Патологическая анатомия и патогенез.

Анатомические изменения при туберкулезном спондилите складываются из пора­жения костей позвоночника и поражения спинного мозга с его обо­лочками.

Костный процесс чаще всего разрушает тела позвонков, реже — другие их части.

Во-первых, деформация позвоночника: последний образует перегиб, более или менее сильно искривляется, что влечет, с одной стороны, образо­вание горба, а с другой — прижатие спинного мозга.

Во-вторых, костные секвестры, гной и грануляционные массы, попадая в просвет позвоночного канала, также повреждают спинной мозг — частью механически, частью вызывая расстройства циркуляции и воспаление в этом органе.

Задерживаться на патологической анатомии позвоночника я не буду — это вы слышали с большими подробностями на лекциях по хирургии, — а перейду прямо к изменениям в спинном мозгу.

Они бывают выражены прежде всего во всех трех оболочках: дело идет о хроническом менингите, о явлениях склероза и разрастания соединитель­ной ткани одновременно с ее воспалительной инфильтрацией. Довольно обычно кроме того спаяние оболочек между собою, а также сращение их со спинным мозгом и с позвоночником.

В веществе спинного мозга наблюдается отек нервной ткани, развитие воспалительных очагов в ней, явления артериита и изредка образование туберкулов. Если исключить последние, то дело идет, значит, об обычной картине миэлита, уже описанной мною в свое время. патогенез патогенез данной клинической формы особых затруднений в толковании не представляет. В этом случае вы имеете перед собой попереч­ный миэлит со своеобразной этиологией, но с обычной симптоматологией. И относительно происхождения каждого отдельного симптома я могу сослаться только на все то, что я говорил в свое время по поводу миэлита. Вопросы анатомического патогенеза несколько сложнее и поэтому требуют особого рассмотрения.

Суть дела состоит в перерыве проводимости спинного мозга болезнен­ным очагом. Как возникает этот очаг?

Для ответа необходимо разобраться в частностях той анатомической картины, которую я схематически отождествил с миэлитическим очагом. В таком слу4ае суммарная схема распадается на ряд отдельных типов.

В самых легких случаях дело может идти об очаге отека в спинном моз­гу. Вызываться такой отек может и прижатием сосудов, питающих мозг, и их воспалением, и, может быть, токсическим действием продуктов гнойного очага в кости. Какой именно механизм играет роль в каждом отдельном случае, — это безразлично: все равно, действие зоны отека на функцию спин­ного мозга будет равносильно действию воспалительного очага. В более тя­желых случаях дело идет уже о настоящем воспалительном очаге, вызванном действием токсинов, а может быть, и прониканием самих туберкулезных па­лочек: по крайней мере случаи — хотя и редкие — настоящих туберкулов в спинном мозгу намекают на такую возможность.

Наконец третий тип механизма спинальных изменений — это прижа­тие спинного мозга костными осколками, фунгозными массами или скопле­ниями гноя. В таких случаях известные участки нервного вещества просто раздавливаются и некротизуются.

Этиология туберкулезного спондилита ясна из самого названия: здесь имеется частный случай костного туберкулеза с вовлечением в про­цесс соседних органов. лечение и прогноз.

Основой рационального лечения разби­раемой болезни должна быть борьба с туберкулезной инфекцией. Вы знаете, что эта задача не разрешена в полной мере даже для более элементарных форм костного туберкулеза. Поневоле, следовательно, приходится доволь­ствоваться теми паллиативами, которые предлагают хирургия и ортопедия. Таким образом лечение спондилита по существу лежит вне пределов нашей специальности: оно диктуется нам хирургами. Вот почему я не буду особенно вдаваться здесь в технические подробности, а укажу только на самое глав­ное. Оно сводится к вытяжению позвоночника и к его иммобилизации.

Вторым принципом лечения является абсолютный покой, при котором устраняется последняя возможность тревожить пораженную кость та. мешать ее заживлению.

Когда удовлетворены все эти требования, то вы должны действовать так, как при всяком туберкулезном процессе: вы должны поднять питание больного и таким путем усилить регенеративную способность организма. Дело, следовательно, должно идти об откармливании пациента и приме­нении соответствующих лечебных средств — мышьяка, железа, рыбьего жира и т. д. Такая консервативная терапия должна вестись очень долго:

6 — 8 — 12 месяцев. Опыт показал, что раннее ее прекращение нередко дает очень тяжелые рецидивы.

Разумеется, собственно-спинальные явления — пролежни, расстрой­ства тазовых органов и т. п. — требуют обычных приемов ухода и лечения. предсказание при туберкулезном спондилите в общем тяже­лое. Довольно большой процент больных погибает от общего туберкулеза, сепсиса, пузырных осложнений и т. п. Из остающихся в живых многие выздоравливают с изъянами: парапарезы, мышечные атрофии, расстройства тазовых органов. И только сравнительно-немногие счастливцы достигают полного выздоровления — это большей частью рано распознанные и пра­вильно леченные случаи.

Спондилиты с другой этиологией встречаются гораздо реже: таковы спондилиты сифилитические, тифозные, остро-инфекционные и т. п. Кли­нические их особенности по сравнению с туберкулезными не особенно ве­лики: сифилитические, например, чаще поражают верхние отделы позвоноч­ника, в то время как туберкулезные — Преимущественно нижнюю его по­ловину; разные виды тифов дают чаще всего легкий кариес позвоночника с преобладанием корешковых расстройств, как правило, быстро оканчива­ющийся полным выздоровлением.

Очень редки так называемые острые спондилиты — бурно развиваю­щийся острый остеомиэлит позвоночника в связи с каким-нибудь нагноительным процессом (фурункул); они дают чрезвычайно тяжелые картины обычно с плохой прогностикой.