ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпидемиология функциональных нарушений в опорно- двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля. Этиология и патогенез

Существующая в настоящее время классификация отраслей экономики определяет труд медработников, как первый класс профессионального риска.

К профессиональным заболеваниям нервной и скелетно-мышечной системы от физического труда относятся: заболевания хронического перенапряжения, заболевания от физического перенапряжения, заболевания от повторяющихся движений, профессионально обусловленные заболевания скелетно-мышечной системы, а также «кумулятивные травмы». Данная группа заболеваний, развивается, когда воздействие негативных факторов трудового процесса, превышает предельно допустимые нагрузки, и сопровождается изолированными или сочетанными поражениями скелетно-мышечной и нервной систем (Barr A.E.

et al., 2004; Косарев В.В. и соавт., 2009; Верещагин А.И., 2009; Горский А.А., 2011).

В нашей стране эпидемиологию профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения отличает разнообразие, как по структуре патологии, так и по частоте выявления случаев болезней, в разные периоды наблюдения. Это обусловливаться преобладанием характерных видов труда в экономике страны, а также развитием медицины и научно-техническим прогрессом.

В нашей стране, как и за рубежом в настоящее время не разработано единой классификации для профессиональных заболеваний, связанных с функциональным перенапряжением, но допускается использование следующей классификации:

–профессиональные дискинезии;

–заболевания периферической и вегетативной нервной системы;

–заболевания опорно-двигательного аппарата (заболевания сухожилий и связок, мышц, суставных сумок, околосуставных мягких тканей и собственно суставов);

–профессиональные заболевания глаз (прогрессирующая миопия от длительного зрительного напряжения);

–профессиональные заболевания голосового аппарата (фонастения, хронический ларингит, кисты, полипы и узелки голосовых складок, кровоизлияния, паралич голосовых складок и гортани, контактные язвы и гранулемы голосовых складок);

–неврозы от психо-эмоционального перенапряжения (Калининская А.А. и соавт., 2006).

Стоматологическая помощь является одним из наиболее массовых и значимых видов медицинской деятельности. По частоте обращаемости к

специалистам стоматологическая служба находится на втором месте после терапевтической. По своей численности врачи-стоматологи уступают лишь врачам-терапевтам (21%), врачам-педиатрам (14,8%), а также врачам специализированного профиля (28,1%) и от общего количества врачей в Российской Федерации составляют 8,1%. Эффективность труда медицинских работников определяет качество оказания стоматологической помощи, и в свою очередь, тесно связана с состоянием здоровья врачей и охраной их труда (Калининская А.А. и соавт., 2006).

Организационные, правовые, управленческие и экономические аспекты функционирования государственной стоматологической службы за последние десятилетия претерпели радикальные изменения.

Трудовая деятельность врача-стоматолога связана с высоким профессиональным риском, который связан с тяжелыми условиями труда и повышенным психо-эмоциональным напряжением (Rogers C., Malone K.M., 2010), так как труд стоматологов связан с повышенной ответственностью за здоровье пациентов (Калининская А.А. и соавт., 2001). По данным представленным Американской ассоциацией стоматологов, для представителей этой профессии характерна наименьшая общая продолжительностью жизни по сравнению со специалистами других отраслей практического здравоохранения (Marklin R.W. et al., 2005). По мнению ученых эта ситуация связана с повышенной психо- эмоциональной нагрузкой, которой подвержены врачи стоматологи при выполнении своих должностных обязанностей, что в свою очередь приводит к

значительному снижению жизнеспособности его организма (Катаева В.А., 2002; Ларенцова Л.И., Кипарисова Е.С., 2011).

Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают актуальность оценки условий труда врачей стоматологического профиля с учетом их тяжести, опасности, вредности и повышенного уровня напряжения, а также оценки процесса трудовой деятельности врачей стоматологов учитывающей состояние их функционального и психоэмоционального здоровья и отражающей утомляемость и общую работоспособность специалиста.

Помимо этого современные условия труда связанные с такими факторами как образ жизни, место проживания, расположение стоматологической клиники, а также с неблагоприятными факторами окружающей среды в совокупности определяют состояние здоровья и качество жизни врачей стоматологов (Crawford

L.

К самым распространенным заболеваниям врачей стоматологического профиля относятся заболевания опорно-двигательного аппарата, что отражено в многочисленных мировых исследованиях. По данным авторов Fish D.R. (1998) и Hayes M. et al. (2009) более одной трети дантистов в Финляндии имеют, по меньшей мере, одно диагностированное заболевание мышечно-скелетной системы, что в среднем превышает число заболеваний опорно-двигательного аппарата в популяции в целом. Проведенное в Швеции исследование выявило, что у врачей стоматологов обоих полов более высокая частота встречаемости мышечно-скелетных симптомов в области шеи за последние 12 месяцев (Lake L., 1995; Smith D.R. et al., 2006).

Частое вынужденное пребывание в рабочей позе стоматолога приводит к развитию стойкого болевого синдрома, приближающегося к диагнозу хронической боли, основной характеристикой которой является длительность более 6 мес. Такая боль имеет непрерывный и угнетающий характер; воздействие ее на психоэмоциональную сферу и функциональный статус, как правило, осуществляется постоянно и не меняется в течение длительного времени. В результате этого болевая чувствительность представляет собой важнейший

параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека, а также служит информационным показателем отражающим адекватность и эффективность его социальной и биологической адаптации, состояние здоровья и степень утраты функциональных резервов организма (Крихели Н.И., Иваненко Т.А., Дмитриева Н.Г., 2011).

Заболевания опорно-двигательного аппарата описываются как патология, вызванная нарушениями в нервах, мышцах, связках, сухожилиях, хрящах, суставах, и межпозвоночных дисках (Mattioli S., et al., 2006). Согласно данным представленным на 10-ом Всемирном конгрессе, посвященном боли (США, Сан- Диего 2002) эти заболевания по частоте встречаемости занимают второе место среди причин обращения за медицинской помощью, уступая только острым респираторным вирусным заболеваниям и третье место по числу причин госпитализации в общеклинической практике.

Заболевания мышечно-скелетной системы приводят к ограничению физической активности и временной потери трудоспособности людей во всем мире. Термин «заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с профессиональной деятельностью» имеет прямое отношение к заболеваниям, которые возникают или усугубляются при определенных профессиональных нагрузках. Среди заболеваний, вызванных определенной профессиональной деятельностью, мышечно-скелетная патология является одной из самых серьезных и тяжелых. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ – X) мышечно-скелетные заболевания относятся к XIII классу

заболеваний «Неспецифическая мышечно-скелетная боль в различных отделах спины» и имеют следующую классификацию:

–цервикалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль на дорсальной поверхности шеи;

–цервикокраниалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в верхне- шейном отделе с иррадиацией в затылочную область;

–цервикоторакалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в нижне- шейном и верхне-грудном отделах с иррадиацией в надплечье и лопатку;

–торакалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в задней области грудной клети;

–люмбалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в области поясницы;

–люмбосакралгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в нижне- поясничном отделе и в крестце, с иррадиацией в ягодичную область;

–кокцигалгия – неспецифическая мышечно-скелетная боль в области копчика;

–неспецифическая мышечно-скелетная боль (без уточнения) шейного, грудного или пояснично-крестцового отделов с болью соответствующего пораженного корешка (корешков) – радикулалгия или радикулопатия;

–неспецифическая мышечно-скелетная боль при поражении межпозвоночного диска (дисков) шейного, грудного отделов позвоночника с болью соответствующего пораженного корешка (корешков) – радикулалгия или радикулопатия.

Боли возникающие при мышечно-скелетном заболевании могут локализоваться в спине, плечевом поясе, шее, в верхних и нижних конечностях (Попелянский Я.Ю. и соавт., 2003; Бадзгарадзе Ю.Д., 2004). Одной из проблем связанных с профессиональной деятельностью врача-стоматолога может быть мышечно-скелетная боль. Это обусловлено тем, что процесс трудовой деятельности стоматолога связан с длительным нахождением в статическом положении и с использованием мелких высокоточных движений рук (Крихели

Н.И., Иваненко Т.А., Дмитриева Н.Г., 2011). Исследования посвященные оценки здоровья врачей стоматологического профиля показали важность проблемы мышечно-скелетных заболеваний в профессии в целом (Leggat P.A. et al., 2007). В ходе проведения исследований выявлено, что частота возникновения временной утраты трудоспособности, снижение производительности труда, также как и преждевременный уход из профессии были тесно связаны с нарушениями в опорно-двигательном аппарате (Finsen L. et al., 1998; Chowanadisai S. et al., 2000; Anton D. et al., 2002). Эта проблема заслуживает особого внимания и тщательного изучения.

Заболевания опорно-двигательного аппарата распространены среди врачей- стоматологов во всем мире. 60% врачей-стоматологов в Австралии имеют различные виды мышечно-скелетной патологии, у 57% из них наблюдаются нарушения в шейном отделе позвоночника. В Голландии 45% специалистов стоматологического профиля, включая зубных техников, страдают болями в области поясницы; В Швеции у 54% стоматологов зарегистрировано наличие различных патологических процессов, локализованных в верхних конечностях. Данные исследования наглядно демонстрируют высокую распространенность мышечно-скелетных нарушений среди специалистов стоматологического профиля во всем мире (Oberg T., Oberg U., 1993; Ylipaa V. et al., 1999, 2002; Droeze E.H., Jonsson H., 2005; Leggat P.A., Smith D.R., 2006; Troup J.D. et al., 2009).

У людей этих специальностей наиболее часто выявляют наличие боли и патобиомеханических нарушений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Подтверждением этого являются данные датского и польского исследований, где вышеуказанная группа боли зарегистрировано в 60% всех выявленных случаев. Различные нарушения и связанные с ними боли в рабочей руке наблюдаются у 44% врачей-стоматологов в Польше и у 33,7% в Австралии (Werner R.A. et al., 2005; Morse T.F. et al., 2010). Также достаточно часто у специалистов стоматологического профиля диагностируется специфическая профессиональная патология, например синдром карпального канала (Mamatha Y. et al., 2005). Так в США это заболевание наблюдалось у 44,2% врачей-стоматологов (Anton D. et al.,

2002). Патобиомеханические изменения и боли в нижних конечностях, воротниковой области и шейном отделе позвоночника наблюдаются у половины всех обследованных (Lalumandier J.A. et al., 2001; Hayes M.J. еt al., 2009). Однако в приведенных исследованиях не проводиться оценка и анализ этиологии вышеописанных нарушений и особенностей механизмов их развития.

Функциональное состояние механизмов поддержания позы и равновесия в большей степени зависит от адекватной проприоцептивной, а также от зрительной и вестибулярной афферентации (Fukuda T., 1961, 1983; Barron J.B., 1978). В норме допускают определенную степень отклонения в программе двигательного стереотипа и в мышечно-скелетной системе от оптимальной регулировки. Однако обязательным является присутствие относительного функционального баланса, объема движений определяемого генетическими характеристики соединительной ткани, морфологическим типом тела и возрастом внутри этой асимметрии (Magnus R., 1926; Скворцов Д.В., 2009; Скворцова В.И. и соавт., 2013). В результате различных эндогенных и экзогенных причин степень выраженности асимметрии может выходить за пределы относительно нормального функционального баланса, как, например, при длительных профессиональных перегрузках, которые приводят к развитию дисфункции компенсаторных постуральных и двигательных механизмов.

Повышение мышечного тонуса в перегруженной области является одним из первых функционально-адаптационных механизмов ответа мышечно-скелетных структур на длительное воздействие раздражающих факторов и запускает ряд последовательных патобиомеханических изменений. Прежде всего, развиваются отек, ишемия, метаболические нарушения в мышце и формируются триггерные точки (ТТ) (Allaire S.H., 2003; Иваничев Г.А., 2007, 2009; Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф., 2012).

При длительном сохранении метаболических нарушений, ишемии, отека к появлению боли и дискомфорта могут приводить сами триггерные точки

Скелетные мышцы представляют собой сложную трехмерную систему, которая плотно заключена в фасции. Внутри мышечного волокна располагается

множество ноцицепторов, чувствительные волокна которых крестообразно переплетаются между собой, формируя сетевидное образование. Даже малые различия сокращающей силы и длины соседних волокон (до 100μm) сами по себе могут приводить к боли, вызванной раздражением ноцицепторов. В свою очередь дискомфорт и боль способствуют к повышению мышечного тонуса. Происходит хронизация процесса, которая ведет к формированию центральной и периферической сенситизации нервной системы. В результате развития периферической сенситизации уменьшается порог активации ноцицепторов, при этом болевые ощущения могут быть вызваны даже минимальными по интенсивности стимулами (Бернштейн Н.А., 2008).

Наряду с изменениями активности ноцицепторов происходят изменения в нейронах рогов спинного мозга:

–уменьшение порога их активности;

–активация нейронов раздражениями, которые наносятся вне зоны их иннервации;

–увеличение амплитуды и продолжительности нейронального ответа;

–редукция порога возбудимости (неболевые импульсы активируют ноцицепторы).

В результате всех описанных выше патологических изменений может развиться локальное воспаление. В месте повреждения повышается активность фибробластов, синтезирующих коллаген. Вновь формирующаяся соединительная ткань имеет высокие прочностные характеристики, но недостаточные эластические свойства. Такая ткань может легко повреждаться при растяжении. Воспаление и увеличение формирования плотной соединительной ткани приводят к укорочению фасции в одном месте и ее деформации – в другом. Следствием этого являются патологические изменения в структурах, которые поддерживаются фасцией или прикрепляются к ней, включая нервы, мышцы, лимфатические и кровеносные сосуды (Веселовский В.П., 1991; Иваничев Г.А., 2009).

Повышение тонуса скелетной мышцы приводит к ингибиции ее антагониста и нарушениям в работе синергистов. Нарастание структурных и функциональных нарушений в локомоторной системе приводит к тому, что некоторые постуральные мышцы укорачиваются, в то время как фазические удлиняются. Длительное сохранение дисбаланса в скелетных мышцах способствует развитию цепи последовательных патологических изменений, приводящих к развитию воспаления, образованию ТТ в местах прикрепления сухожилий к кости и развитию периостальной боли (Bezerra Rocha C.A. et al., 2008; Ge H.Y. et al., 2008).

Для компенсации вышеописанных патофизиологических изменений происходит включение защитного механизма перепрограммирования врожденных оптимальных двигательных механизмов. При этом координация движений со стороны ЦНС нарушается, изменяя нормальную последовательность вовлечения скелетных мышц в определенное движение. В результате в локомоторной системе появляются дополнительные перегрузки. За счет накапливающихся изменений в мягких тканях и вызванной ими боли происходит изменение в суставной биомеханике и биомеханике позвонково-двигательных сегментов (ПДС). Патобиомеханические нарушения распространяются на другие ПДС, регионы позвоночника, увеличивается количество миофасциальных ТТ. Все это ведет к генерализации процесса, изменениям стереотипа дыхания, позы (Cohen S., Raja S., 2007; Алексеев В.В., 2009; Лиев А.А., 2012).

В настоящее время сформировалось учение о мышечно-скелетных болях и дисфункции (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г., 1989, 2005). Поверхностные и глубокие мышцы спины покрываются тремя фасциями спины – поверхностная, выйная и пояснично-грудная. Авторы считают, что сократительная мышечная ткань в результате ежедневной активности крайне подвержена износу. Эмпирическим путем выявлены локальные болезненные участки мышцы и фасции – триггерные точки (пункты, зоны). Интенсивное надавливание на триггерную точку (ТТ) может сопровождаться иррадиацией боли в отдаленные области тела, не соответствующие проекционному распределению. Активные триггерные точки

сопровождаются болезненной дисфункцией мышцы. Возможно также относительно бессимптомное существование ТТ (латентные ТТ). Мышечно- скелетная боль чаще всего появляется первично на фоне ортопедической патологии при таких заболеваниях, как дорсалгия, периартроз суставов, головная боль напряжения, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Вторичные ТТ в мышцах могут появляться при некоторых неврологических заболеваниях – дискогенная радикулалгия или радикулопатии, инсульт, сирингомиелии, паркинсонизм и др. (Хабиров Ф.А., 2006; Яхно Н.Н. и соавт., 2008; Воробьева О.В., 2010).Причины развития ТТ продолжают изучаться. Предполагается ухудшение снабжения тканей кислородом и другими питательными веществами в условиях усиленного метаболизма (теории энергетического кризиса). Не исключено, что ТТ обусловлены внутренней деструкцией небольших участков мышц или фасций спины, так как острая боль является следствием поврежденных тканей (Богачева Л.А. и соавт., 1998; Bezerra Rocha C.A. et al., 2008).

Миофасциальная дисфункция сопровождается ограничением движений головы, шеи или поясницы преимущественно в каком-либо одном направлении. Это обусловлено защитным спазмом мышцы в связи с развитием в ней ТТ. Наиболее часто развивается дисфункция следующих мышц: длиннейшей мышцы шеи и груди, трапециевидной, поднимающей лопатку, широчайшей мышцы спины, подвздошно-реберной, квадратной мышцы поясницы, подвздошно- поясничной мышцы. Наличие активной ТТ сопровождается мышечным спазмом, поэтому пораженная мышца обычно может быть достаточно точно определена по локализации триггерных точек, рисунку отраженной боли и характеру двигательных нарушений. Околосуставной и суставной аппарат испытывают большую бытовую нагрузку, вызывающую порой болезненную деструкцию мышечно-скелетных структур (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г., 2005; Иваничев Г.А., 2009). В маловаскуляризованной ткани сухожилия или связки могут появляться разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с последующим обызвествлением коллагеновых волокон. В близлежащих образованиях (сухожильные влагалища, синовиальные сумки), а также в самих сухожилиях

возникает реактивное неспецифическое воспаление. Аналогичный инволютивный дистрофический процесс проходит в связочном аппарате. Описаны различные клинические формы неспецифических связочных поражений, которые развиваются на фоне возрастных дистрофических изменений. Энтезопатия (тендиноз) – дистрофическое изменение сухожилия мышцы и области ее прикрепления к кости, слизистой сумке, суставной капсуле. Страдают преимущественно сухожилия мышц в области плечевого и тазобедренного суставов. В ходе операционных вмешательств и исследований с помощью магнитно-резонансной томографии доказано, что может развиваться не только повреждение, но и полный разрыв дистрофически измененного сухожилия, например сухожилия надостной или длинной головки двуглавой мышцы плеча, в результате обычной бытовой нагрузки (Морозов С.П. и соавт., 2009). Описаны спонтанные разрывы синовиальной оболочки и сухожилий, «вызванных приложением к ним обычных усилий, как следствие уменьшения прочных тканей». Вследствие лигаментоза – дистрофического изменения связок. Возможен также надрыв дистрофически измененных связок в ходе бытовой нагрузки. Сухожилие и связка содержат мало кровеносных сосудов, поэтому при повреждении они заживают долго, провоцируя хроническую боль.

Описанные повреждения мягких тканей являются частым источником боли в спине, но не единственным. S-образная форма позвоночного столба имеет большую прочностью, однако в этой системе имеются «горячие точки», то есть места сосредоточения наибольшей нагрузки скелетных структур. При нормальной деятельности наибольшую нагрузку испытывают межпозвонковые суставы и диски, которые находятся на грани подвижной и неподвижной частей скелета. К этим ключевым зонам относятся: атланто-окципитальный, цервико-торакальный, торако-люмбальный, люмбо-сакральный и сакрально-кокцигеальный переходы. Повышенную нагрузку имеет также вершина грудного кифоза (Левит К., 1993; Иваничев Г.А., 2009). Не менее важное значение имеет состояние крестцово- подвздошных суставов, которые передают движение нижних конечностей и таза на позвоночник (Bendix T. et al.,1983; Попелянский Я.Ю., 2003).

Дистрофические изменения в межпозвоночных дисках возникают чаще всего в наиболее нагруженных сегментах позвоночника (L5-S1, L4-L5, С6-С7, С5-С6) и сопровождаются снижением высоты диска с выпячиванием фиброзного кольца за края поверхностей смежных позвонков (протрузия). Иногда появляются пузырьки газа в пульпозном ядре – КТ и МРТ «вакуум-феномен». Это признак дистрофии диска (Проценко В.Н., 2007; Шавладзе З.Н. и соавт., 2011). Под влиянием значительной физической нагрузки и некоординированным движением человека могут возникать радиальные трещины диска с образованием грыжи и даже секвестра (преимущественно в поясничном отделе). Если грыжевой фрагмент проникает через разрыв в задней продольной связке, то он располагается свободно в эпидуральном пространстве (экструзия). Последующая миграция секвестра обычно происходит в каудальном направлении. Проявляется локальная боль в области поврежденного диска. Задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении, что может приводить к сдавлению спинномозговых корешков и их сосудов. Клинические проявления радикулалгии или радикулопатии будут обусловлены взаимоотношением грыжи или секвестра с близлежащим спинномозговым корешком. Важно знать, что в течение первых недель заболевания иногда не наблюдаются чувствительные и двигательные нарушения сдавленного корешка, и только характерный рисунок болевых ощущений в конечности является основой диагностики пораженного корешка – радикулалгия, которая определяет длительность заболевания и лечебную тактику (Веселовский В.П., 1991; Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006).

Биохимической разницы между патологическим дистрофическим процессом в структурах спины и естественным старением при дорсалгии практически нет. Нормальная структура костных и мышечных тканей может сохраняться до глубокой старости. Тем не менее, несоответствие между индивидуальными особенностями тела человека и необходимой физической или психологической нагрузки реализует микроповреждения или функциональные нарушения мышечно-скелетных и неврологических структур спины (Allaire S.H., 2003;

Freedman V.A. et al., 2003; Gamroth F.B., 2000; Knurowski T., 2002). При этом формируются источники боли.

К факторам риска развития дорсалгии относятся неготовность к бытовой работе мышечно-скелетных структур человека (снижение растяжимости, силы и выносливости мышц, избыточный вес, дистрофические изменения в тканях), двигательный и постуральный дисбаланс (неловкое движение, неправильная осанка, вынужденная рабочая поза, тяжелая работа на некоторых предприятиях, спорт, балет). Все это создает повреждения и функциональные нарушения в различных звеньях опорно-двигательной системы. При гармоничном же течении жизнедеятельности возрастные изменения в опорно-двигательном аппарате и компенсирующие процессы никак себя не проявляют (Takeyachi Y et al., 2003). Это понимание является ключом к диагностике этих состояний у специалистов стоматологического профиля с длительными профессиональными статическими перегрузками.

Среди специалистов стоматологического профиля нарушения в вегетативной нервной системе также являются достаточно распространенными. Однако диагностика этих нарушений проводиться крайне редко. Кроме этого в патогенезе нарушений вегетативной нервной системы практически не учитывается роль длительных профессиональных перегрузок, которым постоянно подвержены врачи-стоматологи и зубные техники (Montuclard M. et al., 2000; Арутюнов С.Д. и соавт., 2009; Молчанов А.С., 2011).

Деятельность стоматолога – труд, связанный с напряжением: психическим, моральным и физическим. Rada R.E. и соавт. (2004) считают, что эмоциональный стресс является актуальным в профессиональной деятельности стоматолога. Опосредованно, через вовлечение лимбической системы, формируется в гипоталамо-гипофизарной области вегетативно-гормональный ответ. Центральные вегетативные механизмы и гормоны стресса проявляется через эмоций, вовлекая впоследствии внутренние органы, функции и метаболизм которых изменяются.

Согласно литературным данным вегетативные нарушения являются одной из актуальнейших проблем современной медицины, что, прежде всего, обусловлено их значительной распространенностью (Вейн А.М., 2003). По данным эпидемиологических исследований, 80% популяции в целом страдают теми или иными нарушениями, клинически проявляющимися в виде вегетативной дисфункции. Кроме того, вегетативная нервная система принимает активное участие в процессах адаптации и патогенезе большинства соматических заболеваний, включая мышечно-скелетные патологии. Поэтому оценка ее состояния играет важную роль при комплексном обследовании состояния здоровья специалистов стоматологического профиля.

Синдром вегетативной дисфункции характеризуется наличием симпатических, парасимпатических, смешанных, перманентных и пароксизмальных нарушений, имеющих генерализованный, преимущественно системный характер. Понимание сущности данного синдрома требует четкого понимания анатомо-функциональных особенностей вегетативной нервной системы. Патогенез вегетативной дисфункции основан на изменении интегративной деятельности лимбико-ретикулярного комплекса, который относится к надсегментарным вегетативным структурам. Вследствие данных изменений развивается дезинтеграция эндокринно-висцеральных, сенсомоторных, эмоциональных, вегетативных соотношений, а также цикла «сон–бодрствование» (Смирнов В.А., 1985; Вейн А.М., 2003; Карлов В.А., 2012).

Вегетативные нарушения могут быть распространенными (то есть возникать в нескольких системах органов одновременно, например нарушение сердцебиения в сочетании с одышкой и потливостью), системными (то есть затрагивать какую- либо одну систему органов, например желудочно-кишечный тракт) или же местными (например, покраснение определенных участков кожи). Нередко вегетативные проявления захватывают какую-нибудь одну систему, чаще сердечно-сосудистую, поскольку она наиболее психологически значима для человека, а также отличается подвижностью реагирования на любые негативные факторы (Вейн А.М., 2003).

Установлено, что ассоциированные с работой мышечно-скелетные заболевания связанны со многими эргономически-ассоциированными факторами риска, такими как: высокая статическая суставная и мышечная нагрузка, нехватка пауз, повторные движения, вибрация, нейтральное положение тела и силовое напряжение (Dismukes S., 1996; Вейн А.М., 2003, Dougherty M., 2005). Рабочее положение относится к самым значимым факторам риска развития заболевания опорно-двигательного аппарата. Работе стоматологов присущи множество трудных неудобных рабочих положений, включая ротацию и сгибание шейного отдела позвоночника, сгибание локтя и повторные силовые движения руки, также работа стоматологов состоит из точных действий с высокой степенью вовлечения визуальных и манипулятивных элементов, иногда в сочетании с применением силы (Graham C.,2002; Rucker L.M. et al., 2002).Нефизиологическая рабочая поза генерирует высокую статическую нагрузку (большое напряжение мышц), которая создает скелетно-мышечный дискомфорт или усталость в шее, плече и в верхней части спины, а также вызывает травмы, связанные с работой (Ratzon N.Z. et al., 2000; Marklin R.W., 2005).

Мельникова С.В. и соавт. (2011), провели исследование вегетативного тонуса после трудового дня. Было показано, что по окончании рабочего дня преобладали симпатикотонические реакции (58,34%), у 20,83% наблюдались ваготоническое и у 20,83% – эутоническое состояние.

Мышечно-скелетные нарушения зависят от функционального состояния неспецифических систем мозга, что клинически проявляется синдромом вегетативной дисфункции (Imamura K. et al.,1999; Вейн А.М., 2003).

В проведенных раннее исследованиях выявлено наличие психофизиологической активации у специалистов стоматологического профиля, которая является проявлением функциональных нарушений вегетативной системе и перегрузки мышечно-скелетных структур (Pollack-Simon R.,1996). Понятно, что мышечные болевые феномены шейно-плечевой области обладают особым взаимоотношением с неспецифическими системами мозга в силу их влияния на сегментарные вегетативные образования, участвующие в иннервации сосудов

вертебробазилярного бассейна, питающих лимбико-ретикулярный комплекс, который относится к надсегментарным вегетативным структурам. Но с учетом нейрофизиологической связи вегетативных функций, зависимости порога восприятия болевых ощущений от функционального состояния неспецифических систем мозга можно предположить, что, с одной стороны, развитие болевого синдрома независимо от локализации приводит к развитию синдрома вегетативной дисфункции, а с другой – возникающие или имеющиеся психофизиологические расстройства усугубляют развитие мышечно-скелетных нарушений (Sokolov E.N., Boucsein W., 2000). Следовательно, как с теоретической, так и с практической точки зрения интересным представляется наличие взаимосвязи вегетативной дисфункции с постуральным дисбалансом у специалистов стоматологического профиля.