Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ данных современной литературы показывает высокую актуальность изучения проблемы расстройств высших корковых функций, в том числе травматического генеза. Это связано как с широким распространением когнитивных нарушений, так и значительным отрицательным влиянием, которое они оказывают на качество жизни, возможности выполнения задач профессионального, социального и бытового характера (Парфенов В.А., 2006; Чухловина М.Л, 2010).

ведущую роль в клинической картине заболевания (Помников В.Г., 1996; Незнамов Г.Г., Телешова Е.С., 2008; Кадыков, А.С. и соавт., 2009; Тихомирова О.В. и соавт., 2013). При этом зачастую наблюдается диссоциация между клиническими проявлениями и функциональным исходом в отдаленном периоде травмы (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998). Высокая распространенность и большая медико-социальная значимость посттравматических когнитивных нарушений послужили лейтмотивом нашего исследования.

При клинико-неврологическом обследовании у больных, перенесших ЧМТ, преобладали мозжечковые расстройства и нарушения функции пирамидной системы. Поражения других отделов ЦНС встречались значительно реже. При развитии выраженных когнитивных расстройств наблюдалось формирование лобных симптомов. Частота обнаружения указанных синдромов увеличивалась у больных с более тяжелой ЧМТ в анамнезе. В отдельных случаях у пациентов, перенесших ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, установлено формирование церебрально-очагового синдрома, обусловленного механическим повреждением соответствующих отделов ЦНС. Выявленные изменения соответствовали критериям градации, установленным для травматической энцефалопатии (Емельянов А.Ю., 2000). Так, большинство больных перенесших сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени тяжести, а также повторную ЧМТ соответствовали первой стадии заболевания. Необходимо отметить, что повторная ЧМТ способствовала углублению неврологического дефицита. В то же время у больных, с ушибом головного мозга средней и, особенно, тяжелой степени тяжести в анамнезе наблюдалась более грубая симптоматика, соответствовавшая не только первой, но и второй, а у некоторых больных и третьей стадии травматической энцефалопатии.

Установлено, что, несмотря на определенный полиморфизм посттравматических когнитивных нарушений, среди их проявлений возможно выделение ряда признаков, составляющих ядро клинической картины.

называемого, первого функционального блока, в состав которого входят базальные ганглии, гиппокамп, зрительные бугры, ретикулярная формация ствола головного мозга и ряд других образований (Лурия А.Р., 1969; Густов А.В. и соавт., 2005). Клинически они проявляются снижением концентрации внимания, повышенной отвлекаемостью, невозможностью сосредоточиться на необходимое время при выполнении какого-либо задания, замедлением скорости мыслительных процессов (Лобзин В.Ю., 2009). Данный симптомокомплекс развивается вследствие дисфункции лимбико-гипоталамо-ретикулярной системы, поражение которой наблюдается не только при тяжелой, но и легкой ЧМТ (Пизова Н.В., 2009; Чухловина М.Л., 2011).

Развитие регуляторных расстройств связывают с нарушением работы третьего функционального блока. Он включает в себя лобные доли большого мозга (Лурия А.Р., 1969; Густов А.В. и соавт., 2005). Клиническими проявлениями нарушения регуляторных функций являются отсутствие инициативы и мотивации к реализации действий, затруднения при формировании плана задания и контроле его выполнения, невозможностью быстрого перехода от решения одной задачи к следующей (Яхно Н.Н. и соавт., 2011). Установлено, что лобные доли, наряду с височными, подвержены наибольшим повреждениям при воздействии на головной мозг механических факторов (Одинак М.М. и соавт., 2000). Также значительную роль в формировании регуляторных расстройств играет нарушение связей подкорковых образований и фронтальных областей. Вследствие этого возникает вторичная дисфункция лобных долей головного мозга (так называемый феномен разобщения) (Desmond, D.W., 2004).

Третьей составляющей посттравматических когнитивных нарушений являлись мнестические расстройства. Пациенты предъявляют жалобы на повышенную забывчивость, что проявляется затруднением запоминания имен людей, номеров телефонов, деталей текущих событий.

как правило эффективны. Кроме того, повторение заучиваемого материала приводит к улучшению его запоминания. Это указывает на вторичный характер нарушения памяти, возникающий вследствие развития нейродинамических и регуляторных расстройств (Яхно Н.Н. и соавт., 2009). Долговременная память обычно не страдает. Для больных, с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести, характерным являлось наличие более выраженных нарушений памяти. В данной группе пациентов отмечалось уменьшение объема непосредственного и отсроченного запоминания, на фоне снижения эффективности повторений и подсказок при заучивании. Кроме того, выявлено увеличение разницы между непосредственным запоминанием и отсроченным воспроизведением стимульного материала. Это говорит о вовлечении в патологических процесс дополнительных

«гиппокампальных» механизмов формирования мнестических нарушений (Мухин В.Н., Клименко В.М., 2014; Dubois B., Albert M.L., 2004).

Кроме описанных выше когнитивных расстройств, у части больных наблюдались незначительно выраженные зрительно-пространственные и речевые нарушения, а в отдельных случаях расстройства праксиса и гнозиса. На практике зрительно-пространственные нарушения проявлялись затруднениями в ориентировке на незнакомой местности, снижением способности находить дорогу к намеченному пути следования, а также уменьшением контроля составленного плана маршрута. Однако необходимо отметить, что по результатам нашего исследования зрительно-пространственные изменения никогда не достигали стадии грубого дефекта. Речевые расстройства, наблюдаемые у незначительного числа больных, также не достигали значительной степени выраженности. Они проявлялись слабо выраженным нарушением плавности, беглости речи, периодически возникающими трудностями в подборе слов.

имеющиеся признаки нарушения высших корковых функций должны рассматриваться в рамках церебрально-очагового синдрома, возникающего вследствие механического повреждения отдельных областей головного мозга. Развитие когнитивных нарушений, обусловленных формированием структурного дефекта, было характерно только для больных с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени тяжести. Выраженность всех описанных нами клинических проявлений когнитивной дисфункции в значительной степени определялась тяжестью предшествующей ЧМТ. Эту зависимость хорошо видно при сравнении результатов распределения пациентов в соответствии с рейтинговой шкалой деменции CDR и общей шкалой нарушений GDS. При оценке степени выраженности имеющихся когнитивных нарушений все больные с перенесенным сотрясением головного мозга, повторной ЧМТ, а также ушибом головного мозга легкой степени тяжести соответствовали критериям легких и умеренных когнитивных нарушений, что находит подтверждение в работах других авторов (Дроздова, Е.А., 2014). В то же время у отдельных пациентов с ушибом головного мозга средней и тяжелой степеней тяжести, уровень когнитивных нарушений соответствовал деменции. При этом для больных старших возрастных групп характерно наличие более грубых когнитивных нарушений.

Таким образом, для посттравматических когнитивных нарушений характерным является доминирование нетяжелых (легких и умеренных) когнитивных расстройств. Результаты нашего исследования, позволили определить профиль расстройств функций высшей нервной деятельности, определяющих клиническую картину посттравматических когнитивных нарушений. Среди них можно выделить следующие составляющие: 1.

При проведении нейропсихологического обследования нами было

установлено, что тесты, применяющиеся в обычной скрининговой практике, не всегда демонстрировали необходимую чувствительность. Это объяснялось достаточно большим количеством больных с легкими и умеренными когнитивными расстройствами. Наиболее эффективным оказалось применение тестов, выполнение которых лимитировалось по времени, требовало устойчивой и длительной концентрации внимания, высокой скорости мыслительных процессов, переключаемости.

Нами разработан алгоритм применения нейропсихологических методик в условиях амбулаторно-поликлинического звена. При его составлении учитывались как особенности нарушения высших корковых функций травматического генеза, так и специфика организации работы врача поликлиники. При разработке алгоритма исходили из следующих положений. 1. Выраженность когнитивных нарушений у значительного количества больных, перенесших ЧМТ, не достигает степени деменции, а определяется на уровне легких и умеренных нарушений. Это обуславливает необходимость применения достаточно чувствительных нейропсихологических методик, которые бы позволяли выявить имеющиеся отклонения. 2. Применяемые методики не должны быть трудоемкими и требовать от врача, применяющего их, владения узкоспециализированными знаниями и навыками. 3. На проведение тестирования необходимо затрачивать небольшое количество времени. 4. Получаемые в ходе тестирования результаты должны быть достаточно простыми в интерпретации. 5. Обязательным является использование в применяемых тестах как можно меньшего количества вспомогательных материалов и оборудования. 6. Полученные результаты не должны рассматриваться в качестве абсолютных критериев для установления степени тяжести когнитивных нарушений, а могут служить лишь инструментом для объективизации клинической картины.

С учетом гетерогенности наблюдающихся после ЧМТ клинических проявлений когнитивных расстройств, в значительной степени определяющихся тяжестью перенесенной травмы и локализацией очага, следует применять методики, позволяющие оценить следующие когнитивные функции: память,

внимание, речь, зрительно-пространственные функции, способность к абстрагированию, умозаключению, скорость мышления, регуляторные функции. Алгоритм состоит из трех последовательных уровней. На начальном (первом) уровне диагностики посттравматических когнитивных нарушений в качестве базового может быть рекомендован следующий набор тестов (Приложение 6): 1.Тест 10 слов; 2. Ориентировка во времени и в пространстве; 3. Повторение цифр в прямом и обратном порядке; 4. Отсроченное воспроизведение теста 10 слов; 5. Вербальные ассоциации. Данный этап тестирования может проводить специалист любого профиля, предварительно прошедший краткий ознакомительный курс по методике работы. При наличии у пациента отклонений от имеющихся референтных значений необходимо применение более тщательного нейропсихологического тестирования, направленного на объективизацию полученных данных. В этом случае проводится второй этап тестирования, который включает в себя следующие тесты: 1. КШОПС; 2. Батарея тестов лобной дисфункции; 3. Тест 5 слов; 4. Символьно-цифровой тест; 5. Таблицы Шульте; 6. Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций. 7. Тест слежения; 8. Оценка интеллектуальных процессов, таких как дифференцированность и направленность суждений путем определения правильности трактовки 2-3 пословиц и поговорок на выбор в свободном варианте (Приложение 7). Проведение второго этапа тестирования требует наличия определенных профессиональных навыков и знаний и может проводиться врачами неврологами, психиатрами или клиническими психологами. В случае выявления отклонений от общепринятых нормативов при использовании данных тестов, выносится заключение о наличии когнитивных нарушений у испытуемого. Это служит основанием для направления такого пациента в специализированный центр для проведения третьего уровня диагностики, в котором имеются возможности проведения глубокого всестороннего нейропсихологического тестирования с применением высокочувствительных трудоемких методик. Подбор тестов на третьем уровне осуществляется индивидуально с учетом особенностей клинической картины когнитивных нарушений у данного конкретного больного.

Учитывая отсутствие единого методологического подхода при трактовке расстройств высших корковых функций травматического генеза, наличие большого количества противоречий в имеющихся градациях, нами, на основании результатов исследования, разработаны классификация и клинические диагностические критерии посттравматических когнитивных нарушений, имеющие целью оптимизировать тактику ведения данной категории больных. При этом акцент был сделан именно на клиническую составляющую картины заболевания, в основу которой положено наличие причинно-следственной связи между развитием когнитивной дисфункции и перенесенной ЧМТ. Во время разработки критериев были применены принципы, использующиеся в международной клинической практике для систематизации вторичных когнитивных нарушений. Всего выделено 3 группы критериев. Обязательные критерии – их наличие необходимо для постановки диагноза посттравматических когнитивных нарушений. Дополнительные критерии – служат для объективизации клинической картины, уточнения характера течения заболевания. Их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Критерии, делающие диагноз «маловероятным» – предполагают наличие иного процесса, способного приводить к возникновению когнитивной дисфункции, однако полностью не исключающие травматический генез заболевания.

Диагностические критерии «вероятных посттравматических когнитивных нарушений» Обязательные критерии, подтверждающие диагноз:

I. Наличие синдрома когнитивных нарушений различной тяжести, приводящих к ухудшению качества жизни пациентов независимо от влияния другой неврологической симптоматики:

- Наличие жалоб на снижение памяти, нарушение внимания, ухудшение умственной работоспособности и других когнитивных функций, на которые указывает пациент и/или его близкие;

- Объективное подтверждение снижения когнитивных функций, выявляемое при нейропсихологическом тестировании;

- Снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким,

предшествовавшим травме, уровнем;

- Когнитивные нарушения определяются на фоне ясного сознания по прошествии острого периода травмы (для ЧМТ легкой степени тяжести – через 3 недели, для ЧМТ средней степени тяжести – спустя 5 недель, для ЧМТ тяжелой степени тяжести – через 10 недель от момента травмы);

II. Достоверные свидетельства ЧМТ в анамнезе;

III. Наличие причинно-следственной связи между развитием когнитивных нарушений и перенесенной ЧМТ;

Дополнительные критерии, подтверждающие диагноз:

- Наличие объективной неврологической симптоматики, сформировавшейся после перенесенной ЧМТ;

- Сочетание в клинической картине когнитивных нарушений и рано формирующихся аффективных и поведенческих расстройств;

- Наличие посттравматических изменений головного мозга по данным структурной нейровизуализации (КТ, МРТ);

- Наличие связи между выраженностью и характером когнитивных нарушений с локализацией и тяжестью посттравматических структурных изменений;

- Регрессирующий или стационарный характер течения когнитивной дисфункции;

Критерии, делающие диагноз посттравматических когнитивных нарушений

«маловероятным»:

- Наличие клинических и/или лабораторно-инструментальных признаков иного заболевания, которое может приводить к развитию и/или прогрессированию когнитивных нарушений;

- Прогрессирующий характер течения когнитивных нарушений. При этом ЧМТ может служить в качестве фактора риска развития или прогрессирования альтернативного заболевания (нейродегенеративного, сосудистого), приводящего к развитию расстройств высших корковых функций.

Разработанная классификация предполагает разделение посттравматических когнитивных нарушений по степени тяжести, характеру течения, тяжести предшествующей ЧМТ, типу основного клинического синдрома, а также по способности влияния на функции повседневной деятельности (Приложение 8). Она может быть использована в клинической практике как для формирования лечебно- диагностического алгоритма, так и для экспертной оценки состояния больных.

Клиническая и нейропсихологическая диагностика когнитивных нарушений обязательно должна быть дополнена применением компьютерной и магнитно- резонансной томографии, с целью определения характера, локализации и глубины имеющихся структурных изменений (Балунов О.А., и соавт., 2005; Громов С.А. и соавт., 2012; Haller S. et al., 2013). Однако эти методы оценивают только те изменения, которые проявляются на макроструктурном уровне, что совершенно недостаточно для раскрытия патогенетических особенностей формирующихся расстройств высших корковых функций. В подобных ситуациях большое значение приобретают новые методики на основе магнитного резонанса. С их помощью удается провести оценку эффективности обменных процессов в тканях головного мозга, изучить региональную перфузию, исследовать уровень метаболитов в различных отделах ЦНС, а также исследовать возможности функциональной активности определенных групп нейронов (Гайдар Б.В. и соавт., 2006; Труфанов Г.Е. и соавт., 2006; Фокин В.А. и соавт., 2007).

Для изучения анатомической локализации структур, ответственных за организацию процессов зрительной памяти, и определения степени их активации нами проведена фМРТ у лиц с посттравматическими ЛКН и УКН. Выбор в качестве объекта исследования именно мнестической функции обусловлен ее местом в общей структуре нарушения высших корковых функций травматического генеза, а также высокой социальной значимостью данной проблемы. Первоначально исследование было выполнено в контрольной группе, что позволило изучить организацию функционального ответа на предъявляемый стимул у здоровых лиц. Для проведения сравнительного анализа, направленного

на выявление различий функциональных нарушений, нами были обследованы больные с дизрегуляторным и амнестическим вариантами УКН.

По результатам визуального анализа в контрольной группе были выделены анатомические области, имевшие наибольшее информативное значение. К ним относились поясная извилина, область формации гиппокампа/парагиппокампа, 6 поле Бродмана, 40 поле Бродмана, а также интегративный височный центр, функционально включающий 21, 37 и 38 поля Бродмана. Наличие активаций в этих зонах не случайно и объясняется их участием в реализации когнитивного ответа на выполняемое задание. При сравнительной оценке результатов визуального анализа в группах больных с посттравматическими ЛКН и УКН, перенесшими как повторную легкую, так и тяжелую ЧМТ, отмечено уменьшение количества активаций в данных областях. Однако, статистически достоверные изменения зарегистрированы только в области поясной извилины. С учетом ее значения в организации когнитивных функций эти данные могут свидетельствовать о нарушении связей между отдельными структурами головного мозга, что приводит к формированию своеобразного феномена разобщения, а также изменениям работы ряда фронто-стриарных кругов (Литвиненко И.В. и соавт., 2007; Cummings J.L., 1995). В клинической картине это будет проявляться развитием нейродинамических и регуляторных (за счет вторичной дисфункции лобных долей) когнитивных нарушений, а также мнестическими расстройствами (Maddock R.J. et al., 2001). Уменьшение количества активаций в других областях было недостоверным, что не позволяет с уверенностью говорить о значимом влиянии этих изменений на формирование клинической картины наблюдающихся нарушений высших корковых функций.

Сравнение результатов визуального анализа в группах больных с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую и тяжелую ЧМТ, к сожалению, не дает возможности установить различия функциональных нарушений в данных группах больных, поскольку выявленные у них отличия частоты активаций в рассматриваемых зонах были недостоверны. Наибольшие различия получены в 40 поле Бродмана. Учитывая роль последнего в реализации комплексного

восприятия зрительных стимулов, эти изменения могут отражать формирование зрительно-пространственных нарушений, наблюдающихся у больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе (Меликян З.А. и соавт., 2011).

Сравнительный анализ данных у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и дизрегуляторными УКН не выявил статистически достоверных различий у этих групп больных. Однако необходимо отметить, что для пациентов с дизрегуляторными УКН было характерно снижение частоты активаций в области поясной извилины, особенно ее переднего отдела, а также лобной доли (6 поля Бродмана), что в целом отражает тенденцию к большей глубине нарушения регуляторных функций при сосудистой патологии головного мозга. При сопоставлении результатов, полученных у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и амнестическим вариантом УКН, в последней группе установлено статистически достоверное уменьшение количества активаций в 6 поле Бродмана (при сравнении с пациентами, перенесшими повторную легкую ЧМТ) и 40 поле Бродмана (при сравнении с больными, перенесшими ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести). Эти изменения, в сочетании с уменьшением количества активаций в заднем отделе поясной извилины указывают на более диффузный характер функциональных нарушений при амнестическом варианте УКН, по сравнению с посттравматическими когнитивными расстройствами.

Проведение группового анализа позволило выявить зоны, имеющие статистически достоверные различия уровня активации в «активный» период, по сравнению с уровнем активации в «фоновый» период. На основе их идентификации удалось установить основные звенья, участвующие в функциональной организации зрительной памяти, при реализации разработанной нами парадигмы. У здоровых лиц такие зоны были найдены в лобной, теменной и височной долях, а также в передней и задней частях поясной извилины и в базальных ганглиях (Приложение 9). Установлено, что у пациентов с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую ЧМТ, наблюдалось значительное перераспределение активаций в пределах этих анатомических образований. Кроме того, по сравнению с группой контроля, отмечено появление дополнительных зон,

имевших значимые активации. Такие зоны были найдены в лобной, теменной, височной, а также островковой доле (приложение 10). По имеющимся современным данным островковая доля принимает участие в формировании эмоционального окрашивания поступающей информации (Craig A.D., 2009). Наличие активации в области островка может объясняться эмоционально- волевыми и поведенческими нарушениями, характерными для больных с последствиями перенесенных ЧМТ (Гайдар Б.В. и соавт., 2007). Избыточное эмоциональное восприятие во время выполнения задания подтверждается и вовлечением в процесс нижней лобной извилины. С одной стороны она принимает участие в планировании действия и формировании доказательства правильности принятого решения, а с другой стороны, имея тесные связи с лимбической системой, участвует в регуляции фона настроения при выполнении задания (Knoch D. et al., 2006). Общее количество статистически достоверных активаций у больных с посттравматическими ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую ЧМТ, было значительно выше. Наличие дополнительных зон активации, участвующих в реализации предъявляемого стимульного задания, по данным современной литературы является отражением попытки компенсации нарушенных функций (Kou Z., Iraji A., 2014). При этом, вследствие недостаточной работы отдельных структур, детерминированных под выполнение предъявляемого стимула, происходит активация других, менее значимых анатомических областей. У больных с УКН, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести также отмечалось как существенное перераспределение внутри анатомических областей, так и наличие дополнительных зон, имевших статистически достоверные активации по сравнению с контрольной группой (приложение 11). Таким образом, выявленные у больных с посттравматическими ЛКН и УКН изменения распределения функционально активных зон говорят о комплексном характере нарушений механизмов формирования зрительной памяти, затрагивающих различные отделы головного мозга.

Сопоставление результатов группового анализа у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и дизрегуляторными УКН показало

уменьшение количества зон, в которых были найдены значимые активации, у пациентов с цереброваскулярной патологией. Наибольшие различия зафиксированы в теменной доле. Также существенные изменения выявлены в поясной извилине, островке, базальных ганглиях и таламусе. При сравнении результатов группового анализа у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и амнестическим вариантом УКН также выявлены значимые различия. Прежде всего, они касались значительного уменьшения количества зон, в которых имелись достоверные активации у пациентов с амнестическими УКН. Необходимо отметить, что именно в этой группе больных отмечалось наименьшее количество активаций среди всех рассмотренных вариантов когнитивных нарушений, что отражает позицию современных исследователей о раннем начале дегенеративного процесса при БА, возникающем за много лет до манифестации развернутой клинической симптоматики заболевания (Емелин А.Ю., 2011). Наибольшие различия были заметны в лобной и теменной долях, а также в островковой доле и базальных ганглиях. Интересным является сохранение достаточного количества активаций в височной доле, а также парагиппокампе. Учитывая то, что мнестические нарушения являются наиболее ранним симптомом в клинической картине БА, данный феномен является подтверждением попытки компенсации нарушенных функций.

Межгрупповой анализ был направлен на выявление областей, имевших статистически достоверные отличия разницы активаций в «активный период» по сравнению с «фоновым» периодом. Подсчет результатов сравнения, выполненных между контрольной группой и пациентами с ЛКН и УКН, перенесшими повторную легкую ЧМТ позволил, как и при групповом анализе, обнаружить определенное перераспределение зон с достоверными активациями, у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями. При этом в теменной доле, а также в переднем отделе поясной извилины зоны гиперактивации были обнаружены только у больных с перенесенной ЧМТ в анамнезе. Также для этих пациентов характерным являлось увеличение общего количества областей, обладавших повышенной активностью, по сравнению с контрольной группой.

Подобные изменения наблюдались и при сравнении результатов, полученных в группе контроля, с результатами больных, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. При этом повышение активации в теменной доле, височной доле, а также переднем отделе поясной извилины отмечены только у пациентов с УКН, перенесших тяжелую ЧМТ. Сравнительный анализ, выполненный в группах больных с посттравматическими ЛКН и УКН, позволил установить наличие зон гиперактивности в лобной доле у пациентов, перенесших повторную легкую ЧМТ. В то же время для больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе характерным являлось наличие таких зон не только в лобной, но и в височной доле. Таким образом, результаты межгруппового анализа свидетельствуют о более выраженных изменениях функциональной активности в группе пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ.

При межгрупповом сравнении данных фМРТ у пациентов с перенесенной ЧМТ по сравнению с больными с дизрегуляторными УКН отмечено отсутствие зон, обладавших повышенной активностью. В то же время у пациентов с УКН цереброваскулярного генеза такие зоны были обнаружены в 8 поле Бродмана, предклинье, средней височной извилине, 17 поле Бродмана и парагиппокампе (при сравнении с пациентами, перенесшими повторную легкую ЧМТ) и в медиальной лобной извилине, 21, 43 полях Бродмана и среднем отделе поясной извилины (при сравнении с пациентами с тяжелой ЧМТ в анамнезе).

Межгрупповой анализ результатов, проведенный у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и пациентов с амнестическим вариантом УКН показал, что для больных с ЧМТ в анамнезе характерно наличие большего количества зон, имевших значимые активации. Расположены они были в лобной и теменной долях. В то же время у больных с амнестическими УКН отмечено наличие зон гиперактивации в височной доле (при сравнении с больными, перенесшими повторную легкую ЧМТ) и среднем отделе поясной извилины (по отношению к больным с тяжелой ЧМТ в анамнезе). Эти данные свидетельствуют об истощении механизмов компенсации у больных с амнестическими УКН, и могут являться предиктором дальнейшего перехода в деменцию.

Таким образом, полученные данные укладываются в определенные, достаточно хорошо очерченные схемы, в соответствии с современными сведениями по функциональной нейроанатомии, что позволяет сделать выводы как об организации когнитивного ответа, при предъявлении разработанной нами парадигмы, так и о характере функциональных изменений при посттравматических ЛКН и УКН. Наши результаты c убедительной достоверностью свидетельствуют о вовлечении в работу нескольких центров головного мозга, участвующих в реализации выбранного стимульного задания. Эта позиция в полной мере соответствует современному представлению о динамической локализации высших корковых функций, согласно которому их реализация возможна только при сочетанной работе определенной совокупности функциональных комбинированных центров (Лурия А.Р., 1969). Обнаруженное нами вовлечение в процессе выполнения задания дополнительных областей головного мозга, имеющих значимые активации, носит компенсаторный характер, вследствие недостаточной активности специфичных анатомических зон, участвующих в реализации парадигмы, выявленных по результатам исследования здоровых испытуемых. Такая компенсация характерна как для больных с посттравматическими, так и дизрегуляторными когнитивными нарушениями. В то же время у пациентов с амнестическим вариантом УКН отмечается истощение механизмов компенсации, что выражается в уменьшении количества зон, имеющих достоверные активации, выявленных как при групповом, так и межгрупповом анализе.

Характер распределения активаций свидетельствует о нарушении работы первого функционального блока у больных с посттравматическими ЛКН и УКН. Об этом говорит изменение активности в области базальных ганглиев и таламуса. Эти нарушения ведут к возникновению нейродинамических нарушений. При этом следует предположить возможность наличия нарушений функциональных связей между стволовыми и подкорковыми структурами с одной стороны и медиобазальными отделами лобных долей с другой. Также у больных с посттравматическими ЛКН и УКН наблюдается снижение эффективности

организации сложных двигательных актов при выполнении заданий по инструкции при неопределенном ответе. Об этом свидетельствует значительное перераспределение активности в области верхней и средней лобных извилин, а также нижней теменной дольки. Изменение активации в области верхней и средней височных извилин, а также веретенообразной извилины говорит о снижении эффективности комплексного восприятия сложных зрительных стимулов. Изменения активации в височной доле и поясной извилине, наряду с дополнительными значимыми активациями в области нижней теменной дольки, свидетельствуют о нарушении зрительной памяти, возникающем вследствие недостаточной активации специфических структур. При посттравматических ЛКН и УКН наблюдается нарушение функциональной взаимосвязи различных отделов головного мозга, что следует из выявленного перераспределения активаций в области поясной извилины, а также значительного компенсаторного увеличения активности в ее переднем отделе (у больных с повторной легкой ЧМТ в анамнезе) и заднем отделе (у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести в анамнезе). Для больных с посттравматическими ЛКН и УКН характерно снижение мотивации и излишнее эмоциональное реагирование при выполнении предъявляемого задания. Об этом свидетельствует наличие значимых активаций в области островковой доли и нижней лобной извилины, имеющих связи с лимбической системой и принимающих участие в корректировке эмоциональных реакций при выполнении задания, планировании, принятии решений. Характер имеющихся изменений активности указывает на наличие более выраженных нейродинамических и мнестических расстройств, а также нарушении организации сложных двигательных актов и функциональной взаимосвязи различных отделов головного мозга у больных, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести.

На основании результатов фМРТ, установлено, что у пациентов с дизрегуляторными УКН более значимые изменения обнаружены в структурах, отвечающих за организацию комплексного восприятия сложных зрительных

стимулов, нейродинамическую составляющую когнитивных процессов, а также функциональную взаимосвязь различных отделов головного мозга.

Результаты сравнительного анализа позволили установить, что у пациентов с амнестическим вариантом УКН более выражены изменения активности в структурах, отвечающих за организацию зрительной памяти, комплексное восприятие сложных зрительных стимулов, а также осуществление функциональной связи когнитивнозначимых отделов головного мозга. Отсутствие активаций в области базальных ганглиев можно объяснить с позиций феномена

«деафферентации» корковых образований, отражающего повреждение подкорково-корковых связей, что имеет место при развивающейся атрофии височной доли (Климаш А.В., Кондаков Е.Н., 2011).

Проведенная нами протонная МРС поясной извилины позволила выявить существенные изменения метаболизма при посттравматических когнитивных нарушениях. При изучении распределения NAA отмечено достоверное снижение его содержания как у больных с повторной легкой, так и тяжелой ЧМТ в анамнезе по сравнению с результатами в группе сравнения. Наиболее выраженные отличия наблюдались в передних отделах поясной извилины. Традиционно NAA рассматривается как индикатор функциональной активности нервной ткани (Demougeot C. et al., 2004). В пределах нервной системы выделяют два пула метаболита: первый, так называемый малый высокоактивный, находится в глиальных клетках, второй большой медленно обменивающийся расположен в нейронах (Ашмарин И.П. и соавт., 1999). В настоящее время рассматривают несколько возможных функций NAA. Первая предполагает участие ацетильных групп, отщепляемых от NAA в синтезе жирных кислот и стероидов, которые являются элементам структуры миелина. Вторая предусматривает участие NAA в регуляции энергетического обеспечения клетки. Также имеются сведения о возможности участия NAA в нейрональной осморегуляции, поддержании баланса азота, а также формирования аксон-глиальной сигнализации (Moffett J.R. et al., 2007). Рассматривается возможная роль метаболита в осуществлении мнестических процессов. Вследствие выше сказанного, выявленное уменьшение

содержания NAA у больных с последствиями ЧМТ свидетельствует о значительном нарушении функциональной активности нейронов в поясной извилине. Также снижение уровня NAA говорит об ухудшении энергетического метаболизма нейронов, что согласуется с имеющимися в литературе данными. Так, в частности, было показано, что ухудшение эффективности работы дыхательной цепи митохондрий коррелирует со снижением уровня NAA (Maton B.M., Kuzniecky R.I., 2000).

При сопоставлении результатов содержания NAA у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и дизрегуляторными УКН, установлено, что в переднем и среднем отделах наблюдались весьма схожие значения. В заднем отделе отмечалась тенденция уменьшения концентрации метаболита в группе пациентов с цереброваскулярной патологией. В то же время нами установлено достоверное уменьшение содержания NAA у больных с амнестическим вариантом УКН в заднем отделе поясной извилины по сравнению с пациентами, перенесшими ЧМТ. Эти результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о преимущественной локализации атрофических изменений в медиальных височных и теменных отделах на ранних стадиях болезни Альцгеймера (Левин О.С., 2010).

При исследовании распределения Cho у пациентов, перенесших повторную легкую ЧМТ, не выявлено достоверных отличий содержания метаболита от результатов, полученных в контрольной группе. В то же время у пациентов с УКН, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести было выявлено статистически достоверное повышение Cho в переднем и заднем отделах. Холинсодержащие вещества играют существенную роль, как в обеспечении функциональной активности, так и поддержании гомеостаза нейронов. В частности ацетилхолин является одним из важнейших компонентов глобальной нейромедиаторной системы головного мозга, участвующей в процессах организации когнитивных функций (Ещенко Н.Д., 2004). Холинергические нейроны обнаружены в медиальном ядре перегородки, диагональной связке, базальном гигантоклеточном ядре, ядре моста. Основным источником

холинергических нейронов является базальное ядро Мейнерта. Проекция холинергических нейронов определяется в различных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, гипоталамусе, поясной коре и ряде других структур (Боголепова А.Н., 2009). Изменение уровня Cho может свидетельствовать о нарушении ацетилхолиновой нейротрансмиссии. В пользу этого говорят особенности клинической картины посттравматических когнитивных расстройств, такие как нарушения внимания, отвлекаемость, повышенная импульсивность действий, инертность мышления, быстрая утрата интереса, поскольку проведенными исследованиями установлено, что эффективность регуляторных функций тесно связана с холинергической передачей (Perry E. et al., 1999). Также Cho входит в состав сложного фосфорсодержащего соединения фосфотидилхолина, который является важнейшим структурным компонентом клеточных мембран (Болдырев А.А. и соавт., 2010, Мартынов М.Ю. и соавт., 2012). Следовательно, повышение уровня Cho при ЧМТ является отражением дисфункции клеточных мембран и снижения их пластичности. Сравнительный анализ данных, полученных у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и дизрегуляторными УКН показал достоверное увеличение содержания Cho в среднем и заднем отделах поясной извилины у больных с цереброваскулярной патологией. В результате проведенных исследований установлено, что разрушение цитоплазматических и митохондриальных мембран при ишемическом повреждении ткани мозга является типовым патологическим процессом (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Sims N.R., Anderson M.F., 2002). Аналогичные различия зафиксированы и при сравнении результатов у больных с посттравматическими ЛКН и УКН и амнестическими УКН. Необходимо отметить, что повреждение клеточных мембран является одним из следствий апоптоза, развивающегося при БА (Dong X.X. et al., 2009).

При анализе уровня Cr отмечается уменьшение его содержания как у больных перенесших повторную легкую, так и тяжелую ЧМТ. При этом достоверные отличия в обеих группах больных по сравнению с группой здоровых добровольцев получены во всех отделах поясной извилины. Наиболее значимые

изменения зафиксированы в заднем отделе поясной извилины у больных, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Cr играет значительную роль в организации энергетического обмена клетки. Его содержание в головном мозге достаточно велико. Около половины количества приходится на его фосфорилированное производное – креатинфосфат. В условиях высокой интенсивности энергетического обмена, свойственного головному мозгу, креатинфосфатная система рассматривается в качестве одного из основных факторов поддержания стабильно высокого уровня макроэргических компонентов в клетке (Ашмарин И.П. и соавт., 1999). Понижение уровня Cr, наблюдающееся у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, указывает на формирование энергетической недостаточности (Шанько Ю.Г. и соавт., 2009). В подобной ситуации становиться невозможным обеспечение энергетических потребностей метаболических превращений нейронов. Это приводит к целому каскаду патологических реакций, приводящих к развитию дезинтегративных процессов внутри нейрона. Одним из них является неконтролируемое увеличение концентрации ионов Ca2+ в цитоплазме, приводящее ко вторичному повреждению мембран митохондрий и еще большему нарастанию энергодефицита (Крыжановский Г.Н., 1997). Сравнительный межгрупповой анализ результатов в обследованных группах больных, позволил установить достоверное уменьшение содержания Cr в заднем отделе поясной извилины, у пациентов с дизрегуляторным вариантом УКН только по сравнению с больными, перенесшими повторную легкую ЧМТ. Уровень метаболита у больных, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, практически соответствовал таковому у пациентов с цереброваскулярной патологией. Наименьшие показатели содержания Cr отмечались в группе пациентов с амнестическим вариантом УКН. При этом достоверные различия уровня метаболита, по сравнению с результатами в группах пациентов с посттравматическими УКН, выявлены также в заднем отделе поясной извилины.

При анализе содержания Lac достоверные отличия результатов в группе здоровых лиц от результатов в группах больных c посттравматическими ЛКН и

УКН, получены во всех областях поясной извилины. При этом наибольшее увеличение уровня метаболита наблюдалась в переднем поясном отделе. В то же время, межгрупповой анализ, выполненный у пациентов с повторной легкой и тяжелой ЧМТ в анамнезе, продемонстрировал достоверные различия в заднем поясном отделе. Эти значения соотносятся с изменениями, выявленными в изменении содержании Cr у больных с посттравматическими когнитивными нарушениями. Образование молочной кислоты наблюдается в условиях анаэробного гликолиза. При аэробном гликолизе в результате последовательных реакций наблюдается превращение глюкозы в пируват с одновременным образованием АТФ. Далее в матриксе митохондрий происходит окисление пирувата до ацетил-КоА при участии пируватдегидрогеназного комплекса. Ацетил-КоА включается в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса), где происходит его дальнейшее окисление до СО2 и Н2О (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф, 1990). В случае недостатка кислорода в клетке активируется анаэробный гликолиз, при котором ферментативный распад глюкозы осуществляется с образованием АТФ и молочной кислоты. В физиологических условиях его интенсивность достаточно низка. При патологии, в условиях недостаточного синтеза АТФ в клетке, для восполнения энерготрат, наблюдается компенсаторное усиление анаэробного гликолиза, что приводит к повышенному накоплению Lac. В результате происходит формирование метаболического лактат-ацидоза. При этом создаются предпосылки к накоплению токсических концентраций Ca2+ в цитоплазме, что опосредует формирование реакций оксидантного стресса (Румянцева С.А. и соавт., 2007; Одинак М.М. и соавт., 2008). Для пациентов с дизрегуляторным вариантом УКН было характерно наличие более высокого уровня Lac по сравнению с больными, перенесшими ЧМТ. Особенно эти различия были заметны в заднем отделе поясной извилины. Однако наибольшие различия отмечены при сравнении пациентов с посттравматическими ЛКН и УКН и амнестическими УКН, для которых были характерны наиболее высокие цифры содержания Lac во всех отделах поясной извилины.

Исследование содержания Ins выявило разнонаправленные изменения в группах больных с посттравматическими когнитивными нарушениями. Так, у пациентов перенесших повторную легкую ЧМТ отмечалось снижение уровня метаболита во всех отделах поясной извилины по сравнению с группой здоровых лиц. В то же время для больных с последствиями тяжелой ЧМТ характерным являлось увеличение содержания Ins в переднем и среднем отделах и уменьшение в заднем отделе поясной извилины. Ins в достаточном количестве содержится в фосфолипидах, широко распространенных в головном мозге. Являясь структурным компонентом фосфолипидов, Ins принимает участие в осуществлении ряда важнейших функций. Так инозитол-1,4,5-трифосфат является одним из важнейших вторичных мессенджеров. Посредством активации лигандзависимого Са-канала он стимулирует выброс Ca2+ из внутриклеточных депо. Последний через систему кальций-кальмодулинзависимых протеинкиназ оказывает воздействие на активность клетки (Головко А.И. и соавт., 1999). Фосфоинозитиды выполняют важную структурную функцию, выступая в качестве компонента бислойной клеточной мембраны. Кроме того, эти вещества обладают так называемая «якорной функцией», благодаря которой осуществляется прикрепление и пространственная стабилизация белков наружной поверхности мембраны. Немаловажное значение фосфоинозитидам придается в организации процессов экзо- и эндоцитоза синаптических везикул (Зефиров А.Л., 2007). Таким образом, изменения содержания Ins свидетельствуют о комплексе внутриклеточных нарушений.

При исследовании Glx, включающего в себя общее содержание глутамата и глутамина, установлено снижение его содержания во всех отделах поясной извилины у больных с посттравматическими ЛКН и УКН по сравнению со здоровыми лицами. При сопоставлении результатов в группах больных, перенесших ЧМТ, более низкие значения Glx выявлены у пациентов, перенесших в анамнезе ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Глутамат является главным возбуждающим нейромедиатором головного мозга. Локализация тел глутаматергических нейронов весьма представительна. Они обнаружены в коре

головного мозга, гиппокампе, черной субстанции, мозжечке, стриатуме, миндалине и ряде других образований (Ещенко Н.Д., 2004). Глутамат за счет своей нейротрансмиттерной функции участвует в реализации механизмов обучения, памяти, а также организации нейрональной пластичности. Нужно отметить, что в условиях гипоксии и энергодефицита глутамат может оказывать нейротоксический эффект (Parsons C. et al, 1998). Установлено, что при механической травме наблюдается избыточный выброс глутамата, который приводит к активной гиперстимуляции рецепторов, в частности NMDA подтипа. Вслед за этим запускаются реакции так называемого глутамат-кальциевого каскада, которые приводят к резкому увеличению содержания кальция внутри клетки (Кондратьева Е.А. и соавт., 2009). Переизбыток ионов Ca2+ индуцирует ряд внутриклеточных кальций-зависимых процессов, дестабилизирующих митохондрии, что приводит к разобщению процессов окислительного фосфорилирования и повышению уровня катаболизма. В конечном итоге эти изменения могут закончиться необратимым повреждением мембранных структур и гибелью клетки. В литературе данный процесс получил название «глутаматной эксайтотоксичности» (Palmer G., 2001). Также установлено, что при травматическом поражении головного мозга возможно развитие морфо- функциональной модификации NMDA-рецепторов, за счет перестройки их субъединиц, которая увеличивает сенсибилизацию рецепторов к глутамату. Вследствие этого возрастает период нахождения кальциевого канала в открытом состоянии, что в еще большей степени повышает концентрацию ионов Са2+ внутри клетки. Следствием этого процесса является появление отсроченного повреждения нервной клетки и ее гибель (Osteen C. et al., 2004).

Одной из возможных причин обнаруженного нами снижения уровня Glx является энергетический дефицит, приводящий к нарушению реализации реакций цикла трикарбоновых кислот и сопутствующему угнетению синтеза глутаминовой кислоты. Кроме того, снижение синтеза глутамата может рассматриваться в качестве своеобразной компенсаторной попыткой со стороны клетки уменьшить накопление метаболита в синаптической щели, возникающее

вследствие извращения действия переносчика глутамата, в условиях сочетанного влияния энергодефицита, избыточного внутриклеточного накопления Са2+ и накопления свободных радикалов. Эта попытка направлена на подавление гиперстимуляции постсинаптических глутаматергических NMDA-рецепторов, которая приводит к дегенерации нервных клеток (Крыжановский Г.Н., 1997).

Таким образом, выявленные нами изменения уровня отдельных соединений в поясной извилине у больных с посттравматическими когнитивными расстройствами позволяют говорить о наличии многовекторных нарушений метаболизма в данной группе пациентов, приводящих к стойкому снижению функциональной активности нейронов. В первую очередь они заключаются в развитии энергодефицита, активации анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты, формировании глутаматергической нейромедиаторной недостаточности, опосредованном запуске реакций эксайтотоксичности. Необходимо отметить, что данные изменения были сильнее выражены у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, что соответствовало изменениям, выявленных в ходе нейропсихологического обследования. Сравнительный анализ результатов обследования в группах пациентов с посттравматическими ЛКН и УКН и дизрегуляторными УКН, показал наличие более выраженных нарушений метаболизма при цереброваскулярной патологии, особенно в заднем отделе поясной извилины. При этом характер этих изменений свидетельствовал о превалировании дисфункции клеточных мембран, большей степени активации анаэробного гликолиза и нарушении работы вторичных посредников у пациентов с дизрегуляторными УКН. У пациентов с амнестическим вариантом УКН метаболические нарушения были также выражены в большей степени, чем у больных с посттравматическими ЛКН и УКН. Основные различия зафиксированы в заднем и среднем отделах поясной извилины. Они заключались в большей интенсивности нарушений глутаматергической передачи и работы вторичных посредников, усилении эксайтотоксичности и анаэробного гликолиза у больных с амнестическим вариантом УКН.

При проведение МР-морфометрии расчеты, произведенные в программе MRICroN, показали отсутствие значимых уменьшений объема во всех основных исследуемых областях, включавших белое и серое веществе большого мозга, его доли, поясную извилину, гиппокамп, парагиппокамп у больных с повторной легкой ЧМТ по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе. При исследовании дополнительных областей уменьшение объема удалось выявить только в нижней височной извилине. В то же время для пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести в анамнезе было характерно наличие атрофических изменений в сером веществе, лобной и височной долях, переднем отделе поясной извилине, гиппокампе, а также в значительном количестве дополнительных зон в различных долях головного мозга.

Дополнительные расчеты, выполненные с помощью статистического пакета программы SPM8, позволили провести более тонкий дифференцированный анализ анатомической локализации участков атрофии. При этом у пациентов с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую ЧМТ были найдено несколько участков атрофии преимущественно лобной и височной локализации. У больных с УКН, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, количество зон, в которых наблюдалось достоверное уменьшение объемных показателей, было значительно больше. Эти зоны также находились преимущественно в лобной и височной областях.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что у пациентов с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую ЧМТ отсутствуют признаки выраженного атрофического процесса. Существует лишь определенная тенденция в уменьшении объемов вещества в ограниченных зонах. К ним в частности относятся средняя лобная и височная извилины. Имеющиеся в литературе сведения позволяют предположить, что каждая последующая перенесенная повторная ЧМТ будет оказывать потенцирующий повреждающий эффект и приводить к развитию выраженных атрофических изменений (Porto L. et al., 2011; Tremblay S. et al., 2013). У пациентов, с тяжелой ЧМТ в анамнезе, были выявлены достоверные отличия в объеме в целом ряде зон, по сравнению с

результатами, полученными как в группе контроля, так и у больных, перенесших повторную легкую ЧМТ. Это в полной мере согласуется с наличием в клинической картине посттравматических когнитивных расстройств регуляторных и мнестических нарушений. Развитие атрофии указывает на формирование выраженного дисбаланса происходящих внутри нейронов биохимических процессов, приводящих к смещению акцента анаболических- катаболических реакций в сторону последних. Это, в свою очередь, приводит к развитию нарушения функциональной активности нервных клеток. Результатом подобных изменений является ухудшение коммуникативного взаимодействия нервных клеток и, как следствие, снижение эффективности распространения сигнала в нейрональных сетях, что играет существенную роль в формировании когнитивной дисфункции (Сидоров А.В., 2008). Наблюдающиеся у больных, перенесших ЧМТ, неврологические нарушения возникают не только за счет первичного механического повреждения нервной ткани, но и являются следствием субклеточных изменений, которые могут развиваться на протяжении длительного времени. При этом, если наличие очаговой атрофии может быть результатом изменения вещества мозга в зоне ушиба, то возникновение диффузной атрофии в отдаленном периоде травмы говорит о развитии дополнительного комплекса патологических процессов (Святская Е.Ф., 2005). Выявленные нами преимущественные изменения в лобных и височных отделах головного мозга согласуются с имеющимися в литературе данными, что именно эти отделы в большей степени подвержены травматическому воздействию (Одинак М.М. и соавт., 2000; Балунов О.А. и соавт., 2005).

При проведении сравнительного анализа результатов полученных в группах пациентов с посттравматическими и дизрегуляторными когнитивными нарушениями, установлено, что у больных с последствиями повторной легкой ЧМТ показатели объема большинства зон «интереса» были достоверно выше, чем при дизрегуляторном варианте УКН. Это позволяет говорить о значительно большей выраженности морфологических изменений, носящих диффузный характер у сосудистых больных, по отношению к пациентам с последствиями

повторной легкой травмы мозга. Атрофические изменения при цереброваскулярной патологии имеют вторичный характер и их локализация, а также степень выраженности зависят от морфологических особенностей и преимущественного расположения ангиопатических изменений (Гайкова О.Н. и соавт., 2007). При сравнении результатов обследования больных, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, с данными, полученными у пациентов с дизрегуляторным вариантом УКН, было выявлено значительно меньше различий. У пациентов с дизрегуляторными УКН уменьшение объемных показателей было больше выражено в лобной доле. В других областях, в частности в височных долях эти различия носили менее показательный характер. Такой характер атрофических изменений находит свое наглядное отражение в особенностях клинической картины как посттравматических, так и дизрегуляторных УКН, при которых является характерным наличие регуляторных нарушений, а мнестические расстройства менее выражены и носят вторичный характер (Rockwood K., 2000).

При сравнении данных в группах больных с перенесенной ЧМТ и амнестическим вариантом УКН выявлены существенных различия объемных характеристик в исследованных нами анатомических областях. Обращает на себя внимание, что уровень атрофических изменений был значительно выше у пациентов с амнестическим вариантом УКН. Проведение межгруппового анализа также позволило установить значительное количество зон, имевших статистически достоверно сниженные объемные показатели в данной группе пациентов. При этом значительное количество участков, подвергшихся атрофии было локализовано в области височной доли. Полученные результаты в полной мере соотносятся с имеющимися в литературе данными, согласно которым, для начальной стадии болезни Альцгеймера характерно развитие дегенеративных изменений именно в височной доле (Гаврилова С.И., 2003).

При исследовании содержания синапсина 1 и синатксина 1А в парных пробах ликвора и сыворотки крови у больных с посттравматическими, дизрегуляторными и амнестическими УКН установлено изменение концентрации

обоих белков в ликворе во всех группах пациентов, по сравнению с результатами, полученными в контрольной выборке, что является свидетельством нарушения синаптической передачи. Эти изменения позволяют говорить о наличии нарушений в механизмах секреции медиаторов в синаптическую щель, приводящих к развитию нейротрансмиттерной недостаточности. В то же время нужно отметить, что различия концентраций синапсина 1 и синтаксина 1А обнаруженные в ликворе у пациентов разных групп являются отражением общих тенденций изменения обмена этих белков в головном мозге, однако не позволяют дифференцировать локальные группы нейроны, непосредственно вовлеченных в патологический процесс. С этих же позиций необходимо рассматривать и результаты исследования сыворотки крови. Кроме того, наличие внемозговой фракции исследованных протеинов затрудняет интерпретацию механизмов изменения их содержания в сыворотке крови и к сожалению не дает возможности в настоящее время использовать результаты этого анализа для прогностических целей. Поэтому нам представляется с практических целей оправданным исследование обмена синаптических белков именно в ЦСЖ.

В ходе проведенного исследования установлено, что для дизрегуляторного варианта УКН было характерно увеличение концентрации как синапсина 1, так и синтаксина 1А в ликворе и сыворотке крови. Эти результаты могут отражать нарушения функции гематоэнцефалического барьера (Вознюк И.А., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Кроме того, подобные изменения следует рассматривать как компенсаторную попытку со стороны нервной системы восстановить функцию подвергшихся разрушению за счет апоптоза и некроза одних нейронов гиперфункцией других. Для амнестического варианта УКН было характерно снижение концентрации обоих протеинов в исследованных биологических образцах. Эти изменения являются отражением процессов нейродегенерации, которые развиваются уже в начальной стадии болезни. Для больных с посттравматическими УКН было характерно наличие другого вида изменений, отличающегося от описанных выше. Так, при исследовании синапсина 1 было установлено увеличение его содержания в ликворе. В то же

время в сыворотке крови наблюдалось снижение концентрации белка. Изменения уровня синтаксина 1А носили противоположный характер. При этом в ликворе отмечено снижение его концентрации и увеличение в сыворотке крови. Полученные данные указывают на то, что механизмы синаптической дисфункции, наблюдающиеся при посттравматических когнитивных расстройствах, имеют определенные как общие, так и различные черты с таковыми при нарушениях высших корковых функций сосудистого и нейродегенеративного генеза. Это подтверждается результатами исследований других авторов (Шанько Ю.Г. и соавт., 2009; Bramlett H.M., Dietrich W.D. 2006). Исходя из роли исследованных нами белков в синаптической передаче, выявленное снижение концентрации синтаксина 1А в ликворе у пациентов с посттравматичекими УКН может быть показателем нарушения процессов докирования и слияния синаптических везикул с пресинаптической терминалью, наблюдающихся на фоне энергетического дефицита и внутриклеточных изменений метаболизма. Уменьшения количества синтаксина 1А создает предпосылки к невозможности организации SNARE- комплекса, вследствие чего нарушается прикрепления синаптического пузырька к пресинаптической мембране, затрудняется последующее слияние их мембран, что приводит к угнетению экзоцитоза (Jahn R. et al., 2003). В этих условиях изменение концентрации синапсина 1 следует рассматривать как попытку устранения формирующихся изменений везикулярного цикла. Повышение концентрации синапсина 1 на фоне увеличенного биогенеза синаптических пузырьков способствует осуществлению процессов внутриклеточного транспорта везикул и включения их в соответствующие везикулярные пулы, что повышает вероятность осуществления экзоцитоза (Orenbuch A. et al., 2012).