Проблема классификации и критериев постановки диагноза посттравматических когнитивных нарушений
В настоящее время практикующие врачи, сталкиваются со значительными сложностями при ведении пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями. Это определяется отсутствием единой классификации и не разработанностью общепринятого методологического подхода к трактовке нарушений высших корковых функций, наблюдающихся после ЧМТ.
Трудностей добавляет и тот факт, что в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) отдельные проявления посттравматических когнитивных нарушений кодируются в различных рубриках (МКБ-10, 1995). Так рубрикой F02.8 представлена деменция, причиной которой может быть и травма головного мозга. В пункте F04.0 обозначен органический амнестический синдром, наблюдающийся при различных заболеваниях и состояниях, в том числе и после черепно-мозговой травмы. Известно, что мнестические расстройства могут наблюдаться, а зачастую и превалировать, в клинической картине деменции. В данной ситуации становиться непонятным, какой рубрикой следует пользоваться для кодировки диагноза. В разделе F06.7 описывается легкое когнитивное расстройство. При этом указанные критерии соответствуют английскому термину «mild cognitive impairment», который в отечественной литературе представлен умеренными когнитивными нарушениями (Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2006). Однако послеперенесенной ЧМТ могут наблюдаться как легкие (ЛКН), так и УКН, что делает возможным применение данной рубрики при описании ее последствий. В рубрике F07.2 кодируется постконтузионный (посткоммоционный) синдром, который имеет прямое отношение к перенесенной ЧМТ. Для него характерным является наличие достаточно полиморфной картиной когнитивного дефицита, в сочетании с эмоционально-аффективными нарушениями. Пациенты предъявляют жалобы на трудно купируемую головную боль, снижение памяти и концентрации внимания, периодическое головокружение, шум в ушах, ухудшение слуха, обоняния и вкусовой чувствительности, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность, неустойчивость и быструю смену настроения, повышенную тревожность, депрессию, апатию.
Часто присутствуют признаки вегетативной дисфункции (Шток В.Н. и соавт., 2006).Для диагностики посткоммоционного синдрома используют следующие критерии:
1) отсутствие расстройств сознания и достаточных данных об альтернативной обусловленности личностных или поведенческих нарушений.
2) анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптомов в период до 4 недель.
3) Наличие хотя бы 3 признаков из числа перечисленных: 1. Жалобы на головную боль, головокружение, общее недомогание, утомляемость, непереносимость шума, быструю утомляемость; 2. Раздражительность, эмоциональная лабильность, проявления депрессии и/или тревоги; 3. Трудности в сосредоточении внимания при выполнении задач повседневной деятельности, нарушения памяти; 4. Ухудшение сна; снижение толерантности к стрессу, нагрузкам, алкоголю; 5. Наличие беспокойства со стороны больного вышеперечисленными симптомами, а также страх за хроническое поражение головного мозга, появление ипохондрических сверхценных идей. Указанные признаки не позволяют определить тяжесть наблюдающихся когнитивных нарушений, а только предполагают наличие их этиологической связи с ЧМТ.
Пункты F70-79 определяют умственную отсталость различной степени, которая обусловлена предшествующей травмой или физическим агентом, и могут также кодировать посттравматические нарушения. Однако эти положения дублируют в определенной степени критерии указанных выше рубрик. Также, обычно под термином «умственная отсталость» понимают врожденные и/или генетически детерминированные нарушения высших корковых функций. Поэтому применение этих терминов по отношению к посттравматическим когнитивным расстройствам нам представляется крайне неточным. Также существует рубрика Т90, где рассматриваются последствия травм головы и в которой могут быть обозначены когнитивные нарушения травматического характера (МКБ-10). В отечественной неврологии, традиционно применяется термин «психоорганический синдром». Он представляет собой группу симптомов, возникающую преимущественно опосредованно после перенесенной ЧМТ.
Характерным признаком этого синдрома является наличие прогрессирующего течения. Данный синдром может возникать после травмы мозга любой степени тяжести. Трактовка этого синдрома предусматривает возникновение его клинических проявлений не только непосредственно после травмы, но и в отдаленном периоде. При этом отмечается, что при увеличении давности предшествующей травмы мозга больше 5 лет наблюдается увеличение частоты развития этого синдрома с 19,3% до 31,8% больных (Макаров А.Ю., 2001). Среди признаков, наиболее характерных для психоорганического синдрома, выделяют: 1) разнообразные нарушения памяти, в первую очередь фиксационную и прогрессирующую амнезию; 2) нарушение внимания, снижение или невозможность охватить ситуацию целиком, ухудшение ориентировки в окружающем пространстве, при тяжелых состояниях – в собственной личности; 3) замедление темпа мышления, обеднение речи; 4) торпидность, безынициативность, аспонтанность; 5) нарушения праксиса: в первую очередь утрачиваются наиболее поздно приобретенные навыки, затем сложные, в конце – навыки самообслуживания; 6) утрата критики к окружающему и себе; 7) астенические проявления; 8) эмоциональные и поведенческие расстройства (Виленский О.Г., 1971). Традиционно психоорганический синдром рассматриваетсяв рамках группы психопатологических синдромов, протекающих на фоне органического поражения головного мозга. Для него является характерным сочетания интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Классический вариант этого синдрома известен как триада Вальтера-Бюэля, включающего в себя снижение памяти, снижение интеллекта, а также недержание аффектов (эмоциональная лабильность) (Рустанович А.В., Шамрей В.К., 1995).
Существует классификация, в которой нарушения функций высшей нервной деятельности, возникающие после перенесенной ЧМТ, подразделяются на 6 групп (Доброхотова Т.А., 1999): 1. Количественные изменения сознания по типу его угнетения, возникающие в начальный период травмы; 2. Качественные нарушения сохраненного сознания, включающие дезориентацию, амнезию, неадекватное восприятие окружающего мира, и др.
протекающие в варианте помрачения (при наличии психопатологических синдромов) или спутанности (при наличии симптомов выпадения) сознания; 3. Синдромы субпсихотического уровня, проявляющиеся эмоционально-аффективными нарушениями (эйфория, депрессия, гипоманиакальный синдром, паранойяльный синдром); 4. Синдром пограничного уровня (ипохондрический, астенический, обсессивно-фобический, психопатоподобный синдромы); 5. Синдромы выпадения (нарушение памяти, внимания, афазии, апраксии и др.); 6. Эпилептические синдромы с наличием психопатологических расстройств. Необходимо отметить, что данная классификация достаточно громоздка и рассматривает в основном те группы симптомов, которые возникают и наблюдаются непосредственно в острый период травмы, без учета особенностей отдаленного периода. Кроме того, помимо нарушений когнитивных функций, в ней рассматриваются еще и некоторые психические расстройства, которые традиционно в отечественной литературе трактуются в рамках«психоорганического синдрома».
Также предложено разделять посттравматические когнитивные расстройства на нарушения острого периода, локальные и прогрессирующие (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association) предложены следующие критерии когнитивных
нарушений, вызванных травмой мозга (Diagnostic and statistical manual of mental disorders – DSM-5, 2013): А. Критерии соответствуют выраженным или умеренным когнитивным нарушениям; Б. Имеется доказательство травмы головного мозга в виде удара по голове или других механизмов быстрого движения или смещения мозга в пределах черепной коробки, с одним или несколькими признаками: 1. Потеря сознания; 2. Посттравматическая амнезия; 3. Дезориентация и замешательство; 4. Неврологические симптомы (например, выпадение полей зрения; аносмия; гемипарез, а также наличие нейровизуализационной картина травматического повреждения; появление припадков или увеличение их частоты если они ранее существовали). В. Когнитивные нарушения возникают немедленно после ЧМТ или после восстановления сознания и сохраняются на протяжении острого посттравматического периода.
Эти критерии имеют определенные недостатки. В частности в них не указано возможное наличие легких когнитивных нарушений. Рассматриваются только те изменения, которые возникают непосредственно после травмы головного мозга, нет указания на клинические варианты течения.Другая классификация предусматривает выделение 4 блоков нарушений (Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998): 1. Синдромы снижения психической деятельности. В рамках этой группы рассматривается деменция, а также различные варианты амнестического синдрома; 2. Эмоциональные и аффективные нарушения;
3. Синдромы пограничных психических нарушений; 4. Синдромы нарушения сознания. К собственно когнитивным расстройствам в этой классификации можно отнести только первую группу. Кроме того, акцент в ней сделан также на нарушения, наблюдающиеся в остром периоде травмы, что не позволяет судить о тяжести и клинических характеристиках посттравматических когнитивных нарушений в отдаленном периоде.
Таким образом, в настоящее время отсутствуют четкие критерии и общепринятая классификация посттравматических когнитивных расстройств. Нет строго очерченных признаков градации по степеням тяжести. Кроме того, сделан явный акцент на нарушениях, наблюдающихся в остром периоде, без учета
особенностей клинической картины в период отдаленных последствий. Отмечается частое сочетание собственно когнитивных нарушений с эмоциональными и поведенческими расстройствами, что также затрудняет их трактовку. Вследствие этого представляется абсолютно оправданным формирование единых критериев посттравматических когнитивных нарушений, наблюдающихся в отдаленном периоде травмы, а также разработка классификации, которая может быть использована в повседневной клинической практике.
Еще по теме Проблема классификации и критериев постановки диагноза посттравматических когнитивных нарушений:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- Проблема классификации и критериев постановки диагноза посттравматических когнитивных нарушений
- Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ