с их низкой информативностью. Таким рефлексам не

была свойственна способность самостоятельно «презентовать» патологические рефлексы лица и они могли только играть «роль свиты короля». Следовательно, при оценке клинико-неврологической значимости аксиальных рефлексов следует ориентироваться в первую очередь на установленную их минимальную информативную совокупность.

Доминирование среди наиболее частых и наиболее информативных (в соответствии с классификацией Н. С. Ильинского [73] оральных (хоботковых, сосательных) и подбородочных рефлексов может находить объяснение в том, что все они имеют прямое отношение к древнейшей и важнейшей функции – захватыванию пищи ртом и пожиранию, нападению и защите. Подобные

«кинетические мелодии» безусловно относятся к древнейшим и повсеместно востребованным.

При изучении корреляционных связей аксиальных рефлексов с кистевыми и стопными выявлялся примечательный факт: обратная (отрицательная) связь не обнаруживалась; регистрировалась прямая положительная (слабая статистическая) связь и доминировала связь аксиальных с кистевыми. Связь аксиальных со стопными рефлексами и их статистическая значимость заметно уступали первой комбинации.

В наших исследованиях удавалось проследить параллелизм динамики заболевания (ДЭ) и клинической представленности аксиальных рефлексов на этапах болезни с результатами МРТ- исследований. При демиелинизирующем заболевании такой связи между аксиальными рефлексами с данными МРТ- исследовании проследить не удалось. У пациентов с БП на МРТ-снимках всегда обнаруживалась полиморфная патология головного мозга, которой в 71,3 % наблюдений сопутствовали аксиальные рефлексы.

Исключительный интерес представляют результаты проведенного совместно с А. Г. Труфановым и Н. С. Ильинским исследования, посвященного сопоставлению частоты выявляемости и клинической информативности патологических рефлексов с итогами МР-морфометрии и МР-трактографии у лиц

с БП – выявлялись очаги уменьшения объема серого вещества в области прецентральной извилины и префронтальных отделов лобных долей (рис.11), достоверное уменьшение толщины коры в прецентральной извилине как в сравнении с нормой, так и на разных стадиях БП (таблица 18, рисунок 12), снижение коэффициента фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы (риснок 13), достоверные различия в средней диффузности пирамидного пути в разных полушариях головного мозга.

Таким образом, было установлено, что патологии базальных ганглиев у лиц с болезнью Паркинсона могут сопутствовать очевидные патологические изменения в центрах и трактах пирамидной системы. Следовательно, генез аксиальных рефлексов при этом заболевании может сопрягаться не только с избирательной и системной экстрапирамидной патологией (растормаживанием подкорковых аппаратов стереотипных, врожденных сложнейших безусловных рефлексов), но и с двусторонним поражением кортико-нуклеарных путей.

Проведенными исследованиями, установлено, что рефлексы области лица относятся к числу наиболее часто выявляемых патологических рефлексов, способных клинически манифестировать на самых ранних этапах становления болезненного процесса, опережая появление других признаков пирамидной несостоятельности.

Сотрудниками и учениками кафедры [65, 70, 74] установлено, что у молодых здоровых людей аксиальные рефлексы регистрируются не часто (4–10,7

%). Любопытно, что частота их обнаружения в 60-х годах минувшего столетия и в первом десятилетии настоящего века абсолютно сопоставимы (4–10,7 и 5,7–10 %). Считается установленным, что на этапах онтогенеза у неврологически здоровых (практически здоровых) лиц наблюдается закономерное возрастание частоты регистрации аксиальных рефлексов. Это находит подтверждение в работах сотрудников кафедры [74], а также в наших совместных с Н. С. Ильинским исследованиях.

Наконец, в литературе активно обсуждается еще один очень важный аспект выявляемости аксиальных рефлексов: существует большое количество литературы о возможности манифестации этих рефлексов не при органических страданиях, не вследствие грубого анатомического повреждения, а при воздействии многочисленных и полиморфных функциональных факторов внешней среды, способных «проявлять» скрытые в повседневной обычной жизни неврологические симптомы (длительные полеты на самолетах, космические полеты, гипокинезия, поперечные перегрузки, вдыхание гипоксической смеси, психогении, парашютирование и др.).

Чем могут объясняться эти клинические феномены? Нам представляется, что ответы следует искать на путях и этапах гетерогенного эволюционирования моторики.

Исходным и принципиально признаваемым большинством исследователей пунктом в концепции генеза патологических рефлексов является представление о том, что эти рефлексы, в том числе аксиальные, некогда были широко востребованной моторикой с длительными периодами «культивирования» и глубокого «запечетлевания»

Как могла быть востребована лицевая моторика? Прежде всего туловищно- головная моторика относится к филогенетически древней. Она широко использовалась еще до появления конечностей или когда они еще носили рудиментарный характер. Поэтому в осуществлении функций аксиальной мускулатуры (в частности, сосание, мигание и др.) придается большое значение не только структурам пирамидной системы, но и подкорковым ганглиям. Но функции ее были «жизнеобеспечивающими» и «жизнесберегающими» – защита, нападение, добывание и потребление пищи. Когда появились четвероногие, моторные акты и «кинетические мелодии» области лица продолжали играть важную роль в выполнении жизненно важных функций – захватывания, раздирания и поглощения пищи, защиты и нападения.

На этапе четвероруких между пищей и ртом появился посредник – верхняя конечность. Постепенно формируется новая нервно-мышечная констелляция – сочетанное функционирование мускулатуры верхней конечности и лица. Косвенным подтверждением формирования подобного «нервно-мышечного ансамбля» служит установленный нами факт статистически значимых связей аксиальных рефлексов именно с кистевыми, а не со стопными. У человека уже между рукой и лицом свой посредник – палка, орудие труда, ложка и т. д.

Не следует упускать из вида и такую важную функцию, как эмоционально- выразительная мимика, которая подчас может приобретать определенное сигнальное значение не только у человека, но и у животных. Ч. Дарвин (1953) утверждал, что огромное число выразительных движений и жестов [(«оттопыривание и надувание губ» («Федул губы надул»)), « губы трубочкой», прикладывание руки ко рту при удивлении и пр.)], непроизвольно употребляемых человеком, «выполнялись некогда произвольно с определенной целью: избавиться от опасности, облегчения горя и удовлетворения какого-нибудь желания» (с.

Насколько было важным формирование подобных моторных актов и

«кинетических мелодий», свидетельствуют результаты сопоставления моторики разных этапов онтогенеза (особенно важным представляется ранний период жизни), данные эмбриогенеза. В соответствии с основным биогенетическим законом Геккеля-Мюллера онтогенез представляет собой краткое и быстрое повторение (рекапитуляцию) важнейших этапах филогенеза [76].

Установлено, что хватательная реакция у эмбриона человека появляется очень рано (около 11,5 нед) и является в это время почти единственным рефлексом. После 21-й нед хватательной реакции часто сопутствуют сосательные движения губами и языком. А. А. Волохов рассматривал реакцию оральной мускулатуры в ответ на стимуляцию кожи кистей (после 21–24 недели антенатального периода у человека) в рамках формирования целостной, сложно интегрированной сосательной реакции со всеми сопровождающими ее компонентами (исканием, схватыванием, созданием вакуума в ротовой полости и

др.). Вся поверхность лица и кисти рук в этот период является рефлексогенной зоной сосательного рефлекса. Таким образом, уже на ранних этапах эмбриогенеза человека «формируются механизмы, обеспечивающие единство руки и ротового аппарата» [33, 85].

Общая эволюционная закономерность – от хватательно-жевательно- сосательных глобальных, малодифференцированных моторных актов к тонким, точным, дискретным, четко дифференцированным движениям. Все, что оказалось на новых эволюционных этапах невостребованным, ингибировалось (или встраивалось в сложные произвольные движения), превращалось в архаичную, реликтовую моторику.

О значимости древних нервно-мышечных констелляций свидетельствуют закономерное обнаружение некоторых из них на ранних этапах онтогенеза, когда симптомы орального автоматизма, на фоне незрелых пирамидных и окончательно не сформировавшихся корково-стриарных трактов, как рудименты сосания, непроизвольного захватывания и т. д., носят характер физиологических реакций.

Моторные акты, подвергавшиеся на громадных временных этапах упражнениям, бесчисленным повторениям и «запоминанию», проявления утилитарного назначения мышц лица, в частности в области рта, у человека подавляются и тормозятся как невостребованные. Понятно, что механизмы ингибирования архаичной моторики филогенетически молодые и хрупкие, могут легко подвергаться воздействиям многих факторов внешней среды, сопряженных как с легкими органическими повреждениями, так и с воздействием факторов функциональной природы. Совершенно очевидно, что последнее соотносится с частым обнаружением соответствующих патологических феноменов.

клинической манифестации неврологической микросимптоматики и, в частности аксиальных симптомов, находит рациональное и удовлетворительное объяснение в рамках систематизации таких признаков, предложенных ранее В. С. Лобзиным и А. А. Михайленко [65] и А. А. Михайленко с Н. С. Ильинским [75].

Таким образом, аксиальные симптомы, как и другие патологические феномены, являются проявлением некогда широко востребованной и ингибированной позже реликтовой моторики и могут быть «реализованы» разнообразными вредоносными факторами внешней среды, органической или функциональной природы, устраняющими или ослабляющими функциональные механизмы угнетения архаичной моторики. Последняя, будучи заторможенной, продолжает оставаться субстратом старых рефлекторных механизмов и унаследованных инстинктивных актов. Возрастание частоты выявляемости патологических феноменов на более поздних возрастных этапах у формально здоровых лиц, может быть сопряжено с накапливанием «критической массы» последствий перенесенных заболеваний, травм, психогений, предельных физиологических нагрузок, а также с инициальными стадиями формирования патологического процесса. Все они ослабляют и снижают функциональную дееспособность системы сдерживания клинической манифестации некогда востребованных «кинетических мелодий».

Следовательно, исследование патологических рефлексов лица имеет исключительное клиническое значение для распознавания инициальных проявлений недуга, когда другие неврологические симптомы нередко отсутствуют или не носят очевидного характера, для дифференциации (путем мониторирования) органического или функционального генеза аксиальных рефлексов. Установленная минимальная совокупность информативных феноменов может быть рекомендована для повсеместного использования в неврологической практике как клинический вариант несомненного

совершенствования диагностического поиска и распознавания формирующейся патологии уже на ранних этапах недуга.